Toepasbaarheid en effectiviteit van behandeling voor angststoornissen in de eerste lijn Christine van Boeijen
Indeling presentatie Welke stoornissen Vooronderzoeken Hoofdonderzoeken Implementatie
Welke stoornissen? ANGST!
Paniekstoornis met of zonder agorafobie
Kenmerken paniekstoornis Aanvallen van plotselinge angst Lichamelijke klachten als hartkloppingen, zweten, tintelingen, benauwd, misselijkheid, duizeligheid Angst de controle te verliezen of gek te worden Angst flauw te vallen Angst dood te gaan
Kenmerken agorafobie Angst te zijn op een plaats of in een situatie waar geen uitweg mogelijk is, geen hulp aanwezig is Deze plaats of situatie vermijden of doorstaan met grote angst Voorbeelden: alleen zijn, in een rij staan/drukte, reizen met openbaar vervoer of auto
Gegeneraliseerde angststoornis Overdreven zorgen maken Piekeren
Kenmerken gegeneraliseerde angststoornis Overdreven zorgen maken = piekeren Over allerhande dagelijkse zaken Piekeren moeilijk in de hand te houden Allerlei bijkomende klachten als rusteloos, moe, concentratieprobleem, geïrriteerd, spierspanning, slaapproblemen Vol dagprogramma Geruststelling zoeken
Vooronderzoek Literatuur zelfhulp bij angststoornissen in de eerste lijn Pilot begeleide zelfhulp bij patiënten in de eerste lijn met paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis Dit vooronderzoek is gedaan om te kijken of (begeleide) zelfhulp werkt en dat bleek zo te zijn
Eerste hoofdonderzoek Inleiding In- en exclusie criteria Randomisatie Behandelingen Uitkomstmaat Patiënten Resultaten Conclusies
Inleiding RCT: onderzoek, vergelijking van de effecten werd gemaakt tussen: Begeleide zelfhulp Standaard behandeling huisarts (NHG) Standaard behandeling GGZ (CGT) 12 weken behandeling 3 en 9 maand vervolgmeting
In- en exclusiecriteria Inclusie: PD en/of GAD 18 jaar en ouder goede beheersing Nederlandse taal Exclusie Andere hoofddiagnose gebruik van meer dan 30 mg oxazepam of antidepressiva CGT gehad
Randomisatie BZH Huisarts 23 NHG Huisarts 23 Begeleide Zelfhulp Cognitieve Gedrags Therapie NHG Standaard Behandeling
Begeleide zelfhulp Vorm Huisarts: 5 consulten Draaiboek Patiënt: Handleiding Ontspanningsbandje Registratie Folder helper Elementen psycho educatie cognities leren ontspannen exposure
Materiaal begeleide zelfhulp
Handleiding begeleide zelfhulp
Andere twee behandelingen Cognitieve gedragstherapie Gouden Standaard door ervaren gedragstherapeut op de polikliniek 12 zittingen van 45 minuten huiswerk NHG-standaard door de huisarts psycho educatie exposure medicatie doorverwijzing (fysiotherapie, maatschappelijk werk,psychotherapie,me dicatie) aantal consulten facultatief
Uitkomstmaat Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI-state) Meet toestandsangst 20 items 4 antwoordmogelijkheden Score tussen: 20 en 80
Patiënten aantallen BZH huisarts 101 NHG huisarts 41 Begeleide Zelfhulp 53 Cognitieve Gedrags Therapie 63 NHG Standaard Behandeling 26
Patiënten karakteristieken Behandelconditie ZH (n=53) CGT(n=63) NHG(n=26) Geslacht, man (%) 20(38) 25(40) 8(31) Gemiddelde leeftijd (SD) 38.8(12.7) 38.0(12.5) 38.8(13.3) Diagnoses PD (%) 12(23) 12(19) 8(31) PD met agorafobie (%) 24(45) 31(49) 11(42) GAD (%) 17(32) 20(32) 7(27) PD en GAD (%) 16(30) 16(25) 8(31) Gemiddelde duur in jaren (SD) 10.0(13.2) 8.7(11.5) 6.4(9.2)
Non-completers Non-completers Behandelconditie ZH (n=6) CGT (n=9) NHG (n=2) Totaal (n=17) Weigeraar na loting 3 2 0 5 Te laat bereikt voor invullen nameting Weigeren in te vullen nameting 3 5 1 9 0 2 1 3
Resultaten STAI-state scores 60 50 40 30 20 begeleide zelfhulp standaard huisarts (NHG) standaard GGZ (CGT) 10 0 pretest 3 maand 6 maand 12 maand
Resultaten STAI-state effect sizes (d) Behandeling RCT Meta-analyses CGT 0.51.89 1.3 NHG 1.11 onbekend ZH 0.37.18.88
Resultaten 46 huisartsen Alle drie behandelingen effectief na 12 weken Na 3 en 9 maand effect behouden Geen verschil in effect tussen de behandelingen Toepasbaarheid NHG minder groot dan begeleide zelfhulp
Conclusie Huisarts kan zelf de behandeling van paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis doen CGT in tweede lijn geeft geen beter resultaat voor patiënten in de eerste lijn Begeleide zelfhulp is gemakkelijker toepasbaar voor de huisarts dan NHG
Tweede hoofdonderzoek Inleiding Consort diagram Patiëntenkarakteristieken Redenen drop-out Resultaten Conclusies
Inleiding Comorbiditeit tussen angststoornissen en angststoornis met depressie veel voorkomend Effect van comorbide depressie of comorbide angststoornis op uitkomst van behandeling weinig onderzocht Mogelijk dit te onderzoeken in RCT paniekstoornis/gad met CGT in 1 e en 2 e lijn
Vervolg inleiding Bijkomende psychische stoornissen STAI-state Genezing werd gemeten (score < 34) 3 groepen: 1 angststoornis meerdere angststoornissen angst en depressie
Patiënten aantallen Inclusie 141 Exclusie 2 Geen comorbiditeit 65 Comorbiditeit tussen angststoornissen 56 Comorbiditeit met stemmingsstoornissen 18 dropout 8 dropout 18 dropout 4 completers 57 completers 38 completers 14
Patiënten karakteristieken Een angststoornis Meerdere angststoornissen Angst en depressie (n=65) (n=56) (n=18) Geslacht, man (%) 29(45) 18(32) 5(28) Gemiddelde leeftijd (SD) 37.5(12.0) 38.6(13.5) 41.8(12.8) Gehuwd 26(40) 25(45) 7(39) Werkend 42(65)* 27(48) 6(33)* Hoog opgeleid 24(37) 22(39) 5(28) Gemiddeld aantal diagnoses 1(0)*# 2.3(0.7)*^ 3.4(1.3)#^ Gemiddelde duur in jaren (SD) 10.0(13.2) 8.7(11.5) 6.4(9.2) Randomisatie 2 de lijn 33(51) 23(41) 5(28)
Redenen drop-out Redenen drop-out Weigeraar na loting Te laat bereikt voor invullen vervolgmetingen Weigeren in te vullen vervolgmetingen Een angststoornis (n=8) Meerdere angststoornissen (n=18) Angst en depressie (n=4) Totaal (n=30) 0 2 1 3 4 10 2 16 4 6 1 11
Uitkomst STAI-state Uitkomstmaat STAI-state Een angststoornis (n=65) Meerdere angststoornissen (n=56) Angst en depressie (n=18) Oneway ANOVA voormeting 46.2(13.4) 52.2(12.2) 60.2(7.4) 1<2;1<3 3 maand 40.9(13.1) 43.6(11.2) 52.3(12.3) 1<3;2<3 6 maand 39.0(12.2) 43.8(11.6) 51.5(10.4) 1<3 12 maand 38.0(12.4) 42.6(12.6) 50.7(12.7) 1<3
STAI-state 70 60 50 40 30 20 10 voormeting 3 maand 6 maand 12 maand 0 een angststoornis angst en depressie
Resultaten Kaplan Meier Log Rank Relatief Risico Tussen de drie groepen 10.16 (p=.006) 95% betrouwbaarheidsinterval een angststoornis vs angst en depressie 9.53 (p=.002) 5.0 2.11-46.74 Meerdere angststoornissen vs angst en depressie Een angststoornis vs meerdere angststoornissen 5.38 (p=.020) 2.04 (p=.15) 3.91 1.25-28.5 1.3 0.80-3.40
Grafiek remissie 60% 50% % remission 40% 30% 20% 10% 0% 3 months 6 months 12 months No comorbidity n=65 Comorbidity among anxiety disorders n=56 Comorbidity with mood disorders n=18
Conclusie In depressie groep genazen minder patiënten Er was geen verschil tussen de andere twee groepen Een bijkomende depressie zorgt voor een mindere verbetering van de angststoornis CGT is mogelijk niet de eerst aangewezen behandeling als depressie aanwezig is
Implementatie begeleide zelfhulp Toepassing in Nulde lijn (Preventie) Uitvoering naast huisarts door andere medewerkers in de eerste lijn (maatschappelijk werk/ spv-er) Toepassing in de tweede lijn (in groep) Opnemen in NHG-standaard (?) Opnemen in richtlijn angststoornissen (?)
Conclusie Begeleide zelfhulp een nieuwe interventie bij het overwinnen van angstklachten
Meer informatie over Inhoud begeleide zelfhulp Training Bestelling boeken www.angstklachten.nl