Hoorcollege 3: Angststoornissen

Transcriptie

1 Hoorcollege 3: Angststoornissen Hoofdstuk 4. Angst is heel belangrijk. Zonder angst zouden we nauwelijks overleven en extreme angstreactie is op gepaste momenten alleen maar goed. Ons lichaam is optimaal ingericht om angst te zien. Dat gebeurt heel snel. Angst gaat normaal weer voorbij nadat de gebeurtenis over is, maar bij angststoornissen is dat niet zo. Wat gebeurt er als je langdurig angstig blijft? Hypothalamus Parasympathisch systeem Nieren Adrenaline. HPA As Het stress-systeem wat pas 20 min. later geactiveerd wordt, is de HPA-as. In het brein wordt die aangezet. Eerst wordt CRA aangemaakt, die gaat naar de hypofyse en in de bijnieren wordt cortisol aangemaakt. We dachten dat teveel mensen met cortisol een risico waren, maar het helpt ook tegen de stress. Enerzijds: het empathisch zenuwstelsel (hartslag omhoog) en anderzijds: de HPA-as (equalatie). Deze zijn voortdurend met elkaar in verbinding. Het verloop van het signaal Waar in het brein wordt norepinephrine aangemaakt? Overal heeft het effect, beginnend bij de locus ceruleus. Een belangrijk kerngebied is de amygdala (!!). In het plaatje hieronder zie je hoe je reageert op een takje in het bos. Je denkt dat het een slang is, en schrikt heel erg. Je ziet dat er vanuit de ogen een signaal wordt gegeven aan de thalamus, deze gaat door naar de amygdala, en deze geeft het signaal. Dat kan al eerder gebeuren dan dat je reageert op het gevaar. De tweede route is naar de visuele cortex. Je wordt weer bewust van wat je ziet, en dan kun je op de angstreactie reageren. Die amygdala is extreem belangrijk in hersenonderzoek bij angststoornissen. Een voorbeeld is met de militairen. Ze lieten ze naar boze gezichten kijken. Bij militairen werd de amygdala hyperreactief, als ze terug waren gekomen van de oorlog en weer naar de boze gezichten keken. Het is dysfunctioneel als de amygdala hyperreactief blijft, als de angstreactie:

2 Onrealistisch is Buitengewoon heftig is Langdurig is, lang nadat het gevaar weg is Tot gevaarlijk gedrag of verslechtering leidt Dit leidt dan weer tot gevaarlijk gedrag, zoals een militair die zijn geweer bij zich houdt en continue op zijn hoede is. De grootste uitdaging is: wanneer is het functioneel en wanneer moet het stoppen? Signalen en symptomen van angst rondom stoornissen Paniekstoornis (PD) Paniekaanvallen komen frequent, zomaar uit de lucht vallen. Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) Voortdurend aan het piekeren over van alles. Posttraumatische stress stoornis (PTSD) Gedachten en ervaringen van een vreselijke gebeurtenis blijven rondspoken. Obsessieve compulsieve stoornis (OCD) Excessieve, voortdurende gedachten en gedrag. Sociale fobie Schaamte en vernedering in sociale situaties. Er zijn veel symptomen die te maken hebben met de angststoornissen: Somatische symptomen - Gespannen spieren, zweten - Hoge hartslag, hoge bloeddruk - Adrenaline en norepinephrine komen vrij Emotionele symptomen - Gevoel van angst - Verschrikkingen - Rusteloosheid - Irritaties Cognitieve symptomen - Anticiperen op schade - Overdrijven van gevaar - Zorgen maken - Bang om dood te gaan - Bang om controle te verliezen - Bang om gek te worden

3 Gedrag symptomen - Vluchten - Vermijden - Agressie - Bevriezen DSM-V Classificatie van angststoornissen De DSM-V classificeert angststoornissen in de volgende 3 groepen: Angststoornissen Obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen Trauma- en stress-gerelateerde stoornissen 1. Posttraumatische stress stoornis Bij deze stoornis gaat duidelijk één traumatische gebeurtenis vooraf aan de angst. Herbeleven van het trauma - Flashbacks, nachtmerries Vermijden of verminderen van verantwoordelijkheid - Mensen of plekken vermijden - Verlies van interesse, affect vervlakt Negatieve cognities en humeur - Blijvend schuldgevoel tot zichzelf of anderen - Vervreemding van anderen Opwinding - Schrikken - Waakzaamheid - Slaapproblemen Hebben mensen last van dissociatieve gevoelens of niet? (Vervreemd van de omgeving) Dissociatieve verschijnselen hebben een effect op het klinisch beeld van mensen. De hartslag van een jongetje werd opgenomen. Het was een 3-jarig jongetje die thuis was terwijl gewapende mannen zijn jonge zusje doodschoten. Het jongetje is naar Bruce Perry gebracht. Uit het interview en de hartslagmeting bleek dat de hartslag enorm omhoog schiet en snel weer naar beneden, als de interviewer heel direct vraagt om wat er met zijn zusje is gebeurd. Het sympatische systeem (stresssysteem) laat zien dat de hartslag omhoog schiet. Vervolgens dissocieert het jongetje zich, en je ziet dat de hartslag meteen rustig wordt. Van dissociatie wordt hij dus rustig. Op het moment als de interviewer weer eng contact zoekt, gaat de hartslag weer omhoog. Hij dissocieert zich weer en gaat weer oké. De amygdala is ook veel minder actief als mensen zich dissociëren. Een ander deel wat belangrijk is, is dat lang niet iedereen posttraumatische stoornis ontwikkelt na een heftige gebeurtenis. Risico factoren om een posttraumatische stressstoornis te ontwikkelen, zijn: Het type trauma Eerder trauma Sociale steun

4 Lage cortisol levels Genetische kwetsbaarheid Geslacht (vrouwen meer PTSD dan mannen) Gek is, dat we dachten dat hoge cortisol levels gevaarlijk zijn. Tot grote verbazing blijkt juist dat mensen met lage cortisol levels eerder PTSD oplopen. Heersend model: PTSD als angst conditionering Klassieke conditionering: Er wordt angst gecreëerd, maar ook afkeer gekweekt wanneer trauma gepaard wordt met bepaalde cues (zoals de donkere straat, geur, etc.) die dezelfde gevoelens oproepen. Cues worden snel gegeneraliseerd. Eerst is er alleen een angst voor kantoorkamers, maar later breidt zich dat uit naar de straat. Operante conditionering: Behoudt vermijding door het reduceren van angst. Vermijden voorkomt uitdoving door blootstelling. Het vermijdende gedrag wordt beloond. Behandeling PTSD Blootstelling aan angstverwekkende stimuli (stop vermijding) Net zolang tot de habituatie de angst dooft Denkbeeldige blootstelling aan de herinnering (zoals EMDR) Een vrij moderne behandeling is met VR-brillen. Dit wordt vooral gebruikt bij ex-militairen, omdat zij niet zo gemakkelijk terug kunnen naar de originele plek (oorlog). Daarmee leer je dat je vanaf afstand terug kunt kijken naar de herinnering. Cognitieve gedragstherapie De cognitieve gedragstherapie in combinatie met exposure werkt het best voor PTSD. Het Identificeert gedachtes en kijkt: in hoeverre zijn deze rationeel en in hoeverre niet? Focust op cognities, meer dan op cognitieve veranderingen als consequentie van exposure. Wat je ziet bij cognitieve gedragstherapie, is dat mensen allereerst denken aan het trauma, vervolgens met PTSD-symptomen (bijvoorbeeld: ik kan niet omgaan met de stress), vervolgens flashbacks en nachtmerries (bijvoorbeeld: ik word gek, ik kom hier nooit meer overheen). De therapeut gaat in op deze gedachtes. Hij laat zien dat het irrationeel is. Cognities worden uitgedaagd en het idee is dat daarmee de angst verlaagd.

5 Nieuwe benadering: Herinneringen veranderen (reconsolidation) Een hele nieuwe benadering is dat PTSD een stoornis van het geheugen is. Er gebeurt iets (bijvoorbeeld een overval) en die herinnering wordt opgeslagen. Neurobiologisch onderzoek laat zien dat als je de herinnering weer ophaalt, dat de herinnering plastisch wordt. Door het op te halen, kun je er met andere perspectieven naar kijken. Zo wordt er een beetje aan de herinnering gesleuteld. Vervolgens wordt het op een andere manier gepuzzeld reconsolidatie. Hoe graag willen we dat? Het is een soort science-fiction. Onze identiteit is erg opgebouwd uit al die autobiografische herinneringen, hoe naar ze ook zijn. 2. Paniekstoornis Paniekstoornis bestaat uit telkens terugkerende paniekaanvallen. Angst voor aanvallen in de toekomst Substantiële gedragsveranderingen om de paniekaanvallen te voorkomen Komt vaak voor, 2-5% van de bevolking heeft er last van Tussen de 20 en 30 jaar begint het Meer vrouwen dan mannen Sterke erfelijkheidscomponent De erfelijke component is niet voldoende, maar als je ook nog een erfelijke kwetsbaarheid hebt, heb je kans om een paniekstoornis te krijgen. Je krijgt fysieke symptomen en omdat je al een gevoeligheid hebt, wordt het heftig. Je gaat de symptomen uit de weg, en daardoor wordt de angst aangewakkerd. Symptomen Lichamelijke sensaties Zweten Hartkloppingen Duizeligheid Misinterpretaties Ik ga dood Ik ga flauwvallen Ik kan dit niet controleren Vanuit het cognitieve model leidt dit tot meer angstklachten, wat weer de lichamelijke sensaties versterkt. Dat is typisch voor hoe het gaat. Vervolgens verandert het gedrag: als je denkt dat je hart het gaat begeven, ga je je hartslag meten (attentional bias). Dat versterkt natuurlijk ook de angst. Vervolgens: Vermijding (ook plekken waar een paniekaanval kan gebeuren agorafobie) Pillen slikken Proberen te voorkomen (kamillethee zetten) Het zijn niet zomaar gedachtes die je kunt controleren. Ze lijken er écht in te geloven.

6 Cognitieve gedragstherapie De meest gebruikte therapie. Psycho-educatie; uitleg van de vicieuze cirkel Cognitieve interventies om gedrag te veranderen Interoceptieve exposure In vivo exposure Vragen stellen over de automatische gedachten, zodat het rationeel wordt Er wordt een interpretatie gecreëerd die veel toepasselijker is. Vaak is het toch lastiger voor patiënten: het voelt bedacht, het gevoel is er zelf niet. Exposure therapie Gedachten worden opgeroepen en er wordt een angstige situatie gekweekt. Uiteindelijk kan de patiënt tevreden zijn over wat er gebeurd is. Interoceptieve exposure Het belangrijkst zijn de interpretaties van lichamelijke signalen. Ze zijn bang voor duizelig worden, hartkloppingen, buikpijnklachten, etc. Hierdoor wordt hun gedrag gevormd. De methode is om de negatieve voorspellingen die mensen hebben uit te dagen. In de therapie ga je dus oefeningen doen om deze gevoelens op te roepen. Bijvoorbeeld bij angst voor hartkloppingen: veel sporten, dan krijg je hartkloppingen en word je angstig. Je vraagt: wat verwacht je nu en gebeurt dat ook echt? Interoceptieve exposure procedures: 1 minuut hyperventileren Een paar keer traprennen Je lichaam hard aanspannen Stoel snel draaien In een spiegel staren (gevoel van onwerkelijkheid oproepen) Cognitieve gedragstherapie werkt erg goed bij paniekstoornis. Het is relatief effectief. 3. Sociale angststoornis Vergelijkbaar met de paniekstoornis, maar het belangrijkste verschil is dat de cognities niet zo zeer gericht zijn op de aanval zelf, maar op de sociale situatie. Ik laat iets zien (blozen, vreemd, stotteren) Anderen zien dat Ze oordelen mijn gedrag negatief Ze oordelen mij negatief Ik ben een mislukkeling Ook de behandeling is redelijk hetzelfde als bij paniekstoornis, alleen dan is het op de sociale context gereflecteerd. Bijvoorbeeld: expres koffie omstoten in een openbare ruimte en daarover praten. 4. Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis) Enerzijds spelen de gedachtes een grote rol, maar het gedrag staat meer op de voorgrond.

7 Veel voorkomende obsessies: Smetvrees Extreme twijfels of ze iets wel of niet hebben gedaan Geordendheid Agressieve impulsen Seksuele gedachtes (juist waar het niet mag) Er zit vaak een combinatie tussen de obsessies en de compulsies: Smetvrees wassen Twijfels checken Agressieve gedachtes neutraliserende gedachtes Geordendheid symmetrie Enerzijds is er een erfelijke kwetsbaarheid en anderzijds is het een stressvolle situatie waar diegene niet mee kan copen. Eigenlijk versterkt de compulsie alleen maar het gedrag. Uiteindelijk weten ze niet eens meer waar de compulsie vandaan is gekomen.