Verzoek tot inschrijving masteropleidingen ibmg 2012-2013

Verzek tt inschrijving masterpleidingen ibmg 2012-2013 Let p: alleen vlledig ingevulde inschrijvingsverzeken wrden in behandeling genmen. Je kunt uiterlijk t/m 31 juli 2012 een verzek tt inschrijving indienen vr het cllegejaar 2012-2013. 1. Keuze masterpleiding O Zrgmanagement O Health Ecnmics, Plicy & Law O Specialisatie Health Ecnmics Indien ik niet rechtstreeks wrd tegelaten tt de master, kies ik vr de vlgende variant van het schakelprgramma: O Vrijdagvariant O Aanschuifvariant (vraag 11 is vr ju niet van tepassing) 2. Persnlijke infrmatie Achternaam Meisjesnaam (indien van tepassing) Vrnamen Geslacht M / V Vrletters Repnaam Gebrtedatum (dd/mm/jjjj) / / 19 Gebrteplaats (plaats / land) _ / EUR-Studentnummer (indien van tepassing) 3. Pstadres Straat Nummer Pstcde Plaats _ Land Telefnnummer vast Mbiel E-mailadres Hierbij verklaar ik dat ik alle bvenstaande velden en velden p de vervlgpagina s naar waarheid heb ingevuld. Datum (dd/mm/jjjj) / / 20 Handtekening 1

4. Opleidingen vrtgezet nderwijs Diplma Gem. Type pleiding en (eventueel) prfiel van tt ja / nee cijfer 1) 2) 3) 5. Opleidingen hger nderwijs Diplma Gem. Type pleiding, specialisatie en schl/universiteit van tt ja / nee cijfer 1) 2) 3) 6. Relevante cursussen Certificaat Naam cursus, specialisatie en rganisatie van tt ja / nee 1) 2) 3) 7. Tijdens de master Zrgmanagement en de master Health Ecnmics, Plicy & Law staan nderstaande kennisgebieden centraal. Graag vragen wij je aan te geven in heverre en met welk resultaat jij relevante vakken gevlgd hebt die aansluiten p deze kennisgebieden. Ecnmie: Organisatiekunde: Management: Methden en Technieken van nderzek: 2

Bestuurskunde: Recht: 8. Relevante werkervaring Tijdens de master Zrgmanagement en de master Health Ecnmics, Plicy & Law staan nderstaande kennisgebieden centraal. Graag vragen wij je aan te geven in heverre jij relevante werkervaring hebt die aansluit p deze kennisgebieden. Ecnmie: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? Organisatiekunde: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? Management: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? Methden en Technieken van nderzek: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? Bestuurskunde: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? Recht: Relevante werkervaring Aantal jaar In de zrg? 3

9. Telatingseis wiskunde Vlde je aan de telatingseis wiskunde p vw-niveau? ja / nee Z ja, gaarne kpie vw cijferlijst f kpie certificaat/getuigschrift cursus wiskunde p vwniveau bijvegen. Z nee, per wanneer denk je deze deficiëntie in te lssen? Z nee, p basis van welke andere pleiding(en) denk je dat juw wiskunde van een zelfde niveau is als het vereiste vw-ingangsniveau? Let p: deze deficiëntie dien je uiterlijk vóór aanvang van het schakelprgramma (1 september 2012) ingelst te hebben. 10. Telatingseis Engels Vlde je aan de ingangseis Engels p vw-niveau? ja / nee Z ja, gaarne kpie vw cijferlijst f kpie certificaat cursus Engels p vw-niveau bijvegen. Z nee, per wanneer denk je deze deficiëntie in te lssen? Z nee, p basis van welke andere ervaring(en) denk je dat juw beheersing van het Engels in wrd en geschrift van een zelfde niveau is als het vereiste vw-ingangsniveau? Let p: deze deficiëntie dien je uiterlijk vóór aanvang van de master Zrgmanagement f de master Health Ecnmics, Plicy & Law ingelst te hebben. 11. Vrijstellingen vr ju van tepassing (zie het verzicht p de website www.bmg.eur.nl/studiekiezers/schakel) 1) 2) 3) 4) Indien je in aanmerking denkt te kmen vr vrijstellingen die niet in het verzicht p de website vermeld staan, gebruik dan het frmulier aanvraag vrijstelling schakelstudent p pagina 6 t/m 9. Gebruik per vrijstellingsverzek een apart frmulier. 4

12. Bij dit vlledig ingevuld inschrijvingsverzek willen wij graag het vlgende van je ntvangen: (Geldig) kpie pasprt, kpie identiteitskaart f uittreksel gebrteregister (géén rijbewijs) Digitale pasft Kpie diplma( s) vrtgezet nderwijs Kpie cijferlijst(en) vrtgezet nderwijs Kpie diplma( s) hger nderwijs Kpie cijferlijst(en) hger nderwijs Curriculum Vitae / verzicht relevante werkervaring Aanvullende infrmatie vrijstellingen Je kunt je vlledig ingevulde en ndertekende inschrijvingsverzek indienen via nderstaand e- mailadres: telatingscmmissie@bmg.eur.nl Vermeld in het nderwerp duidelijk juw naam en inschrijving 2012-2013 Let p! Dit inschrijvingsverzek is definitief en alleen geldig met handtekening. Je inschrijving is pas succesvl afgernd als je een bevestiging van inschrijving van ns hebt ntvangen. Niet vlledig ingevulde inschrijvingsverzeken f verzeken znder de bendigde bijlagen wrden niet in behandeling genmen. Vrijstellingen kunnen alleen bij je inschrijvingsverzek wrden aangevraagd. Na de start van het cllegejaar kun je geen vrijstellingen meer aanvragen. Bij annulering van een definitieve inschrijving vr aanvang van het prgramma (1 september) wrden annuleringsksten ten bedrage van 50,- in rekening gebracht Met de ndertekening van dit frmulier ga je akkrd met de betalings- en inschrijfvrwaarden (zie de website www.bmg.eur.nl/schakel). 5

AANVRAAG VRIJSTELLING SCHAKELSTUDENT (ALLEEN VRIJDAGVARIANT) Ondergetekende: Naam + vrletters: ---------------------------------------------------------------------------------------------- Vraagt hierbij p grnd van nderstaande pleiding(en): Type pleiding: Jaartal behaald diplma: Vrijstelling aan vr het vlgende nderdeel¹ van het curriculum van het Schakelprgramma: Naam Vak ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Bijlagen: Kpie diplma Kpie cijferlijst met het gevlgde vak (graag markeren) Vakinhud Overzicht bestudeerde literatuur Aantal ECTS Behandelde nderwerpen ¹) De aanvraag wrdt alleen behandeld indien per vak een apart frmulier + aparte bijlage wrdt ingeleverd. De aanvraag samen met bijlagen inleveren via telatingscmmissie@bmg.eur.nl 6