Heeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?



Vergelijkbare documenten
De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)

DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...

DYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid

Metacognitieve Therapie

LOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN

MedewerkerMonitor Benchmark in de Zorg

Ouders en loopbaankeuzes

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.

Licht traumatisch hersenletsel (volwassenen)

Begeleidende mail bij enquête gebruik KPN Klasgenoot

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

Intake instrumenten HorecaVakPunt. A. Vragenlijst nieuwe leerling

Evaluatierapport Scalda - Groep 3 29 januari 26 maart 2014

De aandachtspuntenlijst

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)

depressie wat kun je doen als iemand in je omgeving een depressie heeft?

DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...

Format handleiding jaarconsult Diabetes

Inventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst

Minor Move Your Work Gezondheidsbeleid in organisaties

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Als u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen.

Pedagogisch klimaat en autisme. Pedagogisch klimaat en de Klimaatschaal. Groepsprocessen bij jongeren: rol van de leerkracht.

Anamneseformulier Gezondheidstest

Stap 1. Wat wil jij?

*** Enquête *** afstudeerscriptie over de huidige elektronische verbindingen*

? * * * Gemeente Onderbanken

Afbouwschema Salbutamol, voor kinderen

ENQUETE WOON-WERKVERKEER

Werkgeversverklaring

Vragenlijst: Ouderenagressie, een verschijnsel in Thuiszorg Bilzen?

Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens 1996

Anamnese bedplassen en obstipatie volgens richtlijn incontinentie bij kinderen

De Ultieme Sollicitatie Gids.

5. Welke nationaliteit hebt u? Belg / andere: 6. Wat is de hoogste opleiding die u hebt behaald? (kruis aan a.u.b.) o Universitair onderwijs

PEST PROTOCOL. Prins Willem-Alexanderschool

Continentiepolikliniek

Dossier : drugs in het verkeer

Handleiding consultatie of doorverwijzen

Belangrijke gegevens voor mijn nabestaanden. Uitvaartwensen van. Wilsbeschikking

BELANGENVERENIGING PENSIOENGERECHTIGDEN PFZW KEUZEMOGELIJKHEID TUSSEN LAAG-PENSIOEN

Wegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders

Leer / ontwikkelingslijnen. Opleiding Helpende Zorg en Welzijn. BOL en BBL NAAM STUDENT:..

Handreiking functionerings- en beoordelingsgesprekken griffiers

Onze groep bezoekt de voorstelling op: LESBRIEF

Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Relaties en seksualiteit.

Informatie over Bipolaire Stoornis

Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zorgvuldig en volledig wordt

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

o o o BIJLAGE PEDAGOGISCHE VISIE A. Gedragsindicatoren personeel in relatie tot leerlingen (vice versa)

Kolom A Kolom B Kolom C Kolom D 1 Je wilt leren zeilen. Wat doe je? Ik stap direct in de boot en ik probeer te zeilen.

LOGBOEK van: klas: 1

PESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.

Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.

M A R I J E D E G R O O T G R O O T I N H R

Contact maken en relaties aangaan

Als je eerder een paard hebt gehad, wat is de reden dat je hem niet meer hebt of wat is de reden dat je er nog een bij wilt?

Protocol bij het overlijden van een gezinslid van een leerling

Bestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens

Algemene vragen. Beste leerlingen,

De volgende kenmerken die betrekking hebben op de algemene ontwikkeling kunnen wijzen op een ontwikkelingsvoorsprong.

Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg

Kijktip: Een tijdlijn in filmpjes

Verkorte Handleiding Versie Medewerker Januari 2013

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens, 1996

Vier beproefde manieren om de pot met goud, leren van elkaars ervaringen, open te maken

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om?

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen

Experimenteren. 1 Experimenteren met energie. Luister eerst naar de afspraken van je leerkracht!

Algemene Voorwaarden Stepwise b.v.

Taakkaart 4 Kleding van vroeger tot nu

Huiswerk. Waarom geven wij op school huiswerk? Wij vinden huiswerk zinvol, omdat we denken daar het volgende mee te kunnen bereiken :

Gezondheidsvragenlijst

OPLEIDING tot Verzorgende-IG. Ondersteuningsmagazijn Praktijk Beroepstaak E Startbekaam

Monitor de Bibliotheek op school

Het FORECAST onderzoek

Avontuurlijk Sportkamp Creatief Sporten

Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Roken, alcohol en drugspreventie.

NIEUWSBRIEF 3. Vrijdag 28 januari DE PIRAMIDE locatie BREDE SCHOOL MEERWIJK

Hoe zet ik een tent op?

PROTOCOL bij OVERLIJDEN

Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Voeding.

Start van uw behandeling

Pestprotocol Cazemierschool 2012

Onze groep bezoekt de voorstelling op: LESBRIEF

Pestprotocol basisschool Pieter Wijten

Prospectbeheer : Te exporteren adressen

Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: adres: Website: Datum van oprichting:

Les 1. Vergroten van kennis over psychische gezondheid. Zelfstandige verwerkingsles (achter de computer) is een project van Diversion en MIND

Gespreksleidraad WOII geïnteresseerden

Voorbehouden en risicovolle handelingen binnen het primair onderwijs. Protocol Medisch Handelen

BUDGETPLAN JEUGDHULP. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang.

Indelen (nieuwe) groepen. Concept beleidsnotitie

Gebruikersgids: BEACHPLOEGEN

Praktijk voor Parodontologie LEOPOLDPLEIN 14/ HASSELT

BETER IN BEDRIJF. Voel je Beter in Bedrijf! Uw organisatie Beter in Bedrijf. Verzuimbegeleiding & Arboadvies

Aanmeldformulier voor Partnerschap Vernieuwing Bouw

Transcriptie:

MDQ A.J.W. Van der Des, Th. Barnhfer, J.M.G. Williams Telichting: Onderstaande vragen gaan ver depressie en gerelateerde prblemen. Lees a.u.b. de vragen zrgvuldig dr en antwrdt dr het rndje vr de betreffende vraag zwart te maken. Indien u cmmentaar hebt p de vragen, f als u uw antwrden wilt telichten, kunt u dat aan het eind van de lijst f bij de betreffende vraag nteren. Vraag 1. Heeft u de afgelpen maand een peride meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna vrtdurend smber velde? Vraag 2., maar krter dan 2 weken, nl.:... Hebt u de afgelpen maand een peride meegemaakt van minstens 2 weken waarin u alle interesse kwijt was, f geen plezier meer beleefde aan dingen waaraan u anders wel plezier beleeft?, maar krter dan 2 weken, nl.:... Vraag 1 en vraag 2 beide? Ga dr bij vraag 9. Vraag 3. Indien u vraag 1 f vraag 2 met hebt beantwrd, had (f heeft) u in diezelfde peride dan k last van een f meer van de vlgende verschijnselen? (kruis alles aan wat u bijna elke dag had f heeft in deze peride) duidelijke tename van gewicht (znder pzet) duidelijke afname van gewicht (znder pzet, verrzaakt dr verminderde eetlust) slaapprblemen (tenminste 2 uur minder slaap dan anders) teveel slaap (tenminste 2 uur meer dan anders) nrust, niet stil kunnen zitten (vr anderen waarmbaar) traagheid, niet p gang kunnen kmen (vr anderen waarmbaar) meheid, verlies van energie (ld)zwaar gevel in armen f benen sterke schuldgevelens f gevelens van waardelsheid cncentratieprblemen f besluitelsheid terugkerende gedachten aan de dd. Vraag 4.

Indien u vraag 1 f vraag 2 met hebt beantwrd, is uw stemming slechter in de chtenden f in de avnden? slechter in de chtenden slechter in de avnden geen duidelijk patrn ver de dag Vraag 5. Indien u vraag 1 f vraag 2 met hebt beantwrd, heeft deze peride veel invled (gehad) p uw dagelijkse bezigheden (werk, schl, functineren thuis, mgang met andere mensen)?, weinig f geen invled, een aantal dingen kstte mij veel meer meite, ik heb een aantal dingen niet kunnen den f aan anderen meten verlaten Vraag 6. Indien u vraag 1 f vraag 2 met hebt beantwrd, vlgde deze peride p het verlijden van een dierbaar persn? Vraag 7. Hebt u de afgelpen 3 maanden gesmiddelen, alchl f drugs gebruikt? Schrijf a.u.b. hiernder p welke gesmiddelen en/f drugs (inclusief alchl) u regelmatig gebruikt hebt de afgelpen 3 maanden: naam medicijn/drug dsering sinds tt

Vraag 8. Indien u vraag 1 f vraag 2 met hebt beantwrd, kunt u hiernder a.u.b. z ged mgelijk aangeven wanr deze peride is begnnen en geëindigd? begin: eind: De vlgende vragen gaan niet meer ver de afgelpen maand: Vraag 9. Heeft u it een peride meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna vrtdurend smber velde? Vraag 10., maar krter dan 2 weken, nl.:... Hebt u it een peride meegemaakt van minstens 2 weken waarin u alle interesse kwijt was, f geen plezier meer beleefde aan dingen waaraan u anders wel plezier beleeft?, maar krter dan 2 weken, nl.:... Vraag 9 en vraag 10 beide? Einde vragenlijst. Dank vr het invullen.

Vraag 11. Indien u vraag 9 f vraag 10 met hebt beantwrd, had (heeft) u in diezelfde peride dan k last van een f meer van de vlgende verschijnselen? (kruis alles aan wat u bijna elke dag had/heeft in die peride) (als u vaker dan 1x z n peride hebt meegemaakt, m dan de ergste peride).. duidelijke tename van gewicht (znder pzet) duidelijke afname van gewicht (znder pzet, verrzaakt dr verminderde eetlust) slaapprblemen (tenminste 2 uur minder slaap dan anders) teveel slaap (tenminste 2 uur meer dan anders) nrust, niet stil kunnen zitten (dus vr anderen waarmbaar) traagheid, niet p gang kunnen kmen (dus vr anderen waarmbaar) meheid, verlies van energie (ld)zwaar gevel in armen f benen sterke schuldgevelens f gevelens van waardelsheid cncentratieprblemen f besluitelsheid terugkerende gedachten aan de dd. Vraag 12. Indien u vraag 9 f vraag 10 met hebt beantwrd, was uw stemming slechter in de chtenden f in de avnden? slechter in de chtenden slechter in de avnden geen duidelijk patrn ver de dag Vraag 13. Heeft de peride waarver u vraag 11 hebt beantwrd, veel invled gehad p uw dagelijkse bezigheden (werk, schl, functineren thuis, mgang met andere mensen)?, weinig f geen invled ( einde vragenlijst), een aantal dingen kstte mij veel meer meite, ik heb een aantal dingen niet kunnen den f aan anderen meten verlaten Vraag 14. Indien u vraag 13 met hebt beantwrd, vlgde deze peride p het verlijden van een dierbaar persn?

Vraag 15. Indien u vraag 13 met hebt beantwrd, kunt u hiernder a.u.b. z ged mgelijk aangeven wanr deze peride is begnnen en geëindigd? begin: eind: Vraag 16. Indien u vraag 13 met hebt beantwrd, he vaak hebt u een dergelijke peride meegemaakt? Bedeld wrdt een peride van smberheid en/f verlies van plezier, die minstens twee weken duurde, en die uw bezigheden f functineren beïnvledde.... maal. Vraag 17. Indien u vraag 13 met hebt beantwrd, he ud was u ten u vr het eerst een dergelijke peride meemaakte? Bedeld wrdt een peride van smberheid en/f verlies van plezier, die minstens twee weken duurde, en die uw bezigheden f functineren beïnvledde.... ar Vraag 18. Wanr was de laatste keer dat u een peride meemaakte? Bedeld wrdt een peride van smberheid en/f verlies van plezier, die minstens twee weken duurde, en die uw bezigheden f functineren beïnvledde. Begin laatste peride: Eind: Einde van de vragenlijst. Dank vr het invullen. Indien u cmmentaar hebt p de vragen, f als u uw antwrden wilt telichten, kunt u dat hiernder f bij de betreffende vraag nteren.