Vasculaire problematiek op de IC Nascholing neuriochirurgie
Inhoud icva bcva SAB
CVA 47.000 patienten/jaar Ndl (126/d) 80% ischemisch, 20% bloedig 15-20% vd patienten naar IC Stroke unit verbetert uitkomst Risico op recidief mn in eerste uren/dagen
IV trombolyse (< 4.5 h)
Ia rtpa Proximale occlusie voorste circulatie 1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5-6 uur na het ontstaan van symptomen, 2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5-8 uur na het ontstaan van symptomen, 3) voor secundaire trombectomie de mogelijkheid dit in tijdvenster 1-8 uur na het ontstaan van symptomen als behandeling aan iv trombolyse toe te voegen, en 4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0-8 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor rtpa.
Basilaris trombose 1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5-12 uur na het ontstaan van symptomen, 2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5-12 uur na het ontstaan van symptomen, 3) voor trombectomie de mogelijkheid dit in tijdvenster 1-12 uur na het ontstaan van symptomen als secundaire behandeling toe te voegen aan iv trombolyse, en 4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0-12 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor behandeling met rtpa.
Risico intracerebrale bloeding na trombolyse Leeftijd Hogere NIHSS Hogere systolische bloeddruk Hyperglycemie Aziatisch ras Man Multivariate analyse Mazya et al, Stroke 2012 Menon et al, Stroke 2012
Plaatjes remming Aspirine + dipyridamol NB: geen antistolling < 2 wkn)
CVA en hypertensie Qureshi et al, Am J emerg Med 2007
Effect bloeddruk op uitkomst 17% bloedig CVA Vemmos et al, J Int Med 2004
Hypertensie behandeling Doel: Minder oedeem vorming Minder hemorrhagische transformatie Voorkomen verdere vasculaire schade Secundaire preventie Risico Perfusie ischemisch penumbra.
Spontaan beloop bloeddruk na icva Pre-existente HT Geen pre-existente HT
Bloeddruk behandeling Als trombolyse/endovasculaire behandeling 185/105 mmhg Als geen interventie Alleen behandelen als > 220/120 mmhg Streef bloeddrukdaling ong 15%
Hemorrhagische transformatie 20-40% hemorrhagische transformatie 1 e week Risico afh van NIH Stroke Scale score > 20 Hypertensie > 185/110 (?, > 220/105) Hyperglycemie CT afw passend bij groot CVA/langer bestaande pathologie Toediening heparine Hogere doses trombolyse
Chirurgische decompressie: Hamlet, decimal, destiny mrs score Tijd tot DC Mitchell et al, Lancet Neurol 2009
Bloedig CVA (10-15% CVA) 5% Structurele lesie (cavernomas, AV malformatie) 14% anticoagulation 5% Systeem ziekte (lever cirrose, trombopenie, 20% Amyloid angiopathie (20%) 35% hypertensive angiopathy 21% rest Meretoya et al, Stroke 2012
ICH score
Invloed van beleidsbeperking Zahuranec et al, Neurol 2007
Hypertensieve bloeding
Stollingstoornissen 40% hematomen groeien (75% in de 1 e 6 uur) Snelle correctie stolling (geen rfvii) Rol van trombocyten bij ascal onduidelijk Herstart profylaxe LMWH na ong 2-4 dgn
DVT profylaxe Na 2 dgn start IPC of LMWH - Geen verschil groei hematoom - Geen verschil trombose Herstart LMWH: veilig na 2 dgn (slechte studie) Veilig na 4 of 10dgn (kleine studies Lacut et al, Neurology 2005 Orken et al, Neurologist 2009
Geen ischemisch penumbra rond bloeding Afname CBF Afname CMRO 2 Afname OEF (dus meer CMRO 2 daling tov CBF) Zazulia et al, JCBFM 2001
CVA en hypertensie Qureshi et al, Am J emerg Med 2007
Effect bloeddruk op uitkomst 17% bloedig CVA Vemmos et al, J Int Med 2004
Hypertensie: Toename hematoom volume Anderson et al, Lancet Neur 2008
Anderson et al, Lancet Neur 2008
INTERACT-1 Guideline: RR syst 180 mm Hg Intensive RR syst 140 mm Hg INTERACT 2 volgt Anderson et al, Stroke 2010
ATACH I Qureshi et al, CCM 2010
Streefwaardes bloeddruk bloedig CVA RR syst < 180 mm Hg en een RR diast < 90 mm Hg en een MAP < 130 mm Hg accepteren. RR syst >180mm Hg of MAP>130mm Hg en RR diast >110 mm Hg: Bloeddruk daling (maximaal 20%) Ondergrens: een systolische bloeddruk RR syst > 140 mm Hg en RR dias >80 mm Hg
Indicaties ICP meter Als bewustzijn laag: cave hoge ICP (hematoom/ hydrocephalus) Indien klinisch mgl hoge ICP: Overweeg staken behandeling (onmogelijkheid evacuatie hematoom/prognose/wens fam) Overweeg ICP meter Behandeling cf intracraniele hypertensie na TBI
STICH Mendelow et al, Lancet 2005
Mendelow et al, Lancet 2005
Mendelow et al, Lancet 2005
Herstart therapeutische antistolling Cervera et al, J Neurol 2012
SAB: classificatie
Slechte SAB en uitkomst Taylor et al, Neurocrit Care 2011
Rebleed 4% < 24 h (cave ultra vroege rebleed < 6 h) 1-2% /dag ged 14 dgn 50% 1 e 6 mndn 3%/jr Risico factoren: Grootte aneurysma Neurologische uitval Angio< 3h na bloeding Sentinel bloeding Bewustzijnsverlies bij 1e bloeding
Coiling of clipping ISAT trial 2002 relative risico reductie dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 75% 22 6% (95% CI 8 9 34 2) (absoluut 6 9% (2 5 11 3)) Molyneux et al, Lancet 2005
Long-term follow-up: ISAT 2005 Molyneux et al, Lancet Neur 2009
Aspirine na coiling Van den Bergh et al, Stroke 2009
Flow diverting stents N = 28 Matouk et al, Am J Neurorad 2012
Preventie rebleed: anti-fibrinolysis Rebleed Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
SAB: anti-fibrinolysis Ischemie Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
SAB: anti-fibrinolysis Slechte uitkomst Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus Gaberel et al, Acta Neurochir 2012
DCI Radiologisch vaatspasmen (70%) vs symptomatisch vaatspasmen (20%) Vergouwen et al, JCBFM 2008
DCI Vaatspasmen + DCI Vaatspasmen + DCI + Vaatspasmen DCI Vaatspasmen DCI +
Diagnostiek vaatspasmen Kliniek! Angiografie gouden standaard CT-a/CT-P (scatter door coil/clip) TCD: Sens/spec ong 80% bij MFV >120 cm/s Sens/spec ong 100% bij MFV >160 cm/s Toename > 50 cm/s/24h
Triple H à Single H Profylactisch: niet zinvol (wel schadelijk) Therapeutisch Hemodilutie: geen effect Hypervolemie: geen effect (cave ondervulling!) Hypertensie Toename CBF en klinische verbetering in ong 2/3 StreefMAP (?) Risico op rebleed bij ander (niet gezekerd) aneurysma lijkt gering (n = 120) Hoh et al, Neurosurg 2002
Behandeling DCI Profylaxe nimodipine 6x60 mg nimodipine po 21 dgn (2 mg iv/h) Geen afname vaatspasmen Toename fibrinolysis Afname DCI/ischemie en slechte uitkomst Magnesium Vasodilatatie Preventie tox effect glutamaat Ca-antagonist Pickard et al, BMJ 1998 Dorhout-Mees, Lancet 2012
Systeem complicaties Cardiaal 20-30% verhoogde troponines 10% LV dysfunctie Pulmonaal Longoedeem (cardiaal/neurogeen) Supportive Care
Takotsubo cardiomyopathie (Reversibele) li ventrikel dysfunctie met apical ballooning zonder coronair lijden. Klinisch beeld lijkt op myocard infact Niet specifiek voor SAB Catecholamine excess en mgl coronaire microvasculaire dysfunctie Supportive care (behandeling afh van ernst van hartfalen/outflow obstructie)