Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3

Transcriptie

1 pagina 1 Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 Vetgedrukte items zijn verplicht CVAB3 - Ziekenhuis, versie: v3.0.2 Patiënt Burgerservicenummer Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Postcode Is de patiënt in het buitenland geboren? Is één van de ouders (of zijn allebei de ouders) in het buitenland geboren? Westerse afkomst? adres van de patiënt Gegevens zorginstelling Naam zorginstelling Patiëntnummer binnen zorginstelling Naam van zorgketen waartoe patiënt behoort Diagnose Welke diagnose werd bij de patiënt gesteld? Op welke wijze vindt de behandeling plaats? CVA bloedig CVA onbloedig Met klinische opname TIA Totale NIH SS Score... Op welk moment bemerkte de patiënt voor het eerst / afwijkingen? Dag (dd-mm-jjjj)... Uur (hh)... Op welk moment presenteerde patiënt zich in het ziekenhuis met in relatie tot CVA? Dag (dd-mm-jjjj)... Uur (hh)... Comorbiditeit en nevendiagnosen Rookt de patiënt? Is er sprake van een cardiale Acuut myocardinfarct? Decompensatio cordis? Poliklinisch of in dagbehandeling

2 Is er sprake van een vasculaire Hypertensie? Perifeer stenoserend vaatlijden? Carotisstenose? pagina 2 Is er sprake van diabetes? Zowel insuline- als niet- insuline afhankelijk. Met complicaties? Is er sprake pulmonale Is er sprake van neurologische TIA/CVA bloedig-onbloedig? Meer dan 1 CVA/TIA? Paraplegie? Dementie? Is er sprake van problemen van het maag-darm problemen? Ulcus lijden? Is er sprake van een leveraandoening? Is er sprake van een ernstige leveraandoening? Is er sprake van urologische Nierlijden/insufficientie, overig? Is er sprake tromboembolische problemen? Is er sprake van problemen van het bewegingsapparaat? Bindweefselaandoening? Is er sprake van endocrinologische Is er sprake van infectieuze HIV/AIDS? Is er sprake van maligniteit? Actueel of behandeld? Metastasen? Is er sprake van overige Hyperlipidemie?

3 Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd-mmjjjj)? Op welke vorige datum is er een CVA/TIA voorgevallen (dd-mmjjjj)? Behandeling Is deze patient in uw ziekenhuis intraveneus getrombolyseerd? pagina Geringe uitval Verbetering Te hoge bloeddruk Antistolling Te laat gekomen Tijdstip CVA onbekend Anders Namelijk Datum en tijdstip intraveneuze trombolyse Dag (dd-mm-jjjj)... Uur (hh)... Was er sprake van vertraging van de trombolyse? Wat was de reden dat er verlaat trombolyse werd uitgevoerd? Is deze patient in uw ziekenhuis intra-arterieel behandeld? Wachten op bloeddrukdaling Wachten op lab Stuttering stroke Anders Datum en tijdstip start intra-arteriële behandeling (moment van aanprikken lies) Dag (dd-mm-jjjj)... Uur (hh)... Opname Ziekenhuis Wat was de Barthel index op dag vier (of eerder) van de opname? Is er een slikscreening gedaan direct na opname? Is er een O2-saturatie meting gedaan gedurende de slikscreening? Is de patiënt volledig uit bed geweest < 24h na opname in het ziekenhuis? Aantal minuten oefentherapie per dag (gemiddeld per dag)? (totale therapietijd / aantal ligdagen) Wat is het beloop van de opname? Datum van overlijden of ontslag (dd-mm-jjjj) Barthel Index bij ontslag? Ontslagen Heeft de patient statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie voorgeschreven bij ontslag uit het ziekenhuis? Overleden

4 Waarheen is de patiënt ontslagen na ontslag uit het ziekenhuis? Welk ziekenhuis? Andere bestemming nl. Heeft de patiënt een mantelzorger in huis? Moet de patiënt thuis traplopen voor ADL? Complicaties van medicamenteuze therapie? Postpunctionele hoofdpijn? Pneumonie door aspiratie? Decubitus? Diep veneuze trombose (trombosebeen, longembolie)? Urineweginfecties? Delier? Valincident? Longembolie? Overige infecties? TIA pagina 4 Ander ziekenhuis Naar huis zonder zorg Naar huis met zorg Naar huis met behandeling (=inzet (para-)medici) Naar huis met zorg én behandeling Revalidatie centrum Op welke datum werd de patient aangemeld voor TIA diagnostiek? Datum (dd-mm-jjjj) Op welke datum werd gestart met de TIA-diagnostiek? Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis Permanente plek verpleeghuis Buitenlands ziekenhuis Buitenlands verpleeghuis Anders nl. Datum (dd-mm-jjjj)... Follow-up: drie maanden Follow-up datum 0- geen symptomen 1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van Wat was de modified Rankin Scale symptomen. drie maanden na optreden van het 2- Lichte handicap. Niet in staat om CVA (+/- 2 weken) alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp 3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp Wat is de verblijfplaats drie maanden na optreden van het CVA? Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats? Ander ziekenhuis Thuis zonder zorg Thuis met zorg Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici) Thuis met zorg én behandeling te lopen. 4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp. 5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht. 6- Overleden 7- Patient wenst niet mee te werken 9- Onbekend Revalidatie centrum Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis Permanente plek verpleeghuis Buitenland Anders nl.

5 Wat is de postcode van de verblijfplaats na 3 maanden? Wat is de datum van overlijden? (dd-mm-jjjj) Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie? EuroQol Is de patient geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de patient geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel vrijwillig is en op elk door de patient gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn? pagina 5 EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Drie maanden na optreden CVA (+/- twee weken) Mobiliteit Zelfzorg Dagelijkse activiteiten Pijn Stemming Cognitie Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent? Follow-up: één jaar Wat is het beloop van de follow up? Datum van overlijden of van follow up (dd-mm-jjjj) Wat was de modified Rankin Scale 12 maanden na optreden van het CVA (+/- 1 maand) Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik heb geen problemen om mijzelf Ik heb enige problemen om mijzelf Ik heb geen pijn of andere Ik heb matige pijn of andere Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber concentratie, IQ) In leven 0- geen symptomen 1- Geen significante handicap. Kan alle dagelijks activiteiten en taken uitvoeren ondanks aanwezigheid van symptomen. 2- Lichte handicap. Niet in staat om alle voorgaande activiteiten uit te voeren, maar kan eigen zaken regelen zonder hulp 3- Matige handicap. Behoeft enige hulp, maar is in staat om zonder hulp Ik ben bedlegerig Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Ik heb zeer ernstige pijn of andere Ik ben erg angstig of somber concentratie ), Ik heb ernstige problemen met mijn concentratie..) Overleden te lopen. 4- Matig zware handicap. Niet in staat om zonder hulp te lopen en te voorzien in de eigen lichamelijk verzorging zonder hulp. 5- Ernstige handicap. Bedgebonden, incontinent en behoeft constante verzorging en aandacht. 6- Overleden 7- Patient wenst niet mee te werken 9- Onbekend

6 Wat is de verblijfplaats na 12 maanden? Welk ziekenhuis? Welke andere verblijfplaats? Wat is de postcode van de verblijfplaats na 12 maanden? Gebruikt de patiënt statines, antistollingsmedicatie of antihypertensiva medicatie? EuroQol Is de patient geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de patient geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel vrijwillig is en op elk door de patient gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn? pagina 6 Ander ziekenhuis Thuis zonder zorg Thuis met zorg Thuis met behandeling (=inzet (para-)medici) Thuis met zorg én behandeling Revalidatie centrum Revalidatieafdeling / CVA unit verpleeghuis Permanente plek verpleeghuis Buitenland Anders nl. EuroQol: een samenvattende maat voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Mag ook telefonisch worden afgenomen. Twaalf maanden na optreden CVA (+/- 1 maanden) Mobiliteit Zelfzorg Dagelijkse activiteiten Pijn Stemming Cognitie Hoe goed of hoe slecht is volgens u uw huidige gezondheidstoestand op een schaal van 0 tot 100, waarbij 100 de beste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen en 0 de slechtste gezondheidstoestand die men zich kan voorstellen betekent? Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik heb geen problemen om mijzelf Ik heb enige problemen om mijzelf Ik heb geen pijn of andere Ik heb matige pijn of andere Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber concentratie, IQ) Ik ben bedlegerig Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Ik heb zeer ernstige pijn of andere Ik ben erg angstig of somber concentratie ), Ik heb ernstige problemen met mijn concentratie..)

7 CSI Is de mantelzorger geinformeerd over het doel van de vragenlijst en heeft u de mantelzorger geinformeerd dat deelname aan de kwaliteitsregistratie geheel vrijwillig is en op elk door de mantelzorger gekozen moment beëindigd kan worden zonder dat daar consequenties aan verbonden zijn? pagina 7 CSI: een manier om de mate van overbelasting van de mantelzorger te meten. Kan poliklinisch, tijdens thuisbezoeken of telefonisch worden afgenomen. 12 maanden na optreden CVA (+/- twee maanden) Mijn nachtrust is verstoord. Hem of haar helpen kost me nogal wat moeite en tijd. Ik vind het lichamelijk zwaar. Het beperkt me in andere dingen die ik wil doen. Wij hebben onze dagelijkse manier van doen moeten aanpassen. Wij hebben onze plannen moeten wijzigen. Er zijn ook andere zaken waaraan ik mijn tijd moet besteden. Emotioneel gedragen we ons anders ten opzichte van elkaar. Het gedrag van mijn man/vrouw maakt me soms van streek. Het is pijnlijk te moeten zien dat hij/zij een ander persoon is geworden. Ik heb mijn werk/baan moeten aanpassen aan de situatie. Ik word geheel door deze situatie in beslag genomen. We leven onder financiële druk.