CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe. Neurologie

Transcriptie

1 CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe Neurologie

2

3 Inhoudsopgave Wie doen mee aan de ketenzorg?...6 Opname in het ziekenhuis...7 Vervolgtraject...8 Naar huis...8 Klinische geriatrische revalidatie...8 Klinische revalidatie in een revalidatiecentrum Poliklinische revalidatiebehandeling in het ziekenhuis Buiten de regio Nazorg Bewaking van afspraken binnen de CVA-Ketenzorg Postadres van de CVA-Ketenzorg

4 4

5 U bent opgenomen in het ziekenhuis na het doormaken van een beroerte. Dit wordt ook wel een CVA (Cerebro Vasculair Accident) genoemd. Hier bent u wellicht terecht gekomen via de huisarts en/of met de ambulance via de Spoedeisende Hulp. Maar ook na uw ziekenhuisopname zult u in aanmerking komen met verschillende instellingen die meewerken aan uw herstel na een CVA. In 2003 zijn de verschillende instellingen in de regio Harderwijk, die bij het CVA-Zorgproces zijn betrokken, een samenwerkingsverband aangegaan. Deze samenwerking tussen verschillende instellingen wordt ketenzorg genoemd. In de regio Harderwijk wordt de ketenzorg verzorgd door CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe. Het doel van de ketenzorg is dat de CVA-patiënt in alle fasen van het ziekte-/behandelproces de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste deskundige zorgverlener ontvangt. Binnen de keten zijn verschillende afspraken gemaakt. In deze folder zijn de belangrijkste afspraken, die voor u en uw naasten van belang zijn, kort uitgelegd. 5

6 Wie doen mee aan de ketenzorg? In de CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe werken de volgende instellingen samen: Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk ZNWV Geriatrische revalidatie Klimop, Harderwijk Zorgverlening het Baken, revalidatieafdeling de Waard, Elburg Beweging 3.0, locatie De Pol, Nijkerk Norschoten, Barneveld Stichting Thuiszorg Icare Huisartsen Coöperatie Medicamus 6

7 Opname in het ziekenhuis Trombolyse Elke patiënt die wordt aangemeld in het ziekenhuis met een (verdenking van) CVA wordt snel beoordeeld op de Spoedeisende Hulp, om te bepalen of er wellicht trombolyse kan worden gestart. Trombolyse betekent het oplossen van stolsel en vergroot de kans op een goed herstel. Snelheid is dan ook uiterst belangrijk. Deze behandeling is alleen mogelijk in de eerste vier en een half uur na het ontstaan van een CVA. Deze vorm van behandelen is maar bij een klein deel van de CVA-patiënten mogelijk (zo n 14%). Strokecare-Unit Alle patiënten met een CVA worden in principe in het ziekenhuis opgenomen op de strokecare-unit van de afdeling neurologie. Patiënten worden hier intensief gecontroleerd op bloeddruk, hartritme en bewustzijn. De gemiddelde verblijfsduur op de strokecare-unit bedraagt enkele dagen. Daarna gaat u over naar een andere kamer op de afdeling neurologie. Bij binnenkomst op de strokecare-unit wordt wanneer dit mogelijk is binnen 24 uur gestart met de revalidatie. Tijdig beginnen van de revalidatie komt het herstel ten goede. 7

8 Vervolgtraject MDO en doorstroming Wekelijks vindt in het ziekenhuis een multidisciplinair overleg (MDO) plaats. Binnen het MDO wordt met het hele team gesproken over het te verwachten vervolgtraject na het ziekenhuisverblijf. De mogelijke vervolgtrajecten staan hieronder verder uitgelegd. Naar huis De helft van de patiënten die met een beroerte wordt opgenomen, kan vrij snel weer naar huis. Dit kan eventueel met thuiszorg ter ondersteuning. Transferverpleegkundige Wanneer er inzet van thuiszorg nodig is, dan zal de transferverpleegkundige dit regelen. Bij ondersteuning kunt u denken aan: begeleiding bij het wassen en aankleden of begeleiding bij medicatie. Klinische geriatrische revalidatie In deze instellingen voor klinische geriatrische revalidatie is er een gespecialiseerd behandelteam aanwezig onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde. 8

9 Binnen de ketenzorg zijn de instellingen die geriatrische revalidatie zorg bieden: ZNWV Geriatrische revalidatie Klimop, Harderwijk Zorgverlening het Baken, revalidatieafdeling de Waard, Elburg Verpleeghuis De Pol. Nijkerk Norschoten, Barneveld Afspraken over doorstroming De drie instellingen die geriatrische revalidatiezorg bieden, hebben met elkaar afgesproken dat u zo snel mogelijk bij hen terecht kunt. Belangrijk om te weten is dat bij ontslag naar een instelling voor geriatrische revalidatiezorg de afspraak is gemaakt om het eerste vrijkomende bed in de regio te benutten. U bent erbij gebaat, zo snel mogelijk met de vervolgbehandeling te kunnen starten. Daar is de zorg aanwezig om adequaat te kunnen revalideren en te herstellen van de beroerte. Hoe eerder u aan de revalidatie kunt beginnen, hoe beter. In deze regio hanteren we de stelling: Niet de plek, maar een snelle vervolgbehandeling heeft de hoogste prioriteit. In principe gaat u voor revalidatie naar de Klimop, tenzij u een voorkeur heeft voor een van de hierbovengenoemde instellingen. 9

10 Nazorgconsulenten & Specialist ouderengeneeskunde Wanneer revalidatie in een instelling voor geriatrische revalidatiezorg in beeld komt, begeleiden de nazorgconsulenten van het ziekenhuis dit traject. Zij bespreken met u en uw familie wat er vervolgens gaat gebeuren. Ook kan het zijn dat u door de specialist ouderengeneeskunde wordt bezocht. Deze zal komen kijken of u in aanmerking komt voor geriatrische revalidatie. Klinische revalidatie in een revalidatiecentrum Binnen de klinische revalidatie in een revalidatiecentrum wordt de revalidatie opgepakt door een gespecialiseerd CVA-revalidatie team bestaande uit: fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, diëtiste, maatschappelijk werker en verpleging. Zij werken onder leiding van een revalidatiearts. Revalidatiearts Wanneer revalidatie in een revalidatiecentrum in beeld komt, begeleidt één van de revalidatieartsen van het ziekenhuis dit traject. De revalidatiearts zal in gesprek met u en uw familie in kaart brengen of u geschikt bent voor revalidatie in een revalidatiecentrum. Wanneer u hiervoor in aanmerking komt, meldt de revalidatiearts u aan bij een van de revalidatiecentra in de omgeving. 10

11 Poliklinische revalidatiebehandeling in het ziekenhuis Wanneer u wel in staat bent om weer veilig naar huis te gaan, maar er toch nog een revalidatie traject nodig is om aan uw herstel te werken, komt u in aanmerking voor polikinische revalidatiebehandeling. Dit is een revalidatieprogramma wat u vanuit huis kunt volgen. Hierbij gaat u twee à drie keer per week naar het ziekenhuis voor therapie. Revalidatiearts Wanneer poliklinische revalidatiebehandeling in beeld komt, begeleidt één van de revalidatieartsen van het ziekenhuis dit traject met u. De revalidatiearts zal in een gesprek met u en uw familie in kaart brengen of u geschikt bent voor poliklinische revalidatie. Wanneer u hiervoor in aanmerking komt, wordt u door de revalidatiearts hiervoor aangemeld. Buiten de regio Wanneer u buiten de regio Noordwest-Veluwe woont, wordt er contact opgenomen met het ziekenhuis in uw regio. Van daaruit wordt er dan een passende vervolgbehandeling of instelling voor u gezocht. 11

12 Nazorg Nazorg gesprek thuis Thuiszorg Icare beschikt over een speciaal opgeleid team van wijkverpleegkundigen, dat CVA-patiënten thuis begeleidt door middel van een huisbezoek. Afspraak binnen de CVA-Ketenzorg Noordwest-Veluwe is dat de wijkverpleegkundige vier weken na ontslag uit het ziekenhuis telefonisch contact met u opneemt om een huisbezoek te plannen voor drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Tijdens dit bezoek wordt samen met u en mantelzorgers bekeken of er eventueel in uw situatie verdere ondersteuning nodig is. Er zijn geen kosten verbonden aan deze bezoeken. CVA-Verpleegkundige Het eerste jaar na de beroerte wordt u begeleid door de CVA-verpleegkundige. Zij doet dit in nauwe samenwerking met de neuroloog. De begeleiding start twee weken na ontslag, dan wordt u gebeld door de CVA-nazorgverpleegkundige. Na zes tot acht weken staat er een poliklinische afspraak in het ziekenhuis gepland en na een jaar volgt er een controle. In de tussentijd kunt u altijd terecht voor vragen en/ of controle. De gesprekken zijn gericht op het dagelijks functioneren. De verpleegkundige geeft voorlichting, praktische tips en bespreekt de risicofactoren die een CVA kunnen veroorzaken en wat er zelf gedaan kan worden om herhaling te voorkomen. Daarnaast kan de verpleegkundige bemiddelen in contacten met hulpverleners en zonodig doorverwijzen naar andere disciplines en wordt de continuïteit van zorg bewaakt. 12

13 Als er vragen zijn, kunnen deze gesteld worden. Bij problemen, zoekt de verpleegkundige samen met u naar een oplossing. Huisarts Wanneer u een beroerte heeft gehad, is het risico op een tweede beroerte groter, dit wordt ook wel een recidief genoemd. Er zijn een aantal risicofactoren die een recidief kunnen veroorzaken, hierbij kunt u denken aan: roken, weinig lichamelijke activiteit, overgewicht en overmatig alcoholconsumptie. Wanneer er aandacht wordt besteed aan deze riscofactoren, kan de kans op herhaling worden verlaagd. In de regio Harderwijk is met de huisartsen afgesproken dat u elke drie maanden voor controle gaat naar uw eigen huisartsenpraktijk. Tijdens deze controles, die meestal door de praktijkondersteuner zullen worden verricht, wordt er aandacht besteed aan de riscofactoren zoals hierboven beschreven. Daarnaast zal ook de medicatie die u gebruikt worden geëvalueerd. Bewaking van afspraken binnen de CVA-Ketenzorg Alle afspraken die zijn gemaakt in het kader van de CVA-Ketenzorg, worden bewaakt door een regionale borgingsgroep CVA. Deze groep bestaat uit managers en professionals van de deelnemende instellingen en komt viermaal per jaar bij elkaar. 13

14 Postadres van de CVA-Ketenzorg Ziekenhuis St Jansdal Coördinator CVA Ketenzorg NW Veluwe Postbus AC Harderwijk 14

15 Uitgave: Patiëntencommunicatie Harderwijk, oktober 2014 CAZ NE

16 Ziekenhuis St Jansdal Wethouder Jansenlaan DG Harderwijk Postbus AC Harderwijk Telefoon (0341)