Vasculaire Geneeskunde

Transcriptie

1 Vasculaire Geneeskunde Snapperdagen, Utrecht 16 juni 2017 Frank Visseren Overzicht Trombose Longembolie Trombolyse Zwangeren Behandeling Bloeding Hypertensie Crise Beroerte Vrouw 23 jaar Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik OAC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen CRP 56, Leuco s 9.6 D-dimeer 3300 ng/l 1

2 YEARS YEARS Lancet 2017 Lancet 2017 YEARS CT-thorax Lancet 2017 En wat als. Richtlijn? Verwijzing naar CBO consensus 2009 RR 90/60 mmhg, HF 114, saturatie 90% Wel of geen trombolyse?? Derhalve is trombolyse alleen geïndiceerd voor patiënten die zich presenteren met een massale longembolie met hemodynamische instabiliteit. Hemodynamische instabiliteit systolische bloeddruk <100 mmhg al dan niet gepaard gaand met shockverschijnselen (verlaagd bewustzijn, oligurie, koude en klamme huid, en lactaat-acidose bij bloedgasanalyse) 2

3 % D-dimer < 0,5 mg/l Mean D-dimer mg/l Richtlijn? PEITHO study Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370: PEITHO study En wat als. Patiënte zich presenteerde met dezelfde klachten in de 33 ste week van haar zwangerschap? Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370: D-dimer during pregnancy 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 preconception trimester trimester 1st 2nd 3rd trimester postpartum Wat zeggen de richtlijnen? 2nd trimester 3rd trimester preconception 1st trimester postpartum Kline, Clin Chem 2005:51:

4 Diagnosis PE Ventilation/Perfusion scan vs CT-PA Radiation dose to the fetus by radiological examination Ventilation Perfusion Brill-Edwards NEJM 2000 Brill-Edwards NEJM 2000 Nijkeuter, JTH 2006;4: Algorithm suspicion PE in pregnancy Brill-Edwards NEJM 2000 Nijkeuter, JTH 2006;4: Brill-Edwards NEJM 2000 Marik, NEJM 2008;359: Radiation dose to the fetus by radiological examination Thrombolyse tijdens zwangerschap Case serie N= 122 Geen maternale sterfte 1 foetaal overlijden Bleeding Major 1,6% Case serie N = 67 Geen maternale sterfte 2 foetale overlijdens Bleeding: Major 4,5%, Minor 3% Gartmann, Obstetric Medicine, ,

5 Even terug naar de eerste casus CT-thorax Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik AOC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen CRP 56, Leuco s 9.6 Behandeling Richtlijn Was u al met behandeling gestart voor het resultaat van de CT bekend was? Waarmee zou u willen starten? Nieuwe richtlijn a. Ongefractioneerde heparine b. LMWH c. Vitamine K antagonist (icm LMWH) d. DOAC 5

6 Bleeding risk Vrouw 23 jaar Presentatie op SEH met thoracale pijn Sinds 3 dagen pijn Li-flank bij AH Daarbij dyspnoe Anamnestisch koud en warm Gebruik OAC Niet ziek, wel pijnlijk, 120/70 mmhg, HF 114, T37.5, later 38.2 Verder eigenlijk geen afwijkingen Van Es et al, Blood, 2014 CRP 56, Leuco s 9.6 Kan dit soort patiënten thuis behandeld worden? Nooit Soms Meestal wel Altijd Hestia Hoe lang moet patiënte behandeld worden? 3 maanden 6 maanden 12 maanden Levenslang 6

7 EINSTEIN-CHOICE NEJM 2017 Deel 2 Hypertensie Man, 54 jaar VG hypertensie RR 230/128 mmhg Hoofdpijn, goed georiënteerd Aanvullend onderzoek (nierfunctie, bloedbeeld) Oogarts: HRP graad III 7

8 Wat is dit? A Hypertensieve crisis B Hypertensief spoedgeval C Hypertensief noodgeval D Hypertensieve urgentie E Maligne hypertensie Terminologie Hypertensieve Crisis: Terminologie Hypertensieve Crisis: NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Terminologie Hypertensieve Crisis: Hypertensief Noodgeval: Graad III of IV retinopathie Encefalopathie Acuut hartfalen met longoedeem Eclampsie Ischemisch CVA / intracerebrale bloeding Hartinfarct / aorta dissectie Adrenerge crisis Renale crisis bij sclerodermie NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Evt in combinatie met: -nierfunctiestoornissen of -microangiopathische hemolyse NIV richtlijn Hypertensieve Crisis

9 Sleutelbegrip bij hypertensieve crise: precapillaire autoregulatie Cerebrale perfusie ml/100g/min Hypertensieve Urgentie Ernstige verhoging van de bloeddruk (> 220/120 mmhg Zonder aanwijzingen voor acute orgaanschade, zoals: - Geen retinopathie (graad-iii of -IV) - Geen microangiopathie - Geen encefalopathie - Geen nieuwe nierfunctiestoornissen 0 Bloeddruk mmhg NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Fundusscopie? Hypertensieve encefalopathie Verminderd bewustzijn Delier Agitatie Stupor Epilepsie Corticale blindheid NIV richtlijn Hypertensieve Crisis 2010 Therapie hypertensief noodgeval Intraveneuze therapie Maximale daling MAP 25% Vnl labetalol, soms ander middel Myocardinfarct: NTG Dissectie, longoedeem: nitroprusside Feo, cocaine: fentolamine Peri operatief: nicardipine Therapie hypertensieve urgentie Nifedipine retard 20 mg 9

10 Nog iets met bloeddruk Man, 35 jaar Niet bekend bij huisarts Presentatie met RR 240/132 en K 3.1 mmol/l Dit is een.. a. Hypertensief noodgeval b. Hypertensieve urgentie c. Geen hypertensieve crise Fundoscopie: hypertensieve retinopathie gr III Proteinurie 0,42 g/10 mmol kreat LDH 352 U/l K 3.1? Welke DD heeft u? Is diagnostiek nu geindiceerd? DD? Verhoogd aldosteron Primair Secundair Pseudohyperaldosteronisme Cortisol 11 beta HSD deficientie DOC Congenitaal, incl Liddle Diagnostiek werd ingezet.. Aldosteron 1.2 nmol/l (hoog) Renine 97 me/l (hoog) C/ Secundair hyperaldosteronisme tgv hypertensieve crise 2 maanden later Zoutbelastingstest Pre test Aldosteron 0.55 nmol/l Renine 4.3 me/l Post test Aldosteron 0.32 nmol/l Renine 3.3 me/l 10

11 Mean Systolic Blood Pressure (mm Hg) Volgende dag op SEH Patiënt 23 jaar RR 184/120 Graad IV hypertensieve retinopathie Gebruik cocaïne +++ Patiënt heeft reeds benzodiazepines gekregen Opties Fentolamine Bij coronaire insufficientie: NTG Welk middel zou u inzetten ter bloeddruk verlaging? Wat als CT dit laat zien? Tot welke streefwaarde RR behandelen? Protocol scheme N=2800 gives 90% power for 7% absolute (14% relative) decrease (50% standard vs 43% intensive) in outcome Courtesy Craig Anderson Acute spontaneous ICH confirmed by CT/MRI Definite time of onset within 6 hours Systolic BP 150 to 220 mmhg No indication/contraindication to treatment Intensive BP lowering SBP <140 mmhg R Standard BP management Guidelines SBP <180 mmhg) In-hospital vital signs, NIHSS, GCS and BP over 7 days Independent 90 day outcome with modified Rankin scale (mrs) Systolic BP control Median (IQR) time to treatment: intensive 4 (3-5), standard 5 (3-7) Target level 150 P< beyond 15mins Standard Intensive // // am pm am pm am pm am pm am pm am pm R Minutes Hours Days / Time Courtesy Craig Anderson 11

12 Anti-hypertensiva Odds ratio 0.87 (95%CI 0.75 to 1.01) P= % 55.6% % Among survivors Odds Ratio 0.85 (95%CI ) P=0.05 Courtesy Craig Anderson (N=1399) (N=1430) Systolic blood pressure levels at and over 24 hours postrandomization in INTERACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial). Wat zeggen de Guidelines hierover? Craig S. Anderson, and Adnan I. Qureshi Stroke. 2015;46: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. 12

13 Hypertensieve encefalopathie niet uit te sluiten met fundoscopie Hypertensieve crisis vaak bij secundaire hypertensie Bij intracerebrale bloeding, snelle RR verlaging tot < 140 mmhg systolisch is veilig, en lijkt beter Bij ischemisch CVA, RR verlagen indien >220/120, streef 15% daling Indien noodzaak trombolyse bij ischemisch CVA, streef RR < 185/110 Na ICH goede bloeddrukregulatie belangrijk Longembolie: - YEARS algoritme - DOAC - niet iedereen hoeft te worden opgenomen - lang behandelen overwegen Hypertensieve crisis: - oogarts - streven naar lage RR bij hersenbloeding en icva Thank you 13