In 2018 is er door de NHG een nieuwe standaard Diabetes uitgebracht. In deze standaard is er in stap 3 en 4 van het medicatie stappenplan alternatieve medicatie toegevoegd. De basis van het stappenplan blijft gelijk, alleen in stap 3 en 4 kan een DPP-4 of een GLP-1 worden toegevoegd. Hieronder een overzicht met het stappenplan en meer informatie over DPP-4 en GLP-1 Medicatie Stappenplan Stap 1: Metformine ook bij verminderde nierfunctie
Stap 2: Sulfonylureumderivaat: Gliclazide eerste keus Stap 3: NPH Insuline blijft de eerste keus Nieuwe insulines weinig meerwaarde Alternatief stap 3 en 4: DPP-4 of GLP-1 Alleen als Hba1c minder dan 15 boven de streefwaarde
DPP-4 DPP-4 werking DPP4-remmers remmen het enzym DPP4. DPP4 zorgt voor de afbraak van incretine hormonen, zoals GIP en GLP1. Deze hormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. DPP4-remmers verlagen het HbA1c met ongeveer 7 tot 9 mmol/mol DPP4-remmers voorkomen geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo DPP-4 Indicaties Spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar (bv ouderen). Wanneer de kans op hypo s vanwege werk niet gewenst is bijv. chauffeurs. Spuitangst DPP-4 Contra-indicaties Pancreatitis Hartfalen (saxagliptine) DPP-4 vergoeding : DPP-4 wordt niet vergoed in combinatie met Insuline Als monotherapie In combinatie met alleen metformine In combinatie met alleen een SU-derivaat In combinatie met alleen metformine en een SU-derivaat Eerste recept met machtiging https://www.znformulieren.nl/337936417/formulieren?folderid=338591769&title=s itagliptine Startdosering DPP-4 Sitagliptine 100mg of Linagliptine 5 mg 1x/dag 1 tablet, kan elk moment van de dag In combinatie met een sulfonylureumderivaat (SU) een lagere dosis SU overwegen om de kans op hypoglycemie te verminderen. Evaluatie effect DPP-4 na 6 mnd Als Hba1c daling <5 staak DPP-4 als streefwaarde niet gehaald bespreek overstap op insuline of GLP-1 De beste papieren DPP-4 Sitagliptine (Januvia 1x daags) Linagliptine (Trajenta 1x daags)
GLP1 GLP1 werking GLP1-agonisten zijn analogen van het incretinehormoon GLP1. Incretinehormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Ook vertragen ze de maaglediging en verminderen ze het hongergevoel GLP1 Indicaties Ernstige gewichtsproblemen. Wanneer de kans op hypo s vanwege werk niet gewenst is bijv. chauffeurs. Spuitangst GLP1 Contra-indicaties DM1 Zwangerschap Weinig ervaring bij inflammatoir darmlijden Contra indicatie ernstig nier- en/of hartfalen Cave pancreatitis GLP1 vergoeding DM2 en BMI 35, onvoldoende ingesteld met max. orale Metformine en SU DM2, BMI 30, onvoldoende gereguleerd met basaal insuline en metformine (evt met SU derivaat) > 3 mnd Wordt niet vergoed: met DDP-4 remmer of SGLT-2 remmer Eerste recept met machtiging https://www.znformulieren.nl/337936417/formulieren?folderid=2760278016&title=g LP-1-agonist Startdosering GLP1 Liraglutide Liraglutide begindosis s.c. 0.6 mg 1x/dag; na 1 week ophogen naar 1.2 mg; zn verder ophogen naar 1.8 mg en reeds orale antidiabetica handhaven Semaglutide Begindosis s.c. 0,25 mg 1 /week; na 4 weken moet de dosering worden verhoogd naar 0,5 mg 1 /week. Na ten minste 4 weken met een dosering van 0,5 mg 1 /week, de dosering zo nodig verder verhogen naar max. 1 mg 1 /week. Overweeg bij start GLP-1 dosis verlaging van SU derivaat bij kans op hypo s
Evaluatie effect GLP1 na 6 mnd Als Hba1c daling <5 staak GLP-1 als streefwaarde niet gehaald bespreek overstap op insuline Aandachtspunten bij start GLP-1 Educatie Gewicht bepalen Stop thiazolidinedionderivaten pioglitazon en rosiglitazon Halveer eventueel SU-derivaat, afhankelijk van instelling Naaldjes en naaldencontainer bestellen Bloedsuikercontrole niet noodzakelijk bij enkel GLP1, wordt niet vergoed Machtiging recept Educatie bij start GLP-1 Uitleg en begeleiding misselijkheid, verzadigingsgevoel, diarree, buikpijn Gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid 15-50% meestal eerste 2 weken. Aanpassen dieet: kleinere porties eten spreiding koolhydraten Leren luisteren naar het lichaam en verzadiging aanvoelen; vol is vol; niet blijven eten Coachen leefstijlverandering Bespreek mogelijke verandering in voeding (verwijzing diëtist) De beste papieren GLP-1 Liraglutide (=Victoza 1x daags) Semaglutide ( =Ozempic 1x per week)