Dr. P. D Hondt Psychiater algologisch lentesymposium 25/05/2013
In 1973 werd de International Association for the Study of Pain (IASP) opgericht De definitie van de IASP (1979) luidt als volgt: 'Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging'.
Pijn wordt vandaag de dag beschouwd als een multidimensionaal verschijnsel. Pijn is een complexe ervaring. Niet steeds een één op één relatie tussen fysiek trauma en pijn. Veel factoren zijn van invloed op de pijnervaring. Lichamelijke gevoelens Gedachten en gevoelens Gedrag
De taak van de psychiater * Bestaat in de eerste plaats uit een aanvullende diagnostische oppuntstelling : Nagaan en behandelen van een begeleidende psychiatrische problematiek. DSM As I diagnosen : angststoornissen, depressieve stoornissen DSM As II diagnosen : persoonlijkheidsstoornissen. * Verder het uitsluiten van een (al dan niet secundaire) verslavingsproblematiek (kalmeer- en slaappillen, morfine-achtige producten ) * Screeningsprocedure neurostimulator of morfinepomp
Pijn wordt zelden uitsluitend veroorzaakt of onderhouden door psychologische factoren alleen (behoudens enkele zeldzame psychiatrische syndromen).
Wel zijn er bepaalde persoonlijkheidsstoornissen of stijlen die de klachten op een meer specifieke manier in de verf kunnen zetten.
De afhankelijke persoonlijkheids-stijl : deze mensen gaan veel meer steun zoeken bij hun behandelaars. Ze stellen meer aandachtvragend gedrag. De overcontrolerende stijl (obscessief-compulsieve trekken) : deze patiënten willen zoveel mogelijk mee de therapie beheersen en controleren. Dit kan conflicten uitlokken tussen patiënt en behandelaar.
De theatrale, dramatiserende persoonlijkheid : deze zullen eveneens vooral aandachtvragend gedrag stellen. Dit lokt vaak tegenoverdrachts-gevoelens uit bij de behandelaars. Het kan van belang zijn om deze patiënten verbaal te waarderen omwille van hun moed en hen hun angsten en twijfels te laten verwoorden. Dit terwijl je probeert om hen te steunen, zonder al teveel in detail te treden over de te volgen methode.
Tevens te vermelden zijn een aantal psychiatrische syndromen die geassocieerd kunnen zijn met chronische of acute pijn :
Een patiënt met een primaire affectieve stoornis kan zich soms aanmelden met pijn of een andere somatisch probleem als hoofdklacht. We spreken dan van een gemaskeerde depressie. Veel frequenter zien we echter een secundaire depressieve stoornis optreden als reactie op de chronische, vaak ondraaglijke pijn.
Angststoornissen. Veralgemeende angststoornis, Paniekstoornis Ook vaak reactief op de pijn, op verlies van gezondheid, sociale status, toekomstperspectieven
Somatoforme stoornissen
Somatisatiestoornis «Een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het dertigste jaar; een aantal jaren aanwezig; die geleid hebben tot het zoeken van behandeling of tot significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen»
Conversiestoornis «Eén of meer symptomen of uitvalsverschijnselen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen, die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening, waarvan wordt verondersteld dat psychische factoren ermee samen hangen zoals conflicten of stressveroorzakende factoren»
Hypochondrie «preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling»
De stoornissen waarbij psychologische factoren de primaire etiologische factoren vormen voor de onhoudbare pijn zijn in de klinische praktijk eerder zeldzaam. Volgens de DSM-IV classificatie spreekt men van een Pain Disorder of Pijn stoornis. We zien dit vaak bij zwaar (sexueel) misbruikte of zwaar getraumatiseerde patiënten. Bvb. Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Hier wordt fysieke pijn vaak gehanteerd als een draaglijker alternatief voor schuld- of schaamtegevoelens.
Pijn Stoornis «Pijn in één of meer anatomische lokalisaties vormt de belangrijkste presentatie en is van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. De pijn veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. De pijn wordt niet met opzet veroorzaakt of voorgewend.».
Cave! Er bestaat altijd het risico dat een patiënt met een zogenaamde somatoforme stoornis of pijn stoornis een onderliggende, niet herkende somatische problematiek hebben (bvb. systeemaandoeningen) Cave! depressie, angst en somatisatie overlappen vaak. Bvb. moeheid, rug- of hoofdpijn kunnen initiële symptomen zijn van een beginnende angststoornis of maieure depressie.
We vermelden nog twee speciale (eveneens vrij zeldzame) situaties : * De nagebootste stoornis (Factitious disorder) * Simulatie (Malingering) :
De nagebootste stoornis (Factitious disorder) Het betreft het opzettelijk veroorzaken of voorwenden van lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten. Hier heeft de patiënt in kwestie geen andere voor de hand liggende voordelen buiten het verkrijgen van de patiëntenrol. In wezen hebben we hier te maken met een zeer bizarre situatie. Het meest bekende voorbeeld is dat van het Syndroom van Munchausen. Deze patiënten hebben een voorgeschiedenis van langdurige, veelvuldige hospitalisaties ; hebben vaak een uitvoerige medische kennis. Ze presenteren zich vaak op spoedgevallen, of de raadpleging met vage klachten en een dramatische doch vage medische geschiedenis. Indien ook anderen (meestal de kinderen) betrokken worden spreken we van een Syndroom van Munchausen by proxy).
De nagebootste stoornis (Factitious disorder) De kans op iatrogeniciteit neemt toe! Zulke patiënten brengen zichzelf immers vaak letsels toe of ondergaan pijnlijke medische procedures, zelfs als deze gevaarlijk zijn. Dergelijke patiënten zijn zich bewust van hun gedrag, doch worden er als het ware compulsief (dwangmatig) toe gedreven.
Simulatie (Malingering) : Hier speelt een duidelijke ziektewinst mee, meestal onder de vorm van geld (verzekeringspremies etc ). Dit wordt niet beschouwd als een psychiatrische stoornis (is eerder een vorm van oplichterij).
Behandeling Van pijn, van depressie en de plaats van de psychofarmaca hierin.
Behandeling van chronische pijn Psychofarmaca Antidepressiva Neuroleptica Anti-epileptica
Behandeling van chronische pijn Psychofarmaca Indicatiegebieden: Antidepressiva: Amitryptiline (Redomex): duidelijk superieur t.o.v. placebo bij o.a. chronische migraine, chronische spanningshoofdpijn, pijn en vermoeidheid, bij fibromyalgie, e.a. Modernere preparaten: Duloxetine (Cymbalta): diabetische neuropatische pijn.
Behandeling van chronische pijn Psychofarmaca Indicatiegebieden: neuroleptica: Evt. een plaats binnen de behandeling van acute abdominale, tandheelkundige of postpartum pijnen. Bij herkenbare organische laesies dewelke niet dadelijk te behandelen zijn met conservatieve middelen (zenuwletsels, zoals causalgieën, neuralgieën, neuropathieën, traumatische avulsie van de plexus brachialis en bepaalde vormen van rugpijn, zeker waar er duidelijk bewijs is van geassocieerde letsels aan zenuwbanen of zenuwuiteinden) Andere indicatiegebieden: cluster hoofdpijn, en centrale pijnen van thalamische oorsprong.
Behandeling van chronische pijn Psychofarmaca Indicatiegebieden: Anti-epileptica: Gebruikt voor centrale en perifere neurogene pijn. Trigeminus-neuralgie. Centrale neuropatische pijn (bvb. bij MS, bij tics douloureux, bij paroxysmale centrale pijn ). Perifere neuropatische pijn.
Enkele algemene beschouwingen rond het gebruik van psychofarmaca bij pijn. Er moeten adequate indicaties zijn voor het gebruik van deze producten. Het betreft een eerder symptomatische behandeling. Er moet zeker verder gezocht worden naar eventuele behandelbare oorzaken van de pijn. Er moet gestreefd worden naar een therapeutische alliantie met de patiënt en evt. zijn familie. Een duidelijke verklaring van de indicatie, doelen, methoden en eventuele bijwerkingen moet op voorhand gegeven worden. Dit om een maximale medewerking van de patiënt te verkrijgen. De therapeutische trial moet lang genoeg doorgegeven worden aan een adequate dosis.
Dank u voor uw aandacht