Zorgprogramma COPD. OCE Nijmegen Nijmegen, december Versie: 3

Zorgprogramma COPD OCE Nijmegen 2019 Nijmegen, december 2018 Versie: 3

Inhoudsopgave 1. Inleiding... 4 1.1 Uitgangspunten... 4 2. COPD ketenzorg... 6 2.1 Doelstelling en gewenste uitkomsten... 6 2.2 Doelgroep en dubbeldiagnose... 6 2.3 Inclusiecriteria... 7 Exclusiecriteria... 7 3. Persoonsgerichte zorg... 8 3.1 Waar werken we naar toe?... 8 3.2 Aanpak... 9 3.3 Ruimte voor persoonsgerichte zorg binnen het zorgprogramma... 10 Meer informatie... 10 3.4 Pilot Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI)... 10 4. Opbouw zorgprogramma... 11 4.1 Module 0: Case-finding (niet in DBC)... 12 4.2 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase)... 13 4.3 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase)... 16 4.4 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase)... 20 5. Diagnostiek... 23 5.1 Spirometrie... 23 5.2 Bepalen Ziektelast... 25 6. Verwijzing en consultatie... 26 6.1 Ketenpartners... 26 6.2 Intercollegiale consultatie... 26 6.3 Eenmalig consult longarts... 27 6.4 Consultatie kaderhuisarts (buiten RTA)... 27 2

6.5 Afspraken verwijzing naar longarts... 28 6.6 Verwijsindicaties diëtist... 30 6.7 Fysiotherapie... 32 Gesuperviseerde oefentherapie COPD vanaf 1e behandeling in het basispakket 32 6.8 Ondersteuning door de thuiszorg... 33 6.9 Verwijzing psycholoog en Arboarts... 34 7. Interventies... 35 7.1 Medicamenteuze therapie... 35 7.2 Stoppen met roken... 37 8. Organisatie... 40 8.1 Deelname aan het zorgprogramma... 40 8.2 Randvoorwaarden... 40 8.3 Kwaliteitseisen voor zorgprofessionals... 41 8.4 Informeren en toestemming patiënt... 41 8.5 Digitale gegevensuitwisseling... 41 8.6 Registratie zorgverlening in HIS en VIP live... 41 8.7 Indicatoren voor evaluatie en monitoring... 42 8.8 Oproepsysteem en no-show procedure... 44 9. Bijlagen... 46 9.1 Bijlage 1: Registratie eisen 2018... 46 Bijlage 2: Individueel Zorgplan (IZP)... 47 Bijlage 3: Extra toelichting ondersteuning thuiszorg... 47 Bijlage 4: Module Stoppen met roken: De Fagerström test... 47 Bijlage 5: Voorbeeldbrief informeren patiënt... 47 Alle bijlages vind u op de website www.ocenijmegen.nl... 47 3

1. Inleiding Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van COPD. Samen met de POH-S en doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep mensen met COPD in de eerste lijn om zo klachten en beperkingen zo veel mogelijk te voorkomen of te verminderen. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten en fysiotherapeuten. Regionaal heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de diagnostiek van longfunctiestoornissen, waarbij longfunctielaboratorium en longarts betrokken zijn. OCE Nijmegen organiseert contracteerbare zorg voor patiënten met een chronische aandoening in Nijmegen en omgeving en biedt deze aan. Hierbij wordt recht gedaan aan de inspanningen van alle ketenpartners. Daarnaast faciliteert en ondersteunt OCE Nijmegen huisartsen en ketenpartners bij het verlenen van chronische eerstelijnszorg. 1.1 Uitgangspunten OCE Nijmegen werkt op basis van de volgende uitgangspunten uit de visie op kwaliteit: De patiënt staat centraal: de zorg is afgestemd op de zorgbehoefte en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts heeft de regie en coördineert de integrale zorg voor patiënten. Goede samenwerking binnen de keten is cruciaal om de integrale zorg en continuïteit te verbeteren. Het zorgprogramma is opgesteld volgens de NHG-standaard en kwaliteitsrichtlijnen. Registratie en metingen geven inzicht in de werkprocessen en de verleende zorg en zorgen voor de nodige transparantie. Om professionele zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven garanderen is aandacht voor innovatie en verbetering van groot belang. Binnen OCE Nijmegen wordt continue gewerkt aan verbetering volgens de kwaliteitscyclus (PDCAsystematiek). Waarbij kwaliteit zichtbaar gemaakt wordt, gemeten en vastgelegd aan de hand van tevoren vastgelegde NHG- indicatoren met bijbehorende streefnormen. Daarnaast streeft OCE Nijmegen naar continue verbetering van zorg door middel van nascholing en ondersteuning van huisartspraktijken en ketenpartners. Binnen het zorgprogramma COPD gelden de NHG-standaard COPD, de LAN-Zorgstandaard COPD, de LESA, de CBO-richtlijn ketenzorg en daarop aanvullend gemaakte regionale afspraken als uitgangspunt. Het gehanteerde zorgmodel is gebaseerd op de uitwerking van het NHG-standpunt over chronische aandoeningen voor astma/copd. In 2015 is de Ziektelast als basis in gebruik genomen voor de zorg aan de COPD patiënt, conform de Zorgstandaard COPD. 4

Leeswijzer: Hoofdstuk 2: algemene informatie over het Zorgprogramma COPD, zoals doelstelling, definitie, doelgroep en inclusie Hoofdstuk 3: Persoonsgerichte zorg Hoofdstuk 4: beschrijving van de COPD-modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd Hoofdstuk 5: Diagnostiek Hoofdstuk 6: Verwijzing en consultatie Hoofdstuk 7: interventies Hoofdstuk 8: praktische informatie, zoals contactgegevens 5

2. COPD ketenzorg 2.1 Doelstelling en gewenste uitkomsten Het Zorgprogramma COPD heeft als doel het realiseren van de best mogelijke eerstelijnszorg voor patiënten met lichte tot matige COPD. Voor zowel de individuele patiënt als de gehele populatie patiënten met COPD. De behandeldoelen worden zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden individueel en in sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. De patiënt wordt bij het bereiken van die doelen optimaal begeleid door middel van vervolgafspraken met ketenpartners, die betrokken zijn bij het behandelplan, zoals longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Daarbij worden klachten, beperkingen, problemen, mogelijkheden en wensen besproken, wordt zo nodig onderzoek verricht en wordt aanvullende voorlichting en instructie gegeven. Gezamenlijk zorgen huisartsen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten voor een optimale afstemming van de zorg, door uitwisseling van de benodigde informatie en regelmatig overleg. Belangrijk uitgangspunt voor OCE Nijmegen hierbij is, dat OCE Nijmegen de bestaande samenwerkingsrelaties wil verstevigen, waarbij aantoonbare kwaliteit op het gebied van COPD essentieel is. 2.2 Doelgroep en dubbeldiagnose De doelgroep is COPD-patiënten, waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is. Hieronder vallen ook patiënten met een dubbel-diagnose: Astma & COPD. Dit zorgprogramma richt zich met name op COPD-patiënten met een lichte ziektelast. Een deel van de patiënten heeft mogelijk een matige ziektelast en bevindt zich in een verbetertraject met uitzicht op een lichte ziektelast. Wanneer er gesproken wordt over de GOLD-indeling, dan nemen met name patiënten met een GOLD- I en II deel aan het zorgprogramma. Patiënten met een ernstige ziektelast worden doorgaans niet in de eerste lijn behandeld. Deze worden echter bij voorbaat niet ge-excludeerd. Bevinden deze patiënten zich echter in een palliatieve fase, dan is behandeling binnen dit zorgprogramma niet meer kostendekkend. Derhalve dienen deze patiënten te worden uitgeschreven. 6

2.3 Inclusiecriteria Actieve episode R95 Hoofdbehandelaar Huisarts Geen zorgweigeraar Deelname Ketenzorg ja, blijft 15 maanden geregistreerd. En leeftijd ouder dan 40 jaar ( >40) Exclusiecriteria Dit zorgprogramma richt zich op COPD-patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts. De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma COPD: Patiënten met alleen astma Patiënten in de palliatieve fase Zorgweigeraars 2.5 Co morbiditeit Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen - een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa- die leiden tot een verminderde voedingstoestand. Het RIVM heeft in de periode 2003-2007 de co-morbiditeit van veelvoorkomende aandoeningen in de huisartsenpraktijk onderzocht. Bij COPD bleken astma, eczeem, coronaire hartziekten, diabetes mellitus en hartfalen op de respectievelijke plekken 1-5 te staan. Verder komt ook depressie bij COPD vaker voor. Bij patiënten met COPD komen vaker hart- en vaatziekten en diabetes mellitus voor dan bij patiënten zonder COPD; het verdient aanbeveling patiënten zonder deze aandoeningen hierop jaarlijks te controleren (zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). (NHG standaard COPD 2015). Bij patiënten die naar verwachting gedurende 3 maanden of langer behandeld worden met prednisolon met een dosis van 15 mg/dag, zoals soms bij ernstig COPD, bestaat ongeacht de leeftijd een indicatie voor een onderhoudsbehandeling met een bisfosfonaat en vitamine-d-suppletie, aangevuld met calciumsuppletie, afhankelijk van de calciuminname. Bij langdurig of frequent gebruik van orale corticosteroïden gaat de huisarts na of er een indicatie is voor maagbescherming, indien dit niet door de longarts is gebeurd. Obesitas gerelateerde aandoeningen zoals obstructief slaap apneusyndroom (OSAS) of het obesitashypoventilatiesyndroom en stress gerelateerde ademhalingsproblemen kunnen de behandeling van COPD compliceren. 7

3. Persoonsgerichte zorg De wensen, behoeften en mogelijkheden van een patiënt spelen een belangrijke rol in de zorgverlening. Met persoonsgerichte zorg willen we de zorgverlening (nog) beter afstemmen op dat wat de patiënt zelf belangrijk vindt voor zijn/haar gezondheid. Zodat de patiënt zich eigenaar voelt van zijn eigen gezondheid en ervaart dat hij er zelf invloed op heeft. Daarmee verbetert de kwaliteit van leven van de patiënt en het werkplezier van de zorgverlener. We gaan hierbij uit van de eigen kracht en een benadering vanuit positieve gezondheid i.p.v. ziekte. Gezondheid is het vermogen je aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. 1 3.1 Waar werken we naar toe? We willen de kwaliteit van leven van mensen met een chronische aandoening vergroten. Dat doen we door: de patiënt die deelneemt aan de zorgprogramma s van OCE Nijmegen in staat te stellen om zijn of haar aandoening(en) op een goede manier in te passen in zijn of haar leven op basis van eigen behoeften en keuzes. mensen meer inbreng te geven in het zorgproces. de zorgverlening beter af te stemmen op datgene dat belangrijk is in het leven van de patiënt. de patiënt te ondersteunen bij het stellen en behalen van eigen doelen die zijn of haar kwaliteit van leven verbeteren. Door de focus te leggen op de wezenlijke vraag van de patiënt, vergroten we ook het werkplezier van de zorgverleners in de eerste lijn. 8

3.2 Aanpak We zetten in op een brede aanpak. Daarmee bedoelen we dat we alle aspecten meenemen, die van belang zijn om te komen tot persoonsgerichte zorg. Als kader hiervoor gebruiken we het huis voor Persoonsgerichte Zorg. OCE Nijmegen biedt een aantal instrumenten en tools aan waarmee we zorgverleners en patiënten ondersteunen om te komen tot meer persoonsgerichte zorg. In de tabel hieronder vindt je het aanbod van OCE Nijmegen per bouwsteen van het huis voor persoonsgerichte zorg. Bouwsteen Persoonsgerichte zorg Goed geïnformeerde patiënten en mantelzorgers De coachende zorgprofessional Organisatie die persoonsgerichte zorg faciliteert en ondersteunt Persoonsgerichte omgeving en zorginkoop Instrument Consultmodel (van ZZ naar GG) Persoonlijk Zorgplan NCSI: instrument voor ziektelast COPD patiënten Groepsbijeenkomsten Zelf aan zet bij suikerziekte (Beyond Good Intentions) Groepsbegeleiding door leefstijlcoaches Training van ZZ naar GG Monitor persoonsgerichte zorg Aanbieden en organiseren van trainingen (BGI en ZZ naar GG) Faciliteren inzet leefstijlcoaches Ondersteunen deelname Nationale Diabetes Challenge Regionale Samenwerking met GGD Samenwerkingsafspraken GGD gezondheidsmakelaars Afstemmen/terugkoppelen/onderhandelen zorgverzekeraars 9

3.3 Ruimte voor persoonsgerichte zorg binnen het zorgprogramma Binnen het zorgprogramma is ruimte opgenomen voor het ondersteunen van persoonsgerichte zorg. In de uitwerking van de modules vindt u dit terug. Meer informatie Op de website van OCE Nijmegen vindt u meer informatie over zelfregie en positieve gezondheid en kunt u de ontwikkelingen volgen. 3.4 Pilot Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI) In vijf huisartspraktijken in de regio Nijmegen is een pilot gehouden met het Nijmegen Clinical Screenings Instrument (NCSI). Het betreft een vragenlijst die de patiënt zelf thuis kan invullen. De uitkomsten van deze vragenlijst worden grafisch in een plot weergegeven, met kleurdiagrammen, die iets zeggen over de ervaren mate van dyspnoe, moeheid, acceptatie etc. Aan de hand van deze kleurendiagrammen komt de huisarts of POH makkelijker in gesprek met de COPD-patiënt. Ook komen patiënten hiermee makkelijker toe aan het formuleren van doelen. Vanaf 2018 is de OCE bezig om deze methode breder te implementeren in de huisartspraktijken, om op deze manier de ziektelast beter in kaart te brengen en meer eigen inbreng van de patiënt te krijgen in het stellen van doelen. 10

4. Opbouw zorgprogramma Nieuwe patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld en nadat zij toestemming hebben gegeven. De zorgverlening van de patiënt binnen het zorgprogramma kan per kwartaal (1 jan, 1 apr, 1 juli, 1 okt) van start gaan. De zorgverlening is opgebouwd uit 4 specifieke modules: Module 0: Case-finding (niet opgenomen in de DBC) Module 1: De nieuwe patiënt, het jaar van detectie. Module 2: De controlepatiënt (stabiele fase) Module 3: Exacerbatie (instabiele fase). In onderstaande figuur wordt de route die de patiënt kan doorlopen in beeld gebracht. Verdenking COPD Niet in het zorgprogramma COPD Zorgprogramma COPD Pré- en postmeting spirometrie. Herhaling na 3-6 weken Diagnose COPD Toestemming patient Module 1: De nieuwe patiënt Module 2: Controlepatiënt (Stabiele fase) Start Zorgprogramma COPD Module 3: Exacerbatie (Instabiele fase) 11

4.1 Module 0: Case-finding (niet in DBC) Uit onderzoek komt naar voren dat COPD vaak onder-gediagnosticeerd wordt. Aangezien roken één van de belangrijkste oorzaken is van COPD en stoppen met roken de meest effectieve interventie is, adviseert de NHG-standaard COPD (2015) om de volgende groep mensen actief te onderzoeken op de diagnose COPD: (ex) Rokende patiënten boven de 40 jaar; Die meer dan 10 jaar roken of gerookt hebben; Die chronisch hoesten en/of inhalatie medicatie gebruiken en/of meer dan twee lagere luchtweginfecties per jaar doorgemaakt hebben; Waarbij diagnose COPD nog niet is gesteld. Module 0 omvat daarom de volgende activiteiten om COPD op te sporen: Selecteren en uitnodigen van mensen die aan bovenstaande criteria voldoen; Uitvoer en beoordeling van spirometrie; Inventarisatie klachten en welbevinden; Overleg POH en huisarts t.a.v. diagnose. Zie hiervoor ook het Preventieconsult COPD van de NHG. De COPD risico-test is bruikbaar om patiënten met een verhoogd risico op COPD te screenen. Folders en risicotesten kunt u bestellen op: https://www.nhg.org/preventieconsultcopd https://www.longfonds.nl/over-longen/test-je-longen/copdrisicotest https://www.thuisarts.nl/copd/ik-heb-misschien-verhoogde-kans-op-copd 12

4.2 Module 1: Nieuwe patiënt; jaar van detectie (intensieve fase) 4.2.1 Doel Nieuwe COPD-patiënten starten met het Zorgprogramma COPD, nadat de diagnose COPD is gesteld. Het diagnoseproces (Module 0) is niet opgenomen in het zorgprogramma. OCE Nijmegen maakt een onderscheid tussen de intensieve fase (Module 1) en de minder intensieve fase (Module 2). Een belangrijk onderdeel tijdens de intensive fase is het in kaart brengen van de ziektelast. Dit betekent, dat in deze module nog geen onderscheid gemaakt wordt in de mate van ziektelast. De zorgverlening in de intensieve fase (Module 1) is gericht op: Inventariseren van kenmerken van de patiënt; Vaststellen van de ziektelast Opstellen van het individueel zorgplan (zie bijlage 4) waarin samen met de patiënt streefdoelen worden geformuleerd; Evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; Ondersteunen van zelfmanagement en voorlichting; Controleren van effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle. Module 1 duurt één jaar en omvat de volgende activiteiten: Bespreken diagnose; het scharnierconsult (4.2.2) Fase 1: Inventarisatie (4.2.3) Fase 2: Opstellen individueel zorgplan (4.2.4) Fase 3: Monitor individueel zorgplan (4.2.5) 4.2.2 Bespreken diagnose; het scharnierconsult (HA) Het scharnierconsult vormt de overgang van de klachten-fase naar de chronische fase. Ter voorbereiding op het scharnierconsult dient een en ander in kaart te worden gebracht: Bepalen GOLD-stadium: I, II, III, IV. Zo nodig behandeladvies vragen bij longarts Tijdens het scharnierconsult (20 min) bespreekt de huisarts de volgende zaken met de patiënt: De diagnose en de impact hiervan. Uitleg ziektebeeld / voorlichting Hoe de zorgverlening eruit komt te zien (programma intensieve fase) Behandelrelatie Voorbereiding Persoonlijke behandeldoelen Exacerbatieplan Afhankelijk van klachten direct starten met medicatie Spirometrie wordt herhaald en 2-4 weken daarna volgt een afspraak voor een consult met de POH 13

De huisarts legt het volgende in het HIS vast: Co-morbiditeit Eventuele medicatie 4.2.3 Fase 1: Inventarisatie (POH) Tijdens dit consult (30 min) in de inventarisatie fase staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese volgens COPD-protocol; inventarisatie gericht op beperkingen en doelen van de patiënt Ziekte inzicht, roken en eventueel motivatie stoppen met roken Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter In kaart brengen beweegstatus Op maat geven van voorlichting over COPD, leefstijl, conditiebehoud, beweegstatus, therapietrouw en voeding Eventuele medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bespreken / voorbereiden individuele behandeldoelen Planning zorgverlening en vervolgconsult. Termijn is afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt en de gestelde behandeldoelen 4.2.4 Fase 2: Opstellen Persoonlijk Zorgplan (2 tot 4 weken na fase 1) (POH) Doelen worden in het consult (30 min) zo concreet mogelijk geformuleerd in termen van activiteiten en gedrag, gekoppeld aan wat voor de patiënt geldt als kwaliteit van leven, binnen de beperkingen die de ziekte met zich mee brengt: Voorkomen / verminderen van klachten en beperkingen; Vergroten van mogelijkheden in individueel en sociaal opzicht; Verbeteren van het welbevinden en het totale functioneren. Tijdens deze 2e fase staan de volgende onderdelen centraal: Terugkoppeling informatie uit vorig consult en bespreken van vragen patiënt Opstellen van een Persoonlijk Zorgplan: Samen doelen vaststellen, hoe persoonlijke doelen te bereiken, opstellen van een exacerbatieplan Bespreken SMR, bij interesse verwijzen voor SMR of opnemen in begeleiding via H-MIS (apart consult, zie hoofdstuk 6.6. Zo nodig starten/wijzigen medicamenteuze behandeling in overleg met huisarts Bij reeds gestarte medicatie evaluatie van medicamenteuze behandeling, therapietrouw, inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies controleren Planning Bij blijvende dyspnoe, medicatie aanpassen en na 2 weken herhaalconsult bij de POH Bij een stabiele patiënt, afhankelijk van behandeldoelen consult na 1-6 maanden bij de POH 14

Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. 4.2.5 Fase 3: Monitor Persoonlijk Zorgplan (1 tot 6 mnd na fase 2) (POH) Na 1 tot 6 maanden vindt de eerste monitor plaats van het Persoonlijk Zorgplan. Planning van dit consult (30 min) met de POH is afhankelijk van de doelstellingen van de patiënt. Tijdens deze monitor staan de volgende onderdelen centraal: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI-kort/ziektelastmeter Exacerbatieplan, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen, zijn deze behaald? Bespreken rookgedrag: motivatie stoppen, indien gemotiveerd verwijzing SMR of begeleiden via H-MIS; leefstijl; ziekte-inzicht; voeding Evaluatie medicamenteuze therapie, therapietrouw, controle inhalatietechniek, conditiebehoud en beweegadvies Bespreken contact andere hulpverleners; zo nodig alsnog verwijzen; Planning Bij behalen van de individuele doelstellingen volgt een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole 4.2.6 Extra consulten Bij het niet behalen van de individuele doelstellingen kan een follow-up met de huisarts (20 min) volgen. Het kan zijn dat de patiënt niet reageert op de inhalatiemedicatie. Medicatie dient te worden gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Indien nodig alsnog verwijzen naar de tweede lijn. Patiënten gaan over op periodieke controle (module 2) wanneer een stabiele situatie behaald is of de behandeldoelen behaald zijn. 15

4.3 Module 2: Controle patiënt (stabiele fase) 4.3.1 Doel Nadat COPD-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Begeleiding is vooral gericht op het behoud van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven en de situatie van patiënten zo stabiel mogelijk te houden. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet, bijvoorbeeld wanneer een patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken, of om zijn conditie te verbeteren. OCE Nijmegen onderscheidt drie groepen in Module 2: Lichte ziektelast (4.3.2) Matige ziektelast (4.3.3) Ernstige ziektelast (4.3.4) 4.3.2 Lichte ziektelast Een patiënt met een lichte ziektelast wordt jaarlijks gezien door zowel de huisarts als de POH. Hierbij verzorgt de POH een uitgebreide jaarcontrole en de huisarts voert de follow-up uit. Spirometrie (zie H. 5.1) Bij patiënten met een lichte ziektelast zonder klachten en die niet roken, behoeven geen spirometrie. Bij patiënten met een lichte ziektelast met klachten of die roken, is een spirometrie eens in de 3 jaar voldoende. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts Meegeven van MRC- en CCQ-vragenlijst ter voorbereiding op jaarcontrole Jaarcontrole bij de POH (30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Bespreken uitslag spirometrie (indien van toepassing) Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Evaluatie medicamenteuze behandeling en therapietrouw, eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie 16

Bespreken individuele behandeldoelen en Persoonlijk Zorgplan; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen nieuwe behandeldoelen een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 12 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie 4.3.3 Matige ziektelast Een patiënt met een matige ziektelast wordt frequenter gezien door POH en huisarts; minimaal 2 maal per jaar door de POH en 1 keer per jaar door huisarts. Spirometrie (zie H. 5.1) Frequentie is jaarlijks, echter bij patiënten die gestopt zijn met roken, kan bij adequate omgang met de aandoening een spirometrie eenmaal per 3 jaar afdoende zijn. Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden. Bespreken uitslag spirometrie Bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiëring In kaart brengen beweegstatus en conditie Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan 17

Planning bij POH Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH over 6 maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Jaarlijks Follow up door de huisarts (20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Bij het niet behalen van de behandeldoelen kan een extra consult (20 min) worden gevoerd 4.3.4 Ernstige ziektelast Volgens de NHG standaard horen COPD-patiënten met een ernstige ziektelast thuis in de tweede lijn. OCE Nijmegen onderschrijft dit. Echter, in de praktijk blijkt dat een deel toch in de eerste lijn gecontroleerd wordt, op eigen verzoek, of na terug verwijzing door de longarts. Naar verwachting heeft 1 tot 3 % van de populatie onder behandeling van de huisarts een ernstige ziektelast. Om deze patiënten in de eerste lijn te kunnen behandelen, is extra huisartstijd opgenomen in het zorgprogramma. Twee maal per jaar ziet de POH de patiënt en tweemaal per jaar ziet de huisarts de patiënt voor de follow up. Indien mogelijk wordt 2 tot 4 weken voorafgaand het eerste of tweede POH-consult een spirometrie afgenomen. NB. Patiënten in de palliatieve fase hebben meestal andere / meer zorg nodig dan in het zorgprogramma is opgenomen. Het advies is om deze patiënten uit te schrijven uit het zorgprogramma. Spirometrie (éénmaal per jaar) Idealiter 2 tot 4 weken afnemen voor de jaarcontrole bij de POH Doorgaans volstaat een postmeting Beoordeling spirometrie door POH en huisarts POH geeft MRC- en CCQ-vragenlijst mee aan de patiënt ter voorbereiding op de jaarcontrole Halfjaarlijkse controle bij de POH (2 x 30 min) Anamnese en algeheel welbevinden Indien van toepassing bespreken uitslag spirometrie Afnemen en bespreken CCQ, MRC, NCSI/ziektelastmeter Vaststellen Ziektelast (zie: http://www.cihn.nl/chronische-zorg/copd) en GOLD-stadiering In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? 18

Exacerbatieplan, aantal exacerbaties afgelopen jaar, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Gewicht en BMI vastleggen Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan Planning bij POH Bij geen bijzonderheden een afspraak bij de POH in de reguliere jaarcontrole over 6maanden. Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. Halfjaarlijkse Follow up door de huisarts (2 x 20 min): Evaluatie van de klachten: klachtbeleving, functionele status, emoties, rookstatus, lichamelijk onderzoek Beoordeling co-morbiditeit Eventueel bijstellen medicatie Indien nodig intercollegiaal overleg longarts 19

4.4 Module 3: Exacerbatie (instabiele fase) 4.4.1 Doel Het doel van de exacerbatie module is drieledig: a) Vroege detectie van de exacerbatie, ook door goede uitleg aan de patiënt. b) Behandeling van de exacerbatie. c) Zorgen voor zo goed mogelijk herstel van patiënten naar hun oude niveau. Om dit herstel mogelijk te maken, kunnen patiënten tijdelijk terugvallen naar de intensieve fase, waarbij het Persoonlijk Zorgplan en bijbehorende behandeldoelen opnieuw worden geformuleerd of aangepast. Voor deze patiëntengroep is daarom extra POH-zorg opgenomen. Het is van belang om de exacerbaties goed vast te leggen in het HIS, zodat duidelijk wordt welke patiënten frequent exacerberen. Hierbij kan het beleid dan zo nodig aangepast worden. Zie hiervoor de registratie-eisen (bijlage 2). Een programma dat ondersteuning kan bieden aan huisarts, POH en patiënt is: www.beterlevenmetcopd.nl. 4.4.2 Definitie Exacerbatie Een COPD exacerbatie is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten -al of niet met slijm opgeven- die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit (NHG-standaard COPD 2015). Alle COPD-patiënten kunnen plotseling een exacerbatie doormaken. Dit is niet helemaal te voorkomen, maar het risico op een exacerbatie kan wel verkleind worden. Bekend is dat een exacerbatie de kwaliteit van leven van een COPD patiënt vermindert, en tot een versnelde achteruitgang van de COPD leidt. Verder blijkt dat COPD-patiënten hun exacerbatie vaak niet tijdig herkennen en niet altijd tijdig hulp zoeken wanneer ze een exacerbatie doormaken. Daarom vormt exacerbatie-management een belangrijk onderdeel van het individuele zorgplan. OCE Nijmegen gaat ervan uit dat 30% van alle COPD-patiënten in het zorgprogramma jaarlijks een matige of ernstige exacerbatie doormaakt. Conform de NHG-standaard COPD (2015) worden patiënten met 2 of meer exacerbaties per jaar doorverwezen naar de longarts. OCE Nijmegen heeft ervoor gekozen om het aantal exacerbaties uit het HIS te halen op basis van het aantal stootkuren prednison. In de Spiegelinformatie wordt het aantal patiënten met 2 of meer exacerbaties benoemd. 4.4.3 Indeling van exacerbaties volgens Zorgstandaard COPD Binnen de NHG-standaard COPD wordt de volgende exacerbatie indeling aangehouden: a) Niet-ernstige exacerbatie: Een toename van de klachten, zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is; De patiënt wordt dezelfde dag gezien door de huisarts; 20

Meestal: voorschrijven extra therapie; extra bronchusverwijders of prednison 40 mg/dag gedurende 5 dagen of 30 mg/dag gedurende 7 dagen; b) Ernstige exacerbatie: (toename van) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken hele zin, Niet plat kunnen liggen Ademhalingsfrequentie> 30/min Hartslag >120/min Gebruik hulpademhalingsspieren Zuurstofsaturatie <= 92% De patiënt is dermate benauwd, dat vaak een opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Zie stroomschema uit NHG standaard;. Alarmsymptomen zijn uitputting, cyanose of bewustzijnsdaling al dan niet in combinatie met een daling van de zuurstofsaturatie 92% (deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existent lagere saturatiewaarden). Behandeling niet-ernstige exacerbatie De volgende behandeling wordt geadviseerd bij een niet-ernstige exacerbatie: Prednisolon (1 dd 30 mg, gedurende 7 dagen, of 1dd 40 mg gedurende 5 dagen); Amoxicilline of doxycycline (7-10 dagen) alleen bij: Klinische infectieverschijnselen (temp > 38 C, algemeen ziek zijn) in combinatie met: o Zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van de voorspelde waarde), of o Onvoldoende verbetering na 2-4 dagen. Verwijs wanneer: o Er binnen een half uur geen verbetering optreedt; o Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn; o Eerdere exacerbaties steeds noodzaakten tot een ziekenhuisopname; o De patiënt uitgeput raakt. 21

4.4.4 Eerste consult bij exacerbatie (HA) De huisarts (consult 20 min, indien noodzakelijk bezoek aan huis): Vaststellen exacerbatie Behandelt de exacerbatie conform NHG standaard COPD. Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax; Gaat de oorzaak van de exacerbatie na; Beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is. 4.4.5 Tweede consult bij exacerbatie (HA) De volgende dag wordt een consult (10 min) afgesproken die bestaat uit: Evaluatie van de klachten en ervaren beperkingen; Onderzoek van de longen; Nagaan van de reden van de exacerbatie; let vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of luxerende factoren; Eventueel bijstelling van het beleid De huisarts beoordeelt of controle door de POH 1-2 weken na de exacerbatie zinvol is. 4.4.6 Consult POH na exacerbatie Na afloop van de exacerbatie wordt patiënt gezien door de POH voor een consult. Deze controle/monitor is gericht op een snel herstel van de patiënt na de exacerbatie. Bekend is dat patiënten bij/na een exacerbatie minder bewegen, en daardoor in spierkracht en conditie inboeten. Om dit risico te verminderen worden patiënten gestimuleerd om snel weer te gaan bewegen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. De POH beoordeelt de patiënt op indicatie van de huisarts na afloop van de exacerbatie: Anamnese en algeheel welbevinden Afnemen en bespreken CCQ, MRC In kaart brengen beweegstatus en conditie Wat is de zorgbehoefte? Bespreken exacerbatieplan, ondernomen acties patiënt en huisarts, voorkomen van exacerbaties Bespreken individuele behandeldoelen; zo nodig aanpassing Persoonlijk Zorgplan. Eventuele wijziging medicamenteuze behandeling/inhalatie-instructie Verwijzing Voor verwijzing binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn vindt u meer informatie in hoofdstuk 6. 22

5. Diagnostiek Na de diagnose COPD vindt verdere diagnostiek plaats, om de behandeldoelen te bepalen en/of te monitoren. 5.1 Spirometrie 5.1.1 Spirometrie binnen de huisartspraktijk Huisartspraktijken hebben de keuze om zelf de spirometrie en beoordeling uit te voeren op de praktijk, of om patiënten hiervoor door te verwijzen naar een diagnostisch centrum. De spirometers en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek vereisen een aantal kwaliteitsvoorzorgen, zie NHG-Praktijkwijzer Astma/COPD. https://www.nhg.org/themas/artikelen/protocollaire-copd-zorg Aan het uitvoeren van spirometrisch onderzoek in de huisartspraktijk in het kader van het COPD zorgprogramma stelt OCE Nijmegen de volgende voorwaarden: Per 5000 patiënten is minimaal één huisarts en één POH in het bezit van een certificaat van de CASPIR-cursus (zie H8.3.4) of zij dienen binnen één jaar na aanvang van deelname aan het zorgprogramma COPD gestart te zijn met de CASPIR-cursus. Praktijkassistentes die de spirometrie afnemen, dienen ook in het bezit te zijn van een CASPIRcertificaat. De huisarts en POH houden zich aan de her certificeringseisen zoals opgesteld door de CAHAG. De software van de WA spirometer is nog niet geschikt om direct een postmeting mogelijk te doen. Daarvoor dient er eerst 1 pré-meting gedaan te worden, waarna het apparaat op postmeting gezet kan worden. Strikt genomen is deze pré-meting dus geen pré-meting, maar een postmeting. Bij de spirometer van Carefusion is dit wel mogelijk(instructie zie website) Spirometrie in diagnostische fase: Voor het stellen van de diagnose zijn een pre- en postmeting essentieel: bepaal de FEV1, de FVC en een flowvolumecurve; herhaal de meting na bronchusverwijding. Herhaal de spirometrie na drie tot zes weken: verricht hierbij ook weer een pre- en postmeting Spirometrie bij controles: Wanneer de diagnose COPD gesteld is, kan volstaan worden met een postmeting. Hierbij heeft de patiënt zijn/haar inhalatiemedicijn geïnhaleerd ruim voordat de spirometrie wordt afgenomen. Zie ook de NHG standaard COPD. 23

Nieuwe normaalwaarden spirometrie Nieuw: GLI Quanjer 2012: nieuwe normaalwaarden FEV1 en FVC; Leeftijdsafhankelijke FER-waarden; Software moet eerst gedownload worden; In het scherm verdwijnen de normaalwaarden in de curve; % tov voorspeld wordt aangegeven door z-score ipv percentage. Z-score van kleiner dan -1,64 is afwijkend. Normaalwaarden-set geldt voor mensen van 3 t/m 95 jaar Beoordeling Z-score met ROER Restrictie: als FVC z-score < -1,64 Obstructie : als FEV1/FVC z-score < -1,64 Ernst Obstructie: Volgens GOLD indeling (is niet veranderd) Reversibiliteit: als FEV1 na verwijding toeneemt met 12% en 200 ml Voorbeeld: R: FVC post z-score: -1,1: is groter dan -1,64; dus geen aanwijzingen restrictie O: FEV1/FVC: z-score 5,6; is kleiner dan -1,64: dus obstructie E: Ernst obstructie: FEV1: 44% van voorspeld: is GOLD 3 R: Reversibiliteit: FEV1 4% toegenomen(change); 400 ml; geen reversibiliteit 24

5.1.2 Spirometrie buiten de huisartspraktijk Huisartsen kunnen patiënten om twee redenen doorverwijzen voor spirometrie: Structureel, omdat de praktijk zelf geen spirometrie & beoordeling uitvoert; Incidenteel: wanneer een spirometrie niet lukt bij een patiënt die technisch slecht blaast (dit kan binnen de DBC, ook wanneer de huisarts vergoeding voor spirometrie ontvangt.) OCE Nijmegen heeft met de volgende aanbieders verwijsafspraken gemaakt: CWZ UCCZ (Dekkerswald) SHO Werkafspraken uitvoer spirometrie, wanneer elders uitgevoerd (niet binnen praktijk) Aanvraag: Bepalen FEV1/FVC, FEV1 met reversibiliteit Rapportage Terugkoppeling patiënt (huisarts) Voorbereiding: NAW gegevens, klachten Familiaire belasting Astma Allergieën, eczeem, bronchiale hyperreactiviteit Rookstatus Longmedicatie Vraagstelling Conclusie en advies aan huisarts Terugrapportage binnen 5 dagen Bespreken uitslag Afspraken maken over het vervolg 5.2 Bepalen Ziektelast Bij het bepalen van de ziektelast wegen een aantal factoren mee, zoals GOLD-classificatie, CCQ-score, MRC-score, aantal exacerbaties per jaar, de BMI. Tabel 1 Criteria voor onderscheid tussen lichte (afwezigheid van alle criteria) en matige (aanwezigheid van 1 criterium) ziektelast Parameter Afkappunt Klachten/hinder/beperkingen MRC 3 of CCQ 2* Exacerbaties Longfunctie Voedingstoestand 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer ( 3 metingen) Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring 25

6. Verwijzing en consultatie 6.1 Ketenpartners In het zorgprogramma COPD werken de volgende zorgverleners samen in de keten: Longarts Kaderarts Fysiotherapeut Diëtist Thuiszorg 6.2 Intercollegiale consultatie Binnen het zorgprogramma bestaat de mogelijkheid om een longarts of de kaderhuisarts te consulteren. Dit kan telefonisch, of via de fax/mail. In de toekomst streven we naar een Expertteam, wat benaderbaar is voor vragen over COPD-patiënten. Hierbij is een veilige manier van gegevensuitwisseling essentieel. Indicatie intercollegiale consultatie Advies beoordeling diagnostiek, mn. over spirometrie in eigen beheer/lab Behandeladvies algemeen Behandeladvies bij exacerbatie CWZ longartsen: 024-365 87 55 UCCZ longartsen: 024-685 92 93 Kaderarts Robbert Behr: r.behr@cihn.nl Werkafspraken intercollegiaal consult Voorbereiding huisarts Consultatie Huisarts Longarts Terugkoppeling patiënt Samenvatting diagnose & beleid, inclusief: Spirometrie, CCQ, MRC rookstatus, beweegstatus Longmedicatie en overige medicatie Vraagstelling Vermeld dat het een activiteit binnen het Zorgprogramma COPD betreft! Beoordeling vraagstelling, zowel soort vraag, als inhoud van de vraag Advies aan de huisarts Longarts registreert frequentie vragen huisartsen Bespreken conclusie (indien nodig) Afspraken maken over het vervolg

6.3 Eenmalig consult longarts Binnen het Zorgprogramma COPD kunnen patiënten eenmalig verwezen worden voor een consult longarts. Uitgangspunt is dat de huisarts hoofdbehandelaar blijft. De huisarts bereidt de verwijzing voor, zodat de longarts met alleen consultatie en zonder aanvullend onderzoek, een advies over de diagnostiek en het beleid kan geven. Dit advies van de longarts aan de huisarts kan divers zijn en kan ook een advies verwijzing naar longarts inhouden. Verder worden er op aanvraag in de huisartspraktijk consulten door de longarts gedaan. Ook deze consulten vallen onder het eenmalige consult door de longarts. De intentie is om dit in meer praktijken te gaan doen. Verwijscriteria eenmalig consult longarts Diagnostische problemen Niet behalen behandeldoelen Wens van de patiënt Verwijzing via Papieren OCE verwijsformulier Werkafspraken eenmalig consult longarts Voorbereiding huisarts Consult longarts Rapportage longarts Terugkoppeling patiënt (huisarts) Samenvatting diagnose & beleid, inclusief: Spirometrie, CCQ, MRC Rookstatus, beweegstatus Longmedicatie en overige medicatie Vraagstelling en verwachting terug verwijzing naar 1 e lijn Consultatie patiënt door longarts Advies diagnostiek en beleid Voorstel voor afspraak over gezamenlijke behandeling Bespreken uitslag Afspraken maken over het vervolg 6.4 Consultatie kaderhuisarts (buiten RTA) Binnen het zorgprogramma, maar buiten de RTA s, bestaat de mogelijkheid voor huisartsen en POH-S om de kaderhuisarts via VIP live te consulteren(beoordeling spirometrie, diagnostiek behandeling etc.) Pagina 27 van 47

6.5 Afspraken verwijzing naar longarts In sommige gevallen is verwijzing naar de 2 e lijn noodzakelijk. Samen met longartsen heeft OCE Nijmegen afspraken gemaakt over de verwijscriteria naar de longarts. Verwijscriteria naar Longarts Longfunctie FEV1 < 50% van de voorspelde waarden (GOLD III en IV) Of FEV1< 1,5 liter Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen (o.a. spirometrie) Klachten COPD op jonge leeftijd (NHG-standaard COPD < 50 jaar) Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel hartfalen. Ongewenst gewichtsverlies: 5%/mnd of 10%/6 mnd Gewicht BMI < 21; Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Co-morbiditeit Bij complicerende of ernstige co-morbiditeit 2 Arbeidsproblematiek, specifieke vraagstelling op het gebied van beperkingen Arbeid in de werksituatie Twijfel over beweegarmoede of inspanningsprobleem Beweging Behandeldoelen Behandeldoelen worden niet of onvoldoende bereikt: Blijvende matige of ernstige ziektelast Snel / progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij een stabiele FEV1. Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over tenminste 3 jaren ( 3 metingen) Meer dan twee exacerbaties per jaar waarvoor de patiënt werd behandeld met orale corticosteroïden Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bv. CCQ 2; MRC 3) Matige tot ernstige adaptatieproblemen Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling: verdenking hypoxemie (bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie <= 92%, de saturatie bij inspanning > 3% of < 90% absoluut) Mogelijke indicatie voor longrevalidatie Verwijzing naar de longarts kan plaatsvinden via Zorgdomein. In het COPD-protocol in het HIS dient bij verwijzing naar de tweede lijn de hoofdbehandelaar gewijzigd te worden van huisarts naar longarts. 2 Zorgstandaard COPD 2015 Pagina 28 van 47

6.5.1 Terug verwijzing naar de huisarts In de verwijsafspraken met de longartsen is afgesproken om de COPD-patiënten met lichte ziektelast terug te verwijzen naar de huisarts. COPD patiënten met een matige ziektelast kunnen, wanneer de behandeldoelen in de tweede lijn behaald zijn, ook terugverwezen worden. Terugverwijscriteria naar huisarts Lichte ziektelast Matige ziektelast Ernstige ziektelast Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn Terugverwijzen wanneer behandeldoelen bereikt zijn, (meestal binnen 3-12 maanden) of De zorg van de longarts draagt niet verder bij aan het verminderen van de ziektelast. Na verwijzing longarts bij diagnostische problemen: Diagnose COPD is gesteld Patiënt heeft geen ernstige klachten Indien nodig worden afspraken gemaakt m.b.t. gedeelde zorg. Blijven onder controle van de longarts Werkafspraken longarts bij terug verwijzing naar huisarts Rapportage Patiënt over informeren Verloop van de klachten en longfunctie door de tijd Bij terugverwijzen stelt de longarts een duidelijk medicamenteus en niet-medicamenteus beleid op en verstrekt aan de huisarts relevante gegevens met betrekking tot het te verwachten ziektebeloop, medicatie, mate van ziektelast en toegepaste behandeling. Overdracht van verdere behandeling door de huisarts Gemaakte afspraken over de behandeling met de huisarts Afsluiten van de behandeling door longarts Vragen over medicatie en herhaalrecepten bij huisarts Voorwaarden huisartsenzorg bij terug verwijzing: De huisarts en POH volgen de actuele behandelrichtlijnen en voeren periodieke controles uit volgens het zorgprogramma, wanneer de patiënt wordt terugverwezen van de longarts naar de huisarts. Patiënten met ernstige ziektelast blijven onder controle van de longarts. Toch kunnen zich situaties voordoen waarin de huisarts zorg thuis verleend (bijv. exacerbaties of terminale zorg). Hierover kunnen in de toekomst ook regionale afspraken tussen longartsen en de huisartsen gemaakt worden. Pagina 29 van 47

6.6 Verwijsindicaties diëtist Wanneer de impact van de ziekte toeneemt, kunnen bij COPD-patiënten ook systemische verschijnselen optreden, zoals een gestoorde voedingsstatus, veranderingen in skeletspieren en systemische inflammatie. De gestoorde voedingsstatus kan leiden tot een ondergewicht, gedefinieerd als een BMI onder de 21 kg/m 2. Daarnaast is bij COPD-patiënten een verhoogde mortaliteit aangetoond bij een BMI onder de 25. Wanneer er sprake is van een laag BMI, of ongewenst gewichtsverlies, dan wordt geadviseerd om patiënten eerst te verwijzen naar de longarts voor nadere analyse. Op het moment dat de longarts constateert dat het lage gewicht/gewichtsdaling samenhangt met de COPD, kan worden verwezen naar de diëtist. Binnen het zorgprogramma valt op dit moment 4 uur aan begeleiding door de diëtiste. Verwijzing en terugrapportage door de diëtist vindt plaats via VIP live naar de diëtist. Verwijscriteria Diëtist Gewicht Vet Vrije Massa BMI < 21 (waarbij eerst verwijzing naar de longarts) BMI > 27 met voeding gerelateerde vraag BMI > 30 met medische redenen gewicht reductie Ongewenst gewichtsverlies 5%/mnd. of 10% per 6 mnd. Laag VVMI zonder verklaring: < 16 (man), < 15 (vrouw) Doelstelling dieetbehandeling Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa NB. De beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning (inzet fysiotherapeut). Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Om die reden wordt geadviseerd om in het begeleidingstraject van de fysiotherapeut (beweegprogramma of individueel) ook consulten voedingsadvies in te bouwen. Idem andersom wanneer de cliënt eerst bij de diëtist komt. Pagina 30 van 47

6.7 Bewegingsadvies Het verbeteren van de conditie van COPD patiënten kan klachten van kortademigheid verminderen en het uithoudingsvermogen verhogen. Bij de anamnese is het van belang om de activiteiten van de patiënt na te gaan. Eventueel kan hierbij gebruik gemaakt worden van de Beweegrichtlijnen 2017. Alle mensen met COPD krijgen in principe een beweegadvies op maat. Uitgangspunt is dat COPD patiënten kunnen meedoen aan reguliere sportactiviteiten en geen beperking in hun beweegactiviteiten ondervinden. Indien er ondanks adequate behandeling hardnekkige inspanning gebonden beperkingen optreden is een verwijzing naar een gespecialiseerde fysiotherapeut geïndiceerd. Deze kan een beweegprogramma op maat aanbieden ter verbetering van het inspanningsvermogen. Pagina 31 van 47

6.7 Fysiotherapie Gesuperviseerde oefentherapie COPD vanaf 1e behandeling in het basispakket Oefentherapie onder supervisie van een fysiotherapeut voor patiënten met matig ernstig tot zeer ernstig COPD maakt vanaf 1 januari 2019 al vanaf de eerste behandeling onderdeel uit van het basispakket. Aandacht voor bewegen en fysiotherapie kan helpen longaanvallen te voorkomen. Wel wordt, in tegenstelling tot de huidige situatie, een maximum aantal behandelingen vergoed, afhankelijk van de GOLD classificatie. Op dit moment moeten mensen met COPD de eerste twintig behandelingen zelf betalen. Dat leidt er toe dat veel mensen de fysiotherapeut niet inschakelen, wat bijvoorbeeld kan resulteren in longaanvallen met ziekenhuisopnamen. In de nieuwe systematiek wordt, afhankelijk van de GOLD classificatie, een maximum aantal behandelingen vergoed. Nu is het zo dat, nadat de eerste twintig behandelingen zelf zijn betaald, er geen maximum is aan het aantal vergoedde behandelingen. Dat verandert dus. Overige Verwijsindicaties 6.7.1 Mucusklaring (3 zittingen) Doel: Het aanleren en controleren van een effectieve mucusklaring Verwijscriteria: Productieve hoest, waarbij ophoestbaarheid moeizaam verloopt/veel energie kost. Bij diagnose bronchiëctasiën en bij frequente luchtweginfecties. Coping dyspneu (6 zittingen) Doelen: 1. het leren opvangen van dyspnoe/benauwdheid door gebruik van een efficiënt adempatroon/houding 2. functionele training met aandacht voor ergonomie (houding, beweegtempo, verdeling activiteiten-rust) en een functionele ademhaling Verwijscriteria: Anamnestisch dyspneu waarover geen/matige controle wordt ervaren, angst voor dyspnoe, dyspnoe waarbij duidelijk hinder ervaren wordt bij het uitvoeren van ADL/HDL. 6.7.1 Inspanningstraining (25 zittingen of doorlopend) Verwijscriteria: Inactiviteit, MRC score 2, deelname aan sport/beweegactiviteiten is niet haalbaar ivm angst voor inspanning, ernst van de inspanningsbeperking. Er zijn patiënten die langdurig bij de fysiotherapeut onder behandeling blijven voor training. Dit heeft betrekking op de patiënten die zuurstofafhankelijk zijn en/of zeer frequent exacerbaties doormaken. Pagina 32 van 47

6.7.2 Beweeganalyse en beweegadvies (2-3 zittingen) Doel: Aanvullende analyse op gebied van beweeggedrag, beweegmogelijkheden en beweegwensen van de patiënt. Gevolgd door een gericht beweegadvies met een eenmalige follow-up. Verwijscriteria: Inactiviteit, patiënt is gemotiveerd om te gaan bewegen, maar weet niet hoe/wat. Eventueel af te leiden uit de vragenlijst fysieke activiteit (Marshall): zie blad 2. 6.7.3 Fysiotherapeutisch consult (1 zitting) Doel: Een gerichte vraagstelling (diagnostisch) van de huisarts op het gebied van mucusklaring, coping van dyspnoe of inspanningstraining / beweegprogramma. Hierbij gaat het om de fysiotherapeutische diagnose, een inschatting van de mogelijkheden en doelen van de fysiotherapie gericht op de hulpvraag van de patiënt en de huisarts, inclusief een schriftelijke rapportage. 6.7.4 Indicaties maximale inspanningstest (ergometrie): Bij een aantal COPD-patiënten dient voorafgaand aan de verwijzing naar de fysiotherapeut, eerst een inspanningstest te worden gedaan. Indicaties hiervoor; 1) GOLD III - IV altijd 2) GOLD I - II met cardiale voorgeschiedenis 3) Zuurstof saturatie < 92% in rust 4) Zuurstof saturatie daling van > 4% bij inspanning, of onder de 90% bij inspanning 6.7.5 Vergoeding fysiotherapie De zittingen bij de fysiotherapeut worden vergoed vanuit de aanvullende verzekering, tenzij het een chronische indicatie betreft. COPD-patiënten met een GOLD-stadiering vanaf GOLD II komen in aanmerking voor een chronische indicatie. De eerste 20 zittingen dienen zelf te worden betaald of vanuit de aanvullende verzekering te worden vergoed. Daarna valt de vergoeding voor de zittingen onder de basisverzekering. De fysiotherapeut kan de patiënt specifiek informeren. 6.8 Ondersteuning door de thuiszorg De thuiszorg kan in de thuissituatie ondersteuning geven in de zorg voor COPD patiënten. Zo wordt zij al ingeschakeld door de ziekenhuizen als er sprake is van verneveling thuis en zuurstof thuis, maar kan zij ook inhalatie-instructie thuis geven. De huisbezoeken worden uitgevoerd door speciaal hiervoor opgeleide aandachtsvelders longziekten, de longverpleegkundige of de verpleegkundig specialist longzieken. De huisarts en POH kunnen zelf een keuze maken welke zorg ze in de thuissituatie zelf doen, of overdragen aan de thuiszorg. Pagina 33 van 47