Intestinale ischemie W.Willaert, MD
Acute intestinale ischemie Vaat- + digestieve chirurg Chronische intestinale ischemie Vaatchirurg 2
Acute intestinale ischemie 3
I. Algemeen Mortaliteit : 60 80 % Diagnose: meestal reeds uren verstreken Mortaliteit bij vroege diagnose en behandeling (0-12u) 4
II. oorzaken Arterieel 1. Occlusie acuut embool (50%) acute thrombus (25%) 2. NOMI (20%) Hypotensie (cardiac output) Vasopressoren Veneus 1. Occlusie (<5%) Trombose Hypercoagulab Tumor Infectie cirrhose Strangulatie Hernia,volvulus 5
III. Kliniek 1. symptomatologie (trifasisch verloop) 0-6h : initiële fase acute periumbilicale pijn, shock, diarree pijn <-> beperkte tekens van peritonitis 7-12h : silenteuze fase vage abd last, ileus, achteruitgang 12-24h : finale fase ileus, bact peritonitis, SIRS, MOF 6
2. verwardheid en agitatie (1/3 patiënten) 3. vaatlijden AHT, DM, tabak, hypercholesterolemie, sedentair, obesitas, 4. emboligene aandoeningen VKF, AA, 7
IV. diagnostiek 1. biochemie Non-specifiek Lactaat > 4 mmol/l D-lactaat: cut off = 0.20 mmol/l L-lactaat: cut off = 2.2 mmol/l (links draaiend) cave : vaak pas laattijdige (matige) stijging D dimeren Normaal: excludeer Verhoogd: weinig bruikbaar voor diagnose 8
CRP >10 mg/l laattijdige stijging leukocyten > 11 000/ml lage specificiteit (0.58) ph < 7.35 lage sensitiviteit (0.60) fosfaat > 5 mg/dl (80%) -GST ( -glutation S-transferase) > 4ng/ml met lactaat/wbc : tot 80 % accurate predictieve waarde i- FABP (intestinal fatty acid binding protein) >100 pg/ml bij vasculaire oorzaak 9
2. beeldvorming IV. diagnostiek RX overzicht abdomen: normaal in 25% aspecifiek CT trifasische = gouden standaard (blanco, arteriële en portale fase zonder digestief contrast) Beschikbaarheid Vaten en darm Distale vasculaire segmenten Sagittale en coronale coupes 10
CT grafische kenmerken van intestinale ischemie Vasculair 1. Arteriele vullingsdefect 2. Dissectie aorta / digestieve vaten 3. Portale veneus gas Niet vasculair 4. verminderde aankleuring darmwand 5. Verdikte darmwand < oedeem 6. Pneumatosis intestinalis 7. Aspecifieke tekenen : dilatatie darm < ileus, ascites, 11
1. Arteriele vullingsdefect 12
2. Dissectie aorta / digestieve vaten 13
3. Portal venous gas 14
4+5. verminderde aankleuring en verdikking darmwand 15
6. Pneumatosis intestinalis 16
Duplex: spec. 92-100% maar sens. 70-80 % distale emboli darm superpositie Niet 24/24u beschikbaar operator en patiënt dependent! MR angio: niet geschikt voor acute setting (niet 24/24 beschikbaar) Beperkte spatiale resolutie (1mm³) Vnl beoordeling van proximale AMS en TC postprocessing Geen beoordeling vd darm Klassieke angiografie: enkel nog aangeraden als diagnostiek twijfelachtig is 17
1. Acute opvang V. behandeling Snel herstel intestinale doorbloeding: Vulling Vasopressoren (ernstige/laattijdige gevallen) Correctie metabole acidose Hepariniseren < tenzij absolute CI Breedspectrum AB Pijnstilling (opiaten) < na chirurgisch consult Maagsonde Verwittigen vasculaire en digestive chirurgen. - ingreep door beiden gecoördineerd - vasculaire operatietafel - Arm vrij 18
2. Chirurgische opvang Afhankelijk van de diagnose 1. Arterieel embool : < 6u 2. Arteriële thrombose (acute on chronic) : < 12-24u 3. Veneuze trombose: conservatief versus heelkunde 4. NOMI : conservatief versus heelkunde 19
1. Arterieel embool Laparotomie en embolectomie Zo geen evidentie voor darminfarct ev. endovasculaire benadering (trombolyse, ) succes in case series exploratie zo geen clot lyse <4u Eerst revascularisatie dan eventuele darmresectie uitz : darmperforatie: resectie Second look binnen de 24uur (continuïteitsherstel of resectie) R/ lange termijn: warfarine Totaal mesenterieel infarct multidisciplinair overleg + familie < therapiebeperking 20
2. Arteriële trombose (acute on chronic) open versus endovasculaire behandeling afhankelijk van beeldvorming (aangetaste bloedvaten) Trombectomie + revascularisatie techniek Eerst revascularisatie dan eventuele darmresectie uitz : darmperforatie Bij beperkte kliniek en endovasc revascularisatie laparoscopie na endovasculaire procedure bij twijfel of onvolledige observatie : laparotomie second look : lage drempel R/ lange termijn: aspirine 21
3. Veneuze trombose Conservatief beleid : heparine niets per os pijnstilling (cave : maskeert de kliniek) Heelkunde : laparoscopie of -tomie : bij vermoeden darmnecrose second look: lage drempel Trombolyse van de SMV: experimenteel Anticoagulantia: 6 maand of langer 22
4. Non Occlusive Mesenteric Ischemia Conservatief beleid : opheffen uitlokkende factoren R/ onderliggende oorzaak (hartfalen, sepsis) hemodynamische ondersteuning niets per os, pijnstilling papaverine (30-60mg/h max 5 dagen) < zo nodig Heelkunde : laparoscopie of -tomie : bij klinisch vermoeden darmnecrose second look : lage drempel Trombolyse : te bespreken indien geen CI. 23
VI. Conclusie acute intestinale ischemie Vermoeden intestinale ischemie Stabiele patiënt Septische patiënt Vullen + AB + heparine Trifase CT Urgente laparotomie Arterieel embool Arteriele thrombose Veneuze trombose NOMI laparotomie<6 u Embolectomie ev darmresectie Endovasc HK Laparoscopie<12u ev darmresectie Conservatief versus heelkunde 2nd look 24
Chronische intestinale ischemie 25
I. Algemeen +1/100 000 per jaar incidentie AAA : 40% Incidentie aorto-iliacale occlusief lijden: 29% Incidentie perifeer vaatlijden: 25% 26
II. Risicofactoren Atherosclerose (95%) Roker- AHT - Hypercholesterolemie - DM- CNI - ratio / : 3/2 50-70jaar Ligamentum arcuatum syndroom Jonge magere vrouwen externe compressie van truncus coeliacus Vasculitis Fibromusculaire dysplasie... 27
III. Kliniek angor abdominalis pijn 0,5-1u na de maaltijd, slecht gelokaliseerd, recupereert na 2-3u, gewichtsverlies (80%) < angst om te eten nausea, braken, diarree (slijmerig, bloederig ) (30%) perif art vaatlijden (claudicatio, rustpijn, ) 43% presenteert met acute MI 28
IV. Diagnostiek Klinisch onderzoek Perifere pulsaties, abdominaal geruis < AAA labo: non-specifiek Duplex (sens 92% - spec 96%) AMS: PSV >275cm/s; TC: PSV >200cm/s CT angiografie: 3 fasen : hooggradige stenose in multipele mesenteriele vaten Angiografie MR angio minder betrouwbaar distaal van het ostium calcificaties Experimenteel 29
1. Medicamenteus: V. behandeling Asympt patiënten met aantasting < 2/3 mesenteriële vaten Statines simvastatine 40 mg Plaatjesremmers asaflow 80 Strikte bloeddrukcontrole HbA1c<7% Absolute rookstop 2. Invasief: Sympt CMI met 2/3 mesenteriële vaten aangetast Asymptomatiche pt met aantasting van 3 mesenteriële vaten 30