NIV bij exacerbatie COPD Petra Vos, longarts Guido Reijnen, longarts i.o. Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Doelen Voor welke patient is NIV op afdeling geindiceerd? Voor welke patient NIV op IC? Wie krijgt invasieve beademing? En wie niet? Hoe stel je NIV in? Het monitoren van NIV? Beleid als patiënt naar huis gaat? Wie krijgt chronisch NIV? Welke patient high flow zuurstof? 2 1
Dhr. P. Bekende van uw poli COPD gold III, beperkte ziektelast. Actieve rookstatus. Toename benauwdheid sinds ongeveer 1 week. Presentatie met acute distress. Xth geen infiltraat. Volledig beleid. Arteriële bloedgas analyse ph: 7,28 PO2: 6,8 (51 mmhg) CO2: 8,3 (62 mmhg) HCO3: 38 Saturatie: 87% 3 Wat doet u? NIV op afdeling NIV op IC Aanbieden voor invasieve beademing op IC Highflow zuurstof (optiflow) Geen van bovenstaande; enkel medicamenteuze behandeling 4 2
NIV ERS/ATS richtlijn 2017 5 ERS/ATS richtlijn 2017 Aanbeveling Wij bevelen NIV aan voor patiënten met acuut of acuut op chronisch respiratoire acidose door exacerbatie COPD 6 (GRADE; sterke aanbeveling, hoog bewijs) 3
Cochrane 2017 7 Mortaliteit NIV t.o.v. standaard care 8 4
Intubatie kans NIV tov standaard care 9 10 5
GOLD richtlijn 11 GOLD 2017 12 6
Mevrouw J. Bekend bij de huisarts met COPD, zorg mijdend. Actieve rookstatus. Het gaat nu echt niet meer thuis. 112-melding ivm resp. distress. Arteriële bloedgas analyse ph: 7,27 PO2: 5,3 (40 mmhg) PCO2: 10,0 (75 mmhg) HCO3: 40 Saturatie: 79% 13 Wat doet u? NIV op afdeling NIV op IC Aanbieden voor invasieve beademing op IC Highflow zuurstof (optiflow) Geen van bovenstaande; enkel medicamenteuze behandeling 14 7
15 NVALT richtlijn in samenwerking met intensivisten 2013 16 8
Waar en wanneer NIV? Bij wie op de afdeling? Bij wie niet op de afdeling? 17 Bij wie NIV op afdeling en bij wie op IC? 18 9
Hoe stel je NIV in? IPAP? EPAP? Afspraken vooraf? O2 Wie stelt in/bij? 19 Instellen NIV op afdeling 20 10
21 Wat monitor je? 22 11
Monitoren eerste 2 uur 23 Instellen NIV eerste 2 uren 24 12
Instellen NIV in de eerste 4 uren 25 Dhr. W. Recent ontslag uit controle. COPD gold III, therapietrouw+, roken >10 jaar gestaakt. Distress+ Arteriële bloedgas analyse ph: 7,20 PO2: 5,3 (40 mmhg) CO2: 14,0 (105 mmhg) HCO3: 38 Saturatie: 79% 26 13
Wat doet u? NIV op afdeling NIV op IC Aanbieden voor invasieve beademing op IC Highflow zuurstof (optiflow) Geen van bovenstaande; enkel medicamenteuze behandeling 27 Wie wel en wie niet naar IC voor invasieve beademing? Welke criteria neemt u mee in de overweging of iemand nog wel of niet in aanmerking komt voor invasieve beademing? 28 14
Invasieve beademing ja of nee? FEV1? Leeftijd? MMRC? Pneumonie? EMV? BMI? Bloedgas? Co morbiditeit? LTOT? 29 Mortaliteit in ziekenhuis AECOPD Quintana J, BMC Med, 2014 N=2487 30 15
Mortaliteit op IC AECOPD 31 Ongel E et al, Int J COPD 2014; 9 1187 N=1013 GOLD 2017 NIV heeft de voorkeur tov invasieve beademing, Minder mortaliteit 32 16
Mw. E Exacerbatie COPD gold III, laag CRP, Roken gestaakt. Respiratoire distress Arteriële bloedgas analyse ph: 7,38 PO2: 7,0 (53 mmhg) PCO2: 9,0 (68 mmhg) HCO3: 45 Saturatie: 88% 33 Wat doet u? NIV op afdeling NIV op IC Aanbieden voor invasieve beademing op IC Highflow zuurstof (optiflow) Geen van bovenstaande; enkel medicamenteuze behandeling 34 17
Geen respiratoire acidose; geen NIV 35 Wat te doen bij ontslag na NIV? 36 18
Mw. T. COPD gold IV, roken 1 jaar gestaakt. Recent opname met NIV, met LTOT naar huis Arteriële bloedgas analyse na 4 weken zonder O2 ph: 7,36 PO2: 7,3 (55 mmhg) PCO2: 8,5 (64 mmhg) HCO3: 38 Saturatie: 87% 37 Chronisch NIV bij COPD Cochrane (Wijkstra) 2013; no benefit Struik 2014; no benefit (RESCUE) Kohnlein 2014; mortaliteit NIV groep 12% tov 33% standaard behandeling Murphy 2017; heropname of dood; NIV groep na 12 mnd 63% tov 80% LTOT groep 38 19
40 20
41 NIV chronisch PCO2 bepalen 2-4 weken na opname voor NIV ivm AECOPD; RECONSIDER trial UMCG 42 21
Wie heeft er high flow oxygen op afdeling? 43 44 22
Wanneer high flow oxygen 45 High flow O2 Acuut hypoxaemisch respiratoir falen bij AECOPD; ja Acuut hypercapnisch respiratoir falen bij AECOPD; toekomst Chronische hypoxaemisch respiratoir falen; ja Chronisch hypercapnisch respiratoir falen; toekomst 46 23
47 Take home message NIV op afdeling bij AECOPD; ph 7,25-7,35 en respiratoire distress NIV op IC bij AECOPD; ph<7.25, pneumonie, GCS Invasieve beademing bij AECOPD;50% overleving Minder kans bij; BMI<20, leeftijd>85 jr, MMRC 5, cardiale co morbiditeit, LTOT/NIV thuis, verminderd bewustzijn, pneumonie High flow O2 niet alleen voor hypoxaemisch respiratoir falen maar in de toekomst ook voor AECOPD met hypercapnisch resp. falen Chronisch NIV bij persisterende hypercapnie 48 24