EVALUATIE REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN COPD REGIO UTRECHT Mari-Liis Päeva m.paeva@students.uu.nl Introductie De drie Utrechtse ziekenhuizen (UMCU Utrecht, Diakonessenhuis en St Antonius ziekenhuis) en een elftal huisartsenzorggroepen (waaronder Huisartsen Utrecht Stad (HUS) en de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG)) hebben in januari 2015 een samenwerkingsovereenkomst Zorg op de juiste plek ondertekend. Het doel van deze overeenkomst is het bestuurlijk regelen en implementeren van financiële, registratieve, organisatorische, ICT en juridische aspecten van medische inhoudelijke afspraken. Een onderdeel van de samenwerkingsovereenkomst zijn de Regionale Transmurale Afspraken (RTA s). Deze vormen een basis voor afspraken tussen de eerste en tweede lijn over enkele ziektes waaronder COPD met betrekking tot diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en berichtgeving. De RTA COPD is begin 2015 overeengekomen en in januari 2016 herzien 1. De RTA COPD stelt de criteria voor een lichte ziektelast (Tabel 1). Patiënten in deze groep kunnen adequaat behandeld worden in de eerste lijn. Patiënten die deze criteria niet voldoen en dus een matige of ernstige ziektelast hebben, moeten geëvalueerd worden door een kaderhuisarts COPD/ASTMA of een longarts 1. Er wordt verwacht dat na het invoeren van de RTA COPD een substitutie van zorg zal plaatsvinden. Ongeveer 82% van de patiënten met COPD in Nederland hebben een GOLD 3 of 4 en er wordt verwacht dat meest van deze patiënten in de eerste lijn worden behandeld 3,4.
Tabel 1. Criteria voor een lichte ziektelast 1. FEV1: 50% van voorspeld of 1.5 liter absoluut 2 FEV1 stabiel MRC <3 CCQ <2 BMI >21 BMI stabiel: <5% verlies in een maand, <10% verlies in 6 maanden Exacerbaties <2 per jaar waarvoor orale steroïden Geringe co-morbiditeit Vraagstelling Het doel van deze studie was te onderzoeken in hoeverre de RTA COPD geïmplementeerd was en het effect van de RTA te bepalen. De volgende onderzoeksvragen werden gesteld: 1. Heeft substitutie van zorg plaatsgevonden na de introductie van RTA COPD? Is het aantal patiënten met COPD die behandeld worden in de eerste lijn veranderd? 2. Hoeveel consultaties hebben plaatsgevonden in de eerste lijn? Waren de consultaties aangevraagd volgens de aanbevelingen in de RTA? 3. Hoeveel patiënten met COPD zijn doorverwezen naar een longarts? Zijn ze verwezen volgens de aanbevelingen in de RTA? 4. Hoeveel patiënten met COPD voldeed aan de criteria voor nadere analyse door een kaderhuisarts of een longarts? Hoe vaak heeft er daadwerkelijk een consultatie plaatsgevonden? Welke criteria van lichte ziektelast werden het meest vaak genegeerd en waarom? 5. Welke subjectieve redenen hadden de huisartsen en de longartsen om de RTA al dan niet te volgen? Methoden Drie Utrechtse ziekenhuizen (UMCU Utrecht, Diakonessenhuis en St Antonius ziekenhuis) en twee huisartsenzorggroepen (HUS, LRJG) waren geïncludeerd in het onderzoek.
Kwantitatieve analyse: vragen 1 t/m 4 In de kwantitatieve analyse werden patiënten met COPD geïncludeerd die tussen 2014 en 2016 in de eerste lijn behandeld werden, waarbij de patiëntengroep uit 2014 representatief was voor de tijd vóór de RTA. Totale aantallen werden verkregen van InEen, inclusief het aantal patiënten met COPD, het aantal patiënten met hoofdbehandelaar huisarts of longarts en het aantal patiënten die gedurende het hele jaar in de zorgprogramma waren. Verder analyse werd gedaan over de groep patiënten die gedurende het hele jaar in het zorgprogramma meededen. Deze metingen werden meegenomen in de analyse: spirometrie, CCQ score, MCR score, BMI en het aantal corticosteroïden stootkuren. De criteria geringe co-morbiditeit en stabiele symptomen waren niet geïncludeerd in de analyse. Het percentage patiënten met een lichte ziektelast werd berekend en de metingen werden apart beoordeeld. Dossieronderzoek was uitgevoerd alleen bij patiënten uit LRJG. Er werd ook een poging gedaan om de patiëntendossiers van HUS uit het Julius Huisartsen Netwerk te halen, maar zonder succes. De patiëntendossiers van LRJG werden doorgekeken om te bepalen of er een consultatie of een verwijzing had plaatsgevonden. Indien een consultatie of een verwijzing onterecht niet had plaatsgevonden werden de redenen daarvoor teruggezocht. Standaard evaluaties van spirometrie door de kaderhuisarts werden niet geïncludeerd als een consultatie. Indien een kaderhuisarts adviseerde de patiënt door te verwijzen en dit niet plaatsvond, werd dit beschouwd als een deviatie van de RTA. Enkele casussen werden niet meegenomen in verdere analyse: - Verwijzingen naar een longarts in verband met toevalsbevindingen op de X- thorax. - Verwijzingen naar een longarts tijdens een acuut exacerbatie. - Patiënten met een BMI 21 die behandeld werden door een internist. - Patiënten met een matige of ernstige ziektelast die terugverwezen waren uit de tweede lijn en die sindsdien stabiele metingen hadden.
Kwalitatieve analyse: vraag 5 Data voor de kwalitatieve analyse werd verkregen door een vragenlijstonderzoek, interviews en focusgroepen. De vragenlijst werd verstuurd naar 229 huisartsen en verpleegkundig specialisten in de eerste lijn, en 26 longartsen en verpleegkundig specialisten in de tweede en de derde lijn. Focusgroepen en interviews werden gehouden met zorgprofessionals zowel in de eerste als in de tweede lijn. Resultaten Kwantitatieve analyse Data werd verkregen van alle huisartsenpraktijken van LRJG (n=5) en van 15 uit 44 geschikte huisartsenpraktijken van HUS. Vraag 1: Substitutie van zorg De totale aantallen kunnen worden teruggevonden in Tabel 2. Het totaal aantal patiënten met COPD in de jaren 2014 tot en met 2016 was 374 tot 427 in LRJG en 1271 tot 1313 in HUS. In LRJG, 59% van de patiënten werden behandeld in de eerste lijn in 2014 en de percentage steeg naar 64-65% na het invoeren van de RTA. In HUS, 66% van de patiënten werden behandeld in de eerste lijn in 2014 en dit was slechts 60-61% na de RTA. Tabel 2. Het totaal aantal patiënten in LRJG en HUS. * Berekend op basis van het totaal aantal patiënten met COPD behandeld in de eerste lijn. LRJG HUS Jaar 2014 2015 2016 2014 2015 2016 Totaal aantal patiënten met COPD 374 415 427 1303 1313 1271 In de tweede lijn 41% 36% 34% 34% 35% 34% In de eerste lijn 59% 64% 65% 66% 60% 61% Gedurende het hele jaar in zorgprogramma* 177 (80%) 167 (63%) 178 (64%) 639 (75%) 487 (61%) 496 (64%)
Vraag 2 en 3: Consultaties en verwijzingen De dossiers waren niet beschikbaar voor negen patiënten in 2014 en drie patiënten in 2015 in LRJG. Data over de totale aantallen over consultaties en verwijzingen zijn terug te vinden in Tabel 3. Het totaal aantal consultaties in LRJG was acht in 2014 en 8 tot 12 in de jaren 2015-2016. Het totaal aantal verwijzingen in LRJG bleef 8 tot 9 per jaar. Van alle consultaties en verwijzingen werden 3 tot 5 gedaan voor patiënten met een lichte ziektelast. Tabel 3. Lichte ziektelast en consultaties en verwijzingen in de eerste lijn. n.a. = niet beschikbaar. * Percentage is berekend op basis van het totaal aantal patiënten met een matige of ernstige ziektelast. ** Percentage is berekend op basis van het aantal patiënten met de afwijkende criterium. LRJG HUS Jaar 2014 2015 2016 2014 2015 2016 Totaal aantal patiënten 168 164 178 639 487 496 Totaal aantal consultaties 8 8 12 n.a. n.a. n.a. Totaal aantal verwijzingen 8 9 8 n.a. n.a. n.a. % patiënten met matige of ernstige ziektelast (totaal aantal) Consultatie of verwijzing, % of patiënten (totaal aantal)* 27% (45) 30% (50) 29% (52) 35% (226) 40% (195) 43% (211) 18% (8) 20% (10) 27% (14) n.a. n.a. n.a. Gold 3 or 4 of FEV1 <1,5L* 20% (9) 16% (8) 13% (7) 29% (66) 29% (57) 42% (88) Consultatie of verwijzing, % patiënten** 33% 38% 43% n.a. n.a. n.a. 2 exacerbaties* 11% (5) 14% (7) 19% (10) 29% (66) 19% (38) 21% (44) Consultatie of verwijzing, % patiënten** 20% 14% 60% n.a. n.a. n.a. BMI 21* 36% (16) 24% (12) 31% (16) 27% (60) 24% (46) 23% (48) Consultatie of verwijzing, % patiënten** 13% 17% 13% n.a. n.a. n.a. MRC 3* 44% (20) 40% (20) 27% (14) 31% (70) 34% (66) 27% (58) Consultatie of verwijzing, % patiënten** 15% 30% 21% n.a. n.a. n.a. CCQ 2* 49% (22) 44% (22) 44% (23) 33% (74) 38% (75) 36% (76) Consultatie of verwijzing, % patiënten** 27% 36% 26% n.a. n.a. n.a.
Vraag 4: Patiënten met matige of ernstige ziektelast In HUS, 35% (n=226) van de patiënten met COPD had een matige of ernstige ziektelast in 2014 en deze percentage was 40-43% (n=195-211) in 2015-2016 (Tabel 3). In LRJG, de percentage van patiënten met een matige of ernstige ziektelast was 27% (n=45) in 2014 en 29-30% (n=50-52) na de RTA. In LRJG, een kaderhuis of een longarts was in 18% (n=8) van deze gevallen benaderd voor een consult of de patiënten werden verwezen naar de tweede lijn. Dit percentage was 20% (n=10) in 2015 en 27% (n=14) in 2016. Vervolgens werden de criteria apart onderzocht (Tabel 3). In LRJG was het meest voorkomend afwijkend criterium een hoog CCQ. De patiënten met een hoog CCQ werden na de RTA niet vaker doorverwezen. Consultaties en verwijzingen namen alleen toe bij patiënten met een GOLD 3 of 4, waarvan in 2014 33% verder geanalyseerd werd en 43% in 2016. Ook in HUS was het percentage patiënten met een afwijkend CCQ hoog (33-38%) en dit bleef stabiel na de RTA. In HUS nam het aantal patiënten met meerdere exacerbaties of een laag BMI af na het invoeren van de RTA. De redenen die vermeld werden in de patiëntendossiers om geen verder onderzoek aan te vragen zijn te vinden in Figuur 1. Vaak was er geen reden vermeld (n=40) of betrof dit een slechte therapietrouw (n=24). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 Niet vermeld 24 Slechte therapietrouw 16 Stabiele Verwijzing naar een gewicht/symptomen dietiste 11 10 9 Symptomen niet gerelateerd aan COPD Nieuwe medicatie toegevoegd in behandelschema 15 Anders Figuur 1. Redenen voor afzien van verdere analyse bij patiënten met een matige of hoge ziektelast zoals vermeld in het patiëntendossier. Anders : problemen met administratie, slechte uitvoering van spirometrie, aanmelden in de Stoppen met roken programma.
Kwantitatieve analyse Vraag 5: Redenen om de RTA al dan niet te volgen (vragenlijstonderzoek) De respons op het vragenlijst was 24,9% in de eerste lijn en 42,3% in de tweede lijn (Tabel 4). In de eerste lijn gebruikten 30% van de ondervraagden de RTA en in de tweede lijn was dit in 45% het geval. Ongeveer de helft (53%) van de respondenten in de eerste lijn en ongeveer een kwart (27%) van de respondenten in de tweede lijn waren niet bekend met de RTA. In de eerste lijn vonden 80% (n=24) van deze ondervraagden het zeer belangrijk dat er afspraken worden gemaakt met betrekking tot COPD zorg. In de tweede lijn waren er drie mensen niet bekend met de RTA waarvan één het maken van afspraken zeer belangrijk vond en twee personen een neutraal antwoord gaven. Meest van de ondervraagden uit de eerste lijn die bekend waren met de RTA wisten de document te vinden (81,5%, n=22). Dit percentage was duidelijk lager in de tweede lijn (37,5%, n=3). Ongeveer de helft (48,1%, n=13) van de ondervraagden in de eerste lijn vonden dat de RTA hen voldoende uitgelegd was. Echter had de helft (50%, n=4) van de respondenten in de tweede lijn die bekend waren met de afspraken geen uitleg gekregen over de RTA (Tabel 5). Ongeveer de helft van de ondervraagden vonden de RTA duidelijk of zeer duidelijk. Tabel 4. Vragenlijstonderzoek: respons en bekendheid. Eerste lijn Tweede lijn Respons 24,9% 42,3% Totaal aantal reacties 57 11 Huisarts of longarts 68% 91% Verpleegkundig specialist 32% 9% Bekendheid Gebruikt de RTA 30% 45% Kent de RTA maar gebruikt deze niet 18% 27% Onbekend met de RTA 53% 27%
Tabel 5. Vragenlijstonderzoek: Uitleg, duidelijkheid en inhoud van de RTA Eerste lijn Tweede lijn Was de uitleg over de RTA voldoende? % (n) 1 Helemaal onvoldoende 0% 50% (4) 2 18,5% (5) 0% 3 33,3% (9) 25% (2) 4 48,1% (13) 25% (2) 5 Zeer goed 0% 0% Vindt u de RTA duidelijk? % (n) 1 Helemaal onduidelijk 0% 0% 2 0% 12,5% (1) 3 48,1% (13) 37,5% (3) 4 48,1% (13) 37,5% (3) 5 Zeer duidelijk 3,7% (1) 12,5% (1) Bent u met de inhoud van de RTA eens? % (n) 1 Helemaal oneens 0% 0% 2 0% 0% 3 40,7% (11) 37,5% (3) 4 51,9% (14) 62,5% (5) 5 Helemaal mee eens 7,4% (2) 0% Zowel in de eerste als de tweede lijn werden onvoldoende implementatie en te weinig motivatie van patiënten als de belangrijkste belemmerende factoren genoemd voor het gebruik van de RTA. Meest van de respondenten in de eerste lijn hadden een kaderhuisarts of een longarts geconsulteerd in 2015-2016 (Figuur 2). De kaderhuisarts was het vaakst geconsulteerd per e-mail (44,4%, n=12) en in 33% (n=9) van de gevallen werd zij in persoon benaderd. Longartsen werden het vaakst telefonisch bereikt (55,6%, n=15), in 30% (n=8) werd dit in ZorgDomein gedaan, in 30% (n=8) tijdens een multidisciplinair overleg en in 22% (n=6) per e-mail. Verwijzingen werden bijna altijd (96%, n=26) in ZorgDomein gedaan. Meest van de respondenten (85,2%, n=23) in de eerste lijn wisten goed of zeer goed wanneer ze een patiënt naar een longarts moeten verwijzen, de rest gaf een neutraal antwoord. Ongeveer een derde (38%, n=3) van de ondervraagden in de tweede lijn vonden de verwijzingen te gaan volgens de RTA en de helft gaf een neutraal antwoord.
Figuur 2. Links: Hoe vaak heeft u de afgelopen twee jaar een kaderhuis COPD geconsulteerd? Rechts: Hoe vaak heeft u de afgelopen twee jaar een longarts geconsulteerd? Figuur 3. Eerste lijn: Hoe vaak heeft u een patiënt niet verwezen terwijl hij voldeed aan de verwijscriteria RTA? In Figuur 3 is het weergegeven hoe vaak een patiënt die voldeed aan de verwijscriteria RTA niet doorverwezen werd. Als de meest belangrijke redenen werden een beperkte motivatie van patiënt genoemd (77%), hoge leeftijd van patiënt (39%) en een beperkte waarde van de verwijzing (23%). In de tweede lijn kwam het vaker voor dat een longarts een patiënt met een lichte ziektelast niet terug had verwezen (Figuur 4). De meest belangrijke redenen daarvoor waren een beperkte motivatie van de patiënt (77%), een mogelijk instabiele toestand van de patiënt (50%) en te weinig ervaring in de huisartsenpraktijk met COPD zorg (13%). Vraag 5: Redenen om de RTA al dan niet te volgen (interviews en focusgesprekken) Er werden vier interviews en één focusgroep uitgevoerd waarbij in totaal met twee longartsen, vier huisartsen en één eerstelijns verpleegkundig specialist werd gesproken. 2 van de 7 zorgverleners waren bekend met de RTA. Bijna iedereen vond de zorg al goed georganiseerd en verwachtten dat de patiënten op de goede plek behandeld worden ook zonder specifieke afspraken. Niettemin, transmurale afspraken
Figuur 4. Tweede lijn: Hoe vaak heeft u een patiënt niet terugverwezen naar de eerste lijn terwijl hij voldeed aan de terugverwijscriteria RTA? werden beschouwd als belangrijk zolang alle zorgverleners daarvan bewust zouden zijn en de richtlijn zouden volgen. De geïnterviewde uit zowel de eerste als de tweede lijn vonden de implementatie onvoldoende. Als suggesties voor de implementatie werden benoemd: - Een duidelijke e-mail sturen met de belangrijkste punten uit de RTA in combinatie met een presentatie tijdens een bijeenkomst. - Herhaling van de e-mail na enkele maanden. - Benoemen van de afspraken in de verwijsbrieven, bijvoorbeeld: Ik verwijs deze patiënt volgens de RTA. - RTA uploaden op de intranet. - Een webpagina aanmaken voor alle regionale transmurale afspraken. Als de belangrijkste redenen om een patiënt niet door te verwijzen werden slechte therapietrouw benoemd of de verwachting dat de toestand van een patiënt snel stabiliseert. Er werd benadrukt dat COPD patiënten over het algemeen een minder gemotiveerde patiëntengroep betreft waarbij een reden voor verwijzing goed nagedacht moet worden om de patiënt voldoende te kunnen motiveren. Beide longartsen zeiden de patiënten met een lage ziektelast terug te verwijzen naar een huisarts. Ook hier werd ontbrekende motivatie van patiënten als de meest belangrijke belemmerende factor benoemd. Meest van de huisartsen waren niet bekend met de MRC of CCQ scores. Deze vragenlijsten werden meestal afgenomen door een verpleegkundige en de huisartsen zeiden meer gewend te zijn om alleen de uitslagen van spirometrie en het aantal exacerbaties te monitoren. De huisartsen waren het eens dat het belangrijk was om de
ziektelast objectief te meten maar zij twijfelde aan de specificiteit van de vragenlijsten. Huisartsen vonden de longartsen goed bereikbaar. Communicatie liep meestal telefonisch of per e-mail. In de acute situaties werden de longartsen meestal gebeld maar deze contactmomenten werden soms niet vastgelegd in het dossier. Ook konden de longartsen de patiëntendossiers niet inzien. Hiervoor zou Ketenzorg Infosysteem een oplossing kunnen bieden. Echter bleek dit programma vaak vergeten te worden en de voorkeur van de zorgprofessionals ging uit naar bestaande programma s zoals ZorgDomein. Alle huisartsen gaven aan dat zij bereid zijn om hun manier van contact opnemen aanpassen naar de voorkeuren van de longartsen. Meest van de ziekenhuizen hielden multidisciplinaire bijeenkomsten met de huisartsen (m.u.v. LRJG). Deze bijeenkomsten werden gezien als een goed manier van overleg en kennisoverdracht. In de toekomst zouden ze gebruikt worden niet alleen voor de patiënten in de eerste lijn maar ook voor de patiënten in de tweede lijn die vaak opgenomen worden en daarbij baat kunnen hebben van een gedeelde en gestructureerde zorg. In de RTA wordt gedeelde zorg gereserveerd voor patiënten met een matige ziektelast. Alle geïnterviewde personen vonden gedeelde zorg meer te passen bij patiënten met een ernstige ziektelast die in de tweede lijn gemonitord moeten worden maar te ziek zijn om jaarlijks naar het ziekenhuis te komen. Discussie Conclusies De meest belangrijke conclusies van dit onderzoek zijn (per vraag): 1. Van alle patiënten met COPD worden 59-66% behandeld in de eerste lijn. De introductie van de RTA heeft geen duidelijk effect gehad op het totaal aantal patiënten gemonitord in de eerste lijn. Op basis van deze data heeft er geen duidelijk substitutie van zorg plaatsgevonden. 2.3. Het totaal aantal consultaties en verwijzingen op basis van dossieronderzoek was laag en in ongeveer de helft van de gevallen waren ze aangevraagd voor patiënten met een lichte ziektelast.
4. De percentage patiënten met een matige of ernstige ziektelast was 35-43% in HUS en 27-30% in LRJG. Er werd een stijging van deze percentages gezien in beide zorggroepen. In LRJG werd een minderheid van deze patiënten verder geanalyseerd door een kaderhuisarts of longarts. BMI, MRC en CCQ waren vaak niet meegenomen in de evaluatie. Het aantal consultaties en verwijzingen voor patiënten met meerdere exacerbaties of GOLD 3 of 4 nam wel toe. 5. RTA was vaak onbekend in zowel de eerste als de tweede lijn. Longartsen bleken minder bereid te zijn om de RTA (terug)verwijscriteria te volgen dan de huisartsen. De meest belangrijke belemmerende factoren waren de onvoldoende implementatie van de RTA en beperkte motivatie van patiënten. Mogelijke verklaringen voor de resultaten De resultaten van dit onderzoek moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd gezien veel zorgprofessionals niet bekend waren met de RTA. Daarnaast zijn de resultaten afhankelijk van andere veranderingen in de zorg zoals de implementatie van een nieuwe NHG standaard voor COPD in 2015 5. Met deze richtlijn werden de afkapwaarden van spirometrie voor COPD veranderd waardoor de patiëntcohorten mogelijk niet geheel vergelijkbaar waren. 1.4. Landelijk heeft ongeveer 82% van de COPD patiënten een GOLD 1 of 2 3. Gezien meest van deze patiënten waarschijnlijk een lichte ziektelast heeft, komen de percentages van de patiënten behandeld in de eerste lijn (59-66%) overeen met de verwachtingen. Dit betekent dat er mogelijk geen schatting van de substitutie van zorg gemaakt kan worden op basis van de totale aantallen. Er moet meer aandacht worden gesteld aan de inhoudelijke kenmerken van deze groep. Het is belangrijker te bepalen hoeveel patiënten in deze groepen een lichte ziektelast hebben en hoe vaak de patiënten (terug)verwezen worden naar de eerste of tweede lijn. In deze analyse werden alleen de patiënten onderzocht die behandeld werden in de eerste lijn. Het aantal COPD patiënten in de eerste lijn steeg. Op basis van dossieronderzoek kwam dit waarschijnlijk niet door een shift van patiënten uit de tweede lijn naar de eerste lijn. De afwezigheid van een evidente shift kan deels verklaard worden door een korte implementatie periode en een korte follow-up tijd.
2.3. Het totaal aantal consultaties en verwijzingen was gebaseerd op het dossieronderzoek. Dit heeft mogelijk geleid tot een onderschatting van de aantallen, omdat op basis van de vragenlijstonderzoek zouden meest van de huisartsen een kaderhuisarts of een longarts in consult gevraagd te hebben. 4. Steeds meer patiënten met een matige of ernstige ziektelast werden geanalyseerd door een kaderhuisarts of een longarts. Dit was met name gedaan voor patiënten met meerdere exacerbaties of een GOLD 3 of 4. BMI en de indicatoren voor de kwaliteit van leven waren vaak nagelaten. Dit liet zien dat de huisartsen waarschijnlijk meer scholing nodig hebben over de vragenlijsten zodat ze vaker in de evaluaties meegenomen kunnen worden. 5. Meestal was er geen sprake van een plaatselijke coördinator die verantwoordelijk was voor de implementatie van de RTA. Dit leidde tot onbekendheid met de protocol. Over het algemeen werden de aanbevelingen in de RTA vaak niet gevolgd. Dit kon deels verklaard worden door de complexe en intensieve COPD zorg en de beperkte motivatie van patiënten. Aanbevelingen De implementatie van de RTA COPD in Utrecht is suboptimaal. Om een effect te bereiken kunnen de volgende aanbevelingen overwogen worden: - Er moet een gestructureerd plan voor de implementatie geformuleerd worden. Dit plan moet onder andere een strategie voor follow-up bevatten en een regelmatige herziening van de literatuur waarop de RTA gebaseerd is. - Het moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor de implementatie. - Alle huisartsen, verpleegkundigen en longartsen moeten voldoende geïnformeerd worden over de RTA. Het is belangrijk dat ook de artsen in opleiding scholing krijgen over de RTA. Dit kan worden gedaan via e-mail waar de belangrijkste punten gemeld worden in combinatie met een presentatie tijdens een bijeenkomst. Deze stappen moeten herhaald worden een of twee keer per jaar.
- Het document van de RTA moet makkelijk te vinden zijn. Aanmaken van een gezamenlijke webpagina voor alle transmurale afspraken kan overwogen worden. - De RTA moet ingebouwd worden in de dagelijkse praktijk van de zorgverleners. Een voorbeeld daarvan is het benoemen van de RTA in de verwijsbrieven. - Voor een adequate monitoring is het belangrijk dat data beter beschikbaar zijn. In de tweede lijn zou meer data routinematig geregistreerd moeten worden. In de eerste lijn moeten alle patiënten die opgenomen zijn in de ketenzorg apart geregistreerd worden waardoor het makkelijker wordt om de patiëntendossiers uit het Julius Huisartsen Netwerk te halen. - Afspraken met betrekking tot gedeelde zorg moeten verhelderd worden. Gedeelde zorg kan met name relevant zijn voor patiënten met een ernstige ziektelast die in de tweede lijn behandeld worden maar te ziek zijn om naar een ziekenhuis te komen. Referenties 1. Samenwerkingsverband zorggroepen en ziekenhuizen. Samenwerkingsovereenkomst Zorg op de juiste plek. Publication date 21-01-2015 2. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb 15;187(4):347-65. 3. Long Alliantie Nederland. Zorgstandaard COPD. From: Long Alliante Nederland [internet]. 2016 [Published on: january 2016; accessed on 12-04-2017].URL: http://www.longalliantie.nl/files/9814/5337/1406/lan_zorgstandaard_c OPD-2016.pdf 4. Adeloye D, Chua S, Lee C, Basquill C, Papana A, Theodoratou E et al. Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015 Dec; 5(2): 020415.
5. Snoeck-Stroband JB, Schermer TRJ, Van Schayck CP, Muris JW, Van der Molen T et al. NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG-Standaard COPD (derde herziening). Huisarts Wet. 2015;58(4):198-211.