TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER Tegemetkming ksten kinderpvang (Dit frmulier is bestemd vr persnen die een IOAW- f IOAZ uitkering van Sciale Zaken IJsselgemeenten ntvangen f een ander inkmen ntvangen) Geachte heer/mevruw, Met dit frmulier vraagt u een tegemetkming aan vr de ksten van kinderpvang. U kmt alleen in aanmerking vr een tegemetkming, indien u behrt tt één van de delgrepen. (zie kpje Bepaling van de delgrep p het aanvraagfrmulier). Behrt u tt één van de delgrepen? Vul dit frmulier in en stuur het p f lever het in bij Sciale Zaken IJsselgemeenten. He vul ik het aanvraagfrmulier in? Vul het frmulier duidelijk en vlledig in. Als u een partner heeft, gelden de vragen k vr hem/haar. Daarna ndertekent u (beiden) het aanvraagfrmulier. Bewijsstukken inleveren Bij de vragen in dit frmulier staat welke bewijsstukken (indien vr u van tepassing) u en uw eventuele partner bij deze aanvraag inlevert. Vr kinderen tt 18 jaar verlegt u k bewijsstukken van vermgen. Het vermgen van uw kinderen telt namelijk k mee. Daarnaast met u inleveren: - de beschikking kinderpvangteslag van de Belastingdienst f een uitdraai van www.teslagen.nl; - het cntract f de fferte van de kinderpvanginstelling; Let er p dat u sms k de achterzijde van een bewijsstuk met kpiëren. Als u niet de juiste bewijsstukken inlevert, duurt de afhandeling van uw aanvraag langer. Als wij ng bewijsstukken van u willen zien, krijgt u hierver bericht. Inkmen en vermgen Ontvangt u een IOAW- f IOAZ uitkering van sciale zaken IJsselgemeenten dan heft u niet de vragen ver uw inkmen in te vullen. U heft k de bewijstukken van uw persnlijke gegevens niet in te leveren. Deze gegevens hebben wij al van u. Ontvangt u geen IOAW- f IOAZ uitkering van sciale zaken IJsselgemeenten? Stuur dan van de antwrden die u invult p het aanvraagfrmulier bewijsstukken mee. Wanneer met ik het aanvraagfrmulier inleveren? Het is belangrijk dat u uw aanvraagfrmulier z snel mgelijk inlevert. De datum waarp wij het frmulier ingevuld en ndertekend ntvangen is de ingangsdatum vanaf wanneer wij uw aanvraag gaan berdelen. Waar met ik het aanvraagfrmulier inleveren? Stuur het aanvraagfrmulier met de bewijsstukken naar de afdeling Sciale Zaken IJsselgemeenten, Aanvraag tegemetkming kinderpvang, Antwrdnummer 760, 2900 WE Capelle aan den IJssel. U heft geen pstzegel te plakken. Inleveren bij één van nze balies is k mgelijk. Zie www.ijsselgemeenten.nl vr de peningstijden. Wat gebeurt er met mijn aanvraag? Een medewerker berdeelt f u de bijdrage kunt krijgen. Als er ng bewijsstukken ndig zijn f de medewerker u ng wil spreken, hrt u dat. Als er ng bewijsstukken ndig zijn, en u levert die niet (p tijd) in, dan krijgt u geen bijdrage. Als alle bewijsstukken aanwezig zijn, maakt de medewerker een rapprt en nemen we een besluit p uw aanvraag. Als u eerst ng een nta met inleveren, staat dat in de brief. Als ik ng vragen heb? Vr vragen stuurt u een e-mail naar scialezaken@ijsselgemeenten.nl f belt u met de infrmatielijn van Sciale Zaken IJsselgemeenten: (010) 2848457 (maandag tt en met vrijdag van 8.00 tt 12.00 uur).
AANVRAAGFORMULIER Tegemetkming ksten kinderpvang (Dit frmulier is bestemd vr persnen die een IOAW- f IOAZ uitkering van Sciale Zaken IJsselgemeenten ntvangen f een ander inkmen ntvangen) Bepaling van de delgrep U heeft recht p een tegemetkming van de gemeente in de ksten van kinderpvang als u behrt tt één van nderstaande delgrepen (aankruisen tt welke delgrep u behrt): U ntvangt een (aanvullende) uitkering ingevlge de Participatiewet, de IOAW, de IOAZ f de Anw, en neemt deel aan een dr het cllege aangebden re-integratietraject; U werkt in deeltijd en ntvangt een aanvullende uitkering ingevlge de Participatiewet, de IOAW, de IOAZ f Anw; U bent jnger dan 18 jaar en vlgt schling f een pleiding en u ntvangt p grnd van dringende redenen een uitkering via de Participatiewet f zu deze kunnen ntvangen; U studeert bij een schl f nderwijsinstelling (stuur een inschrijfbewijs en een rster van de schl mee); U bent inburgeringsplichtig en vlgt een inburgeringscursus bij een erkende cursusinstelling (stuur een inschrijfbewijs en een rster van de schl mee). Als u een partner heeft met hij/zij k tt één van bvenstaande delgrepen behren. Vul nderstaande vragen vlledig en duidelijk in en veg de eventuele bewijsstukken te. Lees de telichting bij dit aanvraagfrmulier ged dr. * Drhalen wat niet van tepassing is (In te vullen dr Sciale Zaken IJsselgemeenten) Datum afgifte aanvraagfrmulier : Datum verzending aanvraagfrmulier : Datum ntvangst Werkprcesnummer : : Registratienummer: 1. Persnlijke gegevens Naam: Vrletters: Gebrtedatum: Adres: Pstcde: Wnplaats: Telefn: Burgerservicenummer (BSN): Bewijsstuk(ken): Legitimatiebewijs (geldig pasprt f Nederlandse identiteitskaart - vr- en achterzijde; geen rijbewijs). Indien geen Nederlandse natinaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN.) Indien gehuwd/samenwnend Naam partner Vrletters partner: Gebrtedatum partner:
Burgerservicenummer (BSN): Bewijsstuk(ken): Legitimatiebewijs (geldig pasprt f Nederlandse identiteitskaart - vr- en achterzijde; geen rijbewijs). Indien geen Nederlandse natinaliteit: geldige verblijfsvergunning en burgerservicenummer (BSN). 2. Srt wning Wat is uw wnsituatie? : inwnend / huurwning / kpwning * a. Indien huurwning > huur : per maand Naam verhuurder : Ontvangt u huurteslag : ja / nee * Z ja, welk bedrag : per maand Bewijsstuk(ken): Huurspecificatie en bewijs huurteslag (vrschtbeschikking) van het huidige kalenderjaar. b. Indien kpwning > WOZ-waarde : Wanneer is de wning vr het laatst getaxeerd Getaxeerd bedrag van de wning Restantschuld hyptheek : : : Opgebuwd vermgen (bijv. sparen/beleggen) met hyptheek : Bewijsstuk(ken): De (WOZ)waarde van uw kpwning, restantschuld hyptheek en pgebuwd vermgen (bijvrbeeld spaardeel) 3. Inkmsten Deze vraag heft u alleen te beantwrden als u geen (aanvullende) uitkering ingevlge de IOAW f de IOAZ ntvangt. Srt inkmsten Aanvrager Naam werkgever / Uitkeringsinstantie Bedrag per maand Ln nett Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, etc) Pensien (AOW, particulier, buitenlands) nett nett Alimentatie nett Inkmsten als zelfstandige nett Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, etc) nett Overige inkmsten nett
Srt inkmsten Partner Naam werkgever / Uitkeringsinstantie Bedrag per maand Ln nett Uitkering (WW, ZW, WAO, WIA, ANW, etc) nett Pensien (AOW, particulier, buitenlands) Alimentatie nett nett Inkmsten als zelfstandige nett Studiefinanciering (WSF2000, WTOS, etc) nett Overige inkmsten nett Bewijsstuk(ken): Arbeidsvereenkmsten en lnstrken, betaal- en/f uitkeringsspecificaties van uitkeringen, pensienen, lijfrenten, ntvangen alimentatie / nderhudsbijdrage, inkmsten uit zelfstandige werkzaamheden, (bekhudkundige gegevens, etc) en andere inkmsten. Bij wisselende inkmsten, stuurt u de inkmstengegevens van de afgelpen 3 maanden mee. Betaalt u alimentatie / nderhudsbijdrage?: ja / nee * Z ja, vr wie en heveel per maand Bewijsstuk(ken): betaalwijzen van de afgelpen 3 maanden. Ontvangt u inkmsten uit (vrlpige) teruggaaf heffingskrtingen?: ja / nee * Z ja, welke heffingskrtingen: Heffingskrtingen Aanvrager / Partner Bedrag per jaar Bedrag per maand Algemene heffingskrting (minst- / niet-verdienende partner) aanvrager / partner * Inkmensafhankelijke Cmbinatiekrting aanvrager / partner * Bewijsstuk(ken): van de Belastingdienst van de (vrlpige) aanslag heffingskrtingen van het lpende kalenderjaar. 4. Vermgen Heeft/hebben u en/f uw kinderen tt 18 jaar bankrekeningen (waarnder spaarrekeningen)?: ja / nee * Z ja, IBAN rekeningnummer Rekening p naam van Sald Datum Bewijsstuk(ken): afschriften van alle (internet) bank- en spaarrekeningen van de afgelpen 3 maanden (k van kinderen tt 18 jaar).
Heeft/hebben u en/f uw kinderen tt 18 jaar ng andere bezittingen zals aandelen, teged uit nalatenschap f bedelscheiding, nrerende zaken, plissen van levensverzekeringen, kpsmplissen, lijfrente f andere bezittingen (zals: antiek, sieraden, een bt, een caravan, een aut, enz.)?: ja / nee * Z ja, Srt bezitting Bezittingen p naam van Waarde Bewijsstuk(ken): Bewijzen van deze bezittingen en de waarde ervan (k van kinderen tt 18 jaar) en plis begrafenisverzekering en/f speciale bankrekening vr begrafenis. Heeft/hebben u en/f uw kinderen tt 18 jaar p dit mment (spaar)geld in cntanten?: ja / nee * Z ja, Naam Bedrag Heeft u in de afgelpen 5 jaar schenkingen gedaan?: ja / nee * Z ja, Aan wie Datum IBAN Rekeningnummer Bedrag Reden 5. Schulden Heeft/hebben u en/f uw kinderen tt 18 jaar schulden?: ja / nee * Z ja, Heeft u begeleiding vr schuldhulpverlening? ja / nee * Z ja, bij Ligt er beslag p uw inkmen? ja / nee *. Z ja, dr wie Bent u tegelaten tt de Wet Schuldsanering Natuurlijke Persnen (WSNP) ja / nee * Schuldeiser Omschrijving schuld Sald Aflssing per maand per maand per maand per maand Bewijsstuk(ken): Hgte schuld(en) en aflssingen, begeleiding vr schuldhulpverlening, beslag p uw inkmen, telating tt de WSNP.
6. Gegevens kinderpvang Gegevens kindercentrum f gastuderbureau f schl bij TussenSchlseOpvang Kinderpvangrganisatie Naam vestiging Adres pstcde en plaats : : : Wrdt / wrden uw kind(eren) bij meer dan één kinderpvangrganisatie pgevangen f is er sprake van méér dan één srt pvang? Z ja, geef dit dan hier aan: Peride en uren kinderpvang Vr welke peride en dagen heeft u kinderpvang ndig? Omcirkel de dagdelen dat uw kind naar de pvang gaat Naam kind Gebrtedatum Srt kinderpvang: kinderdagverblijf / gastuderpvang / BSO / VSO / TSO kind 1 Aantal uren per maand Peride Van. tt. Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag Kind 2 Van. tt. Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Vrijdag Kind 3 Maandag Dinsdag Wensdag Dnderdag Van. tt. Vrijdag Bewijsstukken: de beschikking kinderpvangteslag van de Belastingdienst f een uitdraai van www.teslagen.nl en het cntract van de kinderpvanginstelling.
Ingangsdatum U krijgt de tegemetkming ksten kinderpvang vanaf het mment dat u de ksten meten maken, maar niet eerder dan dat u de aanvraag heeft ingediend. Als u tch eerder een tegemetkming wilt hebben kunt u dit hier aangeven. Geef een reden p waarm u de aanvraag te laat heeft ingediend: Mededelingen die van belang zijn vr de aanvraag Betaling Als u de tegemetkming krijgt, betaalt Sciale Zaken IJsselgemeenten iedere maand een vrscht rechtstreeks aan de kinderpvangrganisatie. Dr dit aanvraagfrmulier te ndertekenen machtigt u Sciale Zaken IJsselgemeenten hiervr. Tevens machtigt u dr ndertekening van dit aanvraagfrmulier Sciale Zaken IJsselgemeenten infrmatie p te vragen bij de kinderpvangrganisatie. Legitimatie Aanvrager, srt legitimatiebewijs: nummer: geldig tt: Partner, srt legitimatiebewijs: nummer: geldig tt: Verklaring Ik verklaar / Wij verklaren dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld. Ondergetekende(n) machtigt/machtigen de afdeling Sciale Zaken IJsselgemeenten m nderzek te den naar de juistheid en vlledigheid van de verstrekte gegevens en z ndig naar andere gegevens die ndzakelijk zijn vr de verlening van de bijzndere bijstand. (Wnplaats) (Datum) (Handtekening aanvrager) (Handtekening partner) Heeft u (beiden) het aanvraagfrmulier ndertekend en de bewijsstukken meegestuurd? Privacy Alle infrmatie die u ns in (nline) frmulieren verstrekt, behandelen wij vertruwelijk en gebruiken we uitsluitend vr het del waarvr u ze heeft verstrekt. Wij delen uw gegevens niet met derden tenzij wij hierte wettelijk verplicht zijn f dit ndzakelijk is vr de uitvering van nze taak. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan ndzakelijk. Het bewaren kan ndig zijn m nze taken ged uit te kunnen efenen f m wettelijke verplichtingen te kunnen naleven. Vr infrmatie ver uw recht van inzage en/f wijzigen van uw persnsgegevens verwijzen wij u naar het nderdeel privacyrechten p https://autriteitpersnsgegevens.nl van de Autriteit persnsgegevens en www.ijsselgemeenten.nl.