Chronische nierziekte bij de kat

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Chronische nierziekte bij de kat door Ruben Van Vlasselaer Promotor: Prof. Dr. Dominique Paepe Copromotor: Dierenarts Katrien De Roover Casestudie in het kader van de Masterproef 2016 Ruben Van Vlasselaer

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Chronische nierziekte bij de kat door Ruben Van Vlasselaer Promotor: Prof. Dr. Dominique Paepe Copromotor: Dierenarts Katrien De Roover Casestudie in het kader van de Masterproef 2016 Ruben Van Vlasselaer

5 Voorwoord Graag wil ik mijn promotor Prof. Dr. Dominique Paepe bedanken voor haar tijd die ze heeft vrijgemaakt om mijn literatuurstudie te lezen en bij te sturen waar nodig. Het was een boeiend en leerzaam traject over een vaak voorkomende aandoening in de eerstelijns praktijk. Verder wil ik mijn ouders, mijn broer en mijn beste vriendin bedanken voor hun hulp, steun en interesse in mijn onderwerp.

6 Inhoudsopgave Samenvatting...1 Inleiding...2 Casusbespreking...5 Signalement...5 Anamnese...5 Lichamelijk onderzoek...5 Probleemlijst...5 Differentiaal diagnose...6 Differentiaal diagnose toegepast op de patiënt Plan Resultaten Bespreking resultaten Diagnose Behandeling Opvolging Discussie Conclusie Addendum Referentielijst... 23

7 Samenvatting Chronische nierziekte is een van de meest voorkomende ziekten bij oudere katten en is vaak een reden voor euthanasie wanneer ze reeds eindstadium nierfalen hebben. In deze casus gaat het echter om een kat van middelbare leeftijd met weinig klachten (geen typische presentatie). Hoewel de ziekte irreversibel is, kan de mate van achteruitgang niet op voorhand voorspeld worden. De progressie kan wel vertraagd worden indien de ziekte tijdig wordt gediagnosticeerd en er spoedig kan gestart worden met een gepaste behandeling. Aangezien bij deze kat de ziekte snel werd opgemerkt, kon een aangepaste behandeling snel opgestart worden. Zo kunnen katten met een chronische nierziekte nog een goede levenskwaliteit hebben voor verscheidene maanden tot zelfs jaren. De uitdaging is echter om het verlies aan nierfunctie zo snel mogelijk te detecteren. Een vroege daling in de glomerulaire filtratiesnelheid wordt helaas niet gedetecteerd door de standaard diagnostische technieken die momenteel voor handen zijn zoals het serum creatinine en het urinair concentrerend vermogen. Ideaal zou zijn om de glomerulaire filtratiesnelheid te bepalen van iohexol aan de hand van verscheidene, opeenvolgende bloedstalen. Dit is echter praktisch moeilijk haalbaar waardoor het serum creatinine in de praktijk als standaard wordt beschouwd. In deze casus werd ook het serum creatinine gebruikt om de nierfunctie te evalueren. Dit heeft echter het grote nadeel dat de creatininewaarde pas gaat stijgen als ongeveer 75 procent van de nierfunctie reeds verloren is. Op dat moment is de nierziekte al ver gevorderd. Nieuwe merkers zoals het SDMA gaan dalingen van de nierfunctie veel sneller oppikken en kunnen samen gebruikt worden met creatinine om een betere inschatting te maken van de resterende GFS bij dieren met een chronische nieraandoening. Onderzoek hieromtrent is nog steeds lopende maar de International Renal Interest Society (IRIS) heeft het SDMA als nieuwe biomerker reeds opgenomen in haar aanbevelingen.

8 Inleiding Chronische nierziekte of CNZ is de meest voorkomende nierziekte en komt vaak voor bij oudere katten. Meer dan dertig procent van de katten boven de vijftien jaar worden gediagnosticeerd met CNZ (Polzin, 2011). De ziekte wordt omschreven als een structureel en/of een functioneel verlies van een of beide nieren dat langer dan drie maanden aanwezig is. Meestal is er zowel een structureel als functioneel verlies, maar het functioneel verlies is niet altijd een maat voor het structureel verlies en kan een vertekend beeld geven. Het verlies aan functie wordt pas gediagnosticeerd wanneer ongeveer 75 procent van de niercapaciteit verloren is gegaan. Er is dus slechts 25 procent aan oorspronkelijke niercapaciteit over! Vanaf dat punt zijn de nieren niet meer in staat de urine voldoende te concentreren en ontstaat er polyurie (PU) en polydipsie (PD). Door het gedaalde concentrerend vermogen is er een retentie van afbraakproducten van het eiwitmetabolisme (ureum en creatinine) met azotemie tot gevolg. De eerste symptomen van nierziekte bij de kat naast PU/PD (met soms nocturie) zijn meestal een slecht verzorgde vacht, partiële anorexie met gewichtsverlies en lethargie (Lulich et al., 1992 en King et al., 2006). Indien uremie optreedt, kunnen naast braken en diarree ook orale ulceraties, uremische pericarditis en uremische pneumonie worden waargenomen. In verder gevorderde gevallen kan er een milde anemie aanwezig zijn door een gedaalde aanmaak van erythropoëtine evenals een secundaire hyperparathyroïdie door een gedaalde productie van calcitriol. Er kan acute blindheid optreden doordat patiënten met chronische nierziekte vaak hypertens worden. Soms is er sprake van ptyalisme en cervicale ventroflexie ten gevolge van een hypokaliëmie (DiBartola et al., 1987; Elliot en Barber, 1995). De diagnose gebeurt op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en een minimale database bestaande uit het urinair soortelijk gewicht (USG) en een biochemisch onderzoek waarbij vooral de nierwaarden en elektrolyten van belang zijn. Indien een azotemie aanwezig is in combinatie met een laag soortelijk gewicht (USG minder dan of gelijk aan 1.035) en een compatibele anamnese met lichamelijk onderzoek kan de diagnose van chronische nierziekte gesteld worden (Grauer, 1998 en Lees, 2004). De gouden standaard om de nierfunctie te evalueren is het meten van de glomerulaire filtratiesnelheid. Deze techniek is echter omslachtig en tijdrovend waardoor ze weinig wordt toegepast in de praktijk (Braun en Lefebvre, 2008 en Von Hendy-Willson en Pressler, 2011). Het is belangrijk om deze chronische ziekte zo spoedig mogelijk te onderkennen en te behandelen en op zoek te gaan naar een mogelijke onderliggende oorzaak. Immers hoe vroeger de azotemie en eventuele oorzaak worden opgemerkt, des te sneller kan er ingegrepen worden met een betere prognose en dus langere overlevingsduur (Vogt et al., 2010 en Paepe et al., 2013). Katten gediagnosticeerd met CNZ worden volgens de International Renal Interest Society (IRIS) geclassificeerd van stage I tot en met stage IV waarbij I prognostisch het gunst is en stage IV eindstadium nierziekte betreft en prognostisch gezien zeer slecht is. De stagering houdt rekening met de creatininewaarde, de proteïnurie en de bloeddruk. De classificatie geeft aan welke behandelingsmaatregelen optimaal zijn voor het dier in een bepaalde stagering en geeft ook indicaties naar opvolging toe (Elliot en Watson, 2013). CNZ is een onomkeerbare ziekte die progressief verergert. Het kan gedurende een redelijk lange periode stabiel blijven (hoewel dit soms zeer individueel is) en mits de juiste behandeling en opvolging vertraagd worden (Tenhündfeld, 2009 en Bartges, 2012). De belangrijkste prognostische factoren die

9 de overlevingsduur bepalen zijn de leeftijd, plasma creatinine concentratie en de ernst van de proteïnurie (Syme et al., 2006). Naar behandeling toe is de eerste maatregel om de kat voldoende gehydrateerd te houden. Hierbij is de toegang tot vers water een absolute must. De kat moet altijd aan proper drinkwater kunnen. Voorzie daarom voldoende drinkbakjes op verschillende locaties en stimuleer de drankopname door middel van fonteintjes, speciale drinkbakjes enzovoort (Plantinga et al., 2005, Langston, 2008 en Roudebush et al., 2009). Een tweede belangrijk punt is het optimaliseren van de elektrolytenbalans. Hierbij zijn vooral het serumgehalte aan fosfaat en kalium van belang. Het doel is om het serumgehalte aan fosfaat zo laag mogelijk te houden of tenminste te verminderen en zo secundaire hyperparathyroïdie te voorkomen of te verminderen. Een dieet laag in fosfaat wordt meestal aangeboden en is in de meeste gevallen voldoende. Als echter het serumgehalte aan fosfaat niet daalt (na vier weken op het specifieke dieet), kunnen er orale fosfaatbinders toegevoegd worden aan de voeding (bijvoorbeeld aluminiumhydroxide of calciumcarbonaat) (Horl, 2004; Brown et al., 2008 en Finch et al., 2012). Om een hypokaliëmie te verminderen, kan er kaliumgluconaat toegevoegd worden aan het eten maar in de meeste commerciële nierdiëten is kalium reeds gesupplementeerd. Een derde punt in de behandeling is het controleren van de azotemie. Ook hier is het dieet van groot belang. Dit moet laag zijn in makkelijk afbreekbare proteïnen (vermindert het gehalte aan fosfaat). Beter worden hoogwaardige biologische proteïnen aangeboden in de voeding. Hierbij moet er wel op gelet worden dat het dier geen proteïne deficiëntie ontwikkelt daar deze proteïnen minder makkelijk opgenomen worden (Ibels et al., 1978; Ross et al., 2006 en Kidder en Chew, 2009). Tot slot moet de bloeddruk opgevolgd worden om van een optimale behandeling voor een nierpatiënt te kunnen spreken. Als de bloeddruk niet wordt gecontroleerd en meer dan 160mmHg is, dan versnelt dit de achteruitgang van de nieren nog meer. Behandeling van hypertensie gebeurt vooral aan de hand van bloeddruk dalende medicijnen (zoals amlodipine en benazepril). Zoutrestrictie in het dieet heeft slechts een minimaal effect (Henik en Snyder, 1997; Syme et al., 2002;; Steele et al., 2002 en Lefebvre en Toutain, 2004). Zoals uit de behandeling blijkt, is een aangepast dieet belangrijk in de controle van een nierpatiënt. Daarom nog even kort samengevat wat een ideaal nierdieet juist inhoudt (Ibels et al., 1978; Barber et al., 1999; Elliot et al., 2000 en Ross et al., 2006): Laag in fosfaatgehalte om zo de ontwikkeling van hyperfosfatemie te controleren en aldus een secundaire, renale hyperparathyroïdie te voorkomen of althans te verminderen. Als dit niet lukt met het dieet alleen moeten er orale fosfaatbinders toegevoegd worden. Het gehalte aan proteïnen moet matig gereduceerd worden en vervangen door hoogwaardige, biologische proteïnen. Er dient wel op gelet te worden dat het dier geen proteïnedeficiëntie ontwikkelt. Liefst energierijk aangezien de meeste katten niet goed eten en ze toch de nodige calorieën moeten hebben. Vitamine B en kalium supplementatie compenseren voor het verlies door de polydipsie en polyurie. Echter in het geval van hypokaliëmie moet er kaliumgluconaat toegevoegd worden aan het eten. Zo laag mogelijk in zoutgehalte daar dit een uremisch toxine is en het bijdraagt tot de polyurie.

10 Alkaliserend (bufferend) om de acidose te verminderen. Naast bovenvermelde therapie is ook een ondersteunende behandeling nodig: Ter correctie van de dehydratatie en om de nierperfusie te bevorderen: infuustherapie (intraveneus (voorkeur) of subcutaan) In het geval van braken: anti-emetica, antacida Om de anorexie te behandelen: eetlust stimulerende medicatie Naar opvolging toe is het belangrijk om de nierwaarden, elektrolyten en urinaire eiwit/creatinine ratio op te volgen en de bloeddrukmeting te herhalen om zo een zicht te krijgen op de progressie van de ziekte. De IRIS classificatie geeft ook richtlijnen naar opvolging toe. Hoe erger de ziekte en dus hoe hoger de classificatie, des te vlugger worden er controleonderzoeken aangeraden om snel te kunnen ingrijpen met bijvoorbeeld andere medicatie indien er veranderingen optreden. Er moet echter niet gewacht worden in het geval de kat niet betert met de huidige behandeling of plots slechter wordt. Dan is een controleonderzoek sterk aangeraden (IRIS, 2009). In deze casusbespreking wordt een kat van middelbare leeftijd aangeboden op de faculteit diergeneeskunde bij de dienst orthopedie voor manken ter hoogte van de rechterschouder. Bij een algemeen bloedonderzoek blijken de nierwaarden echter afwijkend te zijn. Hiervoor wordt de kat doorgestuurd naar interne geneeskunde. De casus bespreekt de verdere opwerking van de patiënt.

11 Casusbespreking Signalement Een mannelijk gecastreerde Europese korthaar van zes jaar en zes maanden oud. Anamnese De kat werd op de dienst orthopedie aangeboden omwille van mankheid ter hoogte van de rechter voorpoot. Daar werd hij mager bevonden en verdacht van hyperthyroïdie. Er werd bloed genomen en vervolgens werd hij doorgestuurd naar de dienst interne geneeskunde voor verder onderzoek. Voor de eigenaar was de kat niet vermagerd. Hij is altijd al zo slank geweest, zeker in de zomerperiode. Aangezien het om een buitenkat ging, kon de eigenaar niets meedelen over de drankopname of over het uitzicht van de faeces of urine. Hij werd reeds behandeld met Convenia (cefovecin) en Meloxidyl (meloxicam) voor het manken, echter zonder resultaat. Hij kreeg hypoallergene voeding van Royal Canin en s ochtends wat lactosevrije melk. Momenteel stond hij nog op Meloxidyl (meloxicam) een keer per dag. De ontworming gebeurt één keer per jaar samen met de vaccinaties. Er was geen buitenlandanamnese. Op het reeds uitgevoerde bloedonderzoek werden volgende bevindingen gevonden: - Gestegen ureumwaarde: 19,31 mmol/l (6,16-10,82) - Gestegen creatininewaarde: 249,3 μmol/l (44,2-141,4) - Gestegen totaal eiwit: 86 g/l (55-77) - Normaal totale thyroxine (TT4): 21,9 mmol/l (14,19 45,15) Lichamelijk onderzoek De kat woog 4,05 kg. De enige afwijkingen die konden gevonden worden waren een verminderde lichaamsconditiescore (3/9) en een milde, veralgemeende spieratrofie. Alle andere parameters waren normaal. Probleemlijst - Azotemie - Hyperproteïnemie - Veralgemeende spieratrofie - BCS 3/9

12 Differentiaal diagnose - Azotemie: Pre-renale azotemie: Dehydratatie Dit kon hier van toepassing zijn aangezien de drankopname niet gekend was. Enkel een milde dehydratatie was een mogelijkheid aangezien er op het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor waren (geen plakkerige mucosae, huidturgor was normaal, geen diepliggende ogen). Hartfalen Er was geen bijgeruis hoorbaar, de polskwaliteit was goed, er waren geen tekenen van longoedeem of pleurale effusie en geen verhaal van inspanningsintolerantie. Shock Het lichamelijk onderzoek was normaal, er waren geen tekenen van shock aanwezig (bleke of gestuwde mucosae, koorts, tachycardie, tachypnee, enzovoort). Renale azotemie: Acute nierziekte: Dit was zeer onwaarschijnlijk aangezien de kat nog in een goede algemene toestand was. Er was geen sprake van een uremische crisis, braken of diarree, anorexie en lethargie. De kat was ook al een tijdje mager en had een milde veralgemeende spieratrofie wat eerder richting een chronische ziekte wijst. Chronische nierziekte (CNZ): o Is een vaak voorkomende aandoening bij ouder wordende katten o Op het bloedonderzoek waren de nierwaarden gestegen o Is vaak idiopatisch Er moet wel naar een onderliggende oorzaak gezocht worden voordat men de CNZ categoriseert als idiopathisch. o Hypercalcemie Dit moet zeker meegenomen worden in de verdere opvolging van de patiënt. Dit kan idiopathisch zijn, CNZ induceren of nierziekten kunnen zelf een hypercalcemie induceren. o Immuun-gemedieerde ziekten (glomerulonephritis, systemische lupus erythematosus) Glomerulonephritis gaat meestal gepaard met een chronische nierziekte. De kat hoeft geen koorts te vertonen en kon dus van toepassing zijn op de patiënt. o Infectieus (Leptospirose, pyelonefritis) Leptospirose is zeer zeldzaam bij de kat. Voor een pyelonefritis waren geen aanwijzingen. Er was geen koorts, geen symptomen van de lagere urinewegen (pollakisurie, hematurie en strangurie: zijn echter niet altijd aanwezig!), er was geen

13 o o pijn bij palpatie van de nieren, de eetlust was goed en de kat voelde zich algemeen goed. Kan eventueel wel asymptomatisch zijn. Geneesmiddelen/toxines De kat stond reeds twee maanden op een niet-steroïdale ontstekingsremmer. Deze geneesmiddelen zijn belastend voor de nier en kunnen aanleiding geven tot een chronische nierziekte. Renale neoplasie Dit kon ook een mogelijke oorzaak zijn en kon ook het chronische gewichtsverlies verklaren. De kat was van middelbare leeftijd, neoplasie is dan zeker niet uit te sluiten (bijvoorbeeld een renaal lymfoma). Post-renale azotemie: Dit wordt algemeen veroorzaakt door ofwel een obstructie ofwel een ruptuur van de urinewegen. Aangezien de kat in deze casus geen symptomen (braken, dysurie, strangurie, hematurie, anurie, lethargie, positieve undulatieproef, algemeen slecht zijn) van een dergelijke aandoening vertoonde, konden deze dan ook uitgesloten worden. Een uitzondering is een ureterobstructie. Dit kan zich namelijk presenteren net als chronische ziekte. De kat in kwestie kon een ureterobstructie hebben. Indien het om een unilaterale ureterobstructie ging, zou er een asymmetrie in de grootte van de nieren te voelen moeten zijn. Dit was hier niet het geval. - Hyperproteïnemie: Haemoconcentratie ten gevolge van dehydratatie Op het lichamelijk onderzoek waren hier geen aanwijzingen voor (huidturgor is normaal, geen diepliggende ogen of plakkerige mucosae), maar een milde dehydratatie is niet detecteerbaar op lichamelijk onderzoek. Feliene infectieuze peritonitis (FIP) De kat is vrij oud (meestal voor de leeftijd van twee jaar) en vertoonde geen symptomen van FIP. Er was geen gezwollen abdomen, eetlust was normaal en er was geen koorts. Chronische inflammatie Aangezien de kat al een tijdje mager was, kon dit zeker een onderliggende oorzaak zijn. Renale amyloïdose en glomerulonephritis Aangezien de patiënt gestegen nierwaarden had en een mager voorkomen, kon dit hier zeker een mogelijke oorzaak zijn geweest. Ulceratieve colitis De kat was nog in een algemeen goede conditie en er kon geen abdominale pijn uitgelokt worden. De anus was proper alsook de thermometer en dus was er niet direct een indicatie voor diarree.

14 Lymfoma (vooral alimentair lymfosarcoma) en bij uitbreiding neoplasie Een oudere kat die langzaam vermagert, is zeker verdacht van een lymfoma. Echter op het lichamelijk onderzoek konden geen vergrootte lymfeknopen gepalpeerd worden of massa s gevoeld worden in het abdomen. Dit gaf uiteraard geen uitsluitsel. Een andere vorm van neoplasie kon aan de basis liggen van het probleem. Verder onderzoek was nodig om uitsluitsel te geven. Congestief hartfalen Het dier had geen klachten van dyspnee of inspanningsintolerantie. Tijdens het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gehoord op auscultatie wat een hartfalen onwaarschijnlijk maakte. - Veralgemeende spieratrofie: Hyperthyroïdie Kan zeker bij oudere katten een veralgemeende spieratrofie veroorzaken maar op het reeds uitgevoerde bloedonderzoek was het totale T4 binnen de normaalwaarden. Chronische ziektes: Chronische nierziekte Zeer waarschijnlijk bij deze patiënt gezien de nierwaarden op het bloedonderzoek en het chronische karakter van deze ziekte. Proteïnurie Met de gestegen nierwaarden was het zeker goed mogelijk dat er ook proteïnurie aanwezig was. Leverziekten (cholangiohepatitis, lymfocytaire cholangitis, hepatische lipidose, neoplasie) Er waren niet onmiddellijk aanwijzingen in de anamnese of op het lichamelijk onderzoek voor een leveraandoening. De kat had geen geschiedenis van braken of diarree, ze had nog een goede eetlust, er was geen ascites of geelzucht, geen symptomen van encefalopathie en geen lethargie. Enkel het chronische gewichtsverlies kon wijzen op een leveraandoening maar kwam hier onderaan de lijst met differentiaaldiagnoses. Neoplasie Kan zeker verlies van spiermassa geven (algemeen katabool). Was hier niet uit te sluiten zonder verder onderzoek (bijvoorbeeld renaal lymfoma). Virale infecties Feliene immunodeficiëntie virus (FIV) en feliene leukose virus (FeLV) zijn zeker van belang bij katten die veel buitenkomen. Aangezien de kat in deze casus vooral buiten leefde, kon dit een eventuele oorzaak zijn en was een test zeker aangeraden. Slechte nutritionele toestand Gastro-intestinale ziekten Aangezien het een buitenkat betrof, zijn er weinig gegevens omtrent gastro-intestinale symptomen. Verder onderzoek moest hier uitsluitsel over geven.

15 Onvoldoende proteïne opname De kat stond op een kwalitatief dieet en was dus weinig waarschijnlijk. Hyperadrenocorticisme Komt zeer zelden voor bij katten. Cachexie Het dier was inderdaad mager (BCS 3/9) maar was dit volgens de eigenaar al heel zijn leven. In hoeverre dit bijdroeg tot de spieratrofie op dat moment was moeilijk in te schatten. Myopathie Hiervoor had de kat onvoldoende symptomen buiten de algemene spieratrofie. Neurogeen Ook hier werden andere symptomen buiten de algemene spieratrofie verwacht die niet aanwezig waren tijdens het lichamelijk onderzoek.

16 Differentiaal diagnose toegepast op de patiënt Azotemie: o Chronische nierziekte o Dehydratatie o Acute nierziekte: Geneesmiddelen: NSAID s Hypercalcemie Ischemie Veralgemeende spieratrofie o Chronische nierziekte o Proteïnurie o Leveraandoening, gastro-intestinale aandoening Bovenaan de lijst met differentiaal diagnoses stond chronisch nierfalen. Dit was voor deze patiënt het meest waarschijnlijke probleem op dat moment met de gegevens die toen voor handen waren. Dehydratatie kon een complicerende factor zijn en de renale azotemie nog verergeren. Acuut nierfalen was veel minder waarschijnlijk omdat de patiënt zich algemeen nog goed voelde. De meeste katten met een acuut nierfalen zijn zeer suf en hebben vaak last van braken en diarree. Soms komen ze binnen in een uremische crisis. Het gegeven dat de kat al geruime tijd op een niet-steroïdale onstekingsremmer stond was belangrijk. Dit kon zeker leiden tot een nierprobleem of kon een reeds bestaand nierprobleem verergerd hebben. De algemene spieratrofie kon ook verklaard worden door een chronische nierziekte al dan niet met de aanwezigheid van proteïnurie. Een leveraandoening of gastro-intestinale aandoening leek minder waarschijnlijk maar kon niet volledig uitgesloten worden zonder verder onderzoek.

17 Plan Bij de diagnose van een nierziekte was een urineonderzoek onontbeerlijk. Hierbij was het belangrijk het soortelijk gewicht van de urine te bepalen om zo te achterhalen of de azotemie van prerenale of renale oorsprong kwam en of de nieren een nog voldoende concentrerend vermogen hadden. Meestal is de urine onvoldoende geconcentreerd (< USG) bij een chronische nierziekte hoewel sommige katten toch een concentrerend vermogen behouden. Een onderzoek van het sediment op de aanwezigheid van bacteriën, kristallen en hematurie werd eveneens uitgevoerd. Verder werd er een cultuur gemaakt om een eventuele pyelonefritis op te sporen en omdat patiënten met CNZ gepredisponeerd zijn voor urineweginfecties. De urine werd ook nagekeken op de aanwezigheid van proteïnen. In het geval van proteïnurie kan deze verder gekwantificeerd worden met de eiwit/creatinine ratio (< 0,40). Tevens kon een eventueel aanwezige glucosurie gedetecteerd worden om zo diabetes mellitus (in combinatie met een hyperglycemie) vast te stellen mocht dit aanwezig zijn geweest. Omwille van het sterk vermoeden van een chronisch nierprobleem was een uitgebreid bloedonderzoek zeker op zijn plaats. Op het biochemisch onderzoek was vooral de nierfunctie van belang (ureum en creatinine) en zeker ook het ionogram aangezien dit afwijkend kon zijn door een gestoorde nierfunctie. Hypokaliëmie kon aanwezig zijn door een verminderde inname (anorexie) en gestegen verliezen via de urine. In een meer gevorderd stadium kon echter hyperkaliëmie aanwezig zijn. Hypercalcemie wordt gerapporteerd bij katten met CNZ evenals hypocalcemie in het terminale stadium. Hierbij was het van belang om niet enkel het totale calcium te bepalen maar ook het geïoniseerde calcium. Zo kon uitgemaakt worden of de eventueel afwijkende calciumspiegels een gevolg waren van de ziekte of ze mee veroorzaakt hadden en dus eerder aanwezig waren. Hyperfosfatemie kan optreden in een later stadium van de ziekte. Dit wordt veroorzaakt doordat de nieren een verminderde filteringscapaciteit hebben. Door een stijging van het fosfaatgehalte in het bloed is er een daling van het calciumgehalte in het bloed. Dit in combinatie met een gedaalde aanmaak van vitamine D in de nieren geeft aanleiding tot een hypocalcemie. Als reactie hierop gaat er een stijging in de aanmaak van het parathyroïdhormoon (PTH) plaatsvinden om te compenseren voor de lagere calciumspiegels. Als dus uit het bloedonderzoek blijkt dat het fosfaatgehalte gestegen is, wordt ook best het PTH bepaald om een eventuele secundaire hyperparathyroïdie tijdig te onderkennen. Omdat diabetes mellitus in de differentiaal diagnose zat, was het belangrijk om naar de glycemie te kijken. Een hyperglycemie (in combinatie met glucosurie) bevestigt de diagnose van diabetes mellitus. Katten hebben echter vaak last van een stress hyperglycemie. Beter is dan om het gehalte aan fructosamines te bepalen in het bloed. Dit geeft een beeld van de glycemie over een langere periode. Op het hematologisch onderzoek was vooral het opsporen van een normocytaire, normochrome nietregeneratieve anemie belangrijk daar dit kan voorkomen bij katten met CNZ. Vaak is er een stress leukogram aanwezig. Radiografie van het abdomen om chronisch nierfalen te diagnosticeren is vaak niet erg zinvol. Meestal kunnen enkel verkleinde nieren, soms met kleine calcificaties in het parenchym opgemerkt worde. In verdere stadia kon een gegeneraliseerde osteopenie zichtbaar zijn en calcificaties in de weke weefsels.

18 Een radiografie kon wel nuttig geweest zijn om eventuele andere problemen uit te sluiten zoals bijvoorbeeld urolithiase dat gepaard kan gaan met een ureterobstructie. Echografie van het abdomen was een betere optie dan radiografie. Mogelijke onderliggende oorzaken voor de CNZ (zoals een neoplasie, pyelonefritis, ureterolithen, ) kunnen beter gevisualiseerd worden dan met radiografie. Met deze techniek kan men veel gedetailleerder naar de nieren en omliggende weefsels kijken. De nieren zijn meestal klein, hebben een onregelmatige aflijning en een hyperechogene cortex. Soms zijn er kleine cysten aanwezig. Als laatste stap in de opwerking van een patiënt met een vermoeden van chronisch nierfalen moest de bloeddruk gemeten worden (met de niet-invasieve Doppler methode) omdat hypertensie een belangrijke complicatie is. Indien deze te hoog was, werd best een grondig oogonderzoek uitgevoerd daar er oedeem, retina loslating en bloedingen aanwezig kunnen zijn door de te hoge bloeddruk. Deze aandoeningen vereisen onmiddellijk ingrijpen of het dier kan blind worden. Omdat het om een buitenkat ging, was het aangeraden een test uit te voeren die aangeeft of de kat al dan niet geïnfecteerd was met het feliene immunodeficiëntievirus (FIV) of het feliene leukemievirus (FeLV). Geïnfecteerde katten zijn immers gevoeliger voor secundaire infecties en vormen een bron van infectie voor andere katten.

19 Resultaten 1. Bloedonderzoek Zie addendum voor de resultaten. 2. Echografie abdomen Beide nieren waren klein (linkernier: 3,3 cm en rechternier: 3,2 cm) en onregelmatig van vorm met een totaal verlies van de normale architectuur. De cortex van de rechternier was zeer heterogeen met meerdere slecht omlijnde, hypoechogene zones en enkele kleine mineralisaties ter hoogte van de corticomedullaire overgang. In de linkernier was er een kleine, hypoechogene laesie aanwezig. De beide nierbekkens waren normaal. Deze bevindingen waren zeer indicatief voor een chronische nierziekte. 3. Bloeddrukmeting De bloeddruk werd driemaal gemeten waarna het gemiddelde werd bepaald. Dit was 145 mmhg en lag dus binnen de normaalwaarden (normotens). Bespreking resultaten De significante afwijkingen op het bloed- en urineonderzoek waren een milde eosinofilie, een milde hypercalcemie, een matig gestegen ureumwaarde, een matig gestegen creatininewaarde, een matig gestegen totaal eiwit (albumine binnen de normaalwaarden) en tot slot een gedaald urine soortelijk gewicht (isosthenurisch). Op het echografisch onderzoek werden er onregelmatige nieren gevisualiseerd met een verlies van de normale architectuur en enkele kleine mineralisaties en cysten. Deze bevindingen waren zeer suggestief voor een chronische nierziekte aangezien het lage urine soortelijk gewicht een renale azotemie bevestigde en het klinisch beeld in combinatie met de echografie een acute nierziekte uitsloot. Omdat de calciumwaarden gestegen waren, moest dit verder onderzocht worden. Een te hoog gehalte aan calcium kon namelijk een oorzaak zijn van het nierprobleem maar kon er ook een gevolg van zijn. Er zijn verschillende oorzaken van een te hoog gehalte aan calcium: neoplasie, primaire hyperparathyroïdie, nierfalen (acuut en chronisch), granulomateuze ziekten, hypoadrenocorticisme, osteolytische ziekten, idiopathische hypercalcemie (bij katten). Om een onderscheid te maken, moest het geïoniseerde calcium bepaald worden. Dit is hoog bij patiënten met idiopathische hypercalcemie, primaire hyperparathyroïdie of hypercalcemie ten gevolge van een neoplastisch proces (paraneoplastisch syndroom) en meestal normaal bij patiënten met hypercalcemie ten gevolge van nierfalen.

20 Als het geïoniseerde calcium binnen het referentie interval lag dan was de hypercalcemie een gevolg van de chronische nierziekte en was er geen primaire hypercalcemie. Als echter het geïoniseerde calcium te hoog was dan was er sprake van primaire hypercalcemie met secundaire nierproblemen. Na bepaling van het geïoniseerde calcium was gebleken dat dit binnen de normaalwaarden viel evenals de hertesting van het totale calcium. Er was bijgevolg geen sprake van een primaire hypercalcemie. Parameter Waarde Referentie-interval Geïoniseerd calcium 1,29 mmol/l 1,13 1,38 Totaal calcium 2,28 mmol/l 1,95 2,83

21 Diagnose De patiënt werd gediagnosticeerd met een chronische nierziekte. Deze aandoening is onderverdeeld in verschillende stageringen door de International Renal Interest Society (IRIS). Gaande van IRIS stage I tot en met IV gebaseerd op de creatininewaarde. Elke stagering kan nog verder opgedeeld worden aan de hand van de proteïnurie en de bloeddruk. De bloeddruk is een maat voor het risico op letsels in de doeleindorganen. IRIS stage I IRIS stage II IRIS stage III IRIS stage IV Creatininewaarde: < 140 µmol/l (< 1.6 mg/dl) µmol/l ( mg/dl) µmol/l ( mg/dl) > 440 µmol/l (> 5.0 mg/dl) Sub-classificatie: proteïnurie Urine proteïne: creatinine ratio < 0,2: geen proteïnurie (NP) 0,2-0,4: borderline proteïnurie (BP) > 0,4: proteïnurie (P) Sub-classificatie: bloeddruk < 150 mmhg systolisch: normotens mmhg systolisch: borderline hypertensie mmhg systolisch: hypertensie > 180 mmhg systolisch: erge hypertensie Hier werd de kat gediagnosticeerd met chronische nierziekte beginnend stage III (creatinine is 277,6 µmol/l) zonder proteïnurie en met een minimaal risico op schade in de eindorganen (normotens). Het ging hierbij waarschijnlijk om een idiopathische CNZ aangezien er geen onderliggende oorzaak kon worden aangetoond en de meest voorkomende oorzaken werden uitgesloten.

22 Behandeling De behandeling van chronische nierziekte op lange termijn bestaat uit vier pijlers. Eerst en vooral een aangepast nierdieet dat voldoet aan de specifieke eisen van een nierpatiënt. Een tweede stap is het controleren van een eventuele proteïnurie om verdere schade te vertragen. Een derde pijler is het behandelen van de mogelijks aanwezige hyperfosfatemie en hypokaliëmie. En tot slot moet de bloeddruk gecontroleerd worden opdat deze binnen het normaalinterval zou liggen en zo geen schade veroorzaakt in andere organen. Voor de patiënt in kwestie was momenteel enkel het opstarten van een nierdieet noodzakelijk. Er was nog geen gestegen fosfaatgehalte (voor katten in stage III wordt het fosfaatgehalte best onder 1,6 mmol/l gehouden worden), het kaliumgehalte lag nog binnen de normaalwaarden en er was nog geen verhoogde bloeddruk of proteïnurie aanwezig. Opvolging Hoe vaak een nierpatiënt opnieuw moet onderzocht worden, hangt af van de IRIS stagering. Bij deze patiënt met beginnend IRIS stage 3 was het aan te raden een hercontrole uit te voeren na drie maanden indien er geen problemen optreden en de klachten verminderen. De eigenaar ging hiervoor de eigen dierenarts consulteren. Tijdens de controle van chronisch nierfalen wordt gekeken naar de belangrijkste parameters om de aandoening te stageren. Zo wordt een algemeen bloedonderzoek herhaald waarbij het gehalte aan ureum en creatinine belangrijk zijn als ook de eventuele aanwezigheid van een milde anemie. De elektrolyten (natrium, calcium, kalium, chloriden en fosfaat) worden opnieuw geëvalueerd om na te gaan of het dieet voldoende is om de kat stabiel te houden. Verder moet het urineonderzoek herhaald worden om na te gaan of er zich geen urineweginfectie ontwikkelt en om de proteïnurie op te volgen. Tot slot dient de bloeddruk bepaald te worden. Naargelang de resultaten moet de stagering aangepast worden alsook de therapie en opvolging. Na elke wijziging in therapie of bij klinische achteruitgang dient de hercontrole sneller te gebeuren om tijdig in te kunnen spelen op veranderende parameters.

23 Discussie Er werd al veel onderzoek gedaan naar chronische nierziekte bij de kat en er is al heel wat geweten over mogelijke oorzaken, diagnosestelling en behandeling. Maar een blijvend diagnostisch dilemma dat in deze casus naar boven kwam, was de classificatie van de hypercalcemie. Ging het hier om een primaire hypercalcemie (idiopathisch) die de chronische nierziekte heeft veroorzaakt (of heeft bijgedragen tot de CNZ) of ging het hier eerder om een secundaire hypercalcemie ten gevolge van de chronische nierziekte. Bij een chronische nierziekte kan de hoeveelheid totaal calcium stijgen als gevolg van een gedaalde excretie via de nieren en als gevolg van tertiaire hyperparathyroïdie. Dit laatste wordt gekarakteriseerd door een hyperplasie van de bijschildklieren waardoor deze ongevoelig worden voor het gehalte aan calcium in het serum en autonoom parathyroïdhormoon gaan vrijstellen. Het hormoon stimuleert de activiteit van de osteoclasten met verhoogde afbraak van botweefsel en vrijstelling van calcium in het bloed. Het zorgt ook voor een stimulatie van de productie van vitamine D en een verminderde uitscheiding van calcium door de nieren (Midkiff et al., 2000 en Savary et al., 2000). Om uit te maken of de hypercalcemie een gevolg is van een CNZ kan het gehalte aan geïoniseerd calcium bepaald worden. Dit blijft bij CNZ binnen het referentie-interval. Maar net hier situeert zich het diagnostisch probleem. Er zijn maar enkele laboratoria het geïoniseerde calcium effectief kunnen bepalen. De meeste bereken het geïoniseerde calcium gebaseerd op het totale calcium maar dit is niet nauwkeurig. Ook de formules die ervoor zouden moeten zorgen dat het geïoniseerde calcium preciezer kan bepaald worden op basis van het totale calcium rekening houdend met het totale proteïne en albumine, zijn niet toereikend en zouden niet meer mogen worden toegepast omwille van de lage betrouwbaarheid. Wanneer het exacte gehalte aan geïoniseerd calcium belangrijk is, wordt dit beter gemeten via een directe methode (Schenck en Chew, 2005 en 2008). Bij deze kat werd uiteindelijk geïoniseerd calcium gemeten in het laboratorium van de faculteit (en dus niet berekend). Dit was niet gestegen waardoor er dus geen klinisch relevante hypercalcemie aanwezig was. De oorspronkelijke hypercalcemie was waarschijnlijk te wijten aan verschuivingen in andere calciumfracties (bijvoorbeeld gebonden aan eiwit, lactaat, ) en niet aan een stijging van de biologisch actieve calciumfractie (of geïoniseerd calcium). Er kan reeds ingegrepen worden in de verschillende ziektestadia van een patiënt met CNZ om zo een betere prognose en aldus een langere overlevingsduur en betere levenskwaliteit te bekomen. Echter het grote probleem is momenteel het tijdig opsporen van de aandoening. Momenteel wordt de ziekte pas gediagnosticeerd wanneer er ongeveer 75 procent van de nierfunctie verloren is gegaan waardoor pas laat in het ziekteproces kan ingegrepen worden (Lees, 2004; Polzin, 2011 en Bartges, 2012). In deze casus werd de kat al in stage III geclassificeerd terwijl we de ziekte liever opmerken in stage I of II wanneer er nog maar een milde achteruitgang is in de nierfunctie. De gouden standaard voor de diagnosestelling is de bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) (Braun en Lefebvre, 2008). Hierbij wordt de plasmaklaring van iohexol of creatinine na intraveneuze toediening opgevolgd. Een vroege detectie van een daling in de GFS is belangrijk zodat snel een diëtaire en/of medicamenteuze

24 therapie kan opgestart worden. Er zijn echter praktische bezwaren om routinematig GFS bepalingen uit te voeren in de praktijk. Dit is omslachtig, tijdrovend en stresserend voor de patiënt en is dan ook enkel aan te raden bij katten waarbij men twijfelt over de nierfunctie (Lees, 2004; Polzin, 2010 en Von Hendy- Willson en Pressler, 2011). Er zijn meerdere werkgroepen actief die onderzoeken of het ook mogelijk is om met minder staalnames toch een goede schatting te kunnen maken van de GFS (Finch et al., 2011; De Baere et al., 2012 en Paepe et al., 2015). Een andere manier om de nieren te beoordelen is door het nemen van nierbiopten en vervolgens histologisch onderzoek te doen aangevuld met elektronen- en immunofluorescentiemicroscopie. Dit wordt echter zelden toegepast daar de onderliggende oorzaak van de nierziekte in de meeste gevallen toch niet achterhaald kan worden en de behandeling veelal hetzelfde blijft (met uitzondering van renaal lymfoma, renale amyloïdose en glomerulonephritis) (Lulich et al., 1992 en Polzin, 2010). Enkel bij katten waar er een persisterende, uitgesproken proteïnurie aanwezig blijft, zijn nierbiopten aangeraden. Let wel, andere mogelijke oorzaken van proteïnurie dienen eerst onderzocht en uitgesloten te worden (Segev, 2010 en Vaden, 2010). Bovenstaande methodes zijn niet geschikt voor het eenvoudig onderkennen van een beginnende nierziekte en zijn moeilijk inzetbaar in de praktijk. Er is dus nood aan nieuwe en efficiëntere methodes om een inschatting te kunnen maken van de ergheid van de nierziekte alvorens er 75 procent aan functie verloren is. Een veelbelovende nieuwe urinaire merker is het symmetrische dimethylarginine of SDMA. Dit is een kleine molecule die gevormd wordt bij de methylatie van arginine en wordt vrijgelaten in de bloedbaan tijdens de proteïneafbraak. Het wordt vooral geëlimineerd via de nieren en is daarom zeer interessant. De drie belangrijkste eigenschappen die SDMA zo interessant maken om als biomerker voor nierschade te dienen zijn de volgende: het is een biomerker voor de nierfunctie, het stijgt nog voordat de creatininewaarden stijgen en het is specifiek voor de nierfunctie (Kielstein et al., 2002 en Schwedhelm en Boger, 2011). SDMA blijkt zeer sterk gecorreleerd te zijn met de GFS bij zowel honden als katten en zo bleek ook met creatinine de correlatie sterk te zijn (Braff et al., 2014 en Nabity et al., 2015). Bij het evalueren van de nierfunctie wordt daarom aangeraden om voortaan SDMA en creatinine samen te gebruiken. Het voordeel aan SDMA is dat het in vergelijking met creatinine sneller zal stijgen waardoor het vlugger wordt opgemerkt bij een bloedonderzoek. Nog voordat er 75 procent aan verlies is opgetreden, zal het gehalte aan SDMA reeds gestegen zijn. Bij de kat stijgt SDMA ongeveer zeventien maanden vroeger dan creatinine en dit wanneer er nog maar 40 procent reductie was in GFS. Zo kunnen katten die nog geen azotemie hebben maar wel al CNZ toch opgespoord worden (Hall et al., 2014). Een ander interessant gegeven van SDMA is dat het net zoals creatinine niet wordt beïnvloed door uiteenlopende ziektes zoals leveraandoeningen, hyperadrenocorticisme of hartziektes en het dus specifiek is voor de nierfunctie. Een voordeel van SDMA ten opzichte van creatinine is dat het niet beïnvloed wordt door de hoeveelheid spiermassa. Een afname in de spiermassa door het verouderingsproces en chronische ziekten kan de concentratie aan creatinine doen dalen waardoor de nierfunctie kan overschat worden. Zo steeg het gehalte aan creatinine niet bij ouder wordende katten die spiermassa verloren ondanks het feit dat de nierfunctie wel degelijk achteruit ging. SDMA bleef stijgen zolang de nierfunctie verder afnam zonder enige correlatie met de afnemende spiermassa (Hall et al.,2014; Yerramili et al., 2015 en Hall et al., 2015).

25 SDMA kan dus gebruikt worden (meestal nog in combinatie met serum creatinine) als een vroege indicator van een gedaalde GFS en dus verminderde nierfunctie waardoor dierenartsen sneller kunnen ingrijpen met een adequate behandeling nog voordat de katten in een azotemische staat verkeren. Verdere studies moeten echter nog uitwijzen of een vroegere interventie de uitkomst van CNZ zal verbeteren.

26 Conclusie Zoals blijkt uit deze casus is het belangrijk om een kat met chronische nierziekte voldoende op te werken. Wanneer een kat zich presenteert met gelijkaardige symptomen als in deze casus zijn er namelijk verscheidene differentiaal diagnoses mogelijk. Aan de hand van verschillende onderzoeken (uitgebreid lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, medische beeldvorming, ) kan er uitsluitsel gegeven worden aan de verschillende mogelijkheden en kan er besloten worden dat het gaat om een chronische nierziekte. Hier stopt het echter niet en het is belangrijk dat er verder gekeken wordt naar eventuele behandelbare oorzaken van CNZ opdat de achteruitgang niet nog sneller verloopt. In deze casus werd er echter geen onderliggende oorzaak gevonden en de meest voor de hand liggende oorzaken werden uitgesloten. Een probleem bij de diagnose van CNZ is vaak de aanwezige hypercalcemie. De meeste labo s berekenen het geïoniseerde calcium op basis van het totale calcium omdat ze geen metingen van het geïoniseerde calcium kunnen uitvoeren. Deze berekeningen zijn echter onbetrouwbaar waardoor vaak moeilijk kan besloten worden of de hypercalcemie nu een oorzaak of een gevolg is van CNZ. Bij deze casus werd het de CNZ gekarakteriseerd als idiopathisch en was de hypercalcemie niet de oorzaak (geïoniseerd calcium lag binnen het referentie-interval). De kat werd in IRIS stage III geclassificeerd. Dit is reeds redelijk ver gevorderd en het zou beter geweest zijn moest dit sneller opgespoord kunnen worden. Er zijn momenteel verschillende werkgroepen die werken aan methodes om sneller een daling in de GFS te kunnen waarnemen. Zeer veel belovend is het recent ontdekte SDMA dat stilaan in verschillende laboratoria beschikbaar is naast de routine testen om de nierfunctie te bepalen. SDMA kan al stijgen wanneer ongeveer veertig procent van de GFS verloren is gegaan maar voorlopig is het nog geen standaardtest om CNZ op te sporen en blijft het creatinine gehalte belangrijk.

27 Addendum Bloedonderzoek 1. Hematologie Parameter Waarde Referentie-interval Hemoglobine 6,17 mmol/l 8,0 15,0 Hematocriet 31,1% 24,0 45,0 Erytrocyten 7,35 milj/µl 5,0 10,0 Reticulocyten 15060/µl MCV 41,3 fl 37,0 55,0 MCH 13,1 pg 12,0 18,0 MCHC 4,91 mmol Hb/l RBC 4,65 5,58 RDW 14,6% Leukocyten 13330/µl Staafkernige neutrofielen 0/µl < 550 Segmentkernige neutrofielen 9224/µl Lymfocyten 2519/µl Monocyten 267/µl < 550 Basofielen 13/µl Eosinofielen 1306/µl < 800 Trombocyten /µl MCV: mean corpuscular volume; MCH: mean copuscular hemoglobine; MCHC: mean corpuscular hemoglobine concentration; RDW: red blood cell distribution width 2. Biochemie Parameter Waarde Referentie-interval Natrium 156 mmol/l Kalium 4,9 mmol/l 3,5 5,3 Chloriden 122 mmol/l Calcium 2,67 mmol/l 2,16 2,62 Fosfaat 1,72 mmol/l 1,18 2,88 Ureum 18,65 mmol/l 6,16 10,82 Creatinine 277,6 µmol/l 44,2 141,4 Totaal eiwit 90 g/l Albumine 36 g/l 25 45

28 Transaminase AST <3 U/l < 42 Transaminase ALT 17 U/l < 73 Alkalische fosfatase 12 U/l < 172 Glucose nuchter 5,49 mmol/l 3,05 5,55 AST: aspartaat aminotransferase; ALT: alanine transaminase 3. Urineonderzoek Parameter Waarde Referentie-interval ph 6,0 4,5 7,0 Soortelijk gewicht ,035 1,060 Aceton Negatief Hemoglobine Spoor Urobilinogeen Negatief Bilirubine Negatief Leukocytenesterase Positief Nitrieten Negatief Eiwit strookje Positief Eiwit/creatinine ratio 0,38 < 40 Glucose strookje Negatief 4. Bacteriologie urinecultuur Parameter Rechtstreeks onderzoek Cultuur Waarde Geen bijzonderheden Negatief op pathogene bacteriën 5. Andere Parameter FeLV FIV Waarde Negatief Negatief 6. SDMA referenties naar IRIS classificatie Een blijvende stijging van SDMA boven 14 µg/dl en met een creatininewaarde onder 1,6mg/dl kan wijzen op een verminderde nierfunctie en komt overeen met IRIS stage I. Bij patiënten die in IRIS stage II zitten en een lage lichaamsconditiescore hebben, is een SDMA waarde van meer dan 25 µg/dl een betere indicatie voor het deel dat onderschat wordt door het

29 creatininegehalte. Daarom worden deze dieren best behandeld zoals een dier in IRIS stage III. En hetzelfde geldt voor patiënten in IRIS stage III met een lage lichaamsconditiescore. Als de SDMA waarde hier hoger is dan 45 µg/dl dan moeten ze eerder beschouwd worden als reeds in stage IV en hiervoor de aangepaste behandeling krijgen.

30 Referentielijst 1. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ and Elliott J. Effect of dietary phosphate restriction on renal secondary hyperparathyroidism in the cat. Journal of Small Animal Practice 1999; 40: Bartges JW. Chronic kidney disease in dogs and cats. Veterinary Clinic North America: Small Animal Practice 2012;42: Braff J, Obare E, Yerramilli M, Elliott J, Yerramilli M. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats. Journal of Veterinary Internal Medecine. 2014;28(6): Braun JP. and Lefebvre HP., Kidney function and damage. In: Kaneko JJH., Harvey JW. and Bruss ML. (eds). Clinical biochemistry of domestic animals. 6th edition London: Elsevier; 2008: Brown SA, Rickertsen M. and Sheldon S., Effects of an intestinal phosphorus binder on serum phosphorus and parathyroid hormone concentration in cats with reduced renal function. International Journal of Applied Research in Veterinary Medecine 2008; 6: Elliott J., Rawlings JM., Markwell PJ. and Barber PJ., Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. Journal of Small Animal Practice 2000; 41: Elliott, J., and Watson ADJ., (In Press, 2013) Chronic kidney disease: IRIS staging and management. In "Kirk's Current Veterinary Therapy XV", eds JD. Bonagura and DC. Twedt. 8. Finch NC., Syme HM., and Elliott J., Parathyroid hormone concentration in geriatric cats with various degrees of renal function. Journal of the American Veterinary Medical Association 2012; 241: Grauer GF., Urinary tract disorders. In: Nelson RW and Couto CG (eds). Small animal internal medicine. 2nd ed. St Louis, Missouri: Mosby, 1998, pp Hall JA., Yerramilli M., Obare E., Yerramilli M., Jewell DE., Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medecine. 2014;28(6): Hall JA., Yerramilli M., Obare E., Yerramilli M., Yu S., Jewell DE., Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and mediumchain triglycerides. Veterinary Journal. 2014;202(3): Hall JA., Yerramilli M., Obare M., Yerramilli M., Melendez LD., Jewel DE., Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medecine. 2015;29(3): Henik RA. and Snyder PS., Treatment of systemic hypertension in cats with amlodipine besylate. Journal of the American Animal Hospital Association 1997; 33:

31 14. Horl WH., The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism: focus on clinical outcomes. Nephrology Dialyse Transplant 2004; 19 Supplement 5: V Ibels LS., Alfrey AC., Haut L. and Huffer WE., Preservation of function in experimental renal disease by dietary restriction of phosphate. New England Journal Medecine 1978; 298: International Renal Interest Society. IRIS treatment recommendations. recommendations.shtml (2009, geraadpleegd op 21 december 2015). 17. J. Thode, B. Juul-Jorgensen, H.M. Bhatia, et al.comparison of serum total calcium, albumincorrected total calcium, and ionized calcium in 1213 patients with suspected calcium disorders Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 49 (3) (1989), pp Kidder A. and Chew D., Treatment options for hyperphosphatemia in feline CKD. What s out there? Journal of Feline Medecine and Surgery, 2009; 11: Kielstein JT., Boger RH., Bode-Boger SM., et al., Marked increase of asymmetric dimethylarginine in patients with incipient primary chronic renal disease. Journal of the American Society of Nephrology, 2002;13: King JN., Gunn-Moore DA., Tasker S., Gleadhill A., Strehlau G., Benazepril in Renal insufficiency in Cats Study Group. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. Journal of Veterinary Internal Medecine, 2006; 20: Langston C. Managing fluid and electrolyte disorders in renal failure. Veterinary Clinic of North America Small Animal Practice, 2008; 38: Lees GE. Early diagnosis of renal disease and renal failure. Veterinary Clinic of North America Small Animal Practice, 2004; 34: Lefebvre HP. and Toutain PL., Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the therapy of renal diseases. Journal of Veterinary Pharmacology Therapy, 2004; 27: Lulich JP., Osborne CA., O Brien TD. and Polzin DJ., Feline renal failure: questions, answers, questions. Compendium of Continuing Education for the Practisicing Veterinarian, 1992; 14: Midkiff AM., et al., Idiopathic hypercalcemia in cats., Journal of Veterinary Internal Medecine, 2000, 14(6) N.C. Finch, H. Syme, J. Elliott, A.M. Peters, R. Gerritsen, S. Croubels, R. Heiene, Glomerular filtration rate estimation by use of a correction formula for slope-intercept plasma iohexol clearance in cats., American Journal of Veterinary Research, 2011, 72 (12), pp Nabity MB., Lees GE., Boggess MM., Yerramilli M., Obare E., Yerramilli M., Rakitin A., Aguiar J., Relford R. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for the early detection of chronic kidney disease in dogs. Journal of Veterinay Internal Medecine. 2015;29. jvim.12835/pdf. Geraadpleegd op 22 december 2015, 2015.