Infectieuze urgenties

Transcriptie

1 5 Casus Infectieuze urgenties Peter Vanbrabant Internist urgentiearts UZ Gasthuisberg, Leuven November 5 V 6 jaar VG: liesbreukherstel, obesitas R/ nihil Zanzibar 4 dagen Keelpijn/malaise, x braken Van luchthaven naar UZL 38,7 C, GCS 5/5, 99/64 mmhg, 94/min Niet nekstijf, keel: nl Gezwollen re been Infectieuze urgenties Inleidende casussen Algemene beschouwingen Specifieke aandoeningen Purpura fulminans Necrotiserende fasciitis Toxic shock syndromen Meningitis Overwhelming pneumonia Encefalitis Tropische urgenties

2 5 Casus Blood smear: Pl falciparum Parasitemia 7% Treatment: Eurartesim followed by artesunaat Evolutie: HD instabiliteit met multiorgaanaantasting: ANI, rhabdomyolyse, leverftiestoornissen Unconscious, convulsions, HD instability Supportive therapy Import: Virale hemorragische koorts Ricketsiose Leptospirose Cosmopolitisch: meningokokken,.. Supportief BS AB: ceftriaxone, amika, doxy Dikdruppel: x neg Bloedkweken Serologie dengue / Hr Bloedkweken: D+: streptokokken Diagnose: STSS ICP= 6 mmhg Death /7 4. Hr Case Male 77 year Med history: rib fractures, colon polyp /7 9.5 Hr Current problem: fever, diarrhea and vomiting after a stay in Zambia/Malawi No prophylactic treatment 8/74 mmhg, 66/min, RR 8/min, SpO= 94% Wat is urgent? Urgent = bedreigend voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,.. voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO57 (TTP HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain Barré), voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans

3 5 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen Lancet ;38:693 Pneumokok: peni resistentie in BE:,9% () Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar Community acquired meningitis: Overall mortality % kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer klassiek immuungecompromitteerd (hemato oncologie, transplantatie, systeemziekten) splenectomie alcoholisme HIV Behandelaar: snelheid van behandelen N Engl J Med 4;35:849 Care of the asplenic patient: NEngJ 4,37,349 Smoking and alcohol abuse are the most preventable risk factors for invasive pneumonia and other pneumococcal infections, Int J Inf Dis, 4,5,59 3

4 5 Courante ernstige infecties bij HIV Pneumocystis jirovecii pneumonie Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella Cryptococcose Virale infecties: CMV,... Tb, atypische mycobacteriën Toxoplasma encefalitis Een voorgeschreven AB werkt nog niet! Multivariaat: OR:,79 (,56-,895) Emerg Med Clin N Am 8, 6, 367 Crit Care Med, 6, 34, 589 Crit Care Med, 7, 35, 477 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? Akuut levensbedreigende oorzaken van koorts balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen meningitis: antibiotica binnen het half uur sepsis: antibiotica binnen het uur CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines) a) hyperthermie: hitteslag serotonine syndroom maligne neuroleptica syndroom intoxicaties (cocaine, amfetamines) thyreotoxicosis Addison crisis feochromocytoma b) infecties: septische shock meningitis malaria necrotiserende fasciitis. 4

5 5 Infectieuze urgenties: diagnose Purpura fulminans anamnese klinisch onderzoek urine onderzoek RX thorax Echo abdomen Culturen: Bloed Urine (sputum), eventueel BAL Steriele compartimenten (gewricht, pleura) Tekens van levensbedreigende infectie Tachypnee (>/min) Hypotensie Sufheid, verwardheid Rash purpura Hypothermie Lactaat acidose Oligurie (<,5 ml/kg/u) Purpura fulminans Meningokokkensepsis Pneumokokkensepsis S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton Valentine leukocidine) producerende S A Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie) AB < 3 min Ceftriaxone HD (carbapenem of aztreonam +/ vancomycine) bij IgE gemedieerde peni allergie 5

6 5 Streptokokken necrotiserende fasciitis N Engl J Med 9;36:8 Cellulitis Necrotiserende fasciitis snel progressieve cellulitis, vaak slechts minimale ingangspoort huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd) necrose hevige pijn snelle evolutie naar diepe shock N Engl J Med 9;36:8 Fournier gangreen (type : gemengd aëroob en anaëroob) Streptokokken necrotiserende fasciitis (type, S pyogenes) Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 5; 35: 445) IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie Polymicrobieel Monomicrobieel 6

7 5 Necrotiserende fasciitis Contact (plastische) heelkunde ASAP Debridement, amputatie Antibiotica Clindamycine 3(4) X 6 mg IV EN Cefepime 3x g IV EN Ornidazol g IV (Clindamycine + meropenem + vanco) BMJ, 5, 33, 83 Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts STSS: staphilococcal toxic shock syndroom tamponziekte door TSST of door enterotoxine Streptococcal toxic shock syndroom in 5% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus NEJM 5; 353: 35 Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin : 4 x6 mg/d als remmer van de toxineproductie immuunglobulines g/kg IV agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie) 7

8 5 STTS/Pathogenese Superantigenen Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten 5 % T lymfocyten geactiveerd Proinflammatoire cytokines IL, TNF ß, IFN γ (T lymfocyt) IL, TNF α (macrofagen) Inflammatoire cascade Bacteriële menigitis: diagnose LP (na oogfundus) geen CT scan voor LP tenzij coma focale neurologische tekens papiloedeem N.B.: t, HP, nekstijfheid: Se 44% /4: t, HP, nekstijf, BWZ Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri!) Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie. Schlievert, J Allergy Clin Immunol, Lancet,, 38, 684 STSS Bacteriële meningitis Definite case: IA+ II (A+B) Probable case: IB+ (A+B) Contra indicaties for LP intracraniële massa (abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion) Infectie op de LP plaats coagulopathy is a relative contra indication 8

9 5 Microbiologische diagnose Gram kleuring op CSF (Se (.3),6.9) Cultuur (Se.8.9) (zo vooraf geen AB) PCR (multiplex) + bloedkweken! (Se.5.8) + nasofaryngeale wisser kweek! Clin infect dis 4;39: 67 CSF analyse Empirische antibiotische therapie % bac meningitis /3 karakteristieke afwijkingen van de beek, NEngJ, 4 Meningitis Differ. Diagnose: bacterieel viraal: karakteristieke bevindingen glucose (< 4 % bloed waarde) Eiwitgehalte (> 5 mg/l) leukocyten (> () / mm 3 ; polynucleairen) (CRP, CSF lactate, procalcitonin...) Steroiden Dexamethasone mg/6u gedurende 4 dagen 9

10 5 Profylaxe bij meningitis H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn * rifampicine (mg/kg, 6mg max/d gedurende 4 dagen) * fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële status niet nodig voor pneumokokken CID, 4, 39, 67 Profylaxe bij meningitis zeker bij meningokokken huisgenoten kleuterklas en kinderdagverblijven andere schoolgroepen enkel zo meer dan geval voorkomt internaten, militairen, (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week) ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact * fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen Levofloxacine 5 mg of analogen single dose * rifampicine x 6 mg/d ( mg/kg) gedurende dagen * ceftriaxone 5 mg IM single dose * azithromycine 5 mg (mg/kg) single dose Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie) Ned Tijdschrift Geneesk 8, 5, 8

11 5 Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses (bij therapiefalen ) Medicamenteuze longtoxiciteit cordarone methotrexaat furadantine Vasculitis Churg Strauss Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Lupus erythematosus Goodpasture syndroom Virale infecties RSV bronchiolitis bij bejaarden Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome) Pneumocystis Jirovecii Aspergillus pneumonie Nocardia Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Herpes simplex insidieus, lymfocytaire meningitis, Encefalitis temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x mg/kg) Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast enhanced ring lesion(s)) Tb Slaapziekte (Oost Afrikaanse vorm) Cordarone long

12 5 Travel related diseases J Travel Med. 6 Mar-Apr;3():73-7. Links Imported disease in emergency departments: an undiscovered country? Eur J Emerg Med, 5,, 3 ED practitioners do not routinely establish a travel history UNWTO, Ed 4 BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 6% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in % of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED. Syndroom en oorzaak Alle regio s Europa Afrika Azië Latijns Amerika Noord Amerika Systemische febriele ziekte Totaal 6 4 Malaria 7 6* Dengue 3 Salmonella (Para )Typhi 4 3* Bartonella Ongedefineerd 3 4 Acute diarree Totaal Bacteriële enteritis totaal Campylobacter Shigella Verondersteld bacterieel 5 3 * Parasitaire enteritis totaal Giardiasis Amebiasis Verondersteld parasitair Virale gastroenteritis totaal Verondersteld viraal 4 3 Ongedefinieerd 3 3 Respiratoire ziekte Totaal 6 4 Bacteriële pneumonie 5 * Pleuritis Dermatologische aandoening Myasis met erysipelas Cardiovasculaire ziekte Pericarditis What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,. Tropical diseases Universal tropical diseases ( in all tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis, Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague) Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia Filariasis (Loa Loa, ) : Africa, Asia melioidosis: South East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose,..of the America s geographically limited encephalitis Neurologische ziekte Meningitis *

13 5 Regio Incubatie Kliniek Symptomatic traveller Incubatie Regio 3

14 5 Kliniek Malaria Malaria koorts zonder focus ooit buiten Europa geweest? dikke druppelonderzoek overwegen! bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x!) dikke druppel niet wachten op koortspiek cave bacteriële co infectie met gram negatieven (gi bacteriële translocatie?) Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE Asian countries); morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum 4

15 5 Malaria: diagnosis Malaria: R/ NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS % PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria Microscopic examination: thick smear andthinsmear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience) Whitty, BMJ, 3 Malaria: ernst Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highlysensitive and specific) stool analysis for parasites frequently negative Treatment: no surgery nor drainage but nitro imidazoles (metronidazol 75 mg tid 5 d or tinidazol g 5d) Regression of the necrotic mass takes 3 months!!! Whitty, BMJ, 3 5

16 5 Typhoid fever Typhoid fever Incubation time: 3 6 d (mostly 3 weeks) Vaccination offers limited (5 8%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above./µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine) 6

17 5 7