UMCG Rheumatology & Clinical Immunology

Transcriptie

1 Eosinifiele granulomatosis met Polyangiitis voorheen Churg-Strauss Syndroom Cees G.M. Kallenberg, MD, PhD, Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Ede,10 mei 2014

2 Classification of Vasculitis (1) 2012 International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature 1. Large vessel vasculitis Giant cell arteritis Takayasu arteritis 2. Medium vessel vasculitis Polyarteritis nodosa Kawasaki disease 3. Small vessel vasculitis ANCA-associated vasculitis Microscopic polyangiitis (MPA) Granulomatosis with polyangiitis (Wegener s) (GPA) Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune complex small vessel vasculitis Anti-GBM disease Cryoglobulinemic vasculitis IgA vasculitis (Henoch-Schönlein) Hypocomplementemic urticarial vasculitis (anti-c1q vasculitis) 4. Variable vessel vasculitis Behçet s diseases Cogan s syndrome Jennette et al, Arthritis Rheum, 2013;65:1-11

3 Classification of Vasculitis (2) 2012 International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature 5. Single organ vasculitis Cutaneous leukocytoclastic angiitis Cutaneous arteritis Primary CNS vasculitis Isolated aortitis 6. Vasculitis associated with systemic disease Lupus vasculitis Rheumatoid vasculitis Sarcoid vasculitis Others 7. Vasculitis associated with probable etiology Hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic vasculitis Hepatitis B virus-associated vasculitis Syphilis-associated aortitis Drug-associated immune complex vasculitis Drug-associated ANCA-associated vasculitis Cancer-associated vasculitis Others Jennette et al, Arthritis Rheum, 2013;65:1-11

4 Nomenclature Wegener s granulomatosis! Granulomatosis with polyangiitis (Wegener s)! Granulomatosis with polyangiitis (GPA) Churg Strauss Syndrome! Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg Strauss)! Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) Henoch Schönlein purpura! IgA vasculitis (Henoch Schönlein)! IgA vasculitis Jennette et al, Arthritis Rheum, 2013;65:1-11

5 Rheumatology & Clinical Immunology UMCG ANCA-associated Vasculitides! Granulomatosis with polyangiitis (GPA) - granulomatous inflammation of the respiratory tract - small-vessel necrotizing vasculitis including necrotizing glomerulonephritis! Microscopic polyangiitis (MPA) - small-vessel necrotizing vasculitis - necrotizing glomerulonephritis and pulmonary capillaritis are common! Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) - eosinophil-rich granulomatous inflammation of the respiratory tract - asthma and blood eosinophilia - small vessel necrotizing vasculitis Jennette et al, Arthritis Rheum 2012, in press

6 Disease Associations of ANCA anti-pr3 anti-mpo GPA 85% 10% Microsc. PolyAngiitis 25% 65% Idiopath. Cresc. Glom.nephr. 25% 65% EGPA 5% 35% classic PAN 5% 15% PR3-ANCA MPO-ANCA Kallenberg et al, Kidney Int 1994;46:1-15 Kallenberg et al, Nat Clin Prac Rheumatol 2006;2:661-70

7 Are ANCA present in all UMCG-patients with AAV? 539 patients with AAV from at the UMCG Diagnosis PR3-ANCA MPO-ANCA none pos. (%) GPA (n=364) *,** 96% EGPA (n= 36) % MPA (n= 85) * 98% NCGN (n= 54) * 94% * 4 of 16, 1 of 2, and 1 of 3 Elastase-ANCA ** 11 of 16 ENT-limited GPA

8 1. Astma: Symptomen van EGPA (1) - in 90% van de patienten - ernstig, inhalatie-steroiden werken vaak onvoldoende, hoge dosis preniso(lo)n vaak nodig 2. Andere longafwijkingen (50-70%): - longontsteking (niet door micro-organismen,ophoping van eosinofiele cellen) - ontsteking longbladen (pleuritis)

9 Symptomen van EGPA (2) 3. KNO-symptomen (48%): - neuspoliepen,verstopte neus - allergische neusontsteking - herhaalde neusbijholtenontsteking - middenoorontsteking 4. Huidafwijkingen (50%): - pijnlijke onderhuidse zwellingen - paarsrode vlekken

10 Symptomen van EGPA (3) 5. Zenuwafwijkingen (75%): - neuropathie (pijn,doofheid) - mononeuritis multiplex (pijn,krachtsverlies) 6. Nierontsteking (25%) 7. Hartafwijkingen (20%): - hartzwakte/hartfalen (cardiomyopathie) - ritmestoornissen

11 Symptomen van EGPA (4) 8. Maagdarmafwijkingen: - buikpijn (59%) - diarree (33%) - bloeding (18%) 9. Spier- en gewrichtsklachten (50%) 10. Lymfklierzwelling (30%) 11. Malaise,vermoeidheid

12 - Astma EGPA-diagnose - Toename van eosinofiele cellen in het bloed - Vasculitis in 2 of meer organen buiten de longen

13 EGPA (Churg Strauss) two distinct disease entities? ANCA-associated subset ANCA-negative subset - Clinical associations: - Clinical associations: necrotizing glomerulonephritis nasal polyposis purpura pulmonary infiltrates pulmonary hemorrhage cardiomyopathy mononeuritis multiplex mono-/polyneuropathy - Histopathology - Histopathology eosinophilic gastritis/enteritis small-vessel vasculitis tissue infiltration with eosinophils - Pathogenesis - Pathogenesis ANCA-related toxic products from eosinophils Sinico et al, Arthritis Rheum 2005;52: Sable-Fourtassou et al, Ann Intern Med 2005;143:632-8 Kallenberg, Arthritis Rheum 2005;52:

14 EGPA,epidemiologie - 25 patienten per miljoen inwoners - gem. leeftijd bij diagnose 40 jaar - evenveel mannen als vrouwen - astma gaat vaak jaren vooraf aan de diagnose

15 EGPA, behandeling (1) 1. Prednison/prednisolon: - vaak hoge dosering nodig - bijwerkingen! - voorzorgmaatregelen, o.a. Ca/vit D3 en bifosfonaten (alendrolinezuur (fosamax) om botontkalking tegen te gaan

16

17 EGPA, behandeling (2) 2. Cyclofosfamide (endoxan): - bij vasculitis in belangrijke organen (nier,zenuw stelsel,hart,etc.) - per infuus of in tabletvorm - voorzorgsmaatregelen (witte bloedcellen,blaas) 3. Azathioprine (imuran) of methotrexaat: - om de hoeveelheid predniso(lo)n te kunnen verminderen (steroidsparend) - als onderhoudsbehandeling na cyclofosfamide

18 Nieuwe middelen: 1. Rituximab: EGPA, behandeling (3) - gericht tegen B-cellen die antistoffen,waaronder ANCA, produceren - i.p.v. cyclofosfamide als dit niet verdragen wordt - mogelijk ook als onderhoudsbehandeling 2. Mepolizumab: - gericht tegen een stof die eosinifiele cellen mobiliseert - grote studies zijn bezig, veelbelovend