Infectieuze urgenties

Transcriptie

1 Infectieuze urgenties Daniël C Knockaert algemene interne geneeskunde/ urgentiegeneeskunde UZ Gasthuisberg, Leuven November 2013 Wat is urgent? Urgent = bedreigend voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,.. voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP-HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain-Barré), voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans 1

2 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem- gastheer- behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen N Engl J Med 2004;351:1849 2

3 Lancet 2012;380:1693 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem- gastheer- behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer klassiek immuungecompromitteerd (hemato-oncologie, transplantatie, systeemziekten) splenectomie alcoholisme HIV Behandelaar: snelheid van behandelen 3

4 Courante infecties bij HIV Pneumocystis jirovecii bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella cryptococcose virale infecties: CMV,... tb, atypische mycobacteriën toxoplasma encefalitis Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem- gastheer- behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen meningitis: antibiotica binnen het half uur sepsis: antibiotica binnen het uur CAP: antibiotica binnen de 4 uren 4

5 Akuut levensbedreigende oorzaken van koorts a) hyperthermie: - hitteslag - serotonine syndroom - maligne neuroleptica syndroom - intoxicaties (cocaine, amfetamines) - thyreotoxicosis - Addison crisis - feochromocytoma b) infecties: - septische shock - meningitis - malaria - necrotiserende fasciitis -. Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst anamnese klinisch onderzoek urine-onderzoek ( zo geen goede anamnese mogelijk is) RX thorax ( lage drempel gezien de beperkte waarde van de stetoscoop) Culturen? -urine:zeker bij mannen, enkel bij invasieve infectie bij vrouwen - (sputum), - bloed: enkel bij specifieke problemen - steriele compartimenten (gewricht, pleura,..) 5

6 Infectieuze urgenties: diagnose van de focus en de ernst sufheid, verwardheid tachypnee (>20/min) oligurie (< 0,5 ml/kg/u) hypothermie rash-purpura leukopenie thrombopenie lactaat acidose Purpura fulminans 6

7 Purpura fulminans Meningokokkensepsis Pneumokokkensepsis S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton-Valentine leukocidine) producerende S A Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie) Purpura fulminans 7

8 Meningitis: leeftijdsdistributie 8

9 Overwhelming bacteriële menigitis: diagnose LP (na oogfundus) geen CT scan voor LP tenzij ernstige bewustzijnsstoornissen focale neurologische tekens papiloedeem N.B.: Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri!) Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie. Bacterial meningitis: diagnosis Contra-indication for LP intracranial mass (abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion) infection at the site of LP coagulopathy is a relative contra-indication 9

10 Clin infect dis 2004;39: 1267 Bacterial meningitis: diagnosis CSF analysis: meningitis? dd. bacterial-viral glucose (< 40 % blood value) protein content (> 150 mg/dl) leukocytes (> 1000/ mm 3 ; polymorphonuclears) (CRP, lactate, LDH, cytokines...) 10

11 Bacterial meningitis: diagnosis Microbiological diagnosis Gram-staining of smears of CSF (sensitivity ) culture (sensitivity ) antigen detection assay (sensitivity ) PCR (met de juiste primers!) + blood cultures! (sensitivity ) + nasopharyngeal swab culture! 11

12 Profylaxe bij meningitis zeker bij meningokokken huisgenoten kleuterklas en kinderdagverblijven andere schoolgroepen enkel zo meer dan 1 geval voorkomt internaten, miliciens, (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week) ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact * fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen mg ofloxacine of levofloxacine of analogen * rifampicine 2 x 600 mg (10 mg/kg) 2 dagen * ceftriaxone 250 mg IM * azithromycine 500 mg (10mg/kg) Profylaxe bij meningitis H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn * rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen) * fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële status niet nodig voor pneumokokken 12

13 Risico s in de luchtwegeninfecties Angina DD viraal-bacterieel is moeilijk Peritonsillair abces: vereist drainage Zo belangrijke dysfagie: R/ medrol 32 mg Epiglottitis Pneumonie Longauscultatie leidt zelfs in ervaren handen in 25-50% der gevallen tot verkeerde conclusies!!! Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton-Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie) 13

14 Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses (bij therapiefalen ) Medicamenteuze longtoxiciteit cordarone methotrexaat furadantine Vasculitis Churg-Strauss Wegener Lupus erythematosus Goodpasture syndroom Virale infecties RSV bronchiolitis bij bejaarden Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome) Pneumocystis Jirovecii Aspergillus pneumonie Nocardia Cordarone long 14

15 Ziekte van Wegener Huidinfecties Cellulitis en erysipelas S pyogenes: is een snel uitbreidende infectie met systeemweerslag (R/ dalacin of een penicilline of 1 generatie cefalosporine, amoxy-clav hoeft niet tenzij onduidelijke DD met stafilokokken) S aureus: focaal en lymfogeen: antistafilokokken penicilline of 1 generatie cefalosporine Cave: bij handinfecties risico voor tenosynovitis inschatten (vereist chirurgische drainage) Diabetische voet Idem als cellulitis plus gram-negatieven en anaëroben: R/ Fluoroquinolone plus dalacin of amoxy-clav Cave onderliggende osteomyelitis Bijtwonden Amoxy-clav (tetanusstatus!) Doorligwonde Zie diabetische voet Necrotiserende fasciitis 15

16 Cellulitis N Engl J Med 2009;360:281 16

17 Streptokokken necrotiserende fasciitis On incision of the dorsum of the right hand, fat necrosis (so-called dishwater pus) was encountered (Panel A). The infection had spread along the fascia to the elbow, with thrombosis of small blood vessels (Panel B). The palmar skin of the hand and the dorsum of the fingertips were spared (Panel C). Four months after skin grafting and free microvascular-flap coverage of the exposed muscle, the patient was back to work and was regaining hand function (Panel D). N Engl J Med 2009;360:281 Necrotiserende fasciitis - snel progressieve cellulitis, vaak slechts minimale ingangspoort - huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd) - necrose hevige pijn - snelle evolutie naar diepe shock Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob) Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes) Clostridium perfringens (gasgangreen, type 3) Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445) IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie 17

18 Vibrio vulnificus 18

19 Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts STSS: staphilococcal toxic shock syndroom tamponziekte door TSST-1 of door enterotoxine Streptococcal toxic shock syndroom in 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus (mifepristone) NEJM 2005; 353: 2352 Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin : 4 x mg/d als remmer van de toxineproductie immuunglobulines 2g/kg (± 5000,00 ) agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie, ) Urineweginfecties Cystitis: anamnese en afwezigheid van koorts korte (3-7 dagen) behandeling volstaat; bij voorkeur met een nitrofuraan (7d) eerder danfq (3d) of amoxy-clav (cave furadantine koorts) Urinaire klachten plus koorts = invasieve infectie (pyelonefritis of prostatitis): voldoende lang (10d) behandelen Prostatitis: mictieklachten plus bilaterale rugpijn en meestal koorts geen plaats voor urinaire antiseptica zoals nitrofuranen, voorkeur voor FQ, eventueel co-trimoxazole of amoxy-clav minstens 2 en eventueel 3-4 weken behandelen 19

20 Virale infecties RSV bronchiolitis herpes simplex encefalitis (hepatitis) herpes zoster - Varicella - Varicella bij volwassenen: pneumonie risico! (hepatitis) - Zona: enkel voor de ernstige vormen of bij duidelijk immuungecompromitteerden is therapie nodig Herpes simplex Encefalitis insidieus, lymfocytaire meningitis, temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg) Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast-enhanced ring lesion(s)) Tb Slaapziekte (Oost-Afrikaanse vorm) 20

21 Tuberculose als urgentie tb meningitis: beperkte sensitiviteit van Ziehlkleuring en PCR op CS vocht!! miliaire tb leuko en thrombopenie als hint hyponatremie Travel-related diseases On the average, every Belgian resident spent about 2.6 nights/year outside the European Union in

22 Travel-related infectious diseases in the ED Priorities Early diagnosis of diseases with high morbidity/mortality if left untreated Alarm signs (septic, meningeal, respiratory distress?.) coagulation abnormalities (hemorhagic fever syndrome ), petechial rash (meningoccal disease, rickettsiosis?) always consider malaria, particularly in case of acute fever without focus Early recognition of transmittable diseases with public health concern What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,. Tropical diseases Universal tropical diseases ( in all tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis, Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague) Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia Filariasis (Loa-Loa, ) : Africa, Asia melioidosis: South-East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose,..of the America s geographically limited encephalitis 22

23 Visceral leishmaniasis a universal tropical parasite Travel-related illness 1763 patiënten* fever** (n = 470) malaria 166 CMV 6 Rickettsia 12 EBV 6 Typhoid fever 9 dengue 4 Shigellosis 9 leptospirosis 3 Campylobacter 8 tb 3 (acute) Schistosomiasis 7 amoebic abscess 2 10 % non tropical cause 33 % no definite diagnosis * Outpatient clinic for tropical diseases AMC Amsterdam ** other complaints: g.i. n=564; malaise/fatigue=450; dermatological n=269 Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144:

24 Causes of fever after a stay in the tropics 1842 cases Bottieau E. Arch Int Med 2006 Incubation period of infections The shorter the interval between the stay abroad and the onset of symptoms the broader the differential diagnosis. Interval > d: viral infections (dengue, ), rickettsiosis and bacterial enteritis less probable Interval > 1 month: think primarily of malaria, typhoid fever, brucellosis, amoebiasis, leishmaniasis, fungal infections, hepatitis, tb Interval years: malaria, amoebiasis, leishmaniasis, filariose, melioidosis, fungal infections, tb, lepra 24

25 Clues from the history N EJM 2003; 349: 287 The more basic the travel conditions are, the broader the differential diagnosis Hanta virus, leptospirosis, Borreliosis, tularemia, rickettsiosis, geographicallyy specific encephalitis, rat bite fever, trypanosomiasis, Schistosomiasis, filariose, Tb risk Risk of sexually transmitted diseases Malaria koorts zonder focus ooit buiten Europa geweest? dikke druppelonderzoek overwegen! bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x!) dikke druppel niet wachten op koortspiek cave bacteriële co-infectie met gram-negatieven (gi bacteriële translocatie?) 25

26 Malaria Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE-Asian countries); morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum 26

27 Malaria: diagnosis NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria Microscopic examination: thick smear and thin smear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience) Malaria: diagnosis Lack of the classical intermittent fever pattern does not argue against the diagnois and abdominal complaints including diarrhea are comon and misleading Do not wait for a new fever episode to order a thick smear Repaet thick smear at least twice to exclude malaria, particularly when other hints for malaria are present (leukopenia, thrombocytopenia, hyponatremia, hemolysis) Be aware of concomitant bacteremia The risk of P falciparum diminishes as the delay between potential exposure and symptoms increases (minimal risk if delay > 6 months) In case of doubt, treat as P falciparum 27

28 Treatment of malaria: severe malaria or not? Severe malaria? Unarousable coma not attributable to any other Generalized convulsions Severe anaemia. Hypoglycaemia. Metabolic acidosis with respiratory distress. Fluid and electrolyte disturbances. Acute renal failure. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Circulatory collapse, shock, septicaemia ( algid malaria ). Abnormal bleeding. Jaundice Haemoglobinuria. Hyperparasitaemia. Rickettsial infections Mediterranean spotted fever: Rickettsia conori (fièvre boutonneuse, Marseille fever) Transmission by ticks (tâche noire!) Mostly clinically not so impressive, but Scrub typhus Orienta tsutsugamushi Asia pacific region; Transmission by mites, eschar Cases often mild, but if left untreated, pneumonitis, meningoencephalitis, disseminated intravascular coagulation, or renal failure can be seen. Rocky mountain spotted fever Rickettsia rickettsii, transmitted by dog and wood ticks : incubation time 7d Occurs in 48 states of the US, in Canada, Mexico, Central and South America Fever, myalgia, rash (evolving from macular on distal limbs to petechial and migrating to palms and soles), respiratory failure, meningo-encephalitis, History of tick bite absent in 40% of the cases Most deadly form (untreated 10-25% mortality ratio) R/ doxycyclin (chloramfenicol) 28

29 Case 2: PJ, male, 50 yrs old tâche noire, inocculation eschar Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific) stool analysis for parasites frequently negative Treatment: no surgery nor drainage but nitro-imidazoles (metronidazol 750 mg tid 5-10 d or tinidazol 2 g 3d) Regression of the necrotic mass takes 3-12 months!!! 29

30 Typhoid fever Incubation time: 3-60 d (mostly 1-3 weeks) Vaccination offers limited (50-80%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro-enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above /µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine) 30

31 Typhoid fever Dengue Yearly 50 to 100 million cases, mortality 1 to 15%. Makes up 16% of the causes of fever in travellers Treatment is supportive: antipyretics and fluid management if indicated Halstead SC, Lancet,

32 Rare infectious diseases in the ED Where did you go to, what did you do, animal and nature contact,...? Travel history: How long, which preventive measures, which conditions, which exposures, fresh water contact? Look for the most common and most serious diseases. Consider non tropicals causes even after a recent stay in the tropics. Ask the opinion of more experencied colleagues. Katayama fever Acute schistosomiasis Exposure to fresh water, typically lakes and rivers Incubation time: 2 weeks- 3 months fever, myalgia, (bronchospasm, urticarial rash) plus eosinophilia Diagnosis: serology (occasionally still negative!), stool and/or urine microscopy for parasites is always negative in the acute phase!!! Treatment: praziquantel 32

33 Migrating and relapsing cutaneous swelling Where are you from? South-East Asia: gnathostomiasis Yangtze swelling W-Central Africa: Loa-Loa Calabar swelling South France: Dirofilariasis Nederl tijdsch geneesk 2001;145:322 Central Europe: trichinella persisting for weeks : S- America? Romaña sign Chagas disease Nederl tijdsch geneesk 2011;145:A

34 Antipyretische middelen - paracetamol: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag - aspirine: 15 mg/kg om de 4-6 u tot 4 maal/dag - noramidopyrine (novalgine): (niet langer?) te mijden - NSAID s ( zie nevenwerkingen (vooral risico voor acute nierinsufficiëntie bij deshydratatie) en ook het effect op AVP en zo theoretisch meer risico voor koortsstuipen) ibuprofen 10 mg/kg om de 6-8 u tot 3 maal/d -(corticosteroiden) 34