Koorts na tropenreis. Dr.Jan Clerinx Dept. Klinische Wetenschappen Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen

Transcriptie

1 Koorts na tropenreis Dr.Jan Clerinx Dept. Klinische Wetenschappen Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen

2 Optreden van gezondheidsproblemen op reis Diarrhee is veruit het meest voorkomende probleem Ongevallen, en (veel minder) koortsige ziekten zijn oorzaak van overlijden

3 Ziekterisico per maand verblijf in de tropen 100,000 10,000 1,000 Één of ander gezondheidsprobleem Voelde zich ziek Raadpleegde een arts in het buitenland Bleef in bed PRIORITEIT No Werkonbekwaam na terugkeer Ongevallen vervoer Verdrinking 10 Dringende medische evacuatie 50% 1 Overleden in buitenland Steffen-boom 40% Cardiovasculair 9% Kanker of andere 1% Infectieziekten

4 Ziekterisico per maand verblijf in tropen (R.Steffen et al, 2008) reizigersdiarrhee % 100% 10% Malaria (geen medicamenteuze preventie, West Afrika) influenza A of B (griep) Dengue koorts (ZO-Azië) Tuberculosecontact Beet van zoogdier met risico voor rabies Hepatitis A (niet gevaccineerd) Buiktyfus (India, N, NW-Afrika, Peru) Hepatitis B (expats) Buiktyfus (elders) HIV-infectie cholera Legionella pneumonie Meningococcen meningitis 1% 0.1% 0.01% 0.001% %

5 Vorige week was ik in Ghana, en nu heb ik koorts en keelpijn Griepje,zonder twijfel! 20 Januari 2013 waarschijnlijk, maar stel dat het wat ernstiger is.

6 Casus: first things first Jonge vrouw 21 j 3 weken in Kinshasa, familiebezoek 14 dagen na terugkeer: hoge koorts 39 C, rillingen en wat hoest Raadpleegt huisarts die akute bronchopneumonie vermoedt : R/ amoxycilline Koorts blijft aanhouden 4 dagen later: doodziek, dyspnee, snelle pols, bleek, hypotensief Dringend gehospitaliseerd: ernstige anemie, verminderde nierfunctie, icterisch, hypotensie, longinfiltraten

7 Casus: first things first Lab-bilan Hb 8.2 g/dl, normochroom normocytair WBC 8400 µl, 71%N PLT /µl ALAT 116 IU ASAT 64 IU Bili tot. 5,2 mg/l Bili dir. 4.2 mg/l LDH 1452 IU Ureum 142 mg/l Creat 3.2 mg/l CRP 65 mg/l (nl < 10)

8 ??? Febriele interstitiële pneumopathie???

9 Casus: first things first Dikdruppel : hyperparasitemie met P.falciparum

10 Casus: first things first Dikdruppel bij hospitalisatie: Plasmodium falciparum, 54% RBC geinfecteerd! R/ Hospitalizatie Intensive Care Unit - Start IV Kinine* ladingsdosis 20 mg/kg, verder 10 mg/kg /8 u - Wisseltransfusie* u PC - Hemodialysis * heden is IV artesunaat de standaardbehandeling!

11 Geparasiteerde en geopsoniseerde rode bloedcellen worden kleverig, en kleven aan de wand van postcapilaire venulen en aan elkaar ( sludging ) Rode bloedcellen barsten open (hemolyse) +/- endotheliale schade +/- interstitieel oedeem Gevolg: hypoperfusie in hersenen, lever, nieren, anemie en hypoxie

12 Severe malaria (WHO 2006) Multi organ dysfunction

13 Imported falciparum malaria: results J.Clerinx, E.Bottieau et al. Presenting signs and symptoms at diagnosis % Headache 84 Myalgia/arthralia 66 Nausea 54 Vomiting 30 Diarrhea 30 Fever > 39 C 28 Splenomegaly 22 Abd.pain 17 Cough 16 Jaundice 10 Hepatomegaly 5 Skin eruption 2

14 Malaria volgens soort in België (2002) 10% 4% 1% Plasmodium falciparum gametocyt 85% P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

15 Relatief risicovoor malaria: Afrika 1 à 100 ZO-Azië 0.1 à 10 Latijns Amerika < 1

16 Malariacyclus Incubatie: 7d 30d (P.falciparum)

17 Malaria Antigeendetectie (HRP 2 en p-ldh) Sneltest Alleen kwalitatieve informatie!

18 Imported falciparum malaria Towards a new definition of uncomplicatedmalaria Bottieau & Clerinx, 2005 (n=321) Criteria Nonvomiting patients only uncomplicated complicated N (%) N (%) Parasitemia <40000 /µl (<1%) & bilirubin <1.3 mg/l 124 (39) 0 (0)

19 Malaria noodbehandeling SCHEMA A Malarone (250 mg atovaquone mg proguanil), ongeveer 40 voor12 tabletten Posologie: 4 tabletten éénmaal per dag x 3 dagen, met wat voedsel. SCHEMA B Riamet (= Coartem) : (Artemether 20mg en Lumefantrine 120mg) ongeveer 40 voor 24 tableten. Posologie: 4 compr.op 0h en na 8h, nadien 4 compr. om de 12 uur. (In totaal 6 x 4 compr). Voordeel tov Malarone: snellere parasietenclearance (48h ipv 72h), artemether werkt op jonge malariatrofozoïeten.

20 Voorkomen van tropische infectieziekten in reizenden met koorts na (sub)tropenreis E.Bottieau et al 2005 (n= 2071) P. falciparum malaria 21.3% non falciparum malaria Rickettsial infections Dengue Acute schistosomiasis Enteric fever Invasive amoebiasis Other tropical infections 5.5% 3.4% 3.1% 1.8% 0.8% 0.6% 2.4%

21 The Big Five!

22 The Big Five with Fever! Malaria Dengue Buiktyfus (Akute) schistosomiase Rickettsiosen tick bite fever

23 Voorkomen van cosmopolitische infectieziekten Respiratory tract infection 10.3% Bacterial enteritis Mononucleosis-like syndrome Skin/soft tissue infection Genitourinary infection 4.1% 3.7% 3.1% 6.1% EBV, CMV, Toxo, HIV Tuberculosis Bacteremia Q fever Hepatitis A 1.4% 1.0% 0.6% 0.5% Quasi uitsluitend immigranten! Other infections 2.8%

24 Factors that determine relative prevalence of tropical diseases with fever 1. Exposure geography (n = 2071) % Subsah. Africa SE As./Pac. Indian subc. North Afr. Central Amer. South Amer. Mid. East > 1 reg.

25 Prevalence (%) of the main tropical diseases with fever according to destination (exposure) Sub-saharan Africa Southern Latin America (n = 1400) Asia/Pacific (n = 146) (n = 381) P. Falciparum malaria Non-falciparum malaria Rickettsial infection Dengue < Acute schistosomiasis Enteric fever < Invasive amebiasis

26 Time lapse between exposure and fever onset (n = 2071) 1619 (78%) 228 (11%) 224 (11%) Before or 2nd-3rd month within 1 month upon return 4th-12th month

27 Main tropical diseases with fever according to delay exposure - fever onset (%) Within 1 month 2nd-3rd months 4th-12th months P. Falciparum malaria (n = 440) Non-falciparum malaria (n = 113) Rickettsial infection (n = 70) Dengue (n= 64) Acute schistosomiasis (n = 37) Enteric fever (n = 16) Amebic liver abscess (n = 10)

28 Imported fever: evolution and outcome Hospitalization : 27 % (n = 564) Intensive care : 2 % (n = 43) Death : 0.5 % (n = 9) Median hospital stay: 4 days

29 Imported fever: mortality rate (n= 2071) N n/1000 Total Tropical diseases P. falciparum malaria Cosmopolitan infections 2 1 Noninfectious causes 2 1 Fever of unknown cause % of total cases with fever

30 Dossier ITG We kunnen niets specifieks vinden, dus ik zal u moeten behandelen voor een akutesymptoom deficiëntie

31 Koorts na verblijf in tropen Hoe pak ik dat aan?

32 Koorts : basisinformatie Alarmsymptomen? Focale symptomen? Koorts acuut, chronisch of recurrent? Dikke druppel (& malaria antigeentest) Bloedbeeld : Hb, Thr, WBC + formule, leverset, (CRP, urine microscopie)

33 Koorts : onderzoek in 2 e instantie Rx Thorax Echo abdomen-bekken Microscopie : urine - faeces - beenmerg - lumbaalvocht - sputum - wondvocht Puncties : abces, gewricht, lymfeklier, pleura, Culturen en Serologie

34 Nieuwe diagnosemethoden in het researchlab Ik zorg wel voor de bloedtests en laat mij met de stront zitten!

35 Diagnostic methods RDT s Bissonnette L. Clin Microbiol Infect 2010

36 Point-of-care and rapid diagnostic test Pai NP et al. PLoS Med 2012

37 RDT: current formats Lateral-flow immunochromatographic tests Nitrocellulose strip Antigens (or antibodies) detected by antibodies Colorimetric reactions Single step Single pathogen

38 Malaria RDTs: antigen detection Histidine-rich protein 2 of P. falciparum (PfHRP2) -protein produced by asexual/sexual stages of P. falciparum, expressed on red cell membrane Plasmodium lactate dehydrogenase (pldh) -glycolytic enzyme produced by living Plasmodium parasites, released from the parasite infected RBC -different isomers of pldh for Pf, Pv and pan-plasmodium (Plasmodium aldolase) enzyme of parasite glycolytic pathway expressed by blood stages of all Plasmodium species (pan-malarial antigen)

39 Rapid diagnostic tests for malaria Dipstick Card Hybrid (cassette-dipstick) Cassette

40 Malaria RDTs: performance Current RDTs are accurate for P. falciparum diagnosis Sensitivity > 95% Specificity > 95% WHO: 95% sensitivity at parasitemia of 100/µl Less accurate than expert microscopy 50 parasites/µl Equivalent to/better than routine microscopy In low-resource field settings Batwala et al. Malar J 2010 Hendriksen et al. Clin Infect Dis 2011 In US hospitals Palmer et al. J Clin Microbiol 2003 Stauffer et al. Clin Infect Dis 2009

41 Malaria RDTs: recommendations in travel medicine In travel clinics ALWAYS perform both RDT AND microscopy Quantification of parasite load Cross checking Microscopy may be delayed if RDT neg (Rossi et al. Malar J 2012) Repeat RDT (/microscopy) within 12-24h if first test negative Shown to be safe (Bottieau et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006) In travelers (peer/lay diagnosis) Urgent need to address some RDT shortcomings Need for technical training Need for clear instructions (If RDT positive AND if negative) Value and safety still to investigate in field studies

42 Dengue RDTs RDT IgM/IgG RDT NS1 = classic serology = molecular testing

43 Dengue: early diagnosis with NS1 Ag in travelers Study on 99 early phase serum samples of dengue patients seen at Helsinki Dengue NS1 Ag evaluated against conventional IgM antibody test and against RT-PCR (Dengue DNA) Huhtamo E et al. J Clin Virol 2010; (Fuchs et al. PO CISTM 2013)

44 Dengue RDTs

45 Casuistiek