Huid- en wekedeleninfecties. Joren Raymenants Jean-Baptiste Vulsteke

Transcriptie

1 Huid- en wekedeleninfecties Joren Raymenants Jean-Baptiste Vulsteke

2 Impetigo Erysipelas Purulente infecties Cellulitis Necrotiserende infecties

3 Byrd et. al, Nat Rev Microbiol 2018

4

5 Een snuifje taxonomie Clostridium perfringens Klebsiella pneumoniae Bacillus anthracis GA streptokokken G+ bacil facultatief anaeroob G+ kok G+ bacil anaeroob G- bacil

6

7

8 Drug speed dating, geen match MRSA ESBL CPE VRE Flucloxacilline Vancomycine Ceftazidime Meropenem

9 Drug speed dating, match MSSA MRSA ESBL CPE Bacteroides fragilis Colistine Metronidazol Vancomycine Flucloxacilline Meropenem

10 MRSA wereldwijd Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016

11 MRSA in België MRSA-kolonisatie Langdurig ziekenhuisverblijf Recent antibiotica Opname buitenlands ziekenhuis Jans et. al, jaarrapport 2015 surveillance van antibioticaresistentie bacteriën in Belgische ziekenhuizen

12 Context

13 Epidemiologie Beperkte gegevens Toenemende incidentie (gegevens VS) Ambulant: 8,6 (1997) naar 14,2 miljoen (2005) consultaties per jaar Spoedgevallen: 1,35% (1993) naar 2,98% (2005) Hospitalisatie: + 29% ( ) Gehospitaliseerde patiënten: 7-10% prevalentie Esposito et. al, Curr Opin Inf Dis 2016

14 Risicofactoren Niet-intacte huidbarrière (trauma, wondes, huidaandoening) Oedeem (lymfoedeem of door veneuze insufficiëntie) Diabetes mellitus 1,5 keer meer risico SSTI > 5 keer meer kans op complicaties en/of hospitalisatie Intraveneus druggebruik: +- 30% heeft SSTI Cardona et. al, Clin Inf Dis 2015

15 Casus Man, 24 jaar Vrouw, 34 jaar Jongen, 6 weken

16 Impetigo en ecthyma* * niet-neutropeen Wondcultuur Lokaal (mild, matig) Fusidinezuur (Fucidin, 1-2x/d) Mupirocine (Bactroban) enkel voor MRSA-decontaminatie Systemisch (ernstig) Flucloxacilline (Floxapen, 500 mg 3 dd 5-12 d) Penicilline-allergie: clindamycine (Dalacin C, 300 mg 3 dd 5-12 d)

17 Casus Gangreneus ecthyma Bij neutropenie Pseudomonas aeruginosa Cefepime/ceftazidime/ piperacilline-tazobactam + amikacine Vrouw, 27 jaar AML waarvoor inductie met cytarabine + daunorubicine

18 Casus

19 Oppervlakkige purulente infecties Incisie en drainage bij abcedatie Wondcultuur Folliculitis + furunkel Antiseptica (Cetavlex, Isobetadine Dermicum) Furunkel met alarmsymptomen of karbunkel Flucloxacilline (Floxapen, mg 3-4 dd 5-12 d) Clindamycine ( mg 3 dd PO/IV) Lokalisatie gelaatsdriehoek Ernstige algemene symptomen Verminderde weerstand Diabetes Aandoening/prothese hartklep

20 Casus Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes (vnl. GABHS)

21 DD cellulitis Stasedermatitis ECM Atopisch eczeem DVT

22 Hemoculturen? 10% hemoculturen bij erysipelas/cellulitis positief Te nemen indien Onderliggende comorbiditeit Speciale blootstelling Systemische weerslag Uitgebreide aantasting

23 Erysipelas Lokale verzorging ingangspoort + lymfatische/veneuze drainage Aftekenen uitbreiding Antibiotica Penicilline G 1 ME 6 dd IV of 3-4 ME 4 dd IV Clindamycine 600 mg 3 dd Amoxicilline 500 mg 3 dd (milde vorm) Recidiverend? Benzathinebenzylpenicilline (Penadur)

24 Cellulitis Geen onderliggende ziekte Naast SA + GABHS: gramnegatieven + anaeroben! Met onderliggende ziekte Diabetes, cirrose, immuundepressie Geen risicofactoren MRSA: flucloxacilline Risicofactoren MRSA: vancomycine Traag progressief: amoxicillineclavulanaat (500/125 mg 3 dd PO) of moxifloxacine (400 mg1 dd PO) + vancomycine indien risico MRSA Snel progressief: clindamycine + levofloxacine of piperacillinetazobactam + vancomycine indien risico MRSA

25 Clindamycine vs. penicilline Eagle-effect Bètalactam minder effectief bij hoge bacteriële load (zoals bij GABHS) Verminderde expressie PBP tijdens stationaire groeifase Clindamycine verhindert ribosomale translocatie

26 Casus

27 Casus C. canimorsus MRSA? ESBL? Amoxicilline-clavulanaat Pre-emptief + kortdurend (3-5 d) + controle tetanusvaccinatiestatus Rabies HBV, HCV, HIV MRSA?

28 Casus Man 21 jaar, geen MVS 2 dagen geleden klein wondje Toenemende roodheid/pijn onderbeen CRP 181 mg/l, verhoogde CK s

29 Necrotiserende infecties Vleesetende bacterie, pyomyonecrose, necrotizerende fasciitis, progressief bacterieel synergistisch gangreen, synergistische necrotiserende cellulitis, gasgangreen Licht verschillende pathogenese Idem klinische, diagnostische en therapeutische approach

30 Necrotiserende infecties Pijn en toxiciteit in dyscordantie met kliniek Bij onvermogen tot uitsluiting, chirurgische exploratie.

31 Risico necrotiserende infectie? LRINEC 6: rule-in LRINEC < 6: geen rule-out! Na > 135 mmol/l + WBC < 15 x 10 9 /l = NPW 99%

32 Afwezigheid koorts Afwezigheid cutane afwijkingen Pijn + systemische tekens worden toegeschreven aan andere oorzaak Aspecifieke beeldvorming Stevens DL, Bryant AE. N Engl J Med 2017;377:

33 Necrotiserende infecties Vroegtijdig chirurgisch debridement! (Uitgebreidheid? Amputatie? Cultuur!) Antibiotica Breedspectrum-AB: piperacilline-tazobactam of cefepime/ceftazidime + metronidazol/ornidazol + vancomycine (MRSA) + clindamycine (onderdrukt toxineproductie) Bijkomende maatregels Hyperbare zuurstof controversieel IVIG controversieel (momenteel niet aangewezen)

34 Casus Vrouw 24 jaar Initieel griepaal syndroom Diffuus maculair erytheem Koorts Hypotensie Diarree + braken -> Shock, MOF

35 Toxic shock syndrome Door stafylokokken (exclusiediagnose!) of streptokokken Exotoxinen > kolonisatie/infectie: superantigenen cytokinedysregulatie Supportieve therapie Source control Antibiotica Clindamycine 4 x 600 of 3 x 900 mg IV + flucloxacilline (MSSA) of vancomycine (MRSA) of penicilline G (GABHS) IVIG (eventueel)

36 Vraag 1 Man 57 jaar, DM type 2 1. Augmentin 4 x 1 g IV 2. Clindamycine 3x 600 mg PO + levofloxacine 1 x 500 mg PO 3. Amoxicilline 3 x 500 mg PO 4. Flucloxacilline 4 x 500 mg PO

37 Vraag 2 Man 73 jaar, CKD5d 1. Ik wacht af. 2. Augmentin Retard 2 x 1 g PO 3. Doxycycline 1 x 200 mg PO

38 Vraag 3 Jongen 11 jaar 1. Lokale antiseptica 2. Incisie + Floxapen 4 x 500 mg 3. Enkel incisie

39 Vraag 4 Man 54 jaar Eerste stap? 1. Onmiddellijk piperacillinetazobactam 2. Onmiddellijk chirurg bellen + clindamycine + metronidazol 3. Onmiddellijk chirurg bellen + cefepim + metronidazol + clindamycine

40 Vraag 5 Man 23 rugbyspeler uit VS zonder MVG. T38. Recente antibioticainname voor pharyngitis. Eerste stap? 1. Incisie alleen 2. Incisie + Floxapen 3. Incisie + vancomycine 4. Incisie + clindamycine

41 Vraag 6 Man 56 verwerkt zeevis die van wereldwijd wordt aangevoerd. Aan welke kiem denken we? 1. Spirillium minus 2. Vibrio vulnificus 3. Actinomycaetoma 4. Bacillus anthracis 5. Aeromonas hydrophila

42 Om mee te nemen Frequent probleem Behandeling i.f.v. patiënt en context Vroegtijdig chirurg bellen bij vermoeden necrotiserende infectie

43 Bronnen BAPCOC richtlijnen 2017 UZ Leuven antibioticagids IDSA richtlijnen guidelines 2014 Necrotizing soft tissue infections, NEJM 2017