IPT-cc (Cross cultural)

Transcriptie

1 Workshop Interpersoonlijke psychotherapie bij depressie met niet Westerse migranten IPT-cc (Cross cultural) 29 november 2012 Marco Horjus PsyQ Depressie Ambulant, Den Haag 1

2 Programma Korte introductie IPT: - Theorie en achtergronden van IPT - beginfase: interpersoonlijke inventarisatie/ sociogram Uitleg indicatiestelling, bepalen focus - behandelfasen aan de hand van focus: Rolconflict of Rouw of Rolverandering (of interpersoonlijke gevoeligheid) - eindfase: Beëindigen acute fase therapie IPT CC: - achtergronden; aanpassingen; uitkomsten pilot - beginfase: verlengd en sociogram met cultureel interview - DVD - aanpassingen behandelfase.

3 Original Position Our original intent was not to develop a new psychotherapy, but to describe what we believed was reasonable and current practice with depressed patients who might be considered for inclusion under the rubric of short term supportive psychotherapy. Weissman & Klerman, (1993) 3

4 IPT richt zich op de relatie tussen stemming en interpersoonlijke ervaringen. Life events en psychologische stress kunnen een depressie uitlokken. Degene die beschikt over een partner of andere intimi wordt beschermd tegen het optreden van depressie. Als iemand depressief is, gaat het interpersoonlijk functioneren achteruit. Depressieve patienten trekken zich terug uit sociaal contact. De depressie heeft een negatieve invloed op de stemming, energie, plezier en interesse, het cognitief functioneren en in elke relatie. De patiënt functioneert niet of nauwelijks in het werk,noch in andere sociale relaties. 4

5 IPT Kortdurend Focaal Steunend Interpersoonlijk Pragmatisch Ontworpen als behandeling na medicatie Amerikaans can do Weinig theoretische bagage Onderzoeksgericht 5

6 Nieuw handboek IPT Leerboek Interpersoonlijke psychotherapie Marc Blom, Frenk Peeters en Kosse Jonker juni 2011 Bohn, Stafleu en van Loghum 29,50 euro

7 Doelstelling Verminder symptomen van depressie Verbeter de kwaliteit van sociaal en interpersoonlijk functioneren Weer beweging in een stagnerend proces (rouw, rolverandering; rol conflict) 7

8 Theorie Geen uitspraak oorzaak depressie: Genetische aanleg Vroegkinderlijke ervaringen (hechting) Actuele interpersoonlijke gebeurtenissen Reciproke relatie tussen depressie en life-events IPT richt zich op verbetering van relaties en (daarmee) depressie 8

9 Biologische Factoren Genetisch Geslacht, Leeftijd middelengebruik Somatiek Medicatie Dieet, beweging Sociale Factoren Intieme Relaties Sociale Steun Cultuur geloof Werk/bezigheden Opleiding Psychologische Factoren hechting Persoonlijkheid Temperament Afweer Mechanismen Trauma geschiedenis Uniek persoon Acute Interpersoonlijke Crisis Rouw / rolconflict rolverandering Distress

10 Meta-analyse 2011 The American Journal of Psychiatry 2011; 168: Maart 2011 Interpersonal Psychotherapy for Depression: a Meta- Analysis Pim Cuijpers et al 82 studies geincludeerd met in totaal 4356 patiënten

11 Meta-analyse (2) Conclusies: Er is geen twijfel dat IPT depressie effectief behandelt, zowel als monotherapie als in combinatie met medicatie. IPT verdient een plek in de behandelrichtlijnen als een van de meest gevalideerde behandelingen van depressie.

12 Onderscheid IPT en CGT» IPT CGT hechtingstheorie cognitieve theorie Interpersoonlijke theorie gedragstheorie Psychiatrische symptomen Interpersoonlijk functioneren Sociale steun idem cognitieve distortion intern schema Interpersoonlijke probleem- Gebieden (focus) Automatische gedachten Communicatie-analyse Clarificatie Socratische dialoog clarificatie

13 Chronisch?/ recidiverend? Langer dan een jaar durend en/of ernstige depressie: Dan Intensief behandelen: psychotherapie én medicatie én dagstructuur/slaapritme (chronotherapie?). Kans op recidief (lifetime) Na één episode: 50-60% Na twee episodes: 70% Na drie of meer: 90% Belangrijke voorspeller recidief is restverschijnselen. Streven is remissie!! 13

14 Houding van de therapeut Niet neutraal Steunend Actief Evocatief Bevorderd zelfstandigheid Naast de patiënt Creatief Geen duiding overdracht ( zie dia duiker ) Diagnose en focus Behandeling Houding van de therapeut Specifieke technieken Foci Afsluiten 14

15 Fasen in de therapie Begin: diagnose en focus 1-3 (-6) sessies) Midden: behandeling 8-12 Eind: afsluiten acute behandeling 1-2 Onderhoudstherapie per contract Diagnose en focus Behandeling Afsluiten 15

16 Beginfase, diagnose en focus Werkrelatie vestigen Diagnose stellen Psycho-educatie Medisch model introduceren Interpersoonlijke inventarisatie Relatie tussen klacht en interpersoonlijke gebeurtenis Focus afspreken (zie verder: óf Interpersoonlijk conflict óf Rouw óf Interpersoonlijke rolverandering (of Interpersoonlijke sensitiviteit) Behandelcontract vaststellen Diagnose en focus Behandeling Afsluiten 16

17 Interpersoonlijke inventarisatie: Sociogram (door patient invullen) Ik en Intieme relaties Steun dichtbij Andere contacten

18 Interpersoonlijke Inventarisatie kernvragen Wie zijn de belangrijke personen in uw leven? Hoe zou u uw sociaal steunsysyteem beschrijven? Naar wie gaat u voor steun? Aan wie geeft u steun?

19 Interpersoonlijke Inventarisatie kernvragen (2) Hoe vaak ziet u deze persoon? Wat vindt u goed aan deze relatie? Wat vindt u niet goed aan deze relatie? Wat is er veranderd in deze relatie? Hoe zou u deze relatie anders willen? Wat voor steun krijgt u van deze persoon? Hoe geeft u deze persoon steun? Hoe zou u een meningsverschil/argument beschrijven?

20 Focus Rouw Interpersoonlijk conflict Interpersoonlijke rolverandering Interpersoonlijke sensitiviteit Diagnose en focus Werkrelatie vestigen Diagnose stellen Psycho-educatie Medisch model introduceren Interpersoonlijke inventarisatie Relatie klacht /interpers. geb. Focus afspreken Behandelcontract vaststellen Behandeling Afsluiten 20

21 Keuze van het focus Relatie in de tijd Heeft een thematische logica Affect beladen (Veranderbaar) Diagnose en focus Werkrelatie vestigen Diagnose stellen Psycho-educatie Medisch model introduceren Interpersoonlijke inventarisatie Relatie klacht /interpers. geb. Focus afspreken Behandelcontract vaststellen Behandeling Afsluiten 21

22 Middenfase: Behandelfase aan de hand van gekozen focus Specifieke technieken bij focus Foci Rouw Interpersoonlijk conflict Rolverandering Interpersoonlijke sensitiviteit Diagnose en focus Behandeling Afsluiten 22

23 IPT-cc IPT bij andere culturen is goed werkzaam maar veel dropout. Modificaties werken (pilot): Langere eerste fase (werkrelatie) met uitgebreid sociogram en gebruik culturele interview 23

24 Cultuur Definitie van Cultuur als een veranderend, open en dynamisch concept van waarden en ideeën. Wat is voor deze individuele patiënt belangrijk in zijn/haar veranderende sociale wereld?

25 Modificaties; tailoring De grondleggers van IPT, G. Klerman and M. Weissman, stelden al in de 80 s dat IPT noodzaak en ruimte heeft voor cross culturele modificaties.

26 IPT bij niet Westerse patiënten studie Oeganda (Bolton ea, 2003) Training non professional care-givers Groupstherapie Randomisatie per dorp Markowitz et al. (2000) studie depressie bij HIV-positieve patiënten non respons CGT bij patiënten from minority-groups. IPT was effectief en meer dan ondersteunende therapie.

27 Haagse Ambulant Depressie Onderzoek (HADO); patiënten gescreend, 193 included. 3 locaties 4 condities. Duur weeks

28 Populatie van Den Haag Een van de vier grote steden in Nederland ( ) 32.6 % niet westerse migranten: 10 % Surinaams (meest Hindoestanen) 7 % Turks 5 % Morokkaans

29 Patiënts and cultural background (2004) S T The Hague M O 2 0 HADO

30 Drop out ,4 45,9 Westers N-W p=0,009

31 Resultats HADO, analysis HRSD Westers niet-westers 15 P= weeks Blom et al, 2007

32 Resulaten HADO The gradatie van verbetering is het zelfde voor niet Westerse migranten en native inwoners. Er is echter een hoog percentage aan dropout onder niet Westerse migranten.

33 Waarom IPT met migranten? Bio-Medische-sociale model past goed (eventuele lichamelijke klachten worden ook nagegaan). Rationale voor IPT is gemakkelijk te begrijpen. Tijd gelimiteerd; praktisch. Focus op het individuele sociale steun systeem van patient. Kan samen met medicatie indien nodig. Migratie als een reden voor depressie.

34 Tailoring IPT naar IPT-cc Doel Methode Aanpassingen Resultaten pilot Toekomst

35 3.1 Doel pilotstudie: 1. Wat is het effect van een aangepast protocol van IPT, namelijk IPT-CC, in de behandeling van depressieve niet-westerse migranten. 2. Vermindert het percentage dropout?

36 3.2 Methode: (1) Tweemaal focus group interview met 1. IPT experts 2. hulpverleners met Surinaamse, Turkse en Morokkaanse achtergrond. Start generalistisch, daarna meer gefocused.

37 Methode (2) 5 therapeuten getraind in IPT en in de culturele formulering. Pilot studie: 20 patienten with Morokkaanse, Turkse of Surinaamse achtergrond. 5 momenten meting effect: MINI, Qids-sr, IDS-C en SCL-90) Wekelijks: CGI (global clinical impression)

38 Methode (3) Results in 2012 daarna evaluatie en evt. aanpassingen protocol. Vraagt vervolgens om een uitgebreide, randomized, controlled study (met binnenlandse/ buitenlandse partners).

39 3.3 Modificaties Verlengde, uitgebreide eerste fase: 4-6 sessies in plaats van 2-3 ; Meer tijd om een therapeutische relatie op te bouwen; onderzoek het individuele steun systeem and de culturele achtergrond van deze patient. Totale duur is 16 sessies. Vraag een belangrijke ander bij een sessie.

40 Modificaties (2) Aanpassing van de houding van de therapeut: Expliciet welkom. Nodig niet automatisch de partner uit, maar een belangrijke ander. Flexibiliteit mbt structuur en gemiste afspraken. Zo nodig een tolk.

41 Modificaties (3) Een korte general manual voor therapeut over culturele achtergronden kan helpen, maar cultuur is veranderend en vaak gemixed: niet generaliseren; geen stereotypes ontwikkel een culturele sensitiviteit Gebruik het sociogram, verhalend door patient

42 Interpersoonlijke inventarisatie: Sociogram (door patient invullen) Ik en Intieme relaties Steun dichtbij Andere contacten

43 sociogram Verhalend en door patiënt. Noteer namen en de kwaliteit van de relaties; noteer culturele aspecten. Zoek Hubs : belangrijke personen in het sociale netwerk van patient: een persoon met veel contacten en/or authoriteit, ook in het land van herkomst. (ouder, oom; traditionele genezer) Gebruik de culturele formulering (CF)/ culturele interview.

44 Culturele Formulering (1) 1. Identiteit: culturele aspecten: - gesproken taal thuis, - identificatie (etnsihc and sociaal). - Betrokkenheid bij land van herkomst. - (verwachting van) discriminatie - Wat zijn de kernwaarden van de patient over de relatie met ouders, ouderen, andere sexe en leden van de peergroup?

45 Culturele Formulering (2) - rituelen? ( bijv. Bij verlies van een ouder; wat werd verwacht en hoe ging het in werklijkheid?) - geloof/religie in verleden en heden; steunend? 2. culturele verklaring van de ziekte/klachten: door patient en door steunsysteem: - hoe wordt het genoemd, - wat betekent het, - wat zijn de effecten op functioneren; - wie kan helpen en hoe wordt het behandeld?

46 Culturele Formulering (3) 3. Social environment: noteer in sociogram; - wat is de (verwachte) positie/rol van de patient in the steunsysteem? - Wat zijn de kernwaarden van de omgeving? - Geloof/religie? - Wat zijn de kernwaarden in de relatie met belangrijke anderen in het sociael steunsysteem? - Explicateer in sociogram: kinderen; ouders; ouderen, zoek Hubbs.

47 Culturele Formulering (4) - Explicite aandacht voor migratie geschiedenis and acculturatie strategie. 4. relatie met hulpverlener? - Verwachtingen; - Interpretatie van symptomen. - Communicatie; eventueel tolk. - Verschillen in etniciteit, status, geslacht, leeftijd

48 DVD Sociogram en culturele interview

49 Aanpassingen in middenfase midden behandelfase: Expliciet aandacht en respect voor culturele aspecten in focus:

50 Focus Rouw: Gebruik evt. een fact sheet over culturele aspecten; maar generaliseer niet. Verhalend door patient. Onderzoek op welke wijze eventuele rituelen, data en culturele aspecten na het verlies hebben plaats gevonden. Hebben verwachte rollen plaatsgevonden? (bijv. Rol van oudste zoon?)

51 Focus interpersoonlijk conflict * Wat is de cultureel geaccepteerde manier om emoties te uiten als boosheid of schaamte * Hoe kan/mag je uiting geven aan een conflict (of interest)? Voorbeelden: slecht of niet koken Eerste/Tweede generatie; migratie

52 Focus Rolverandering Voorbeeld: westers opgevoede Turkse vrouw, getrouwd, leeft met echtgenoot en kinderen bij schoonouders in. nieuwe rol als een moeder in haar nieuwe extended family

53 6. Pilotstudie Data sept juni Psy-Q Haaglanden; afdeling depressie ambulant.

54 Resultaten pilotstudie (2) gescreened: 43 Includeerd: 29 excludeerd: 14 Drop-out: 4 In studie: 22 man: 11 vrouw: 18 Generatie: eerste: 22 tweede: 7 Culturele identiteit Surinaams: 17 Morokkaans: 6 Turks: 6

55 Resultaten (3) Response to treatment: 55% in intent to treat sample Response to treatment when completed: 63% drop-out = 13,8%

56 Conclusies van de pilotstudie Aanpassingen zijn noodzakelijk en werkzaam. De gradiënt van verbetering is goed en vergelijkbaar met standaard IPT. IPT-cc is effectief in de behandeling van depressie bij niet Westerse migranten. Het aantal dropouts is verminderd en is vergelijkbaar met standaard IPT. Het aantal dropouts kan worden verminderd door IPT aan te passen aan de eisen/vragen van ethnishe minderheden.

57 Conclusies Psychotherapie met niet Westerse migranten is goed mogelijk (en een uitdaging). De gradiënt van verbetering is hetzelfde. Aanpassingen zijn nodig en werkzaam.. Het IPT-cc model kan worden aangepast voor andere groepen (Polen, etc.)

58 Conclusies (2) Voorstel voor het IPT model: Includeer in het bio-medische-sociale model ook het niveau van netwerk van cultuur/spiritualiteit (ook bij Westerse patiënten; vanwege het belang van culturele aspecten bij standaard IPT) en maak het een: Biologisch/Medisch/Sociaal/Cultureel/spiritueel model

59 Toekomst Artikel over Pilotstudie in internationaal tijdschrift Evalueer/aanpassingen protocol. Uitgebreide, randomized, controlled studie: zoeken naar partners (evt. buitenland?) Follow up IPT training Suriname

60 Dank u voor de aandacht» Vragen?» Opmerkingen?