Eosinofilie. Tom Lodewyck 9 februari 2019

Transcriptie

1 Eosinofilie Tom Lodewyck 9 februari 2019

2 Eosinofiel Bilobaire kern, granules die rood-oranje aankleuren met eosine ( eosino-fiel ) <5% WBC of <500/µl in PB en <6% NC in BM Behalve BM en PB ook GI (maag-colon), uterus, thymus en milt > HSC oiv IL-5, IL-3, GM-CSF (> T- lymfocyten, mastcellen, stroma)

3

4 Definities Eosinofilie: >ULN HyperEosinofilie (HE) bevestigde (interval >4w) eosinofilie > 1500/µl en/of weefseleosinofilie (>20% NC in BM, toegenomen eosinofielen of mediatoren in weefsels) Hyper Eosinofiel Syndroom (HES) orgaanschade of dysfunctie gerelateerd aan HE onafhankelijk van etiologie HE Fibrose hart, long, GI tractus Trombose Neuropathie Cutane afwijkingen (erytheem, ulcera)

5 Classificatie FAMILIALE/ERFELIJKE HE REACTIEVE HE Niet-klonale proliferatie eosinofielen > eosinophilopoietische cytokines IL-5, IL-3 > inflammatoire of neoplastische of andere aandoening KLONALE/NEOPLASTISCHE HE Klonale proliferatie eosinofielen >mutaties in progenitorcellen HE of UNKNOWN SIGNIFICANCE Geen evidentie voor familiale, reactieve, neoplastische etiologie Geen evidentie voor orgaanschade of dysfunctie Indien orgaanschade idiopathisch HES

6 Classificatie HE of UNKNOWN SIGNIFICANCE = diagnose per exclusionem = provisoire diagnose

7 Casus 67-jarige man - augustus 2013 Sinds maanden episodes van krampachtige epigastrische pijn met nausea, malaise, anorexie en vermagering Regelmatig als zakenman in Afrika, Azië en Oceanië, alsook Noord-, Midden- en Zuid-Amerika R/ simvastatine en lansoprazole sinds jaren, geen relevante medische antecedenten

8 Casus Klinisch onderzoek drukpijn epigastrium en linker hypochonder Labo-onderzoek leukocyten: /µl 60% eosinofielen (absolute eosinofilie 9.800/µl) mild gestegen LDH fecesonderzoek op parasieten op drie seriële stalen negatief serologie voor Filaria, Anisakis, Strongyloides, Schistosoma en Entamoeba negatief, Toxocaraserologie duidelijk positief. Behandeling met mebendazol, echter zonder resultaat Hypereosinofilie / HES (reactief)

9 Casus Verdere investigatie CT en echo abdomen en ileocoloscopie zonder bijzonderheden gastroscopie: erythemateuze zones in het antrum en micro-ecchymosen in het duodenum APO duodenum: actieve duodenitis met prominente infiltratie van eosinofielen Beenmerg: sterk vertegenwoordigde myeloïde reeks met 42% eosinofielen, geen clonaliteit bij cytogenetisch en moleculair onderzoek Tentatieve diagnose van idiopathisch HES Behandeling met steroiden met complete regressie van de symptomen Recidief symptomen tijdens afbouwen, opstarten imatinib 400mg dd zonder effect

10 Casus Maart 2014 Enterococcus faecalis-meningitis, ceftriaxone en ampicilline met succes controle parasitaire serologie positief voor Filaria, negatief voor Toxocara, Strongyloides en Schistosoma Behandeling met albendazol en di-ethylcarbamazine gastroscopie: erosieve, oedemateuze mucosa APO duodenum: prominente eosinofiele component, aanwezigheid van een intestinale nematode vers stoelgangsstaal: larven typisch voor Strongyloides stercoralis

11 Casus Finale diagnose Strongyloides stercoralis-infectie hyperinfectiesyndroom door behandeling met steroïden albendazol en ivermectine met succes

12 Diagnostische aanpak Watch & Wait versus diagnostische uitwerking Indien HE (>1500/µl, bevestigd) Symptomen Eerst secundaire oorzaken onderzoeken Investigatie hematologische aandoening indien kliniek of labo suggestief voor hematologische aandoening: overige afwijkingen in PBO, gestegen LDH, onverklaarde hypervitaminose B12 geen evidentie secundaire etiologie

13 ANAMNESE Exploratie reactieve HE

14 Parasitaire screening Triple Faeces Test vers, niet-gefixeerd stoelgangstaal sensitiviteit 50% bij onderzoek van drie stalen, bijna 100% bij zeven stalen PCR faeces 1 stoelgangstaal volstaat Screening op 30-tal intestinale pathogenen, waaronder 9 parasieten Serologie Filaria, Anisakis, Strongyloides, Schistosoma, Entamoeba, Toxocara Sensitiviteit niet 100% Kruisreactiviteit

15

16 Behandeling Reactieve eosinofilie Behandeling onderliggende aandoening Steroiden in functie van ernst klinische presentatie (+ ivermectin indien mogelijk Strongyloides infectie) Klonale eosinofilie Steroiden Imatinib, met name indien fusies van PDGFRA en PDGFRB Mepolizumab = IL-5 inhibitor

17 Take Home Messages Asymptomastische milde eosinofilie ( /µl) : opvolgen Hypereosinofilie (bevestigd >1500/µl) : investigatie Anamnese = hoeksteen diagnostiek Evalueer onderliggende aandoening: allergie inflammatie maligniteit Investigatie hematologische aandoening in afwezigheid secundaire etiologie en/of bevindingen suggestief voor hematologische aandoening Idiopathisch = provisoir! Herhaal diagnostiek zo klinische verdenking blijft

18

19

20 Primaire eosinofilie Lymph/myeloid neopl with rearrangements CEL NOS (blasten stijging of clonaliteit vereist) (Lymph variant hypereosinophilia) Idiopathic HES (HES undetermined significance) Persisterende eosinofilie Die niet voldoet aan criteria voor een andere myeloide neoplasie of CEL Geen cytokine producerende, IF aberrante T-celpopulatie Geen aanwijzingen voor een secundaire eosinofilie

21

22

23 Clonale eosinofilie 5q31-33 hot zone, bevat genen verantwoordelijk voor synthese van IL3 en IL5 en GM-CSF, oa PDGFRbeta

24 Diagnostische work-up Anamnese! Medicatie Parasitair onderzoek Stoelgang Serologie ANCA Flow cytometrie Beeldvorming: evaluatie maligniteiten Beenmergdiagnostiek indien indicatie voor primaire eosinofilie

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46