Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten

Transcriptie

1 Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Prof. dr. M.E. Numans, huisarts VUmc Amsterdam/UMC Utrecht > LUMC

2 Inhoud Ontwikkelingen Probleempunten bij maagklachten Keuzes in het beleid

3 Ontwikkelingen 1993 Standaard Maagklachten H2 antagonisten Gastroscopie 1996 Eerste revisie Reflux Helicobacter pylori Protonpompremmers 2003 Tweede revisie Multidisciplinair Tripel en quadrupeltherapie, ademtest

4 Wat is veranderd? Helicobacter pylori Protonpompremmers Prevalentie neemt af Maagkanker komt minder vaak voor Gebruik is in 10 jaar tijd verdrievoudigd Kosten zijn in diezelfde tijd verdubbeld

5 Wat is veranderd? Operaties voor reflux Zuurremmers Behandeling kanker Beeldvorming uit patent over the counter Near patient tests

6 Wat is NIET veranderd? H. pylori is erkende risicofactor Ziekenhuisopname en overlijden door NSAID Oplopende kosten door PPI gebruik

7 Probleempunten bij maagklachten Samenhang klachten met ziekten Welk medicament begin ik mee? Wanneer en hoe diagnostiek H. pylori? Wanneer gastroscopie?

8 Klachten Maagklachten: zuurbranden, regurgitatie en pijnklachten (lokalisatie, invloed van voedsel) Begeleidende symptomen: opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid, braken

9 Samenhang klachten en ziekten Voorspellende waarde van klachten bij eerste consult in huisartspraktijk is beperkt Reflux Ulcus Komen gecombineerd voor, onderscheid? Alarmsymptomen bij 25% van de patiënten, echter bij maar 1 2% van hen maligniteit

10 In de Standaard Alarmsymptomen: hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage, ongewild gewichtsverlies of anemie plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij aanwezigheid van een maagbandje = indicatie voor verwijzing en/of gastroscopie

11 Welk medicament als eerste? Step up versus step downbeleid Beginnen met een antacidum en opbouwen versus Beginnen met PPI en verminderen H. pylori test and treat

12 Over H.p. test & treat Vooral zinvol in populatie met hoge prevalentie H. pylori Bij maagklachten NNT 14 Dus: nog steeds testen op indicatie!

13 Over step-up vs. step-down Keuze voor step up al in Standaard 1993 Relatie klacht diagnose is beperkt Nadelen zuurremmen Behandel een diagnose, niet een hypothese Aanhoudende druk voor step down Proefbehandeling voor stellen diagnose Vermeende kosteneffectiviteit

14 Waarom step-up? Kosteneffectiviteit vergelijkbaar (v Marrewijk, Lancet, 2009) Diagnose niet zeker o.b.v. behandelingseffect (Numans, Ann Int Med 2004) Reduceer populatie i.v.m. mogelijke bijwerkingen (Laheij, JAMA 2004) Chronisch gebruik van PPI is een probleem (vd Velden, Digestion 2010)

15 In de Standaard Bij een eerste episode van maagklachten heeft zuurremmende medicatie volgens een stappenplan de voorkeur. Begin met een antacidum, eventueel gevolgd door een H2 receptorantagonist en daarna een PPI in opklimmende dosis. Ongeveer 65% van de patiënten blijkt met dit stappenplan uiteindelijk geen PPI nodig te hebben.

16 Wanneer en hoe diagnostiek H. pylori? Behandelingseffect is te vaak teleurstellend Beschikbaarheid van testen is wisselend

17 Wanneer testen? Achtergrond: bij een positieve testuitslag moet ALTIJD worden behandeld Bij voorkeur testen in populaties met een relatief hoog risico op de infectie Er is geen relatie met klachten, tenzij klassiek ulcuslijden (Ulcus Duodeni)

18 In de standaard Patiënten afkomstig uit mediterrane landen, het Midden of Verre Oosten, Afrika, Middenen Zuid Amerika in een eerste episode van maagklachten vóór het starten van een PPI. Bij patiënten met persisterende of patiënten met recidiverende klachten zonder alarmsymptomen en zonder NSAID gebruik.

19 Hoe testen? Bij voorkeur fecestest of ademtest, tenzij patiënt niet kan stoppen met PPI (<2 weken) of recent (<4 weken) antibiotica gebruikte Serologie is betrouwbaar, maar soms lastig te interpreteren Gebruik geen near patient test

20 In de Standaard Overleg desgewenst met uw laboratorium welke test beschikbaar is. Adviseer voorafgaand aan een feces of ademtest geen PPI (twee weken) of antibioticum (vier weken) te gebruiken. Een PPI kan worden vervangen door een H2 receptorantagonist (die één dag voor de test moet worden gestopt) of door een antacidum, dat niet gestopt hoeft te worden. Deze adviezen gelden ook voor de gastroscopische H.p.(urease) test.

21 NIET VERGETEN Als u behandelt voor H. pylori bij een positieve test altijd behandelen Tripeltherapie (amoxi, panto, claritro) evt. aanpassen o.b.v. locale afspraken CONTROLE na behandeling (zelfde regels als bij diagnostiek) Bij therapiefalen alternatief tweede trap in overleg met MDL, microbioloog, apotheek (quadrupel, metronidazol erin)

22 Wanneer gastroscopie? Opbrengst loopt terug Capaciteitsproblemen op scopieafdelingen verwacht n.a.v. colorectaal carcinoom screening Technische mogelijkheden worden beter

23 In de Standaard Absolute indicaties zijn: Alarmsymptomen Controle van een eerder aangetoond ulcus ventriculi zes weken na de start van een succesvolle eradicatiebehandeling ter uitsluiting van een carcinoom Relatieve indicatie Ouder dan 50 jaar met risico s

24 Welke risico s? mannelijk geslacht (nu nog ) roken en alcoholgebruik achloorhydrie, H. pylori infectie, voedingsfactoren, eerdere maagresectie radiotherapie voor mammacarcinoom ongeveer 5% is familiair of in het kader van zeer zeldzaam syndroom

25 IJkpunten Begin zo laag mogelijk in het step upbeleid H. pylori testen VOOR de start met PPI Geen gastroscopie <50 jr. en/of automatisch bij falen van PPI behandeling H. pylori altijd behandelen als u haar vindt

26 Nog meer ijkpunten Probeer PPI i.v.m. mogelijke nadelen van ongecontroleerd langdurig gebruik ook weer te staken en/of te verminderen! Breng structuur aan in uw beleid

27 Wat moet ik weten? Alarmsymptomen: Bloed, obstructie, maagbandje Afvallen, malaise, anemie, familie H. pylori: na behandeling moet het effect worden vastgelegd PPI s zijn krachtige medicamenten

28 Wat moet ik doen? Neem tijd voor de anamnese STEP UP beleid heeft de voorkeur H. pylori test: bezint eer ge begint

29 Wat moet ik uitleggen? ¾ van de patiënten met maagklachten is, onafhankelijk van de interventie, na enkele maanden klachtenvrij H. pylori behandeling moet worden voltooid en gecontroleerd PPI gebruik is in principe tijdelijk!