Ronde 92 Parasitologie

Transcriptie

1 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 13 oktober 2008 Ronde 92 Parasitologie Ronde commentaar Opmerkingen van deelnemers over de inhoud van de verdiepingsvragen is voor de sectie aanleiding tot het volgende algemene commentaar: Het doel van de verdiepingsvragen is letterlijk het verdiepen van de parasitologische kennis. De vragen worden in de sectie met grote aandacht geformuleerd. De casus die aanleiding is voor de verdiepingsvraag, wordt vaak met gegevens uitgebreid om de deelnemers een bepaalde richting op te sturen; dat kunnen gegevens zijn over anamnese, geografie, laboratorium resultaten, etc. De verdiepingsvraag moet gezien worden als een puur theoretische bijscholing. In sommige gevallen (bijv monsters B363 en D365) staat de vraag helemaal los van de casus. Kortom: het feit of een parasiet in het monster voorkomt of niet, hoeft bij het beantwoorden van de vraag niet altijd een rol te spelen. Algemene evaluatie ronde Van ronde beoordeelden 84 deelnemers de bloedmonsters, 73 fecesmonster C en 75 monster D. Voor monster A werd 79 maal (94%) de maximale score behaald, voor monster B 77 maal (92%). Fecesmonster C was kennelijk moeilijk: 56 inzenders behaalden de maximale 2 punten (77%); voor monster D werd door 73 inzenders(97%) de juiste parasieten aangewezen. De deelname aan de verdiepingsvragen was iets minder dan in de voorafgaande ronde. De vragen gerelateerd aan de bloedmonsters werden door 43 deelnemers ingevuld; op vraag C werd 38 maal geantwoord terwijl 39 deelnemers op vraag D reageerden. De cursief gedrukte tekst in de meerkeuzevragen geeft de antwoorden weer die volgens de sectie Parasitologie correct zijn. Bij elk alternatief is vermeld hoevaak het als antwoord is gegeven. NB: veel van de foto s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP

2 Casus A-366 Een 65 jarige Nederlandse man die jarenlang op meerdere plaatsen in de tropen heeft gewerkt, meldt zich direct na terugkeer van een langdurig verblijf in Uganda bij de huisarts met koorts. Hij heeft in het verleden wel malaria gehad maar neemt al geruime tijd geen profylaxe meer. De huisarts wil malaria uitsluiten. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-366 P. falciparum (met gametocyten) 2pt juiste telling <=0,1% +1 pt andere pathogenen -1pt Foto s A-366

3

4 Verdiepingsvraag A-366 Na een verblijf van ruim 30 jaar in endemisch gebied, zonder profylaxe, met een verleden van malaria-episodes, wordt nu een lage P. falciparum parasitemie met gametocyten geconstateerd. Welke bewering is onjuist? 1) gametocyten duiden op infectieduur langer dan 2 weken 2) gametocyten duiden op maandenlange periode met lage parasitemie 3) opgebouwde immuniteit houdt de parasitemie over het algemeen laag 4) parasitemie niveau en intensiteit van symptomen hoeven niet gelijk op te gaan

5 Resultaten deelnemers Evaluatie casus A-366 Van de 79 inzenders die P. falciparum rapporteerden, gaven er 39 aan ook gametocyten te hebben gezien in het preparaat. Dat is een belangrijk aanvullend gegeven dat zeker vermeld hoort te worden. De kwantificering van de parasitemie viel bij 56 deelnemers binnen de door de referenten gestelde grenswaarden. Omdat de referenten gemiddeld 0,065% geïnfecteerde ery s telden, werd de ondergrens gelegd bij 0,02% en de bovengrens bij 0,1%. Alles referenten zaten binnen deze range. Verder is het algemeen geaccepteerd om de tellingen onder de 0,1% te rapporteren als <0,1%; zie ook de Malariarichtlijn op de NVP website: Vijf deelnemers zagen uitsluitend gametocyten, wat niet met punten werd gewaardeerd. Evaluatie verdiepingsvraag A-366 Na een verblijf van ruim 30 jaar in endemisch gebied, zonder profylaxe, met een verleden van malaria-episodes, wordt nu een lage P. falciparum parasitemie met gametocyten geconstateerd. Welke bewering is onjuist? 1) gametocyten duiden op infectieduur langer dan 2 weken 2x 2) gametocyten duiden op maandenlange periode met lage parasitemie 32x 3) opgebouwde immuniteit houdt de parasitemie over het algemeen laag 2x 4) parasitemie niveau en intensiteit van symptomen hoeven niet gelijk op te gaan 7x De aanwezigheid van gametocyten in het perifere bloed kan op zijn vroegst vanaf dag 14 na infectie aangetoond worden maar hoeft niet op een maandenlange al of niet lage parasitemie te wijzen. Van de 43 inzenders waren er 32 het eens met de sectie dat dus alternatief 2) het enige onjuiste antwoord is. Zowel antwoord 3 als 4 bevatten geen onjuistheden.

6 Casus B-367 Ongeveer 6 weken na een lange trip door Zuid Amerika, komt een patiënte met klachten over hoofdpijn bij de huisarts; ze voelt wel af en toe koorts, maar heeft geen temperatuur bijgehouden. Ze heeft mefloquine als profylaxe gebruikt. De huisarts besluit om malaria onderzoek aan te vragen. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-367 geen parasieten gevonden pathogenen 2 pt 0 pt Foto s B-367 Geen Verdiepingsvraag B-367 Bij deze niet zieke patiënt met matige koorts en enige hoofdpijn, wordt 6 weken na terugkeer uit Zuid Amerika een negatieve dikke druppel geconstateerd. Wat is zeker in deze situatie aan te raden en waarom? 1) malaria onderzoek dikke druppel twee dagen herhalen 2) serologisch onderzoek op viscerale leishmaniasis 3) serologie op malaria om recent contact met parasiet uit te sluiten 4) commerciële sneltest uit dezelfde EDTAbuis als de dikke druppel Resultaten deelnemers B-367 Evaluatie casus B-367 Opnieuw werd een negatief bloedmonster in de selectie opgenomen. In eerdere rondes waarin dit gebeurde werden steeds enkele foutief positieve uitslagen afgegeven: ronde en gaven 4 positieve, gaf 5 positieve en de huidige ronde zelfs 7 positieve malaria uitslagen. Dat zou in de dagelijkse praktijk betekenen dat 8% van de Nederlandse laboratoria ten onrechte een potentieel levensbedreigende infectie diagnostiseert. De sectie Parasitologie vindt dat een zorgwekkende situatie.

7 Evaluatie verdiepingsvraag B-367 Bij deze niet zieke patiënt met matige koorts en enige hoofdpijn, wordt 6 weken na terugkeer uit Zuid Amerika een negatieve dikke druppel geconstateerd. Wat is zeker in deze situatie aan te raden en waarom? 1) malaria onderzoek dikke druppel twee dagen herhalen 37x 2) serologisch onderzoek op viscerale leishmaniasis 5x 3) serologie op malaria om recent contact met parasiet uit te sluiten 0x 4) commerciële sneltest uit dezelfde EDTAbuis als de dikke druppel 1x Voor alle vier de antwoorden zijn wel argumenten aan te voeren. Serologisch onderzoek naar leishmaniasis is zeker aan te raden bij de beschreven vage klachten na een lang verblijf in Zuid Amerika. Echter, eerst dient malaria als mogelijke oorzaak van de koorts uitgesloten te worden, wat met een tweemaal herhaald bloedonderzoek bereikt wordt. De commerciële sneltest van hetzelfde bloedmonster levert geen extra informatie omdat bij te verwachten lage parasietdichtheden de gevoeligheid van deze testen niet hoog genoeg is. Serologisch malaria onderzoek wordt alleen retrospectief ingezet om contact met malaria uit te sluiten, bijvoorbeeld in geval van bloedtransfusies.

8 Casus C-368 Een 35 jarige leukemie patiënt heeft een half jaar geleden een beenmergtransplantatie ondergaan. Nu heeft hij last van ernstige chronische diarree. De behandelaar wil eventuele infectieuze veroorzakers uitsluiten en stuurt een TFTsetje voor parasitologisch onderzoek op. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-368 Cryptosporidium sp Cryptosporidium parvum/hominis andere pathogenen apathogenen 2 pt 2 pt -1pt 0 pt Foto s C-368 Verdiepingsvraag C-368 Ernstige chronische diarree bij immuungecompromitteerde patiënten is aanleiding om in feces naar opportunistische darmparasieten te zoeken. Daarvoor komen meerdere technieken in aanmerking. Welke techniekencombinatie is niet geschikt om Cryptosporidium sp aan te tonen of uit te sluiten in verse feces? 1) ridleysedimentatie / fenolauramine 2) ridleysedimentatie / zuurvaste kleuring 3) commerciële fluorescentie kit op FPCsediment 4) ridleysedimentatie / autofluorescentie 5) directpreparaat / zuurvaste kleuring 6) Immunochromatografische test met onbehandelde feces

9 Resultaten deelnemers C-368 Evaluatie casus C-368 Cryptosporidium oöcysten werden door 58 van de 73 inzenders gerapporteerd. Van de 54 laboratoria die de technische enquête invulden, meldden er 40 een zuurvaste kleuring als gerichte detectiemethode. Specifieke commerciële copro-antigeentesten worden door 11 labs en de fenol auramine kleuring door 4 labs ingezet voor de opsporing van Cryptosporidium. Niet alle laboratoria vullen de technische enquête in. Opvallend veel laboratoria misten de oöcysten : 15 van de 73. Van deze 15 verrichtten er 7 een zuurvaste kleuring en de overige 8 geen gerichte techniek. Cryptosporidium wordt regelmatig vooral op slijmpropjes in de feces aangetroffen, zodat de oöcysten niet homogeen verdeeld over het monster verspreid zijn. Het verdient aanbeveling daarop te letten, ook in feces die met SAF is gefixeerd. Evaluatie verdiepingsvraag C-368 Ernstige chronische diarree bij immuungecompromitteerde patiënten is aanleiding om in feces naar opportunistische darmparasieten te zoeken. Daarvoor komen meerdere technieken in aanmerking. Welke techniekencombinatie is niet geschikt om Cryptosporidium sp aan te tonen of uit te sluiten in verse feces? 1) ridleysedimentatie / fenolauramine 0x 2) ridleysedimentatie / zuurvaste kleuring 0x 3) commerciële fluorescentie kit op FPCsediment 2x 4) ridleysedimentatie / autofluorescentie 31x 5) directpreparaat / zuurvaste kleuring 1x 6) Immunochromatografische test met onbehandelde feces 4x Vrij grote eenstemmigheid bij deze technische vraag: 31 van de 38 respondenten gaven terecht aan dat in de autofluorescentie de oöcysten van Cryptosporidium sp. niet zichtbaar worden gemaakt.

10 Casus D-369 Voor een routine parasitologisch onderzoek wordt een fecesmonster van een twee jaar oud adoptiekindje uit Zuid Amerika ingestuurd. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten. Definitieve uitslag D-369 Hymenolepis nana eieren andere pathogenen apathogenen 2 pt -1pt 0 pt Foto s D-369

11 Verdiepingsvraag D-369 Bij een gezond adoptiekind uit Zuid Amerika kunnen, ondanks het ontbreken van klachten, wel degelijk parasitaire darminfecties gevonden worden. Welke combinatie is niet te verwachten bij een dergelijk kindje? 1) Isospora, Entamoeba histolytica, Strongyloides 2) Entamoeba histolytica, Trichuris, Ascaris 3) Giardia, Ascaris, Clonorchis 4) Cryptosporidium, Trichuris, Mijnworm Resultaten deelnemers D-369 Evaluatie casus D-369 Wormeieren geven over het algemeen weinig problemen in de diagnostiek van parasitaire darminfecties. Zo ook in dit geval: alle 75 inzenders vonden de Hymenolepis nana eieren in de feces van dit adoptiekindje. Cryptosporidium en Strongyloides werden beide een keer gerapporteerd als bijvangst wat resulteerde in de aftrek van een punt. Evaluatie verdiepingsvraag D-369 Bij een gezond adoptiekind uit Zuid Amerika kunnen, ondanks het ontbreken van klachten, wel degelijk parasitaire darminfecties gevonden worden. Welke combinatie is niet te verwachten bij een dergelijk kindje? 1) Isospora, Entamoeba histolytica, Strongyloides 4x 2) Entamoeba histolytica, Trichuris, Ascaris 0x 3) Giardia, Ascaris, Clonorchis 33x 4) Cryptosporidium, Trichuris, Mijnworm 2x Veel van de 33 juiste antwoorden gingen vergezeld van het enige valide argument dat de leverbot Clonorchis alleen in Azië wordt gevonden en dus niet in een adoptiekind uit Zuid Amerika gezien kan worden. De overige parasieten in de alternatieve antwoorden hebben alle een wereldwijde verspreiding en zijn dus eventueel aan te treffen in de feces van adoptiekinderen uit alle continenten.