Introductietekst Motivational Interviewing

Transcriptie

1 Introductietekst Motivational Interviewing Centre for Motivation and Change Herenstraat 24-B 1211 CC Hilversum T F E info@motivationalinterview.nl I

2 Motivational Interviewing (MI) of Motiverende GespreksVoering (MGV)? Het maakt ons niet uit! Motivational Interviewing (MI) is de benaming van de methode, zoals we die in de internationale literatuur tegenkomen, en zoals de methode geïntroduceerd werd in Nederland in 1991, toen het eerste boek van Miller en Rollnick verscheen. Veel mensen gebruiken sindsdien de term MI. Maar u mag ook best Motiverende Gespreksvoering (MGV) zeggen. Deze benaming is vooral bekend geworden sinds de recente boeken van Miller en Rollnick in het Nederlands vertaald zijn geworden, voor het eerst in Van belang is dat we in beide gevallen dezelfde methodiek bedoelen. In deze tekst gebruiken we de benaming Motivational Interviewing (MI). Wat is Motivational Interviewing? MI is een op samenwerking gebaseerde methodiek, die gekarakteriseerd wordt door een bewust doelgerichte stijl van communicatie, teneinde intrinsieke motivatie tot verandering te ontlokken en te ondersteunen. (Miller, Rollnick 2013). Motivational Interviewing is een methodische gespreksstijl voor professionele communicatie, die directief en tegelijkertijd cliëntgericht is. Het helpt cliënten hun ambivalentie ten aanzien van gedrag zelf te exploreren en op te lossen. Het helpt hen tevens een eenmaal genomen besluit tot (gedrags-)verandering vol te houden. Motivational Interviewing kenmerkt zich door samenwerking tussen professional en cliënt, gebruik makend van verschillende principes en specifieke, sequentieel toe te passen technieken en strategieën. Essentieel is dat de motivatie tot verandering vanuit de cliënt zelf komt (intrinsieke motivatie) en niet van buitenaf wordt opgelegd. Het is de taak van de cliënt - en niet van de professional - om uitdrukking te geven aan en oplossingen te zoeken voor de eigen ambivalentie. De bereidheid tot (gedrags-)verandering is voorts niet een vaststaande eigenschap van de cliënt, maar een wisselend product van de interactie tussen cliënt en professional. Het oplossen van ambivalentie door de cliënt te proberen te overtuigen is hierbij geen goede strategie. Tenslotte, de sfeer tijdens een gesprek met een cliënt is dan ook kalm en uitnodigend. De verhouding tussen beiden is dus een gelijkwaardig partnerschap (Miller, 2002; Rollnick, 1999; Te Lintel Hekkert, 2003). Het onderzoeken en versterken van intrinsieke motivatie en het exploreren van ambivalentie mbt (gedrags-)verandering bij en door de cliënt zelf, zijn de centrale taken. Verdere kenmerken zijn o.a.: - cliëntgericht (in tegenstelling tot organisatiegericht, of aanbodgericht). - gericht op optimalisering van zelfsturing door cliënt/patiënt. - directief m.b.t. het de cliënt zelf laten ontdekken van eigen beweegredenen tot verandering. - confrontatie komt niet van buitenaf, maar door de cliënt zichzelf te laten realiseren hoe tegenstrijdige wensen/gedragingen voor hem-/haarzelf spelen. - aansluiting zoeken bij de dagelijkse praktijk van de cliënt en zijn/haar eigen sterke/zwakke kanten. - het gezamenlijk opstellen van een of meerdere doelstellingen, waarbij de cliënt degene is die werkt aan het realiseren van deze doelen, en de professional zich doelgericht stimulerend/ondersteunend opstelt. - de wederzijdse communicatie is gelijkwaardig van karakter; twee deskundigen zijn in gesprek met elkaar. De ene is de professionele deskundige; de andere is deskundig op het gebied van zijn/haar leven, (on-)mogelijkheden en wensen. - naarmate de kwaliteit van het contact tussen cliënt en medewerker toeneemt, neemt de kans op gedragsverandering toe (door afwezigheid van weerstand/frictie in de communicatie, wordt de kans op verander-uitspraken en dus daadwerkelijke verandering - vergroot).

3 De uitganspunten van Motivational Interviewing De onderstaande uitgangspunten spelen een fundamentele rol bij Motivational Interviewing en lopen als een rode draad door de methodiek. Het zijn de karakteristieken van het contact, en van uw houding als professional, waar u bij het toepassen van de methodiek voortdurend stil moet staan. Partnerschap Motivational Interviewing wordt gekarakteriseerd door een actieve en gelijk-waardige samenwerking tussen professionals en cliënten/patiënten, die in partnerschap werken aan het gezamenlijk nemen van besluiten in en rondom de behandeling. Anders gezegd: volgens MI zijn er twee deskundigen met elkaar in gesprek. De professional, die het meeste weet van zijn/haar expertise, en de patiënt, die het meeste weet van zijn/haar eigen, dagelijks leven. Autonomie Het respecteren van autonomie betekent uitdrukkelijk niet dat de zorgprofessional het met alle gedrag en/of opvattingen van cliënten/patiënten eens moet zijn of lijdzaam zou moeten volgen. Het respecteren van de autonomie van de cliënt/patiënt betekent echter wel dat de zorgprofessional geacht wordt te accepteren en te begrijpen dat het uiteindelijk de cliënt/patiënt is die de beslissing neemt om (gedrag) te veranderen en/of die verandering vol te houden. Daarnaast is het van belang om cliënten/patiënten van wie de autonomie beperkt is (bij voorbeeld bij drang/dwang situaties, chronische aandoeningen, enz) te stimuleren dat deel van hun autonomie te gebruiken dat zij onder hun omstandigheden nog wel bezitten. Compassie Werken met MI betekent dat de zorgprofessional alles doet wat redelijkerwijs mogelijk is om bewust en doelgericht het welzijn en de belangen van cliënten/patiënten zo optimaal mogelijk na te streven. Ontlokken MI veronderstelt dat de zorgprofessional zich proactief inzet om doelgericht te begrijpen wat de bedoelingen en gedachten/gevoelens van hun cliënten/patiënten zijn, en hen te helpen om hun eigen motieven voor (gedrags-)verandering te ontdekken en verstevigen. Door het integreren van deze uitgangspunten in de dagelijkse praktijk, kunt u de kwaliteit en effectiviteit ook bij kortdurende consulten van uw werk met cliënten/patiënten aanmerkelijk verbeteren. Processen in de relatie Onderzoek toont aan dat resultaten van behandeling toenemen, wanneer cliënten/patiënten zelf een actieve rol hebben in besluiten en de algemene gang van zaken in en rondom de behandeling. Er zijn vier samenhangende en veelal overlappende processen binnen MI gedefinieerd, die de basis vormen voor het beloop van contacten/consulten, en het zelf-managend vermogen ondersteunen: Betrokkenheid De kwaliteit van het contact is een doorlopend en basaal proces, waarbij beide gesprekspartners een wederzijds functioneel vertrouwen in elkaar hebben, teneinde een respectvolle samenwerking te kunnen aangaan en behouden. Focus Wederzijdse betrokkenheid en respect, leidt tot een gezamenlijke focus op een specifieke doelstelling en/of een in onderling overleg samengesteld en flexibel aanpasbaar lijstje van te bespreken onderwerpen. Het is aan de zorgprofessional om deze focus telkens te verduidelijken, en indien nodig en/of gewenst in de loop van de tijd in samenspraak met cliënt/patiënt bij te stellen.

4 Ontlokken De zorgprofessional zet zich hierbij actief in om de gedachten en gevoelens van cliënten/patiënten en hun motieven om (niet) te veranderen, te begrijpen en te verhelderen. Het gaat er dus uitdrukkelijk niet om de cliënt/patiënt te vertellen dat, hoe en wanneer deze dient te veranderen, maar om hen dat zelf doelbewust te laten ontdekken en formuleren. Planning Het gezamenlijk opstellen van een plan van aanpak, en het ondersteunen bij de uitvoering daarvan, is uiteraard het uiteindelijke doel. Afhankelijk van de sterkte (of zwakte) van de motivatie van de cliënt/patiënt kan een dergelijk plan variëren van het maken van een vervolgafspraak om verder te spreken over of verandering inderdaad wel gewenst is, via het maken van een concreet en specifiek actieplan, tot het werken aan terugval-preventie en het bestendigen van het prille nieuwe gedrag in een geïntegreerd onderdeel van het dagelijks leven van de cliënt/patiënt. Ambivalentie: ik wil wel en ik wil niet Het dilemma voorafgaand aan besluitvorming omtrent daadwerkelijke verandering Twee kanten voelen van iets of bij iemand is een hele normale, menselijke ervaring. Het is echter eenvoudig om ambivalentie verkeerd op te vatten en te concluderen dat er iets verkeerd is met de motivatie, beoordeling, kennis of mentale staat van de persoon. Terwijl ambivalentie twijfel, voorafgaand aan besluitvorming toch een heel normaal aspect is van het gedrag van mensen. Het is zelfs van groot belang om goed door deze fase van twijfel heen te komen tijdens het proces van besluitvorming en verandering. De cliënt dient zichzelf met zijn/haar eigen twijfel te confronteren, met hulp van u, de zorgprofessional. Wanneer mensen dat niet doen en in hun onbesproken - ambivalentie blijven hangen, ontstaan er hoogstwaarschijnlijk problemen en zal werkelijk intrinsiek gemotiveerde besluitvorming over gedragsverandering niet plaatsvinden. Daarom is ambivalentie een sleutelonderwerp dat besproken moet worden om verandering te kunnen laten plaatsvinden en volhouden (Miller, 2002; Te Lintel Hekkert, 2003, Miller en Rollnick, 2013). Gedrag Huidige si,a,e Allereerst naar vragen. Mogelijk nieuwe situa,e Vervolgens naar vragen. Voordelen Nadelen Voordelen Nadelen (zoals de pa2ent deze ziet) (zoals de pa2ent deze ziet) (zoals de pa2ent deze ziet) (zoals de pa2ent deze ziet) Figuur 1: Het exploreren van ambivalentie richt zich op de voor- en nadelen van wel of niet veranderen van een specifieke (gedrags-)verandering. Of de cliënt nu wel of niet verandert, aan elke verandering zijn altijd voor- en nadelen verbonden. De voor- en nadelen van verandering kunnen zowel emotionele, cognitieve, sociale als praktische dimensies hebben.

5 Technieken van Motivational Interviewing Het is cruciaal dat de nieuwsgierigheid van de professional wordt opgewekt zodat zij/hij gestimuleerd is om vragen te stellen en reflecties te maken op de betekenis van de door de cliënt gegeven informatie. Motivational Interviewing maakt gebruik van de volgende gesprekstechnieken: Open vragen Open vragen - in tegenstelling tot gesloten vragen - geven de cliënt vrijheid om te reageren terwijl u als professional de mogelijkheid hebt om te luisteren en observeren. Het grootste voordeel van open vragen is dat aan het begin van een gesprek open vragen minder bedreigend zijn en zo toont u meer interesse en vertrouwen. Het nadeel voor de met MI beginnende zorgprofessional kan soms zijn dat het stellen van open vragen in een consult(-reeks) meer tijd kan lijken te kosten. Ondersteuning en bevestiging Over het algemeen wordt aangenomen dat het in het proces van verandering belangrijk is de cliënt duidelijk en direct te ondersteunen. Bijvoorbeeld door: Complimenten en uitingen van begrip en waardering Uit recent onderzoek blijkt tevens, dat ondersteuning en bevestiging goede instrumenten zijn om verandertaal bij cliënten/patiënten te ontlokken. Samenvattingen De drie elementen, die samen meestal een goede samenvatting vormen, zijn: de voordelen de nadelen en een uitnodiging verder te exploreren Aan het einde van een gesprek kan de samenvatting een meer formeel karakter hebben. U kunt dan beginnen met aankondigen dat u probeert het geheel samen te vatten: "Laat me eens zien of ik op een rijtje kan zetten wat we tot nu toe besproken hebben." (Miller, 2002; Rollnick, 1999). Reflecties en reflectief luisteren Reflectief luisteren is de belangrijkste basisvaardigheid van MI: ingaan op wat de cliënt vertelt en wat hij/zij bedoelt. De professional herhaalt of brengt onder woorden wat zij denkt dat de cliënt bedoelt te zeggen of non-verbaal uitdrukt. Er zijn manieren van denken (in je basishouding) die goed passen bij reflectief luisteren. Echte interesse in wat je cliënt te zeggen heeft en wezenlijk respect voor haar opvattingen maken daar deel van uit. Het kernbegrip is dat je een hypothese wilt testen. Je weet dan dat wat je denkt dat de cliënt bedoelt, niet hetzelfde hoeft te zijn dan als wat hij/zij werkelijk bedoelt. Reflecties kunnen zowel eenvoudig zijn (herhalen en verduidelijken wat cliënt zelf zojuist zei), alsook complex. Complexe reflecties richten zich op het niveau van gevoel & betekenis, of verduidelijken de discrepantie, of adresseren onderliggende waarden van de cliënt. Complexe reflecties beschrijven meer dan de cliënt/patiënt zojuist zei, maar nooit meer (of iets anders) dan hij/zij uiteindelijk bedoelde. Verandertaal In essentie zijn verander-uitspraken, uitspraken van de cliënt waarin zij de positieve kant van de ambivalentie zèlf voor haar rekening neemt. Anders gezegd: de motieven vóór gedragsverandering en tégen handhaving van de huidige situatie worden door de cliënt zelf geformuleerd en niet door de professional. Immers, over het algemeen zijn mensen beter te motiveren door de redenen die zij zèlf hebben bedacht en verwoord, dan door diegenen die hen door anderen zijn aangedragen (Miller, 2002; Zelf-perceptie theorie). Het taalgebruik van cliënten voorspelt in hoeverre de persoon gemotiveerd is tot daadwerkelijke besluitvorming en actie.

6 Er zijn vier categorieën uitspraken verandertaal genoemd die daarop duiden: - Redenen voor verandering (de cognitieve, feitelijke elementen) - Wensen om te veranderen (de meer emotionele, gevoelsmatige motieven) - Mogelijkheden om te veranderen (feitelijk, of subjectief [zelfvertrouwen]) - Noodzaak tot verandering (de ervaren urgentie) Let wel: deze vier categorieën verandertaal dienen uiteraard uit de mond van de cliënt te komen! Het zijn zijn/haar motieven; niet die van de zorgprofessional. Verandertaal staat centraal binnen Motivational Interviewing. Onderzoek toont keer op keer aan dat verandertaal (de uitingen van cliënt/patiënt zelf, die uitdrukking geeft aan intrinsieke motivatie) een duidelijk significante voorspellende waarde heeft voor daadwerkelijke (gedrags-)verandering buiten het consult om. Het bewust ontlokken, herkennen en verder exploreren van deze verandertaal is derhalve een continue en centrale taak voor de zorgprofessional. Kortom MI/MGV is een methode met een specifieke focus: verandering. Vaak gaat het daarbij om specifieke gedragsverandering, maar verandering in meer algemene zin kan ook heel goed het doel zijn. MI/MGV heeft de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt hoog in het vaandel en gebruikt specifieke, differentieel toe te passen vaardigheden om het doel te bereiken. Niet slechts het exploreren van ambivalentie, maar juist het oplossen daarvan, staat centraal. De professional is daarbij speciaal gericht op het herkennen en versterken van verandertaal. MI/MGV is een relatief kort durende interventie methode en wordt vaak toegepast door collega s die slechts een relatief korte consulttijd ter beschikking hebben. De methode is niet vast geprotocolleerd, maar is flexibel ten opzichte van de situatie van een zeer brede groep cliënten/patiënten en is effectief gebleken in een diversiteit van culturen. Tenslotte is MI/MGV een leerbare methodiek voor vele zorg aanbieders. De diverse technieken en strategieën zijn duidelijk omschreven en kunnen middels workshops en begeleide oefening (coaching) stap voor stap eigen gemaakt worden. De kwaliteit van en de competentie in MI/MGV zijn observeerbaar en kwantificeerbaar, hetgeen materiaal oplevert voor onderzoek naar effectiviteit van de methodiek. Scholing in Motivational Interviewing Er zijn vele manieren om iets te leren en zeker voor Motivational Interviewing geldt dat er geen vaststaand stramien is waaraan voldaan moet worden. Immers, het aanleren van de methode dient natuurlijk wèl consistent te zijn met de methode zelf; dus cliëntgericht (in dit geval: student-gericht) en flexibel, op-maat. Strikt geprotocolleerde scholingen hebben net als strikt geprotocolleerde behandelingen veelal een sub-optimaal effect. Ervaring en onderzoek in het laatste decennium naar de effectiviteit van verschillende formats om Motivational Interviewing in training, workshops en coaching aan te leren, hebben binnen het internationale netwerk van MI trainers (MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers) geleid tot het formuleren van een aantal algemene richtlijnen. Deze richtlijnen hebben tot doel een realistisch beeld te scheppen van wat lerenden mogen verwachten van verschillende vormen van bijscholing, en om inkopers van bijscholing alert te maken op onrealistisch hoge verwachtingen van verschillende doses van bijscholing op het kennis- en competentieniveau van uitvoerend professionals. De navolgende richtlijnen geven een realistisch beeld van hetgeen verwacht mag worden van de verschillende niveaus en vormen van bijscholing (naar: notitie Miller tbv MINT).

7 Individuele zelf-studie De meest gebruikelijke methode waarop hulpverleners met MI in aanraking komen is middels het lezen van artikelen, boeken en/of het bekijken van de bestaande video-training tapes). Hoewel dit wel enig begrip van de essentie van de methode kan opleveren, heeft onderzoek aangetoond dat zelf-studie geen enkel effect heeft op het veranderen van bestaande en/of verwerven van nieuwe competenties van de professional (Miller, 2004). Kennismaking met Motivational Interviewing (1 uur tot 1 dag) Een workshop van 1 uur tot 1 dag (8 uur) kan de deelnemers enige bekendheid en vertrouwelijkheid bieden met de basisconcepten van MI, maar het is hoogst onwaarschijnlijk dat in een dergelijke tijd enig effect op de praktische vaardigheden van de deelnemers te zien zal zijn. Afhankelijk van de deelnemersgroep, kan een trainer eenvoudige oefensituaties aanbieden, die de deelnemer(s) een indruk kan geven van de stijl, de sfeer en de praktijk van MI. Een workshop als deze geeft deelnemers de kans om te bepalen hoe geïnteresseerd zij zijn om méér van MI te leren. Het formaat kan interactief zijn, met een mix van didactiek en live- of videosimulaties. Introductie in de theorie en praktijk van MI (2 tot 3 dagen) Met 16 tot 24 uur workshoptijd is het mogelijk om deelnemers zowel begrip en inzicht te geven in de spirit en theorie van MI, alsmede ze enige praktijksimulaties te bieden om deze stijl van werken uit te proberen. Verwacht als workshopformaat een mix van didactiek, live demonstratie (bij voorkeur; videotape als alternatief) en praktijkgerichte oefeningen. MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) beveelt een beperking van het aantal deelnemers aan (gebruikelijk is 12 tot 15), teneinde voldoende observatie en feedback door de trainer mogelijk te maken. Zowel onderzoek, maar ook de dagelijkse ervaring van MI trainers, leert dat het gevaar bestaat dat deelnemers na een éénmalige workshop hun competentieniveau en vaardigheden (ruimschoots) overschatten (Miller, 2001). Als het mogelijk is, is het beter dit workshopformaat niet in aaneengesloten dagen te plannen, maar per dag. Op deze wijze kunnen de deelnemers in hun dagelijkse werk enige MI vaardigheden tussen de workshopmomenten door uitproberen. Wanneer er ook persoonlijke feedback op het uitvoerend werk in deze tussenperiodes kan plaatsvinden (middels audio-analyse, transcripten en/of individuele coaching), zal dit tot significante verbetering in de effectiviteit van de workshop leiden. Van de deelnemers mag in dat geval verwacht worden dat hun daadwerkelijke competentie in MI (enigszins) toeneemt (Miller, 2004). Een redelijk doel van een dergelijke workshop is niet volledige klinische beheersing van MI, maar veel eerder een begin te leren hoe MI te leren middels voortgaande ondersteuning in de dagelijkse werkpraktijk. MI voor gevorderden (2 tot 3 dagen) Sommige hulpverleners die de basis van MI geleerd hebben en de kans hebben gehad dit enige tijd in de praktijk toe te passen, zoeken een meer gevorderd niveau van training in MI, teneinde hun vaardigheden op een hoger peil te brengen. Deze workshops centreren zich rondom de analyse van audio- of videotapes van het dagelijks werk van de deelnemers. Nauwelijks didactiek en veel demonstraties en analyses zijn voorts kenmerken van het programma. Tegenwoordig ligt de nadruk op het kunnen onderscheiden van veranderingsuitspraken t.o.v. commitment tot verandering, en het leren beiden te faciliteren en modelleren. Voorafgaande ervaring in de praktijk van MI en een ruim voldoende begrip van de theorie wordt op dit niveau van de deelnemers verondersteld. On-the-job consultatie, coaching en supervisie (in tijd onbeperkt) De meeste MINT trainers delen de overtuiging dat MI pas werkelijk (aan-)geleerd kan worden door maatwerk te leveren in de ondersteuning van hulpverleners in hun dagelijkse werkpraktijk, deze praktijk te analyseren middels MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrity) en middels individuele coaching of supervisie de methode in de breedte en de diepte te leren beheersen.

8 Veel plezier met (verder) leren! Centre for Motivation and Change Herenstraat 24-B 1211 CC Hilversum T F E info@motivationalinterview.nl I