Infectieuze urgenties

Transcriptie

1 Infectieuze urgenties Peter Vanbrabant Internist urgentiearts UZ Gasthuisberg, Leuven November 216 Infectieuze urgenties Inleidende casussen Algemene beschouwingen Specifieke aandoeningen Purpura fulminans Necrotiserende fasciitis Toxic shock syndromen Meningitis Overwhelming pneumonia Encefalitis Tropische urgenties 1

2 Casus 1 V 6 jaar VG: liesbreukherstel, obesitas R/ nihil Zanzibar 14 dagen Keelpijn/malaise, 1x braken Van luchthaven naar UZL 38,7 C, GCS 15/15, 99/64 mmhg, 94/min Niet nekstijf, keel: nl Gezwollen re been 2

3 Casus 1 Evolutie: HD instabiliteit met multiorgaanaantasting: ANI, rhabdomyolyse, leverftiestoornissen Import: Virale hemorragische koorts Ricketsiose Leptospirose Cosmopolitisch: meningokokken,.. Supportief BS AB: ceftriaxone, amika, doxy Dikdruppel: 2x neg Bloedkweken Serologie dengue Bloedkweken: D+1: streptokokken Diagnose: STSS Case 2 Male 77 year Med history: rib fractures, colon polyp 2/ Hr Current problem: fever, diarrhea and vomiting after a stay in Zambia/Malawi No prophylactic treatment 118/74 mmhg, 66/min, RR 18/min, SpO2= 94% 3

4 Blood smear: Pl falciparum Parasitemia 17% Treatment: Eurartesim followed by artesunaat Unconscious, convulsions, HD instability Supportive therapy 2/ Hr ICP= 6 mmhg Death 21/ Hr Wat is urgent? Urgent = bedreigend voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,.. voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain Barré), voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans 4

5 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen Community acquired meningitis: Overall mortality 21% N Engl J Med 24;351:1849 5

6 Lancet 212;38:1693 Pneumokok: peni resistentie in BE: 1,9% (211) Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer klassiek immuungecompromitteerd (hemato oncologie, transplantatie, systeemziekten) splenectomie alcoholisme HIV Behandelaar: snelheid van behandelen Care of the asplenic patient: NEngJ 214,371,349 Smoking and alcohol abuse are the most preventable risk factors for invasive pneumonia and other pneumococcal infections, Int J Inf Dis, 214,25,59 6

7 Courante ernstige infecties bij HIV Pneumocystis jirovecii pneumonie Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella Cryptococcose Virale infecties: CMV,... Tb, atypische mycobacteriën Toxoplasma encefalitis Emerg Med Clin N Am 28, 26, 367 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen meningitis: antibiotica ASAP sepsis: antibiotica binnen het uur CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines) 7

8 Een voorgeschreven AB werkt nog niet! Multivariaat: OR:,79 (,561-,895) Crit Care Med, 215, 43, 197 Crit Care Med, 26, 34, 1589 Crit Care Med, 27, 35, 1477 Akuut levensbedreigende oorzaken van koorts a) hyperthermie: hitteslag serotonine syndroom maligne neuroleptica syndroom intoxicaties (cocaine, amfetamines) thyreotoxicosis Addison crisis feochromocytoma b) infecties: septische shock meningitis malaria necrotiserende fasciitis. 8

9 Infectieuze urgenties: diagnose anamnese klinisch onderzoek urine onderzoek RX thorax Echo abdomen Culturen: Bloed Urine (sputum), eventueel BAL Steriele compartimenten (gewricht, pleura) Tekens van levensbedreigende infectie Tachypnee (>2/min) Hypotensie Sufheid, verwardheid Rash purpura Hypothermie Lactaat acidose Oligurie (<,5 ml/kg/u) 9

10 Purpura fulminans Purpura fulminans Meningokokkensepsis Pneumokokkensepsis S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton Valentine leukocidine) producerende S A Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) (N Eng J Med, 214, 37, 1238) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie) AB < 3 min Ceftriaxone HD (carbapenem of aztreonam +/ vancomycine) bij IgE gemedieerde peni allergie 1

11 Cellulitis N Engl J Med 29;36:281 11

12 Streptokokken necrotiserende fasciitis N Engl J Med 29;36:281 Necrotiserende fasciitis snel progressieve cellulitis, vaak slechts minimale ingangspoort huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd) necrose hevige pijn snelle evolutie naar diepe shock Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob) Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes) Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 25; 352: 1445) IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie N Eng J Med 216, 375, 178 Polymicrobieel Monomicrobieel 12

13 BMJ, 25, 33, 83 13

14 Necrotiserende fasciitis Contact (plastische) heelkunde ASAP Debridement, amputatie Antibiotica Clindamycine 3(4) X 6 mg IV EN Ceftriaxone 2 g IV/Cefepime 3x2 g IV EN Ornidazol 1 g IV (Clindamycine + meropenem + vanco) Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts STSS: staphilococcal toxic shock syndroom tamponziekte door TSST 1 of door enterotoxine Streptococcal toxic shock syndroom in 5% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus NEJM 25; 353: 2352 Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin : 4 x6 12mg/d als remmer van de toxineproductie immuunglobulines 2g/kg IV agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie) 14

15 STTS/Pathogenese Superantigenen Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten 2 5 % T lymfocyten geactiveerd Proinflammatoire cytokines IL 2, TNF ß, IFN γ (T lymfocyt) IL 1, TNF α (macrofagen) Inflammatoire cascade Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 21 STSS Definite case: IA+ II (A+B) Probable case: IB+ (A+B) 15

16 Bacteriële menigitis: diagnose t, nekstijfheid, BWZ: Se 44% 2/4: t, HP, nekstijf, BWZ geen CT scan voor LP tenzij Coma GCS < 1 Focale neurologische tekens Nieuw ontstane convulsies Immuungecompromitteerd N.B.: Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri!) Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie. Lancet, 212, 38, 1684 Clin Microbiol Infect 216, 22, S37 Bacteriële meningitis Contra indicaties for LP Intracraniële massa (abscess, subdural empyeem,..) Infectie op de LP plaats Coagulopathy is a relative contra indication 16

17 Clin infect dis 24;39: 1267 Meningitis CSF analyse Differ. Diagnose: bacterieel viraal: karakteristieke bevindingen glucose (< 4 % bloed waarde) Eiwitgehalte (> 15 mg/l) leukocyten (> (1) 1/ mm 3 ; polynucleairen) (CRP, procalcitonin, CSF lactate,...) 12% bac meningitis /3 karakteristieke afwijkingen van de beek, NEngJ, 24 17

18 Microbiologische diagnose Gram kleuring op CSF (Se (.3),6.9) Cultuur (Se.8.9) (zo vooraf geen AB) PCR (multiplex) + bloedkweken! (Se.5.8) + nasofaryngeale wisser kweek! Empirische antibiotische therapie Steroiden Dexamethasone 1 mg/6u gedurende 4 dagen 18

19 CID, 24, 39, 1267 Profylaxe bij meningitis zeker bij meningokokken huisgenoten kleuterklas en kinderdagverblijven andere schoolgroepen enkel zo meer dan 1 geval voorkomt internaten, militairen, (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week) ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact * fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen Levofloxacine 5 mg of analogen single dose * rifampicine 2 x 6 mg/d (1 mg/kg) gedurende 2 dagen * ceftriaxone 25 mg IM single dose * azithromycine 5 mg (1mg/kg) single dose 19

20 Profylaxe bij meningitis H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn * rifampicine (2mg/kg, 6mg max/d gedurende 4 dagen) * fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële status niet nodig voor pneumokokken Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie) Ned Tijdschrift Geneesk 28, 152, 822 2

21 Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses (bij therapiefalen ) Medicamenteuze longtoxiciteit cordarone methotrexaat furadantine Vasculitis Churg Strauss Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Lupus erythematosus Goodpasture syndroom Virale infecties RSV bronchiolitis bij bejaarden Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome) Pneumocystis Jirovecii Aspergillus pneumonie Nocardia Cordarone long 21

22 Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Herpes simplex insidieus, lymfocytaire meningitis, Encefalitis temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 1 mg/kg) Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast enhanced ring lesion(s)) Tb Slaapziekte (Oost Afrikaanse vorm) 22

23 Travel related diseases UNWTO, Ed 214 Syndroom en oorzaak Alle regio s Europa Afrika Azië Latijns Amerika Noord Amerika Systemische febriele ziekte Totaal Malaria 7 6* 1 Dengue Salmonella (Para )Typhi 4 1 3* Bartonella 1 1 Ongedefineerd Acute diarree Totaal Bacteriële enteritis totaal Campylobacter Shigella Verondersteld bacterieel * 2 Parasitaire enteritis totaal Giardiasis Amebiasis Verondersteld parasitair Virale gastroenteritis totaal Verondersteld viraal Ongedefinieerd 3 3 Respiratoire ziekte Totaal Bacteriële pneumonie 5 2* 2 1 Pleuritis 1 1 Dermatologische aandoening Myasis met erysipelas 1 1 Cardiovasculaire ziekte Pericarditis 1 1 Neurologische ziekte Meningitis 1 1*

24 J Travel Med. 26 Mar-Apr;13(2):73-7. Links Eur J Emerg Med, 25, 12, 23 ED practitioners do not routinely establish a travel history Imported disease in emergency departments: an undiscovered country? BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 16% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in 22% of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED. What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,. Tropical diseases Universal tropical diseases ( in all tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis, Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague) Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia Filariasis (Loa Loa, ) : Africa, Asia melioidosis: South East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose,..of the America s geographically limited encephalitis 24

25 Regio Incubatie Kliniek Symptomatic traveller Regio 25

26 Incubatie 26

27 Kliniek Malaria koorts zonder focus ooit buiten Europa geweest? dikke druppelonderzoek overwegen! bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x!) dikke druppel niet wachten op koortspiek cave bacteriële co infectie met gram negatieven (gi bacteriële translocatie?) 27

28 Malaria Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE Asian countries); morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum 28

29 Malaria: diagnosis NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 1% PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria Microscopic examination: thick smear and thin smear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience) Malaria: ernst Whitty, BMJ,

30 Malaria: R/ Whitty, BMJ, 213 3

31 Typhoid fever S. Enterica serotype Typhi (S. typhi) Incidence: > 1/1, person/years Imported cases: India> Nepal >Pakistan > Bangladesh Ann Intern Med 213, 158, 456 Lancet, 215, 385, 1136 Typhoid fever Incubation time: 3 6 d (mostly 1 3 weeks) Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastroenteritis Abdominal dysconfort, constipation Dry cough Small erythematous maculopapular lesions (rose spots) are seen on the back, arms, and legs late in the first week of fever Complications (third week): intestinal bleeding and perforation Lymphatic hyperplasia of the Peyer s patches Am J Trop Med Hyg 21, 82,

32 Typhoid fever WBC count normal and rarely above 1./µl! Serological tests are unreliable Diagnosis made by isolating Salmonella enterica serotype typhi from blood (Se 4 8%) Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! E. histolytica Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Median incubation time 12 weeks PLOS Negl Trop Dis, 213, 7, e

33 Amoebic abscess Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific) Treatment: no surgery nor drainage but nitro imidazoles (metronidazol 75 mg tid 5 1 d or tinidazol 2 g 5d) Regression of the necrotic mass takes 3 12 months!!! 33

34 Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific) stool analysis for parasites frequently negative Treatment: no surgery nor drainage but nitro imidazoles (metronidazol 75 mg tid 5 1 d or tinidazol 2 g 5d) Regression of the necrotic mass takes 3 12 months!!! 34

35 Typhoid fever Incubation time: 3 6 d (mostly 1 3 weeks) Vaccination offers limited (5 8%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above 1./µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine) Typhoid fever 35

36 36