Mythes rond antibioticagebruik

Transcriptie

1 Mythes rond antibioticagebruik

2 Mythe 1 Penicilline-allergie is heel frequent!

3 Mythe 2 10 % kruisallergie tussen penicilline en cefalosporines

4 Mythe 3 Lange therapieduur is noodzakelijk het doosje uitnemen

5 Mythe 1 Veel mensen hebben een penicillineallergie Komt vooral door slechte anamnese: bent u allergisch voor antibiotica?

6 Diagnose allergie Maak onderscheid tussen een adverse event en een allergie vb maaglast, aspecifieke huidrash Amoxicilline rash is vaak aspecifiek vb bij EBV infectie

7 Types allergie Type I : veroorzaakt door specifieke IgE Ab, treedt onmiddellijk of binnen 1-72 u na toediening op en geeft anafylaxie Jeuk, urticaria, wheezing, larynx oedeem, Cv collaps, ( frequentie 1-5 / patn onder penicilline)

8 Types allergie Type II, III : na 72 u, Ig G en IgM gemedieerd vb drug fever Type IV : morbilliforme rash Type V : idiosynchratische reactie worden veroorzaakt door problemen metdrug metabolisme vb hemolytische anemie, serumziekte, Stevens Johnson, toxische epidermale necrolyse

9 Reacties op cefalosporines Huidrash, exantheem, urticaria, jeuk, veel zeldzamer dan bij penicilline-allergie 1-3% Serumziekte : rash en arthritis: enkel bij kinderen (typisch cefaclor) Koorts Anafylaxie : frequentie tot 0.1 % Hemolytische anemie, zeer zeldzaam

10 Huidtesten penicilline Diagnostisch voor penicilline-allergie, maar daarom geen cefalosporine allergie 80-95% van patiënten met anamnese van penicilline-allergie hebben een negatieve huidtest Bij negatieve huidtest voor penicilline allergie en anamnese van cefalosporine allergie kan penicilline dus wel gegeven worden

11 Mythe 2 De kruisallergie tussen penicillines en cefalosporines is 10 %

12 Kruisallergie: 10 % kruisallergie ts penicillines en cefalosporines is mythe uit jaren 60, 1ste generatie cefalosporines waren gecontamineerd met penicilline sporen, zelden kruisallergie met 2 de en 3 de generatie; incidentie kruisallergie is 1.1% Systematisch cefalosporines aan deze patiënten ontzeggen is fout Mensen met penicilline-allergie hebben 3 maal meer kans op reactie met ieder antibioticum

13 Oorzaak kruisallergie Peni allergie wordt veroorzaakt door bijprodukten bij openen betalactam ring maar ook door gemeenschappelijke zijketens op penicillines en cefalosporines Niet alle cefalosporines hebben dezelfde zijketen, allergie voor het ene, betekent daarom nog geen allergie voor het andere

14

15 Concreet Ig E gemedieerde penicilline-allergie : geef alternatief voor niet-ernstige infectie geef cefalosporine met andere zijketen indien echt nodig NB cefazoline zijketens verschillend van alle andere Niet Ig E gemedieerde allergie : geef gelijk welk cefalosporine Vraag steeds ook cefalosporine allergie na

16 Wat bij penicilline-en cefalosporine allergie? (empirisch) Voor pneumonie: moxifloxacine Voor abdominale ingrepen als profylaxie of bij abdominale infectie : ciprofloxacine met Flagyl of ook moxifloxacine Voor huidinfecties en/of weke delen infecties : Dalacin of moxifloxacine Verder aan te passen volgens antibiogram Bij zware septische shock of meningitis meropenem (cave ook betalactam)

17 Mythe 3 Lange therapieduur is steeds noodzakelijk Klopt niet voor meeste acute infecties Leidt tot uitselecteren van multiresistente bacteriën vooral bij inadequaat doseren, vb quinolones

18 Handige tools Procalcitonine : kan gebruikt worden bij sepsis, pneumonie, COPD opstoot en pancreatitis CRP : kan voor alle acute infecties, maar doorbehandelen tot negatief is niet nodig, infectie is al verdwenen, enkel nog inflammatie

19 CRP Ontdekt 1930, afgeleid van vermogen CRP tot reageren met C- polysaccharide van pneumococcen celwand Synthese in hepatocyten, vooral oiv van IL6 klaring constant bloedspiegel alleen bepaald door synthese Stijgt na 4-6 u, > 100 x eerste 24-48u Verdubbelt elke 8-9u, t 1/2 < 24u Blijft verhoogd gedurende acute fase respons Daalt naar normale waarden bij herstel van weefselstructuur en functie Vrij aspecifiek (stijgt bij inflammatie én infectie) Stijgt ook postop (piek meestal op dag 3) Snelle daling tegen 5 de dag Tweede tragere daling tot d na chirurgie bij afwezigheid van bifasische respons (verder of opnieuw oplopen) moet aan infectie worden gedacht

20 Wat is procalcitonine (PCT)? precursor van calcitonine, gesecreteerd door de C-cellen van thyroid na hormonale stimulatie peptide ( 116 aminozuren), alleen fragment is detecteerbaar in sepsis Wordt door verschillende celtypes en organen geproduceerd *na pro-inflammatoire stimulatie, vooral door bacteriën *inductoren voor synthese: - IL 1 β en TNF-α -elementen van celwand microben, zoals LPS

21 Synthesemechanisme bij bacteriële infectie < 2 u : cytokine gestimuleerde monocyten kleine hoeveelheden PCT =>PCT release in andere weefsels ( PCT burst > 18u in parenchym (concentraties tot x ), burst zolang stimulus aanwezig PCT wordt niet vrijgesteld bij virale infecties geïnfecteerde cellen: - INF γ vrijstelling - geen PCT productie

22 procalcitoninebepaling Test kost 25 euro, niet terugbetaald Pneumonie: op D7 PCT, zo negatief, AB stop COPD: op D2 PCT, zo negatief, AB stop Koorts met vermoeden sepsis Dd virale meningitis Prognostische tool bij pancreatitis zo negatief of laag, goede prognose Niet voor gelokaliseerde infecties Niet eerste dagen na operatie

23 Praktische tips Steeds culturen nemen AB tijd geven om te werken, niet binnen 24 u switchen omdat CRP niet zakt Persisterend CRP met AB die correct zijn cfr AB gram, niet spectrum steeds verbreden maar zoeken naar andere oorzaak, vb jicht, longembolen,

24 sepsis Steeds culturen bloed, urine, sputum alvorens AB te starten, NB hypothermie kan ook sepsis zijn Longen, abdomen, urinesediment nakijken Bij ernstige sepsis al dan niet met shock Amukin toevoegen Geen Amukin voor intra-abdominale abcessen, werkt niet in zuur milieu

25 Correct doseren Eerste dosis: altijd standaarddosis, ook bij nierinsufficiëntie, pas vanaf tweede dosis aanpassen Bij continu infuus altijd ladingsdosis, onmiddellijk gevolgd door pomp Betalactams goed spreiden over de dag, Augmentin 4 x 1 g beter dan 3 x 2g Quinolones belang hogere piek, geen 2 x 200mg, maar 1 x 400 mg

26 therapieduur Pneumonie: 7d, enkel pseudomonas 10-14d COPD opstoot: 7d Sepsis: d, Staph aureus steeds 14 d behandelen (micro-abcessen), urosepsis 14 d Intra-abdominale infecties met adequate source control 7 10 d Afkoelen cholecystitis 14 d Milde diverticulitis 7-10d, bij abces draineren, resectie Erysipelas en meeste wondinfecties : d, septische arthritis zonder prothese: 4 weken

27 therapieduur Voor diabetische voet, besmette prothesen, leverabces, andere gecompliceerde infecties, niet voortgaan op klassieke parameters, langdurige therapie vereist Guidelines volgen, advies infectioloog

28 Probleemkiemen PVL Staphylococcus aureus: produceert toxine (zowel MSSA als MRSA) Cytotoxine=> weefselnecrose en leucocytendestructie typisch zeer zware weke delen infecties (recidiverend), oa in gelaat, meerdere furonkels Necrotiserende,hemorragische pneumonie steeds Dalacin + Augmentin

29 CA - MRSA Vaak in crèches en sportclubs Bij jonge mensen Typisch weke delen infecties, wordt verward met insektenbeet en evolueert snel naar necrose, zeer besmettelijk Produceert ook vaak PVL Gevoelig aan Dalacin in meeste gevallen

30 Streptococcus pyogenes Verwekker van pharyngitis, veel dragers Soms weke delen infecties zoals cellulitis Zelden ernstige weke delen infecties, zoals necrotiserende fasciitis Zeer veel pijn moet eraan doen denken Debrideren Steeds penicilline en Dalacin starten

31 Werking clindamycine Bindt met 50s subunit van bacterieel ribosoom, gestoorde proteinesynthese bij bacterie Inhibeert productie van exotoxines

32 ESBL Uitsluitend gram-,>> Enterobacteriaceae die extended spectrum betalactamase produceren Voorafgaand pip-tazo, vanco, maar ook andere AB, leeftijd > 60, catheters en chronische ziekte zijn risico Resistentie tegen meeste betalactams Opent betalactamring en inactiveert AB, eerste in Griekenland (Temoniera)=> TEM

33 ESBL TEM : neuraliseert peni en eerste generatie cefalo (al 160) Na invoeren derde generatie: SHV >100 CTX-M (60) Oxabetalactamases,

34 ESBL Gevoelig voor betalactamase inhibitoren, maar vaak ontstaan resistentie tijdens therapie quinolones en cefepime hoog genoeg doseren, vaak ook ontwikkelen resistentie Meestal enkel gevoelig voor temocilline en carbapenems (verlengd infuus)

35 Carbapenemasen Geproduceerd door Enterobacteriaceae, soms Pseudomonas Metallobetalactamasen (Ambler klasse B): oorzaak van therapieresistente nosocomiale infecties vb (NDM-1) Expanded spectrum oxacillinases (al gezien in België) Clavulanic-acid-inhibited betalactamases (Ambler klasse A) vb KPC enzymes

36 Resistentie carbapenems Modificatie membraanpermeabiliteit en opreguleren van effluxsystemen door bacteriën Productie AmpC betalactamasen (cefalosprinasen) of ESBL of carbapenemasen

37 Carbapenemase producerende Enterobacteriaceae (CPE) Resistent aan carbapenems, betalactams en meeste non betalactams Cave recente ziekenhuisopnames in buitenland, maar ook in België, ook in community Zeer strikte isolatiemaatregelen Behandeling zeer moeilijk

38 Besluit Penicilline allergie correct navragen Huidtest? Cefalosporines bij penicilline-allergie zijn meestal veilig, zeker als verschillende zijketen Correcte therapieduur en in adequate dosis