Infectieuze urgenties

Transcriptie

1 Infectieuze urgenties Peter Vanbrabant Internist urgentiearts UZ Gasthuisberg, Leuven November 214 Infectieuze urgenties Algemene beschouwingen Specifieke aandoeningen Purpura fulminans Necrotiserende fasciitis Toxic shock syndromen Meningitis Overwhelming pneumonia Encefalitis Tropische urgenties 1

2 Wat is urgent? Urgent = bedreigend voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,.. voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen hart: myocarditis, acute fulminante endocarditis hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) long: overwhelming pneumonie lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP HUS ) darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain Barré), voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen 2

3 Community acquired meningitis: Overall mortality 21% N Engl J Med 24;351:1849 Lancet 212;38:1693 3

4 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired gastheer klassiek immuungecompromitteerd (hemato oncologie, transplantatie, systeemziekten) splenectomie alcoholisme HIV Behandelaar: snelheid van behandelen Courante ernstige infecties bij HIV Pneumocystis jirovecii pneumonie Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella Cryptococcose Virale infecties: CMV,... Tb, atypische mycobacteriën Toxoplasma encefalitis Emerg Med Clin N Am 28, 26, 367 4

5 Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend? balans: kiem gastheer behandelaar kiem: pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired type infectie: urosepsis intraabdominale sepsis gastheer immuungecompromitteerd splenectomie alcoholisme Behandelaar: snelheid van behandelen meningitis: antibiotica binnen het half uur sepsis: antibiotica binnen het uur CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines) Een voorgeschreven AB werkt nog niet! Multivariaat: OR:,79 (,561-,895) Crit Care Med, 26, 34, 1589 Crit Care Med, 27, 35,

6 Akuut levensbedreigende oorzaken van koorts a) hyperthermie: hitteslag serotonine syndroom maligne neuroleptica syndroom intoxicaties (cocaine, amfetamines) thyreotoxicosis Addison crisis feochromocytoma b) infecties: septische shock meningitis malaria necrotiserende fasciitis. Infectieuze urgenties: diagnose anamnese klinisch onderzoek urine onderzoek RX thorax Echo abdomen Culturen: Bloed Urine (sputum), eventueel BAL Steriele compartimenten (gewricht, pleura) 6

7 Tekens van levensbedreigende infectie Tachypnee (>2/min) Hypotensie Sufheid, verwardheid Rash purpura Hypothermie Lactaat acidose Oligurie (<,5 ml/kg/u) Purpura fulminans 7

8 Purpura fulminans Meningokokkensepsis Pneumokokkensepsis S aureus fulminante endocarditis PVL (Panton Valentine leukocidine) producerende S A Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) Hemophilus influenzae Rickettsiosen (reisanamnese, USA) (gonokokkemie) AB < 3 min Ceftriaxone HD (vanco+ aztreonam) bij IgE gemedieerde peni allergie 8

9 Cellulitis N Engl J Med 29;36:281 Streptokokken necrotiserende fasciitis N Engl J Med 29;36:281 9

10 Necrotiserende fasciitis snel progressieve cellulitis, vaak slechts minimale ingangspoort huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK verhoogd) necrose hevige pijn snelle evolutie naar diepe shock Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob) Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes) Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 25; 352: 1445) IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie BMJ, 25, 33, 83 1

11 Necrotiserende fasciitis Contact (plastische) heelkunde ASAP Debridement, amputatie Antibiotica 11

12 Toxic shock syndromen Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts STSS: staphilococcal toxic shock syndroom tamponziekte door TSST 1 of door enterotoxine Streptococcal toxic shock syndroom in 5% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis Clostridium sordellii toxic shock syndroom na medische abortus NEJM 25; 353: 2352 Behandeling: shocktherapie antibiotica: penicilline, floxapen plus dalacin : 4 x6 12mg/d als remmer van de toxineproductie immuunglobulines 2g/kg IV agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie) STTS/Pathogenese Superantigenen Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten 2 5 % T lymfocyten geactiveerd Proinflammatoire cytokines IL 2, TNF ß, IFN γ (T lymfocyt) IL 1, TNF α (macrofagen) Inflammatoire cascade Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 21 12

13 STSS Definite case: IA+ II (A+B) Probable case: IB+ (A+B) Bacteriële menigitis: diagnose LP (na oogfundus) geen CT scan voor LP tenzij coma focale neurologische tekens papiloedeem N.B.: Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri!) Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie. 13

14 Bacteriële meningitis Contra indicaties for LP intracraniële massa (abscess, tumor subdural or subarachnoidal effusion) Infectie op de LP plaats coagulopathy is a relative contra indication Clin infect dis 24;39:

15 CSF analyse Meningitis Differ. Diagnose: bacterieel viraal glucose (< 4 % bloed waarde) Eiwitgehalte (> 15 mg/l) leukocyten (> 1/ mm 3 ; polynucleairen) (CRP, CSF lactate, prolactine...) Microbiologische diagnose Gram kleuring op CSF (Se.5.7) Cultuur (Se.8.9) (zo vooraf geen AB) PCR (met de juiste primers!) + bloedkweken! (Se.35.8) + nasofaryngeale wisser kweek! 15

16 Empirische antibiotische therapie Steroiden Dexamethasone,4 mg/kg/12 u gedurende 2 dagen OF 1 mg/6u gedurende 4 dagen CID, 24, 39,

17 Profylaxe bij meningitis zeker bij meningokokken huisgenoten kleuterklas en kinderdagverblijven andere schoolgroepen enkel zo meer dan 1 geval voorkomt internaten, miliciens, (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week) ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact * fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen 25 5 mg ofloxacine of levofloxacine of analogen * rifampicine 2 x 6 mg (1 mg/kg) 2 dagen * ceftriaxone 25 mg IM * azithromycine 5 mg (1mg/kg) Profylaxe bij meningitis H. influenzae de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn * rifampicine (2mg/kg, 6mg max/d gedurende 4 dagen) * fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar geen officiële status niet nodig voor pneumokokken 17

18 Overwhelming pneumonie Pneumokokken (bij alcoholici) Legionella S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis PVL (Panton Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie) Ned Tijdschrift Geneesk 28, 152, 822 Overwhelming pneumonie Belangrijke differentieel diagnoses (bij therapiefalen ) Medicamenteuze longtoxiciteit cordarone methotrexaat furadantine Vasculitis Churg Strauss Granulomatose met polyangiitis (Wegener) Lupus erythematosus Goodpasture syndroom Virale infecties RSV bronchiolitis bij bejaarden Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome) Pneumocystis Jirovecii Aspergillus pneumonie Nocardia 18

19 Cordarone long Granulomatose met polyangiitis (Wegener) 19

20 Herpes simplex insidieus, lymfocytaire meningitis, Encefalitis temporale localisatie (CT, KST, EEG) overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 1 mg/kg) Toxoplasma bij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten vrij typisch CT of KST beeld (contrast enhanced ring lesion(s)) Tb Slaapziekte (Oost Afrikaanse vorm) Travel related diseases UNWTO, Ed 214 2

21 Syndroom en oorzaak Alle regio s Europa Afrika Azië Latijns Amerika Noord Amerika Systemische febriele ziekte Totaal Malaria 7 6* 1 Dengue Salmonella (Para )Typhi 4 1 3* Bartonella 1 1 Ongedefineerd Acute diarree Totaal Bacteriële enteritis totaal Campylobacter Shigella Verondersteld bacterieel * 2 Parasitaire enteritis totaal Giardiasis Amebiasis Verondersteld parasitair Virale gastroenteritis totaal Verondersteld viraal Ongedefinieerd 3 3 Respiratoire ziekte Totaal Bacteriële pneumonie 5 2* 2 1 Pleuritis 1 1 Dermatologische aandoening Myasis met erysipelas 1 1 Cardiovasculaire ziekte Pericarditis 1 1 Neurologische ziekte Meningitis 1 1* 1 1 J Travel Med. 26 Mar-Apr;13(2):73-7. Links Eur J Emerg Med, 25, 12, 23 ED practitioners do not routinely establish a travel history Imported disease in emergency departments: an undiscovered country? BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 16% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in 22% of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED. 21

22 What are travel related infectious diseases? Cosmopolitan disorders but more common in tropical countries typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,. Tropical diseases Universal tropical diseases ( in all tropical countries) malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis, Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague) Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fish related rather than soil and meat related parasites), Amazonia Filariasis (Loa Loa, ) : Africa, Asia melioidosis: South East Asia bartonellosis (Oroya fever): Andes area systemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose,..of the America s geographically limited encephalitis 22

23 Symptomatic traveller 23

24 Malaria koorts zonder focus ooit buiten Europa geweest? dikke druppelonderzoek overwegen! bij duidelijke verdenking op malaria herhaald (3 x!) dikke druppel niet wachten op koortspiek cave bacteriële co infectie met gram negatieven (gi bacteriële translocatie?) 24

25 Malaria Plasmodium falciparum: the deadly form P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse P malariae: chronic low grade form P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE Asian countries); morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum Malaria: diagnosis NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 1% PROTECTION Fever after a stay in the tropics => exclude malaria Microscopic examination: thick smear and thin smear high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician Antigen tests: high sensitivity and specificity (regardless of experience) 25

26 Malaria: ernst Whitty, BMJ, 213 Malaria: R/ Whitty, BMJ,

27 Amoebic abscess A parasitic disease whithout eosinophilia!!! Frequently no preceding bowel symptoms May develop months to years after g.i. infection Relentlessly progressive disease Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific) stool analysis for parasites frequently negative Treatment: no surgery nor drainage but nitro imidazoles (metronidazol 75 mg tid 5 1 d or tinidazol 2 g 3d) Regression of the necrotic mass takes 3 12 months!!! 27

28 Typhoid fever Incubation time: 3 6 d (mostly 1 3 weeks) Vaccination offers limited (5 8%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro enteritis febris continua is a textbook sign WBC count normal and rarely above 1./µl! Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!) Diagnosis is based on blood and stool culture Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine) Typhoid fever 28