De behandeling van Dientamoeba fragilis. Thecla A.M. Hekker, arts-microbioloog NVMM, 2 april 2008

Transcriptie

1 De behandeling van Dientamoeba fragilis Thecla A.M. Hekker, arts-microbioloog NVMM, 2 april 2008

2 Dientamoeba fragilis Inleiding Klinische verschijnselen Diagnose Therapie Vervolg 2

3 Inleiding bekend sinds 1918 Jepps & Dobell misschien onterecht als altijd apathogeen afgedaan Neglected cause of diarrhea, Unusual intestinal pathogen, Emerging protozoal infection, Emerging from obscurity (Johnson, 2004) stond in contrast met Entamoeba histolytica, als weefselparasiet bleek geen amoeba maar flagellaat (zonder flagellen) alleen trofozoïet stadium, geen cyste vorm relatief klein, 3-22 μm, variabel van grootte in een monster 1-3 nuclei, meest 2, met chromatine granulae, en spindle in cytoplasma meestal vacuoles 3

4 Inleiding: levenscyclus 4

5 cosmopolitisch Inleiding: vóórkomen prevalentie: afhankelijk van gemeenschap (hygiëne) en leeftijd: varieërend van 4-30% % positieve 25 kind tot 82% 20 volw tot 50% NL: 5 huisartsenpopulaties 10-14% age group 5

6 Fig. 1: Nonrepeat occurrence of the 8 most common intestinal parasites diagnosed via stool examination at Cadham Provincial Laboratory, Winnipeg, Man., over a 1-year period Lagace-Wiens, P. R. et al. CMAJ 2006;175:468 6 Copyright 2006 Canadian Medical Association or its licensors

7 Inleiding: vóórkomen huisartsenstudie Sentinel populatiestudie 1998: Dientamoeba gevallen 102/706: 14.4% controles 73/673: 10.7% Dientamoeba fragilis patients controls % positieve age group 7

8 buikpijn en -krampen diarree Verschijnselen anorexie moeheid gewichtsverlies nausea vomitus IBS-achtige klachten 8

9 Laboratoriumdiagnose soms zichtbaar in vers preparaat (direct of jodium) tft en permanente kleuring (CZ, FeH KY, trichroom) eosinofilie 9

10 Trofozoïeten 10

11 Laboratoriumdiagnose: geen routine PCR: restrictie fragment analyse kweek: met bacteriën: 11

12 Therapie geen grootschalige RCT s wel vele studies probleem follow-up: zowel klinisch als parasitologisch, tot 1 maand na therapie niet altijd tft gedaan 12

13 Therapie bij kinderen 1991 Preiss, n=91metronidazol 30 mg/kg/dag x10 d: effectief bij 64/91 (70%) als, bij oudere kinderen, daarna gevolgd door oxytetracycline dan 90% succes 13

14 Therapie bij kinderen 2004 Bosman, n=43, 3-10 jaar, waarvan 32 chron buikklachten n=27 clioquinol (15 mg/kg/dag, in 3 doses x 5-7 d): parasitologische cure 22/27 (81%) en hierbij klinische cure 19/22 na 1 mnd n=16 met nitro-imidazolpreparaat: n=10 metronidazol (15-30 mg/kg/dag x 7 d), n=6 tinidazol (50 mg/kg/dag x 3 d): tft neg 11/16 (69%), hierbij klinische cure 8/11 na 1 mnd n=10 nog steeds pos tft na 1 mnd: bij 2/10 vermindering klachten 14

15 Therapie bij kinderen 2007 Vandenberg, n=15 paromomycine mg/dag in 3 doses x 7 d na 1 mnd parasitologisch effect in 80%, klinisch effect in 87% (op dag 14 zelfs 92.9% resp 92.9%) 1 had persisterende infectie, dag 21 neg tft, maar nog klachten 2de kuur: daarna weer D.f en nog steeds klachten): wrs te lage dosis gehad in relatie tot gewicht geen relatie met E.vermicularis, geen jeuk 15

16 Therapie bij volwassenen 1967 Simon, n=21 paromomycine 1.75 g/dag x 4-5 d: follow-up op dag 10, 28 en 66 met 1 feces monster, zou 100% effectief zijn te weinig info 1983 Millet, n=12 iodoquinol 3 dd 650 mg x 20 d: 83%, hoewel bij n=3 pas na 2de kuur 2003 Norberg, n=32 metronidazol in variabele doseringen en duur: 4/32 effectief, 12/32 vermindering symptomen 16

17 Therapie bij volwassenen 2006 Vandenberg, n=26 D.f, 15.4% asymptomatisch, n=19 behandeld, overall parasitologische cure 75%, klinisch 79% paromomycine, n=4, 100% resp 100% na 1 mnd metronidazole, n=15, 12/15 controle tft na 1 mnd, 8/12=66.7% parasitologische en klinische cure; 3/4 met persisterende D.f opgeknapt, 1 onveranderd 3/26 hadden anale jeuk, geen E.vermicularis, geen urticariae PCR n=9 restrictie fragment patroon genotype 1 17

18 Therapie oudere studies (Preiss) laten effect zien van oxytetracycline, doxycycline en metronidazol 2001 Borody, n=21, R/iodoquinol+doxycycline, cure 67% 2003 Girginkardesler, n=35, 3 fecesmonsters, R/secnidazole 1 malig 2 gram of 30 mg/kg, parasitologische cure op dag 7 en 14 in 97% en klinische in 77% 18

19 Conclusies zoeken naar Dientamoeba fragilis! therapie, indien nodig, bij kinderen en ook bij volwassenen meer onderzoek (trials) nodig (NL werkgroep 2008) middelen: paromomycine mg/kg/d in 3 doses x 7d clioquinolsuspensie 100 mg/ml LNA 15 mg/kg/d in 3 doses x 7d (US: iodoquinol 3 dd 650 mg x 20d) doxycycline 2 dd 100 mg x 10d (oxy)tetracycline 4 dd 500 mg of 40 mg/kg/d in 4 doses x 10d metronidazol 3 dd 500 mg of 30 mg/kg/d in 3 doses x 10d 19

20 En wat nog meer Allerlei antiparasitaire kruiden mét of zonder wormwood (alsemkruid) 20

21 Ten einde raad... zapper van Dr Hulda Clark 21