Het Eurotransplant allocatiesysteem: van CHILD naar MELD

Transcriptie

1 Het Eurotransplant allocatiesysteem: van CHILD naar MELD Dr. T. Gerling ELIAC secretary, Eurotransplant 01 december 2006

2 Het ET allocatie systeem: van CHILD naar MELD Overzicht Allocatie MELD Recertificering in MELD Implementatieplan

3 Allocatie

4 Allocatie Definitie Bemiddelen en verdelen van schaarse goederen d.w.z. donor organen.

5 Allocatie Probleem De gevoeligste kwestie in de geneeskunde, op triage na. Een beslissing die dan ook kan lijden tot ongelukkige sterfgevallen.

6 Allocatie Mogelijkheid Allocatie betekent zeilen tussen Scylla en Charybdis, oftewel nuttigheid (utility) en gerechtigheid (justice).

7 Justice Allocatie Utility

8 Allocatie Algemene principes Rescue / urgency Medical efficacy / utility Fidelity Lottery Time in line / queuing Ability to pay Macro-allocative public policy Needs of the program Social worth Grootste individuële benodigdheid Maximale resultaten Fiduciaire verhouding tussen arts en patiënt Willekeurige selectie van patiënten Wachttijd Prioriteit voor rijke patiënten Houdt geen rekening met individuële benodigdheden Selectie van low risk cases Ten laste legging van non-compliance, leeftijd

9 Allocatie Mogelijkheid Allocatie is een compromis tussen nuttigheid en gerechtigheid gebaseerd op een consensus tussen alle partners (transplant programma s, overheid)

10 Allocatie Rechtvaardigheid Utility Netto medische benefit voor de hele groep van kandidaten voor een transplantatie Justice Gerechtigheid in de verdeling van de van de benefit en lasten onder alle kandidaten voor een transplantatie + consensus tussen alle partners

11 Actieve wachtlijsten in ET per orgaan op 31 december van ieder jaar Kidney Heart Heart+Lung Lung Liver (Ki)Pancreas

12 Donoren in ET per ET land tussen 1992 en 2005 Austria Belgium/Lux. Germany Netherlands Slovenia ET-average 1992

13 Organ donation in Eurotransplant 2005 per millioen inwoners [pmp] ET A B G NL SLO

14 MELD

15 Definitie MELD is een door UNOS in 2002 geïmplementeerd scoring systeem dat patiënten volgens hun te verwachten 3-maands mortaliteit op de wachtlijst stratificeert.

16 Doelen reduceren van wachtlijst mortaliteit reproduceerbare scores d.m.v. objectieve lab parameters (bilirubine, creatinine, INR) Minimaliseren van wachttijd als selectiefactor (tie breaker) stratificeren van patiënten volgens hun urgentie (urgency-based allocation)

17 3-maands mortaliteit % 3-Month Mortality as a Function of MELD % Mortality MELD Score MELD

18 Definities MELD lab MELD pediatric MELD Definitie Score gebaseerd op INR, bilirubin, creatinine (incl. downgrades) PELD alternatief exceptional MELD match MELD MELD score voor standard exceptions (SE)/nonstandard-exceptions (NSE) MELD score gebruikt in de matching (mits geldig en altijd in het voordeel van de patiënt d.w.z. de hoogste)

19 Wat gebeurt in ET? MELD: vervangt het huidige systeem van T2 - T4. MELD scores worden gebruikt in de matching van elektive, transplantabele (T) patiënten. High Urgent (HU) en Approved Combined Organ (ACO) patiënten houden internationale prioriteit, maar worden niet via MELD gematcht.

20 MELD 25+ / random audit Controles: MELD dagelijks bij ontvangers met lab MELD 25 Random audits - 2x/maand bij voor alle lab MELD op die dag Procedure: Originele lab waarden worden naar ET gestuurd Kloppen de lab data: - met de ingevoerde gegevens? Goedkeuring - niet met de ingevoerde gegevens? ongeldige lab MELD

21 Overzicht standard exceptions per land Diseases defined as SE A B/L G NL SLO Cholangiocarcinoma Cystic fibrosis (CF) FAP Hepatopulmonal syndrome (HPS) Porto-pulmonary hypertension (PoPH) Primary hyperoxaluria Type 1 (PH1) Polycycstic liver disease (PLD) Hepatocellular carcinoma (HCC) Non-metastatic hepatoblastoma * * * * * Urea cycle disorder/organic acidemia * * * * * Small-for-size syndrome following LTx * hetzelfde in alle landen

22 Non-standard exceptions Non-standard exception (NSE) - op initiatief van het centrum met motivatie - evaluatie door nationale audit groep - Indien goedgekeurd initiële NSE exceptional MELD - NSE reconfirmation om de 90 d door nationale audit - Weer geaccepteerd door audit? upgrade in gedefinieerde stappen - lab MELD > NSE exceptional MELD? lab MELD = match MELD - Recertification schedule van toepassing

23 Wachttijd als tiebreaker In patiënten met dezelfde MELD-Scores t.t.v. matching wordt eerst een deel van wachttijd berekend: wachttijd in huidige MELD wachttijd zelfde of een hogere MELD in het verleden wachttijd in HU in het verleden Bij eenzelfde deelwachttijd wordt de totale wachttijd voor verdere rangschikking gebruikt

24 individuele MELD historie M emory of E ach L isting D etail

25 Recertificering lab MELD

26 Scheduled recertification

27 Recertification schedule MELD lab MELD expires after Notification before expiry Expiry date of lab values at data entry MELD 25 7 d 2 d not older than 48 h MELD 24, >18 30 d 7 d not older than 7 d MELD 18, d 14 d not older than 14 d MELD d 30 d not older than 30 d

28 Allocatie Onveranderd

29 PELD-Alternative Kinderen (<16 jr) Kinderen <12 J. kennen een initiële pediatric MELD van 15% MELD equivalent [MELD 22] automatische upgrade indien geen LTx binnen 90 d (herhaling tot aan transplantatie) Bevriezen van pediatric MELD indien 12e verjaardag op wachtlijst lab MELD > pediatric MELD? lab MELD = match MELD Adolescenten 12 en <16 jr lab MELD van toepassing recertification schedule van toepassing

30

31

32

33

34 Implementatieplan

35 Implementatieplan

36 Samenvatting

37 Samenvatting MELD is nog niet perfect maar op dit moment de beste optie MELD betekent intensiever wachtlijst management in de centra t.a.v. de wachtenden patiënten Implementatie in ET betekent startpunt voor een verdere ontwikkeling d.w.z. MELD is en blijft continu in ontwikkeling Verdere evaluatie en definitie van standard exceptions