Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en Beleid van de Gezondheidszorg Door Peleman Melanie Prof. C. Decoster Prof. X. Rogiers

2

3 Abstract Donororganen zijn schaars, overal in de wereld. Daarenboven is de vraag naar orgaantransplantatie de laatste tien jaar sterk gestegen. Door de gestegen vraag en het gedaalde aanbod is het tekort aan geschikte donororganen een groot probleem geworden. Dit orgaantekort ontneemt vele mensen een nieuw leven, een betere levenskwaliteit en zorgt voor een stijging van de kosten binnen de gezondheidszorg. Er waren reeds vele initiatieven om het donorbestand uit te breiden, zowel vanuit de overheid, de media, als vanuit verenigingen. Het doel van mijn studie is een evaluatie van deze initiatieven naar voor te brengen en een beeld weer te geven van de gebieden waar nog ruimte is voor verbetering. Om daartoe te komen werd een grondig literatuuronderzoek gedaan en werd contact opgenomen met bevoegde instanties en personen. Er mag gezegd worden dat België een goed uitgebouwde wetgeving heeft inzake orgaandonatie. Daarenboven wordt door de samenwerking met Eurotransplant het schaarse donoraanbod zo optimaal mogelijk gebruikt. De sensibiliserende projecten van de federale overheid voor orgaandonatie en orgaantransplantatie in ons land zorgden voor een aanzienlijke toename van potentiële orgaandonoren. Na de Beldonor-actie en het Gift-project bleek grote stimulans te zijn ontstaan voor orgaandonatie in België. Ook het gebruiken van de zogenaamde marginale donoren heeft gezorgd voor de uitbreiding van het donorbestand. De initiatieven in het verleden hebben positieve resultaten opgeleverd. Doch moet men zich realiseren dat de effecten meestal van tijdelijke aard zijn, wat impliceert dat voortdurende sensibilisatie en kritische evaluatie van wetgeving en ziekenhuisorganisatie een absolute noodzaak is. Initiatieven tot het reduceren van wachtlijsen voor orgaantransplantaties I

4 Inhoudstabel Inleiding Probleemstelling Orgaantransplantatie in België Orgaantransplantatie in Europa Wettelijk en organisatorisch kader Wettelijk en organisatorisch kader in België Wet 13 juni Koninklijk Besluit 24 november Koninklijk Besluit 2003: erkenningsnormen transplantatiecentra Eurotransplant en allocatie van organen Wettelijk en organisatorisch kader in het buitenland Oorzaken van de lange wachtlijsten Evolutie van de indicaties Stagnatie/vermindering van het aantal beschikbare organen Veranderde epidemiologie van orgaandonatie Identificatie van donoren Bereidwilligheid tot donatie Initiatieven Optimaliseren van de identificatie van potentiële donoren Donor Action Foundation Gift-project Bereidwilligheid tot donatie vermeerderen Beldonor Nabestaanden Zorgverleners Andere doelgroepen Initiatieven tot het reduceren van wachtlijsen voor orgaantransplantaties II

5 4.2.2 EDHEP: European Donor Hospital Education Program De Maakbare Mens vzw Kili-Liver-Live project De rol van de Media Verenigingen Verenigingen die zich inzetten voor orgaandonatie Verenigingen voor getransplanteerden Hulpverenigingen voor families van donoren en ontvangers Organisatorische en wetgevende initiatieven Wetgevend kader Adequaat transplantatiesysteem Europese donorkaart Financiële en andere tegemoetkoming voor donoren Orgaanhandel Wederkerigheidsprincipe als selectiecriterium Samenwerking tussen lidstaten Medische initiatieven voor meer efficiënt orgaangebruik Levende donoren Non-Heart-Beating donoren Split-liver transplantatie Oudere donoren Andere marginale donoren Artificiële organen Xenotransplantatie Voorkomen van transplantatie Denkpistes voor de toekomst Initiatieven tot het reduceren van wachtlijsen voor orgaantransplantaties III

6 Lijst van figuren Figuur 1: National Waiting list Kidney Figuur 2: National Waiting List non-kidney Figuur 3: Spain versus Belgium (pmp) Figuur 4: Council of Europe (2007) Deceased organ donors in the European Union... 6 Figuur 5: Belgium organs available and transplanted pmp Figuur 6: Donor pmp evolution Eurotransplant Figuur 7: Age distribution Effective Donors Figuur 8: Evolutie jaarlijkse mortaliteit ter plaatse door verkeersongevallen in België 25 Figuur 9: Resultaten DA database ongerealiseerd potentieel aan donoren25 Figuur 10: Reasons for no-donation (n=220) Figuur 11: Effect of implementing Donor Action methodology on Donation Rates Figuur 12: Organs transplanted from deceased donors in 2005 pmp Figuur 13: Redenen om hersendood niet te diagnosticeren Figuur 14: Gift-project Medical record review : Brain death pathway Figuur 15: Gift-project Medical record review : Cardiac death pathway Figuur 16: Living kidney and living liver transplantations perfomed in Figuur 17: Evolution NHB-donors Figuur 18: National Liver transplant activity from deceased donors Initiatieven tot het reduceren van wachtlijsen voor orgaantransplantaties IV

7 Woord vooraf Ter afsluiting van mijn studies Master in Management en Beleid van de Gezondheidszorg schreef ik deze masterproef. Heel veel mensen hebben hiertoe bijgedragen. Toch wil ik graag een aantal personen in het bijzonder mijn oprechte dank betuigen. Ik denk aan mijn promotor Prof. C. Decoster die me het vertrouwen gaf dit onderwerp te behandelen en me op de gepaste tijdstippen advies en hulp bood. Ook mijn copromotor Prof. X. Rogiers die me hielp structuur aan te brengen tijdens het schrijven van de masterproef en me meermaals praktisch advies gaf. Verder dank ik de medewerkers van de transplantatiecoördinatiedienst van het UZ Gent, in het bijzonder Mr. Marc Van der Vennet en Mr. Luc Colenbie. Ik kon steeds bij hen terecht voor advies en informatie. Ook Dr. De Pauw en Dr. Lormans dank ik voor het verschaffen van de nodige informatie en statistische gegevens. Tot slot wil ik mijn familie, in het bijzonder mijn ouders, vrienden en collega s danken voor hun morele steun tijdens de opleiding en bij het schrijven van de masterproef. Initiatieven tot het reduceren van wachtlijsen voor orgaantransplantaties V

8 Inleiding In 1954 lukte het Murray en Merril in Boston de eerste niertransplantatie door te voeren living related tussen twee broers, identieke tweelingen. De eerste levertransplantaties werden doorgevoerd door Thomas Starzl, en 1967 werd het jaar van de eerste harttransplantatie. Daarna, in 1968, werd in het UZ Gent door Prof. F. Derom de eerste longtransplantatie doorgevoerd met een overlevingsduur van tien maanden. Sinds het einde van de jaren 70, begin de jaren 80, kwam de transplantatie uit het experimenteel stadium en werd de ingreep routinematig doorgevoerd. Dit is echter niet probleemloos. Er is namelijk een grote discrepantie tussen de vraag en het aanbod van donororganen. Het ziet er voorlopig naar uit dat er een blijvend tekort aan geschikte donororganen zal zijn om alle patiënten die een transplantatie nodig hebben te kunnen behandelen, met als gevolg lange wachtlijsten en mensen die overlijden op de wachtlijst. Er zijn reeds diverse initiatieven genomen om het donorbestand uit te breiden en de wachtlijsten te reduceren. Doch dit is een onderwerp dat voortdurend kritische evaluatie behoeft. Het doel van mijn studie is de initiatieven uit het verleden te evalueren en nieuwe denkpistes en mogelijkheden voor de toekomst naar voor te brengen. Daarvoor werd een grondige literatuurstudie gevoerd. Rapporten van het Ministerie van Volksgezondheid en van de Europese Commissie werden gelezen, wetenschappelijke literatuur over het gebruik van marginale donoren werd doorgenomen, informatie van Eurotransplant en de verkregen informatie en statistische gegevens van de transplantatiecoördinatiedienst van het UZ Gent werd grondig bestudeerd. In het eerste hoofdstuk wordt een duidelijke probleemschets van het orgaantekort gegeven. Daarbij wordt op nationaal niveau gekeken naar het aantal mensen op de wachtlijst voor transplantatie, de wachttijd en de mortaliteit op de wachtlijst. Daarna volgt een vergelijking van de transplantatie- en donatieactiviteit tussen de verschillende landen. Het tweede hoofdstuk schept duidelijkheid over het wettelijk en organisatorisch kader, met de wet van 1986 als uitgangspunt. Ook de samenwerking met Eurotransplant en de allocatiemechanismen van organen komen hier aan bod. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 1

9 In een tweede deel van dit hoofdstuk wordt de internationale samenwerking rond orgaantransplantatie verder uitgediept. Een uiteenzetting van de oorzaken van de lange wachtlijsten volgt in hoofdstuk drie. De basis hiervan is de combinatie van twee factoren, namelijk de evolutie van de indicaties, met aldus een gestegen vraag, en een daling van de beschikbare organen. Uiteindelijk beschrijft hoofdstuk vier de initiatieven om de wachtlijsten te reduceren. Hierin zijn drie grote pijlers te onderscheiden. Vooreerst zijn er de initiatieven voor het optimaliseren van de identificatie van de potentiële donoren, zoals Donor Action en Gift. Onder de tweede pijler komen de inspanningen die worden geleverd om de bereidwilligheid tot donatie te vermeerderen, zoals Beldonor, EDHEP, het Kili-Liver-Live project en de verscheidene verenigingen die zich inzetten voor orgaandonatie. Een derde, en minstens even belangrijke pijler, zijn de organisatorische en wetgevende initiatieven. Ook de medische initiatieven voor een meer efficiënt orgaangebruik worden in hoofdstuk vier uitvoerig besproken. Tenslotte volgen in een vijfde hoofdstuk mogelijke denkpistes voor de toekomst. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 2

10 1 Probleemstelling 1.1 Orgaantransplantatie in België Orgaantransplantatie is het therapeutisch gebruik van menselijke organen waarbij een niet-werkend orgaan wordt vervangen door het exemplaar van een donor. Er was een evolutie van orgaantransplantaties vanuit een experimentele fase naar een algemeen aanvaarde vorm van effectieve therapie voor patiënten die lijden aan bepaalde irreversibele en vaak levensbedreigende aandoeningen. Op voorwaarde dat er sprake is van een goede follow-up, kan een succesvolle transplantatie een jarenlang, volwaardig, gezond leven teruggeven aan mensen. Reeds van bij het begin van de transplantatieheelkunde heeft de vraag naar donororganen het aanbod steeds overschreden. Tegenwoordig wordt meer getransplanteerd dan vroeger en de resultaten zijn steeds beter. Op 1 januari 2007 wachtten mensen op een orgaan. Voor het eerst sinds vele jaren was dat een kleine daling van de wachtlijst. Eind 2005 wachtten 25 % meer mensen op een nier dan begin Voor de lever was de toestand nog erger. In 2000 wachtten 80 mensen op een nieuwe lever, begin 2005 waren dat er 249. Dat is een stijging van de wachtlijst voor dit orgaan met 200 %. Onderstaande figuren 1 en 2 illustreren dit duidelijk. Belgium Figuur 1: National Waiting list Kidney 2008 Belgium Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 3

11 Liver Heart Lung Pancreas Figuur 2: National Waiting List non-kidney 2008 Het niet beschikbaar zijn van adequate organen om aan de bestaande vraag te voldoen is geresulteerd in een groot orgaantekort, wat er natuurlijk voor zorgt dat de wachttijd stijgt. Vooral de gemiddelde wachttijd voor een nier, twee tot drie jaar, is erg lang geworden. Dit is een periode die men dankzij nierdialyse kan overbruggen. Voor een long- en levertransplantatie is de aangroei van het aantal wachtenden minder uitgesproken. Zwaar zieke patiënten wachten ongeveer zes maanden op een nieuwe lever. Als het minder dringend is kan de wachttijd oplopen tot vier jaar. Het alternatief voor transplantatie is intensieve zorg. Doch dit is vaak onaangenaam voor de patiënt en belastend voor de gezondheidszorg, familie en verzorgers van de patiënt. Hoe langer een patiënt moet wachten op een transplantatie, hoe minder goed zijn algemene toestand. Orgaantekort maakt voor veel patiënten een nieuw leven of levensverlenging onmogelijk. De patiënten die niet tijdig een geschikt orgaan krijgen, overlijden op de wachtlijst. In België overlijdt 15 tot 30 % van de patiënten op de wachtlijst, omdat er geen donororganen beschikbaar zijn. Het hart prijkt bovenaan met 17 % sterfgevallen op de wachtlijst. Maar ook van het aantal wachtenden voor een levertransplantatie overlijdt 15 %. Voor de lever is het aantal sterfgevallen op de wachtlijst tussen 2004 en 2005 zelfs verdubbeld. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 4

12 Orgaantransplantatie is de meest kosteneffectieve behandeling voor nierfalen, terwijl het voor het eindstadium van lever-, long- en hartaandoeningen de enige mogelijke behandeling is. Beleidsmakers zijn er zich van bewust dat enkel post mortem donatie het probleem van de lange wachttijden voor patiënten die een orgaantransplantatie nodig hebben niet zal oplossen. 1.2 Orgaantransplantatie in Europa In heel Europa staan meer dan patiënten op de wachtlijst voor orgaantransplantatie. En niet alleen in alle EU landen, maar over de hele wereld zijn de wachtlijsten langer geworden. Zelfs daar waar het aantal donoren gestaag groeit, zijn de wachtlijsten en wachttijden erg moeilijk in te korten. De vraag voor transplantaties stijgt sneller dan het aantal organen waarover men beschikt. Bij het bekijken van de donatiecijfers kan worden opgemerkt dat Spanje nog steeds meer donoren per miljoen inwoners heeft dan België. Inzake transplantatieactiviteit scoort Spanje beter dan België voor nier- en levertransplantaties. Dit is onder meer te wijten aan het hoger gebruik van levende donoren in Spanje. Op vlak van long-, harten pancreastransplantaties scoort België dan weer beter. Figuur 3 toont het verschil tussen beide landen ,2 48,3 41, , ,54 4,2 7,07 6,3 3,2 2,4 Belgium Spain 0 Donation Kidney TX Liver TX Lungs TX Heart TX Pancreas TX Figuur 3: Spain versus Belgium (pmp) 2008 Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 5

13 De potentiële transplantatiecijfers zouden veel hoger kunnen liggen dan ze nu zijn, volgens de Europese Commissie zelfs het dubbele. Oostenrijk zou 90 transplantaties per miljoen inwoners kunnen bereiken. De rest van Europa zou het potentieel bezitten om hetzelfde te bereiken. Dat zou gaan over transplantatieoperaties per jaar. Maar in 2007 bereikte men slechts transplantaties en 11 personen per dag of personen per jaar stierven op de wachtlijst. Dit gaat over een mortaliteitsratio van 15 tot 30 % van de patiënten op de wachtlijst voor hart-, lever- of longtransplantatie. Ook voor de EU-lidstaten is de vermindering van het tekort aan organen en donoren het belangrijkste vraagstuk bij orgaantransplantatie waarvoor ze zich geplaatst zien. Daarenboven moet worden opgemerkt dat als er meer organen beschikbaar zouden zijn veel meer mensen door hun arts op de wachtlijst zouden worden gezet. Figuur 4: Council of Europe (2007) Deceased organ donors in the European Union Er bestaan grote verschillen in het succes van de verschillende lidstaten om hun aantal donoren uit te breiden. Zoals voorgesteld in vorige figuur variëren de cijfers van 33,8 donoren per miljoen inwoners in Spanje tot slechts één donor per miljoen inwoners in Roemenië. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 6

14 Weigeringen van familie variëren in Europa van 6 % in Portugal tot 42 % in het Verenigd Koninkrijk. Dit kan worden verklaard door de grote variatie in gebruikte procedures inzake wetgeving, verschillende organisatorische praktijken en belangrijke culturele, economische en sociale factoren die een invloed hebben op de perceptie van de mensen. Er is een belangrijke positieve correlatie gevonden tussen het bespreken van orgaandonatie met de familie en de bereidheid tot doneren. Uit onderzoek gevoerd in het kader van de Special Eurobarometer 272 is gebleken dat slechts 41 % van de Europeanen orgaandonatie met hun familie bespreekt. De nieuwe lidstaten hebben te kampen met grotere gezondheidsproblemen dan de rest van de EU, maar ze hebben minder economische middelen om eraan tegemoet te komen. Dit zet hun gezondheidszorgsystemen onder grote druk, wat leidt tot grote verschillen in de lidstaten in termen van toegankelijkheid tot transplantatie en lengte van de wachtlijsten. Als er 100 overleden donoren zijn heb je een potentieel van 200 niertransplantaties. Zeven Eurotransplantlanden gebruikten in % van de beschikbare donornieren. Zes landen benutten geen 85 %. Een goede samenwerking tussen de verschillende lidstaten zou kunnen helpen om het potentieel van orgaandonatie te exploiteren en bruikbare organen uit te wisselen. Uitwisselen van ervaringen en van patiënten zou nog beter moeten worden ontwikkeld. Het gebruik van levende donoren in Europa vertegenwoordigt 17 % van de niertransplantaties en 5 % van de levertransplantaties. De levende donaties zijn de laatste jaren gestegen in gebruik. Vandaag de dag leven in Europa ongeveer mensen met dialyse, waarvan zo n mensen nood hebben aan een nieuwe nier. Van deze mensen staat % op de wachtlijst, maar slechts een aantal van hen heeft kans om binnen een redelijke termijn een nier te ontvangen. Naast de mogelijkheid om levens te redden heeft orgaantransplantatie ook de beste kosten/batenverhouding in economische termen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 7

15 Het is berekend dat nierpatiënten die met een donornier leven een besparing van meer dan 200 miljoen euro per jaar opleveren in vergelijking met patiënten die leven met chronische ernstige nierproblemen waardoor jarenlange dialyse en verzorging vereist is. Als hemodialyse euro per patiënt per jaar kost, kost transplantatie in het eerste jaar ongeveer hetzelfde. Maar daarna daalt de kost tot ongeveer euro per jaar per patiënt. Er kunnen enorme financiële besparingen worden bereikt door meer niertransplantaties. Daarenboven is er een verdubbeling van de levensverwachting en een verbetering van de levenskwaliteit. Toch is enige voorzichtigheid aangeraden bij het interpreteren van deze kostprijsberekeningen. Op de stakeholdersmeeting on organdonation and transplantation in Brussel van 23 mei 2008 was er discussie over de methodologie gebruikt in de studie over de kosten. Daarin werd geconcludeerd dat meer gegevens nodig zijn om tot concrete resultaten te komen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 8

16 2 Wettelijk en organisatorisch kader 2.1 Wettelijk en organisatorisch kader in België Wet 13 juni 1986 B.S., 14 februari 1987, err., B.S., 26 februari 1987 Op 13 juni 1986 is de wet betreffende het wegnemen en transplanteren van organen tot stand gekomen. Daarvoor steunden artsen op algemene rechts- en gedragsnormen en medisch-deontologische principes. Met deze wet heeft de wetgever gepoogd het zelfbeschikkingsrecht van de mens en het beginsel van de menselijke solidariteit te verenigen. De wet is van toepassing op organen en weefsels van het lichaam van een persoon om deze voor therapeutische doeleinden te transplanteren naar het lichaam van een ander persoon. Dit dient te gebeuren door een geneesheer in een ziekenhuis, zoals ook bepaald in de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli Duidelijk vermeld in de wet is dat dit alles niet met winstoogmerk mag gebeuren. Sinds haar inwerkingtreding werd de wet meermaals gewijzigd, aangepast of aangevuld. De laatste wetswijziging was in 2007, sindsdien staat uitdrukkelijk in de wet dat een redelijk evenwicht moet worden verzekerd tussen het aantal ingevoerde en uitgevoerde organen in de eurotransplantzone. Er is een opsplitsing in de wet naargelang het soort wegname. Wegname bij leven kan worden verricht bij donoren van ten minste 18 jaar die een informed consent hebben gegeven. De toestemming moet schriftelijk worden gegeven aan een arts die niet tot het transplantatiecentrum behoort en in bijzijn van een meerderjarige getuige. Elke wegname bij levende personen moet voorwerp uitmaken van een voorafgaand pluridisciplinair overleg. Als de wegname bij leven ernstige gevolgen kan hebben voor de donor, of als het niet-regenereerbare organen betreft, kan deze enkel worden verricht als de receptor in levensgevaar verkeert en de transplantatie van organen van een overledene geen bevredigend resultaat opleveren. Indien geen ernstige gevolgen voor de levende donor of als het regenereerbare organen betreft, en wanneer bestemd voor transplantatie bij broer of zus, dan kan de wegname Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 9

17 worden verricht bij personen die nog geen 18 jaar zijn. Weliswaar onder strikte voorwaarden bij wet vastgelegd. Het grootste aandeel donoren zijn de donoren waarbij de organen worden weggenomen na overlijden. Hierbij speelt het toestemmingsysteem een belangrijke rol. In België is het uitgangspunt van de wet een vermoeden van principiële toestemming, het opting out of geen bezwaar -stelsel. Al wie in het bevolkingsregister of sinds meer dan zes maanden in het vreemdelingenregister is ingeschreven, wordt automatisch als potentiële donor beschouwd, behalve als blijkt dat de overledene zich tijdens zijn leven uitdrukkelijk tegen wegname heeft verzet. Personen boven de leeftijd van 18 jaar kunnen op elk moment hun verzet uiten of in een expliciete wilsuitdrukking te kennen geven dat men kandidaat-donor is na overlijden. Het verzet of de uitdrukkelijke toestemming wordt via het Rijksregister doorgegeven aan de databank van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid. Als een nabestaande (verwanten van eerste graad en de samenlevende echtgenoot) verzet meedeelt, kan niet tot wegname van organen worden overgegaan. Dit verzet kan weliswaar niet worden tegengeworpen aan een uitdrukkelijke wilsbeschikking van de donor. Het overlijden moet worden vastgesteld door drie geneesheren, met uitsluiting van de geneesheren die de receptor behandelen of die de wegname of transplantatie zouden verrichten. De wegname moet gebeuren met respect voor het lijk en met bezorgdheid voor de gevoelens van de familie. Het opbaren moet zo snel mogelijk gebeuren, zodat de familie zo spoedig mogelijk de overledene kan groeten. De identiteit van donor en ontvanger mag niet worden meegedeeld. In geval van gewelddadig overlijden of overlijden waarvan de oorzaak onbekend of verdacht is, zijn specifieke procedures bij wet vastgelegd. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 10

18 2.1.2 Koninklijk Besluit 24 november 1997 B.S. 23 december 1997 In het Koninklijk Besluit van 24 november 1997 betreffende het wegnemen en toewijzen van organen van menselijke oorsprong staat de wachtlijst omschreven als Een lijst van kandidaat-ontvangers voor een bepaalde orgaantransplantatie, bijgehouden door het toewijzingsorganisme. Ze bevat de administratieve en medische gegevens van de kandidaat-ontvanger, in het bijzonder de compatibiliteits- en de medische hoogdringendheidskarakteristieken evenals alle gegevens die nodig zijn om een rangorde bij de transplantatie te bepalen. De wachtlijsten van elk transplantatieprogramma moeten voorwerp kunnen zijn van een regelmatige systematische evaluatie door de Nationale Raad voor Transplantatie in overleg met de Belgische Transplantatievereniging. Elk orgaan dat met oog op transplantatie wordt weggenomen, moet aan het erkend toewijzingsorganisme worden gemeld. Het toewijzingsorganisme wordt bij KB aangeduid voor de activiteiten die het uitoefent ten opzichte van de Belgische centra voor het wegnemen en transplanteren van organen. De organen mogen alleen aan erkende centra worden afgeleverd. Het toewijzingsorganisme organiseert de samenwerking tussen de transplantatiecentra van verscheidene landen om een optimale compatibiliteit van de weggenomen organen met de kandidaat-ontvangers te bereiken en de wachttijd te reduceren. Voor de toewijzing van organen houdt men rekening met de compatibliliteit van het orgaan met de ontvanger, de medische urgentie, de effectieve wachttijd van de kandidaat-ontvanger, een redelijk evenwicht tussen het aantal organen dat uit België wordt geëxporteerd en het aantal dat er naar toe wordt geïmporteerd, en de afstand tussen het centrum waar het orgaan wordt weggenomen en dat waar het wordt overgeplant. Het toewijzingsorganisme informeert de Belgische Transplantatieraad dan volledig en regelmatig over de organen die in de Belgische transplantatiecentra zijn weggenomen en toegewezen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 11

19 2.1.3 Koninklijk Besluit 2003: erkenningsnormen transplantatiecentra In het KB van 23 juni 2003 worden de normen waaraan een transplantatiecentrum moet voldoen om te worden erkend als medische dienst, zoals bedoeld in de wet op de ziekenhuizen, vastgesteld. Een transplantatiecentrum wordt omschreven als een erkende functie of dienst in een ziekenhuis die één of meer transplantatieprogramma s organiseert. Bij een transplantatieprogramma gaat het om de organisatie en werkzaamheden die nodig zijn om een orgaan of een groep organen weg te nemen en over te planten. Het transplantatiecentrum moet de wet van 13 juni 1986 en diens uitvoeringsbesluiten toepassen. Het centrum maakt integraal deel uit van een ziekenhuis waar alle medische en chirurgische disciplines worden uitgevoerd die nodig zijn voor het wegnemen en transplanteren van organen. Alle medische disciplines noodzakelijk bij wegname en transplantatie van organen moeten aanwezig zijn, er moet permanent een prelevatie- en transplantatieteam beschikbaar zijn en de infrastructuur moet continu operationeel zijn. Het transplantatiecentrum moet beschikken over een voorraad rode bloedcellenconcentraat en bloedderivaten of een bloedbank die op elk ogenblik voor de toelevering van de producten kan instaan. Elk transplantatiecentrum moet beschikken over een Lokale Raad voor Transplantatie waarin de verantwoordelijken van alle in het ziekenhuis bestaande orgaantransplantatieprogramma s vertegenwoordigd zijn. De Lokale Raad voor Transplantatie maakt jaarlijks een verslag voor de Nationale Raad voor Transplantatie en de Belgische vereniging voor Transplantatie. Deze verslagen worden overgedragen aan de internationale erkende transplantatieregistratie van de verschillende organen. Het transplantatiecentrum heeft een aantal verplichte taken, onder andere het verlenen van medewerking aan de nationale campagnes van sensibilisering en voorlichting en de permanente vorming van gezondheidsberoepen, het verlenen van medewerking aan alle initiatieven van de Belgische Transplantatieraad, actief zijn in het fundamenteel en klinisch wetenschappelijk onderzoek, voor elk transplantatieprogramma en voor elk orgaan een specifiek protocol ontwikkelen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 12

20 Daarenboven moet het centrum erover waken dat iedereen dezelfde toegang heeft tot transplantatie en dat de gepreleveerde organen worden toegewezen aan de meest geschikte ontvanger en dit volgens de regels van het toewijzingsorganisme. Het is ook het transplantatiecentrum dat de toelating verleent om een transplantatieprogramma in een ziekenhuis op te starten, op voorwaarde dat er voor dat transplantatieprogramma een volledig uitgewerkt draaiboek bestaat, waarin alle handelingen worden beschreven die betrekking hebben op het transplantatieproces. De nood aan lokale en nationale organisatie van orgaantransplantatie leidde tot de introductie van transplantatiecoördinatoren. Tegenwoordig moet een transplantatiecentrum over minstens twee transplantatiecoördinatoren beschikken. Deze zorgen voor het dagdagelijks functioneren van het centrum binnen het kader van de administratieve en organiserende taken die hen zijn toevertrouwd. Met de groeiende vraag naar transplantaties breidden hun verantwoordelijkheden uit op gebied van orgaanverwerving. Het opleiden van professionelen en informeren van de gemeenschap zijn belangrijke aspecten van hun functie geworden. De transplantatiecoördinatoren moeten eveneens zorgen voor een optimale communicatie tussen de transplantatiecentra en de diensten intensieve zorgen. Voorwaarden en taken van het transplantatiecoördinatieteam, onder leiding van een geneesheer aangeduid door de Interne Transplantatieraad, zijn bij wet vastgelegd. De Interne Transplantatieraad is belast met de coördinatie van de opvolging van de getransplanteerde patiënten in samenwerking met de behandelende geneesheren Eurotransplant en allocatie van organen België werkt samen met Eurotransplant. Eurotransplant, opgericht in 1967 in Leiden, is een organisatie zonder winstoogmerk die de internationale uitwisseling van donororganen coördineert over een regio met 124 miljoen inwoners. Transplantatiecentra en weefseltyperingslaboratoria uit België, Nederland, Luxemburg, Duitsland, Oostenrijk, Slovenië en Croatië werken via deze organisatie samen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 13

21 De achterliggende gedachte was dat een centrale registratie van alle patiënten op de wachtlijst tot een grotere kans op compatibiliteit tussen donor en recipiënt zou leiden, wat de transplantatieresultaten zou verbeteren. Daarenboven worden de transplantatieresultaten verbeterd door wetenschappelijk onderzoek te verrichten en de resultaten daarvan te publiceren. Door internationale samenwerking komt een groter aanbod organen ter beschikking voor moeilijk te behandelen patiënten, met een grotere kans dat wachtende patiënten met een bijzonder probleem (hoogdringendheid, sterk geïmmuniseerde patiënten, etc.) aan een geschikt orgaan worden geholpen. Ondertussen heeft Eurotransplant een sleutelrol in het toewijzen van organen voor transplantatie. Hierbij komt dat Eurotransplant een solidariteitsprincipe hanteert, maar tegelijk de nationale regelingen voor orgaanallocatie toepast. De gegevens van alle potentiële ontvangers worden opgeslagen in een centraal computerbestand. Wanneer de patiënt op de wachtlijst wordt gezet start de wachttijd. Vanaf het moment dat een donor beschikbaar is, wordt alle relevante (medische) informatie over de donor doorgegeven aan de Eurotransplant database, waarna de donorinformatie in een speciaal ontwikkeld computerprogramma wordt ingevoerd. Het is cruciaal dat het donororgaan zo goed mogelijk voor de patiënt past. De selectiecriteria volgens welke Eurotransplant een orgaan toewijst aan een patiënt verschillen naargelang het orgaan waar het om gaat, het land van herkomst en het land van ontvangst: ABO-bloedgroep, grootte van het orgaan, medische urgentie, tijd op de wachtlijst, ernst van de ziekte, geografische afstand tussen patiënt en orgaan. Kinderen komen meestal iets hoger op de wachtlijst. Daarenboven wordt rekening gehouden met de mate waarin een land zelf organen ter beschikking stelt (balanssysteem). Dit om te voorkomen dat een land te weinig organen ontvangt in vergelijking met het aantal dat wordt uitgevoerd. Indien de meest geschikte ontvanger voor een orgaan is geïdentificeerd, contacteert Eurotransplant de transplantatiecoördinator van het ontvangende transplantatiecentrum met de informatie over de donor en de identificatie van de ontvanger. Deze overlegt met de artsen over de beslissing om het orgaan voor die patiënt al dan niet te accepteren. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 14

22 Het transplantatieteam dat het orgaan aangeboden krijgt moet diverse factoren in beschouwing nemen om de beste medische zorgen aan hun patiënt te bieden. Er dient rekening gehouden te worden met de toestand van het orgaan, de toestand van de patiënt en de logistieke omstandigheden. Er is telkens een balans van risico s en voordelen die moeten worden afgewogen: het risico geassocieerd met het orgaan, versus de consequenties van het niet krijgen van een transplantatie. Als het orgaan wordt geaccepteerd, wordt de patiënt meteen gecontacteerd. Eurotransplant regelt samen met de transplantatiecoördinator de operatieve orgaanverwerving en het transport naar het transplantatiecentrum van de patiënt. Als er geen geschikte ontvanger kan worden gevonden binnen Eurotransplant contacteert deze meteen één van zijn zusterorganisaties. Een transplantatieproces mag niet meer dan enkele uren in beslag nemen, vandaar dat het hoofdkwartier van Eurotransplant permanent bemand is. Nadat de patiënt de transplantatie onderging, blijft Eurotransplant in contact met het transplantatiecentrum om geïnformeerd te blijven over de outcome. Analyse van deze data kunnen factoren aanwijzen die het transplantatieresultaat op lange termijn beïnvloeden. Als onderdeel van de organisatie is een effectief allocatiesysteem essentieel. Het allocatiesysteem moet rekening houden met de beperkte tijd ter beschikking en moet verzekeren dat organen worden toegewezen aan de meest geschikte ontvanger, overeenkomstig de vastgelegde nationale allocatiecriteria. Voor de allocatie van levers maakt men bijvoorbeeld gebruik van de MELD-score. MELD staat voor Model of End-stage Liver Disease en is ontwikkeld om aan de hand van objectieve criteria de prognose van patiënten met leverfalen, en daarmee het risico op de wachtlijst te sterven, te kunnen voorspellen. Vóór de invoering van het MELD-systeem werd de volgorde van patiënten op de wachtlijst voor levertransplantatie bepaald door twee factoren: de ernst van de ziekte en de wachttijd. In het MELD-systeem wordt de plaats op de wachtlijst uitsluitend bepaald door de ernst van de ziekte. Bij MELD wordt gebruik gemaakt van drie factoren: bilirubine, INR en serum creatinine. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 15

23 Doch, de MELD-score voorspelt niet in alle gevallen de levensverwachting. In dergelijke gevallen wordt een uitzondering gemaakt, Standard Exception of Non-Standard Exception. De patiënt krijgt dan een aangepaste, hogere MELD-score, die per drie maanden extra wordt verhoogd. Op die manier wordt de transplantatie bespoedigd. Voor kinderen onder de 12 jaar maakt men gebruik van de PELD-score. Het MELD-systeem werd in februari 2002 ingevoerd in de Verenigde Staten. De ervaringen waren gunstig. Het systeem leidde ertoe dat de kans op overlijden op de wachtlijst enigszins daalde. Daarnaast viel op dat in het eerste jaar het aantal nieuwe aanmeldingen op de wachtlijst met 25 % afnam, waarschijnlijk omdat de noodzaak wegviel de patiënten vroeg aan te melden. Gebaseerd op deze ervaringen is besloten om per 16 december 2006 het MELD-systeem ook binnen Eurotransplant in te voeren, met uitzondering van Oostenrijk. (Van den Berg, 2006) Het MELD-systeem helpt om de allocatie van organen op een objectieve wijze aan de dringende patiënten te richten. Dit lost echter het fundamentele probleem van het orgaantekort niet op. NIEREN LEVER HART LONGEN PANCREAS ABO HLA MEDISCHE URGENTIE AFSTAND DONOR- EN TRANSPLANTATIECENTRUM WACHTTIJD INDIEN 2 OF > MET ZELFDE MELD ERNST VAN DE ZIEKTE MELD GEWICHT/ LICHAAMSAFMETINGEN LEEFTIJD ESP + BONUSPNT. VOOR KIND PELD Tabel 1: Nationale allocatiecriteria voor de verschillende organen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 16

24 2.2 Wettelijk en organisatorisch kader in het buitenland Orgaandonatie en -transplantatie zijn gevoelige en complexe onderwerpen met een belangrijke ethische dimensie die volledige participatie van de gemeenschap vragen voor hun ontwikkeling. Organisatiestructuren hebben een impact op de kwaliteit en veiligheid van organen, inclusief het orgaandonatiesysteem en de beschikbaarheid van organen. Er zijn verschillende organisatiesystemen in Europa die allemaal het resultaat zijn van hun eigen oorsprong en geschiedenis, type gezondheidszorgsysteem en beschikbare mogelijkheden, maar ook van de persoonlijkheid van de stichters. Dit alles resulteert in ongelijke normen binnen de EU inzake transplantatie. Daarenboven is gebleken dat zelfs tussen de EU landen met een goed ontwikkelde organisatie verschillen zijn in orgaandonatie- en transplantatieactiviteit. Er kan dus geconcludeerd worden dat bepaalde organisatiemodellen beter werken dan andere. Dit wordt uitvoeriger besproken op volgende pagina. Tussen de lidstaten bestaan grote variaties inzake aantal transplantaties en donaties, herkomst van organen (levende of overleden donoren), kwaliteits- en veiligheidseisen, en organisatorische benadering. Er zijn enorme verschillen terug te vinden in de mogelijkheden om orgaandonoren voor transplantatie te vinden en deze te gebruiken (donorefficiëntie). Het implementeren van elementen van het Spaanse model in Italië is erg succesvol gebleken in het vermeerderen van het aantal donoren, wat aantoont dat veranderingen in de organisatie van orgaandonatie en -verwerving kunnen leiden tot een substantiële verhoging van het aantal orgaandonaties. De redenen voor deze verschillen zijn meervoudig en complex. In de meeste landen bestaan de beleidsmaatregelen uit een wetgevend kader, die de toestemming regelt voor donatie, samen met aanvullende maatregelen. Zoals ook blijkt uit figuur 5 is in België sinds de introductie van de wet van veronderstelde toestemming in 1986 het aantal HB-donoren verdrievoudigd. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 17

25 Figuur 5: Belgium organs available and transplanted pmp 2005 (Roels, L. (2005) IOM Workshop on Increasing Organ Donation Rates, International Perspective) In alle landen is het aandeel niet-geregistreerde inwoners groter dan de groep geregistreerde inwoners. De meeste landen werken volgens het opting out-systeem. Deze landen hebben een groter aandeel potentiële donoren. Slechts drie landen hebben een opting in-systeem geïmplementeerd, namelijk Nederland, Duitsland en Verenigd Koninkrijk. Alle landen zijn het erover eens dat orgaanwegname niet mag gebeuren als de patiënt dat tijdens zijn leven heeft geweigerd. Maar het respecteren van de uitdrukkelijke toestemming wordt niet in elk land gegarandeerd. Om dit te voorkomen is het van belang dat expliciet in de wet staat dat de naasten de uitdrukkelijke wil van de betrokkene niet kunnen wijzigen. In België is dit reeds het geval. In eerste instantie werd gedacht dat er een verband was tussen het aantal donaties en de wijze waarop het toestemmingsvraagstuk is geregeld. Landen met een opting out-systeem, zoals België of Oostenrijk, zouden beduidend meer donaties kennen dan landen met een opting in-systeem. Toch beweert Nederland dat er geen objectieve verschillen in donorefficiëntie zijn tussen landen met een opting out-systeem en landen met een opting in-systeem. Een opting out-systeem zou volgens hen niet garanderen dat er meer donaties zijn en het veranderen van het systeem zou geen significante impact hebben op de resultaten inzake orgaanverwerving en -transplantatie. Volgende grafiek toont echter duidelijk dat er wel degelijk verschillen bestaan tussen landen met een opting out-systeem en landen met een opting in-systeem. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 18

26 Toch beseft men al sinds 1989 dat men niet door de enkele toepassing van het opting out-systeem tot een oplossing kan komen voor het tekort aan donoren. (Coppen, Friele, Gevers, Blok, van der Zee, 2008) Belgium -9% Austria -7% Slovenia +63% Croatië +139% Germany -8% Netherlands -22% Figuur 6: Donor pmp evolution Eurotransplant Er kan gezegd worden dat een opting out-systeem beter is om een evenwicht te vinden tussen enerzijds het tonen van respect voor de familie, door de last van het maken van de beslissing van orgaandonatie niet bij hen te leggen, en anderzijds de familie niet uit het besluitvormingsproces te sluiten. In een opting out-systeem kan het niet weigeren van het wegnemen van organen door de overledene worden gezien als een weigering of als een toestemming, omdat de wens van de overledene niet gekend is. Dit maakt het misschien minder moeilijk voor de familie om toe te stemmen met orgaanprelevatie. In een opting in-systeem kan een beslissing om geen uitdrukkelijke toestemming te geven niet worden geïnterpreteerd als een toestemming voor de wegname van organen. Dit kan mede verklaren waarom opting out-systemen resulteren in een hoger aantal postmortale orgaanprelevaties dan opting in-systemen. Een strikte toepassing van het opting out-systeem wordt niet toegepast. In alle landen wordt de familie van de overledene om toestemming gevraagd en wordt hun wens gerespecteerd. Misschien is dit wel de sleutel van het succes in een aantal landen, waaronder België. Het hoge niveau van Spanje inzake orgaanverwerving is mede het resultaat van de investering in goed opgeleide donorcoördinatoren op elke Intensive Care. Ook de investering van België en Oostenrijk in transplantatiecoördinatoren heeft een stijging van de donatiecijfers teweeggebracht. Daarbij komt dat deze drie landen een opting out-systeem hanteren. Het aantal transplantatiecentra per populatie varieert wel. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 19

27 Daar moet rekening mee worden gehouden, aangezien er een relatie is tussen de toegankelijkheid van orgaantransplantatie en de donatiecijfers. Het transplantatiesysteem moet een goede opspoorbaarheid van donor naar ontvanger en omgekeerd verzekeren, want het is van belang dat het systeem een onverwachte complicatie kan alarmeren. Het is belangrijk duidelijk zicht te hebben op het risico van ziekteoverdracht. Inzake veiligheid en kwaliteit is het bijhouden van een donorbestand en een kwaliteitssysteem een belangrijk onderdeel. Strikte veiligheids- en kwaliteitscriteria zouden geen daling van het aantal donoren als consequentie hebben. Het bijhouden van dergelijke zaken zal wel een potentiële invloed hebben op de mensen hun geloof en vertrouwen in de kwaliteit en veiligheid van donatie en transplantatie. De EOEO s (European Organ Exchange Organisations) komen op regelmatige basis samen. Een combinatie van enerzijds een gedecentraliseerd netwerk met lokale organisaties gefocust op orgaanverwerving en het promoten van orgaandonatie en anderzijds grote organisaties gefocust op samenwerking en uitwisselen van organen lijkt de meest effectieve organisatiebenadering. In 2007 werd door de Europese commissie een actieplan voor samenwerking tussen de lidstaten gepromoot. Het is van belang dat alle lidstaten hun beste ervaringen uitwisselen. Met de verzamelde informatie, kennis en expertise die er is op vlak van orgaandonatie en -transplantatie heeft de commissie van de Europese gemeenschap een lijst van prioritaire acties opgesteld. De vooropgestelde doelen zijn onderverdeeld in drie hoofddoelen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 20

28 Een eerste hoofddoel is het het vermeerderen van het aantal beschikbare donororganen. Dit zou men willen bewerkstelligen door het volledige potentieel aan overleden donoren te benutten, aangevuld met levende donoren. Een efficiënt systeem voor orgaandonatie, -detectie en -verwerving werd aangeduid als de basis om het aantal donaties te vermeerderen. Belangrijke stappen hierbij zijn het benoemen van transplantatiecoördinatoren en het promoten van programma s voor kwaliteitsverbetering inzake orgaandonatie in elk ziekenhuis waar een potentieel voor orgaandonatie is. Kennis en ervaring inzake levende donatie zou moeten worden uitgewisseld om tot evidence-based richtlijnen te komen. Door het verbeteren van de kennis en de communicatieve vaardigheden van de gezondheidsmedewerkers wil men het publieke bewustzijn verhogen. In de bewustmakingscampagnes moet aandacht worden besteed aan de rechten van de burgers en patiënten in de verschillende lidstaten. Een tweede hoofddoel dat werd vooropgesteld, was het ondernemen van acties teneinde de efficiëntie en toegankelijkheid van de transplantatiesystemen te verhogen. Met name het verbeteren van de organisatiemodellen. Het actieplan hecht veel belang aan EU-brede overeenstemming over diverse aspecten van de transplantatiegeneeskunde. Samenwerking is ideaal om problemen te bespreken en oplossingen te vinden. Dit is heel belangrijk in het kader van het identificeren van basisregels betreffende de gestegen patiëntenmobiliteit. De uitwisseling van organen tussen lidstaten is reeds gangbare praktijk. Er zijn wel significante verschillen inzake het aantal organen dat wordt uitgewisseld tussen de lidstaten die een organisatie en regelgevend kader hebben, zoals Eurotransplant en Scandinaviatransplant, en de andere lidstaten. Dit impliceert dat het volledige potentieel van grensoverschrijdende orgaanuitwisseling nog niet wordt benut. Het actieplan wil een systeem ontwikkelen om de uitwisseling van organen te vereenvoudigen. Procedures voor de uitwisseling van organen voor dringende en moeilijk te behandelen patiënten passen binnen dit actieplan. Het is van belang dat de omvang van orgaanhandel Europees wordt aangepakt. Momenteel is er nog te weinig informatie beschikbaar over dit onderwerp. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 21

29 Samenwerking met internationale organisaties, zoals de WHO, zou hierbij kunnen helpen. Als derde doel wil men de kwaliteit en veiligheid van orgaantransplantaties verbeterd zien. Om daartoe te komen wordt het noodzakelijk geacht de follow-up procedures en registraties te verbeteren, zodat men de post-transplantatieresultaten degelijk kan evalueren. Deze zullen dan helpen om tot een goede medische praktijk te komen. Het gebruik van universele definities en methodologie kan bijdragen tot registratie op EU-niveau. Het actieplan beveelt het gebruik van algemene definities zeker aan bij gebruik van marginale donoren, dit om bij dergelijke donoren aanvaardbare risiconiveaus te bepalen. Het is de bedoeling een methodologie te ontwikkelen waardoor de lidstaten programma s voor donatie en transplantatie kunnen laten erkennen, wat kan leiden tot een gemeenschappelijk erkenningssysteem. In het actieplan worden tien prioritaire acties aangehaald om de lidstaten te steunen de uitdagingen op vlak van orgaandonatie en -transplantatie aan te gaan. Op basis daarvan zullen lidstaten hun eigen prioritaire acties ontwikkelen. Het actieplan wil een basis bieden voor een algemene evaluatie van het succes van de lidstaten in het bereiken van de gemeenschappelijke doelen. In 2012 is een tussentijdse review gepland om de effectiviteit van het actieplan te evalueren. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 22

30 3 Oorzaken van de lange wachtlijsten Voor de oorzaak van het orgaantekort is er vooreerst een structurele medische reden: slechts bij een bepaald aantal doodsoorzaken, zoals een beroerte, hersenbloeding of verkeersongeval, kunnen organen worden gebruikt. Daar valt weinig aan te veranderen. Slechts een beperkt percentage van de personen die overlijden komen in aanmerking voor het schenken van organen. Bij de meeste sterfgevallen vallen het hart en de bloedsomloop onomkeerbaar stil waardoor de organen onherstelbare schade oplopen en onbruikbaar worden voor donatie. De hersendode patiënten (heart beating donoren) zijn de belangrijkste orgaandonoren. Buiten structurele medische invloeden op het aantal beschikbare organen is er de druk van het medisch consumptivisme en commodificatie (alles is te koop). De mondige patiënt (en/of zijn familie) eist de beste en meest moderne medische behandeling, inclusief orgaantransplantatie, en aanvaardt steeds moeilijker uitsluiting uit de wachtlijsten. (Van Reusel, 2004) 3.1 Evolutie van de indicaties Vooreerst moet worden vermeld dat de betere behandelingsmogelijkheden voor patiënten met end-stage orgaanfalen de overlevingskansen doen stijgen, wat de mogelijkheid biedt om ook deze patiënten op de wachtlijst voor transplantatie te plaatsen. De uitstekende resultaten van transplantaties in termen van gewonnen levensjaren en verbeterde levenskwaliteit hebben gezorgd voor een evolutie van de indicaties voor deze therapie. Naast de verruiming van de indicatiestelling voor opname op de wachtlijsten, dalen de contra-indicaties voor transplantatie. Er worden steeds meer oudere patiënten op de wachtlijsten opgenomen en het aantal retransplantaties stijgt. Ook HIV positieve receptoren waarvan de prognose wordt bepaald door het leverlijden worden na grondig overleg geëvalueerd. Weliswaar onder nauwe samenwerking met het AIDS referentiecentrum en de infectiologen. Mensen die lijden aan alcoholische levercirrose komen in aanmerking voor transplantatie als ze minstens zes maanden ethylvrij zijn. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 23

31 Daarenboven zorgt de prevalentie van hepatitis C voor een gestegen incidentie van het hepatocellulair carcinoom, met een stijging van de vraag naar transplantatie als gevolg. In België telt men jaarlijks ongeveer 350 nieuwe gevallen van hepatocellulair carcinoom. Preventief zouden detectiemethoden om hepatocellulair carcinoom in een vroeg stadium op te sporen veel levens kunnen redden. 3.2 Stagnatie/vermindering van het aantal beschikbare organen Veranderde epidemiologie van orgaandonatie Er is een trend waar te nemen waarbij het aantal sterfgevallen in de categorie CVA toeneemt en het aantal in de categorie verkeersongevallen inkrimpt. Door het gestegen aantal donoren in de categorie CVA is er vermoedelijk een verband tussen het stijgen van de leeftijd voor donatie en de reductie van het aanbod bruikbare en kwalitatieve organen. De kwaliteit van de organen vermindert ook door beschadiging ten gevolge van ziekte, medicatiegebruik en ongezonde leefgewoonten. De leeftijdsevolutie van de donoren wordt duidelijk weergegeven in onderstaande figuur. 100% Age distribution < % 60% 40% 20% 0% Figuur 7: Age distribution Effective Donors % women / 58% men in 2008 Zoals Figuur 8 aangeeft is de oorzaak van het afnemende aantal jonge donoren onder meer de verbeterde verkeersveiligheid met een vermindering van het aantal verkeersongevallen met dodelijke slachtoffers en zwaargewonden als gevolg, wat op zich een positieve zaak is. Ook kunnen, door de vooruitgang van de medische techniek, verkeersslachtoffers en CVA-patiënten beter worden behandeld waardoor de overlevingskans toeneemt. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 24

32 Daarnaast worden zwaargewonden steeds langer in leven gehouden op intensieve zorgen. Als ze dan toch komen te overlijden zijn hun organen meestal onbruikbaar geworden door de opgelopen infecties. Figuur 8: Evolutie jaarlijkse mortaliteit ter plaatse door verkeersongevallen in België Verkeersbarometer januari Identificatie van donoren Het is bekend dat veel donoren verloren gaan door gebrek aan evaluatie, te weinig doorverwijzing of doordat de optie van donatie niet aan de familieleden werd voorgesteld. Uit analyse ( ) van de Donor Action Centrale Database met informatie van 70 afdelingen Intensieve Zorgen uit acht landen in Europa en Canada, is gebleken dat van de potentiële donoren die minder dan 81 jaar waren slechts 24% werden gebruikt als donor. In 13% van de gevallen weigerde de familie. De resterende 63% werd niet geïdentificeerd als potentiële donoren. Dit wordt in volgende figuur voorgesteld. Figuur 9: Resultaten Donor Action database ongerealiseerd potentieel aan donoren Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 25

33 Op het ogenblik dat hersendood is vastgesteld en er geen weigering tot orgaandonatie van de familie is, verandert patiëntenzorg in donorbehoud met de bedoeling om een optimale functie van de organen te behouden ten voordele van de receptor. Donormanagement kan moeilijk en tijdrovend zijn. Organisatorische problemen, zoals onvoldoende communicatie tussen de verschillende disciplines en te weinig personeel kunnen leiden tot een verlies van donororganen. Misvattingen over orgaandonatieprocedures en een onderschatting van de sleutelrol die de medische teams vervullen, leiden tot het verlies van potentiële donoren. Daarom is een hoog gestandaardiseerde medische en verpleegkundige zorg essentieel. (Cohen & Wight, 1999) Bereidwilligheid tot donatie Slechts 2 % van de bevolking tekent bezwaar aan tegen orgaandonatie, maar daaruit mag niet geconcludeerd worden dat bij alle geschikte overledenen organen beschikbaar komen en dat 98 % van de mensen akkoord zijn met donatie. Artsen vragen immers altijd aan de nabestaanden of ze akkoord zijn met orgaandonatie. Er zou sprake zijn van een deontologische fout als een geneesheer nalaat na te gaan of er verzet is uitgedrukt. De Code van Geneeskundige Plichtenleer stelt in artikel 53: Bij preleveren van weefsels of organen ex vivo met het oog op transplantaties, wordt verondersteld dat de donor of, bij onomkeerbaar coma, diens wettelijke vertegenwoordigers, voorafgaandelijk hun toestemming hebben gegeven. 40 F amily refusals Objections S tate R egistry Medical contraindications Objections by coroner percentage of total referrals Year Figuur 10: Reasons for no-donation (n=220) Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 26

34 Figuur 10 illustreert de evolutie van het aantal familieweigeringen over de tijd en schetst het aandeel van familieweigeringen in het geheel van redenen om niet tot orgaandonatie over te gaan. Opmerkelijk is dat het aandeel familieweigeringen in België gedaald is tot 12 %. De medische contra-indicaties hebben het grootste aandeel in het belemmeren van het gebruik van organen voor transplantatie. Families geven veel redenen om orgaandonatie te weigeren, zoals zorgen over de betekenis van hersendood en de integriteit van het lichaam, religieuze en sociale redenen. Het schenken van organen botst met het idee van onschendbaarheid van het lichaam. Ons lichaam bevestigt onze aanwezigheid in de maatschappij. Het wegnemen van organen kan gezien worden als een lichamelijke ontheiliging. De nabestaanden tekenen veelal verzet aan uit vrees dat hun familielid niet echt dood is, omdat afscheid nemen onnatuurlijk aanvoelt, door onenigheid tussen familieleden onderling, of omdat bepaalde rituelen niet kunnen worden uitgevoerd. Meestal komt het overlijden en dus ook de vraag naar orgaandonatie totaal onverwacht. Daarbij komt dat de nabestaanden slechts over beperkte tijd beschikken om over de orgaandonatie te beslissen. (Cohen & Wight, 1999) Orgaandonatie wordt door de meeste godsdiensten positief beoordeeld. Veel waardering en aanmoediging is er bij de christelijke kerken: donatie wordt ervaren als ultiem gebaar van naastenliefde. Aanvankelijk was er meer aarzeling bij joden en moslims. Vandaag is er zeker geen verbod, maar aanmoediging is eerder schaars. Door de structuur, eigen aan de islam, heerst er nogal onzekerheid bij de gelovigen. Bij hindoeïsme en boeddhisme behoort orgaandonatie tot de persoonlijke sfeer van de gelovigen. In Japan is er grote weerstand omdat het dode lichaam als onrein wordt beschouwd. Levende donatie is daar dan wel sterk ontwikkeld. Het niveau van opleiding en de socio-professionele positie hebben grote invloed op de visie die men heeft op orgaandonatie. Het reeds op jonge leeftijd bespreekbaar stellen van het begrip orgaandonatie levert op lange termijn positieve resultaten. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 27

35 4 Initiatieven Een wereldwijd tekort aan donororganen leidde tot de ontwikkeling van nationale en internationale systemen voor orgaanwerving en optimale allocatie. Het is van belang de werving van organen zo te organiseren dat de verspilling van organen tot het minimum wordt herleid en het aantal donororganen stijgt. Het betrekken van alle stakeholders wordt gezien als de sleutel tot succes. (Cohen & Wight, 1999) Het beoogde doel op nationaal vlak is het beschikbare donorpotentieel maximaal te bereiken door een maximale sensibilisatie van de Belgische bevolking na te streven. In het verleden zijn reeds diverse maatregelen genomen om de wachtlijsten voor orgaantransplantaties zo kort mogelijk te houden. Een belangrijke stap daarin was het oprichten van een centrale organisatie. Er ontstonden orgaanuitwisselingsorganisaties, zoals Eurotransplant, en er werden transplantatiecoördinatoren voorzien. 4.1 Optimaliseren van de identificatie van potentiële donoren Het aantal orgaandonaties is in grote mate afhankelijk van het donorpotentieel. Elk land moet proberen het maximale donorpotentieel te benutten. De zorgverleners spelen een essentiële rol in de detectie van potentiële donoren. Binnen de opleiding van artsen en verpleegkundigen werd vroeger weinig specifieke informatie over orgaandonatie gegeven. Ook over de criteria voor orgaandonatie en het benaderen van de familie van een potentiële donor bestond geen specifieke informatie. Toch wordt een enorme professionaliteit van de teams verwacht. Via universitaire centra worden nu opleidingsmodules over orgaantransplantatie voorzien voor artsen en verpleegkundigen in opleiding, maar er is nog steeds een gebrek aan uitgebreid didactisch materiaal en gerichte educatieve middelen. Orgaandonatie en -transplantatie zouden als apart lessenpakket moeten worden gegeven in elke opleiding binnen de gezondheidszorg, zowel voor artsen als voor verpleegkundigen. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 28

36 Uit een studie van Donor Action in Israel is gebleken dat de attitude van gezondheidsmedewerkers tegenover hersendood een invloed heeft op het proces van orgaandonatie. Een positieve attitude was significant geassocieerd met een stijging in leeftijd, een hogere professionele status van de gezondheidsmedewerkers en was meest prevalent bij medewerkers van de afdelingen intensieve zorgen. Het begrijpen en aanvaarden van hersendood als doodsoorzaak heeft een significante positieve impact op niveau van comfort van de medewerker bij de uitvoering van belangrijke taken inzake donatie, zoals uitleg geven, benaderen en ondersteunen van familie. Er kan dus geconcludeerd worden dat het werken aan een positieve attitude van medewerkers tegenover hersendood de orgaanwerving positief beïnvloedt. (Cohen, 2008) Een aantal procent (in 2005: 30 %) van het beschikbare donorpotentieel zou niet bereikt worden door een gebrek aan standaardcriteria en standaardprocedures. Bij gebrek aan standaardcriteria gebeurt vaak onbewust een eerste uitfiltering van donorpotentieel op basis van gehanteerde criteria. Studies hebben uitgewezen dat er een trend bestaat om minder oudere donoren te verwijzen, omdat gedacht wordt dat hogere leeftijd een contra-indicatie is. Doch dit zou niet zo zijn in België Donor Action Foundation Donor Action Foundation is een internationale non-profit organisatie opgericht in 1994 om het aantal orgaan- en weefseldonaties door verbeterde ziekenhuispraktijken wereldwijd te doen toenemen. Donor Action was de eerste internationale samenwerking exclusief bezig met orgaandonatie en het enige initiatief dat een significante en ondersteunende impact heeft gehad op het aantal orgaandonaties op diensten intensieve zorg in ziekenhuizen over de hele wereld. Het biedt de ziekenhuizen een methodologie om het aantal donaties te verhogen door het gebruik van hun goede gewoonten te optimaliseren en nieuwe protocollen te creëren voor de gebieden die verbetering behoeven. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 29

37 Het programma zorgt ervoor dat ziekenhuizen kunnen vaststellen hoeveel en waarom potentiële donoren verloren gaan, zorgt dat de behoeften van medewerkers inzake donatiegerelateerde activiteiten worden vastgesteld, dat de rollen en verantwoordelijkheden van gezondheidszorgmedewerkers duidelijk in het donatieproces worden gedefinieerd, dat praktische instrumenten, richtlijnen en training worden geïmplementeerd. De attitude en vaardigheden van de medewerkers zijn cruciaal. De drie belangrijkste doelstellingen zijn: o ziekenhuizen helpen met de beoordeling van hun donatiepraktijk en kwaliteitsverbetering mogelijk maken o verzekeren dat de families van potentiële donoren op een professionele, ondersteunende en zorgzame manier worden behandeld o het succes van het programma meten en de uitkomsten gebruiken om verbeteringen aan te brengen om te verzekeren dat het programma voldoet aan de behoeften van alle stakeholders Het Donor Action Pack bestaat uit diverse onderdelen. In eerste instantie worden richtlijnen gegeven over de organisatie van het programma. Er worden adviezen gegeven over hoe Donor Action in het ziekenhuis kan worden voorgesteld en hoe men medewerkers kan motiveren om mee te werken aan het initiatief. Het is de bedoeling dat informatie over de donatiepraktijk binnen het ziekenhuis wordt verzameld, waarna alles geanalyseerd en geïnterpreteerd wordt. Van daaruit wordt een donorprofiel, dat de sterktes en zwaktes van het ziekenhuis inzake orgaandonatie in kaart brengt, opgemaakt. Zo krijgt men een duidelijk zicht op de gebieden waar verandering nodig is. Het vierde onderdeel bevat richtlijnen, informatie en protocollen die kunnen worden gebruikt binnen het kader van de bestaande procedures in het ziekenhuis. De bestaande protocollen kunnen worden verbeterd, er kunnen nieuwe protocollen worden ontwikkeld en training wordt gegeven waar nodig. Om te zien of de doelen zijn bereikt en de verbeteringen zijn behouden is opvolging en evaluatie noodzakelijk. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 30

38 Donor Action heeft bewezen dat het flexibel genoeg is voor toepassing in verschillende omgevingen en het zorgt voor een significante stijging van het aantal donaties, op korte en op lange termijn, na de interventie als gevolg van verbeterde klinische praktijken op elk niveau van het donatieproces. Vergelijkingen tussen de donatiecijfers 1 jaar vóór en 1 jaar na de implementatie van het Donor Action programma in acht landen in Noord-Amerika en Europa tonen een gemiddelde significante stijging in aantal donaties van 53 %. Figuur 11: Effect of implementing Donor Action methodology on Donation Rates in eight countries Gift-project In 2005 nam de Federale Overheid met het project Gift het initiatief om het potentieel voor donatie in meer dan zestig ziekenhuizen in België in kaart te brengen, de verschillende gegevens te analyseren, en op basis daarvan maatregelen en strategieën formuleren. Dit idee was ontstaan na een publicatie in Donor Action News waarin werd voorgesteld om na te gaan wat de mogelijkheden nog waren binnen een land met wereldwijd één van het hoogste aantal donoren. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 31

39 Met een gemiddelde van 22,8 donoren per miljoen inwoners per jaar in de periode , en jaarlijks ongeveer 80 organen beschikbaar, behoorde België in 2005 tot de top drie landen in termen van aantal donoren, na Oostenrijk en Spanje. Maar ook in België werd de kloof tussen vraag en aanbod van organen groter, en transplantatiecentra stelden zich de vraag of al de Belgische ziekenhuizen hun donorpotentieel efficiënt omzetten in echte donaties. In 2007 bedroeg het effectieve donoraantal in België 291, wat overeenkomt met 27,5 donoren pmi. In 2008 werden 265 effectieve donoren genoteerd, wat overeenkomt met 25,2 donoren pmi. Figuur 12: Organs transplanted from deceased donors in 2005 pmp (Council of Europe data 2005) In april 2006 startte men met het ontwikkelen van Gift. Met dit project wou men de onderdetectie van potentiële donoren aanpakken door de sterke en zwakke schakels in het donatieproces te identificeren. In Augustus 2006 stuurde minister Rudy Demotte een brief naar alle Belgische, niet-universitaire ziekenhuizen met een afdeling intensieve zorgen met de vraag om deel te nemen aan het project. In november hadden 62 niet-universitaire ziekenhuizen (>50 % van alle Belgische ziekenhuizen), gelijk verdeeld over het Nederlandstalige en Franstalige deel van het land, positief gereageerd en het contract met de Federale Overheid ondertekend. Er was dus sprake van een representatieve steekproef. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 32

40 In 2005 waren er slechts 438 donormeldingen waarvan slechts 220 donormeldingen van de deelnemende ziekenhuizen ten opzichte van 167 in de transplantatiecentra. Daarenboven registreerde men in 2005 amper 237 effectieve donoren, waarvan 126 effectieve prelevaties in 33 van de 62 deelnemende ziekenhuizen (53,1 %). In 29 van de 62 deelnemende ziekenhuizen waren er zelfs geen donoren. Opvallend was ook de grote spreiding van de aanmeldingen. Men stelde veel overlijdens vast, maar daar stonden geen donormeldingen tegenover. (Lormans, 2006) Het was de bedoeling van het project om alle overlijdens op intensieve zorgen te registreren tijdens de periode van november 2006 tot eind In de Donor Action Database kon elke coördinator de nodige gegevens invullen. De vermelde coördinator is een projectcoördinator die per ziekenhuis werd aangesteld om in te staan voor de registratie. Daarnaast werd voorzien in een regionale supervisor die ondersteuning kon bieden aan de coördinatoren. Voorafgaand aan de resultaten moet worden aangegeven dat er beperkingen in het onderzoek zijn. Men moet in het achterhoofd houden dat het om een steekproef gaat en niet om werkelijke nationale cijfers. Daarnaast ligt de nadruk vooral op de afdelingen intensieve zorgen, maar het is niet enkel op die afdelingen dat donoren verloren gaan. Zeven maanden nadat de eerste ziekenhuizen startten met het invoeren van data in de Donor Action System Database (1/12/2006 tem 30/06/2007) was een voldoende grote steekproef beschikbaar om het eerste rapport te genereren. Er werden geen patiënten uitgesloten voor heart-beating orgaandonatie omwille van hun leeftijd. Een totaal van bestanden werden in de database ingevoerd voor verdere analyse. In totaal werden 869 patiënten uitgesloten als potentiële donor, 604 omwille van absolute contra-indicaties (28 %), 265 patiënten werden niet naar voor gebracht als donor (12 %). Van de overgebleven patiënten (60 %) voldeden er 307 (24 %) aan de internationale randvoorwaarden om de diagnose hersendood te krijgen, waarvan 196 aan de voorwaarden van hersendood voldeden. Van al deze potentiële hersendode donoren werden slechts 68 % formeel gediagnosticeerd als hersendood. De resterende 32 % vertegenwoordigt de grijze zone, een gebied met ruimte voor verbetering. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 33

41 De redenen waarom patiënten niet formeel hersendood werden gediagnosticeerd worden weergegeven in figuur 13. Figuur 13: Redenen om hersendood niet te diagnosticeren bij 62 medisch geschikte patiënten die aan de criteria voor de formele diagnose van hersendood voldeden Het aantal organen dat per donor in België werd gebruikt lag gedurende de observatieperiode met 4,27 organen/donor significant hoger dan het gemiddelde van 3,32 binnen de Eurotransplantzone in Alle rapporterende ziekenhuizen hadden een heart-beating donatieprotocol. Slechts 31 % had ook een non-heart-beating donatieprotocol. Uit de gegevens bleekt dat nog een groot potentieel aan non-heart-beating donoren niet werd benut. Sinds het project in de zomer van 2006 werd aangekondigd en in november van start ging, is er in België een sterke stijging geregistreerd van het aantal weggenomen organen. Tussen januari en april 2007 werden er organen verwijderd bij 105 donoren, tegen 77 in het eerste tertiaal van 2006, een stijging van meer dan 36 %. In vergelijking met de eerste zes maanden van 2006 is het aantal orgaandonaties de eerste zes maanden van 2007 met 25,7 % gestegen. De meest recente resultaten van het Gift-project gaan over de periode 2007 en Het betreft een analyse van de medische bestanden van patiënten waarvan 58,4 % medisch geschikt werd bevonden voor orgaandonatie zonder absolute contra-indicaties, 30 % was medisch niet geschikt voor donatie, 11 % bleef onopgemerkt. Initiatieven tot het reduceren van de wachtlijsten voor orgaantransplantaties 34