TUSSEN FIT EN FRAIL HET EFFECT VAN BEWEGEN BIJ KWETSBARE OUDEREN. Drs. Nienke de Vries

Transcriptie

1 TUSSEN FIT EN FRAIL HET EFFECT VAN BEWEGEN BIJ KWETSBARE OUDEREN Drs. Nienke de Vries Leerdoelen Na het volgen van deze cursus: heeft u inzicht in de complexiteit van het concept kwetsbaarheid heeft u inzicht in de verschillende manieren waarop bewegen van invloed is op kwetsbaarheid en de kwetsbare oudere heeft u aan de hand van de HOAC inzicht in het belang van klinisch redeneren bij de doelgroep kwetsbare ouderen heeft u aan de hand van de Coach2Movestrategie handvatten gekregen voor de individuele behandeling van kwetsbare ouderen kunt een groepstraining voor kwetsbare ouderen in de praktijk uitvoeren 1

2 DEEL 1 HET CONCEPT KWETSBAARHEID De ene oudere is de andere niet 2

3 Are guidelines always practice proof? Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines (Lugtenberg et al 2011) Maar ze hebben allemaal gemeen Vaak meerdere aandoeningen Kwetsbaar Minder herstelmogelijkheden Afname van fysieke capaciteit Verhoogd valrisico 3

4 Theoretisch model kwetsbaarheid environment al factors epigenetic mechanism genetic factors cumulative molecular and cellular damage reduced psychological reserve - brain - endocine - immune - skelet muscle - cardiovascular - respiratory - renal physical activity nutricional factors frailty stressor event falls delirium fluctuating disability increased care needs admission to hospital admission to longterm care (Clegg 2013) Kwetsbaarheid als medisch syndroom: Fried (Fried et al. 2001) 4

5 Kwetsbaarheid: risicofactorenbenadering Biopsychosociaal en multicausaal denken Diverse componenten van kwetsbaarheid beïnvloedbaar Persoonlijke factoren leeftijd, geslacht, opleiding Fysieke factoren o.a. spierkracht, mobiliteit, lichamelijke activiteit, voedingsstatus Psychologische en cognitieve factoren stemming, coping, cognitie Frailty Multidisciplinair Integratie in methodisch handelen moet gerealiseerd Omgevingsfactoren woonsituatie, financiële situatie Gezondheids - toestand comorbiditeit/ multimorbiditeit, medicijngebruik Sociale factoren eenzaamheid, sociale steun Onderzoek Fried (Fried et al 2001) 5

6 Onderzoek Fallah (Fallah 2011) Managing the decline Door professionals: Door ouderen: succesful aging well-being = succesful aging optimal overall functioning social contacts well-being adaptation physical functioning social functioning psychocognitive functioning physical and cognitive functioning (Von Faber et al 2001) Leiden Longitudinal 85 study n = 599 6

7 DEEL 2 ONTWIKKELING COACH2MOVE MRC-framework Implementatie onderzoek Definitieve randomised controlled trial Exploratieve studie Pilot studie: Theorie literatuur Ontwerp Modelleren Kwalitatieve Studie: Succesvolle componenten barrieres bij de uitvoering meten Pilot studie: Is het toepasbaar voor professionals en patiënten? Studie van (kosten-) effectiviteit: Op zoek naar waarheid Tijdens de RCT Analyse van het proces: is er voldoende contrast tussen de twee interventies? Is het haalbaar en uitvoerbaar? Preclinical Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Toenemende bewijslast 7

8 Literatuuronderzoek (1) (De Vries et al 2011) Literatuuronderzoek (2): Oefenen / exercise is effectief Positief effect op mobiliteit en fysiek functioneren bij ouderen met problemen in mobiliteit en/of multimorbiditeit Hoog-intensief trainen lijkt effectiever te zijn Het stellen van persoonlijke doelen lijkt betere lange termijn effecten te bewerkstelligen Geen positief effect gevonden op de mate van lichamelijke activiteit: adherence? Gedragsverandering? (De Vries et al 2012) 8

9 Ontwerp Coach2move Twee systematic reviews en expert consultatie 3 expertrondes 3 focusgroepen Delphi-ronden via digitale vragenlijsten HOAC II om een individuele interventie te realiseren (De Vries et al 2015; 2012; 2011) Ontwikkeling Coach2Move Literatuurstudie consultatie experts 1 e concept versie algoritme Voorleggen 1 e concept aan groep fysiotherapeuten 2 e concept versie algoritme Schriftelijke delphi/ feedback ronde experts en fysiotherapeuten 3 e concept versie algoritme Consensusbijeenkomst experts Consensusbijeenkomst fysiotherapeuten Algoritme geriatrie fysiotherapie 9

10 Vraag Wat zijn de kernwoorden van fysiotherapie bij kwetsbare ouderen? Kernelementen van Coach2Move Gericht op 3 interventieprofielen met een vooraf vastgesteld aantal interventies Doel van de interventie is het niveau van fysieke activiteit te verbeteren Uitgebreide intake (1 uur) gebruikmakend van motivational interviewing (wat brengt u weer in beweging), klinisch redeneren en meten van de fysieke potentie/belemmeringen in de persoon en de omgeving Coaching gericht op zelfmanagement Betrekken van omgeving bij de behandeling Gezamenlijke besluitvorming ten aanzien van de interventie doelen gericht op betekenisvolle activiteiten en zelfmanagement 10

11 ICF Gezondheidstoestand (aandoening/ziekte) ICD-10 Lichaamsstructuur Lichaamsfuncties Activiteiten Bewegen Participatie Autonomie Rollen Contextuele factoren Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren Hypothesis oriented algorithm for clinicians HOAC-II Hypothesen over oorzaak en gevolg: theoretisch concept Disablement en enablement: appelleren aan mogelijkheden Analyse en interpretatie van het bewegingsprobleem Systematische taakanalyse Patiënt georiënteerd: doelen centraal 11

12 DEEL 3 COACH2MOVE: BEWEEGSTRATEGIE VOOR KWETSBARE OUDEREN DEEL 3A: ANAMNESE, ONDERZOEK, ANALYSE, DIAGNOSTIEK Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Coach2Move Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments 12

13 Intake & anamnese Patiëntproblemen (PP s) stoornissen, beperkingen in activiteit, participatieproblemen persoonlijke factoren omgevingsfactoren rollen en taken Aandacht besteden aan wat iemand niet kan, maar ook aan wat iemand wel kan, wat iemand zou willen kunnen en wat er voor nodig is om dit te bereiken. Niet-patiëntproblemen (NPP s) Op basis van hypothesen ten aanzien van oorzaak en gevolg kunnen in de toekomst te verwachten problemen worden geformuleerd. En, problemen die door de omgeving worden gesignaleerd. De hypothesen worden gesteld op basis van klinische ervaring en wetenschappelijke inzichten. Gebruik diverse informatiebronnen (patiënt, mantelzorger, familie, vrienden, verwijzer) Klinimetrie: EFIP, LAPAQ Conclusie intake & anamnese functie externe factoren Inventarisatie problemen (ICF) activiteiten Formuleer hypothesen over oorzaak en gevolg en stel een onderzoeksstrategie vast. Inschakelen andere discipline? persoonlijke factoren participatie 13

14 Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments Meetinstrumenten Coach2move (1) Domein Lichamelijke activiteit Kwetsbaarheid Spierkracht Uithoudingsvermogen/ loopafstand Balans Gewrichtsmobiliteit Meetinstrument LAPAQ EFIP Knijpkracht MRC 6MWT BBS (evt. Tinetti) ROM 14

15 Meetinstrumenten Coach2move (2) Domein Pijn Mobiliteit Patiënt Specifieke Klachten Meetinstrument NPRS TUG Loopsnelheid Eventueel: EMS PSK Individuele taakanalyse (1) Outcome Outcome achieved? Initial conditions Preparation Initiation Execution Termination Posture Ability to interact with the environment Environmental context Stimulus identification Response selection Response programming Timing Direction Smoothness Amplitude Direction Speed Smoothness Timing Stability Smoothness (Hedman et al 1996) 15

16 Individuele taakanalyse (2) Welke taken heeft iemand nodig? Wanneer lukt het wel en wanneer niet? Outcome Function/Ability Welke strategie wordt gebruikt? Wat verandert er in de uitvoering als ik iets verander in de taak, de omgeving of de strategie? Wat is het blokkerende element in de relatie stoornis in functie en de activiteit óf de activiteit en de participatie? (Hedman et al 1996) Task Strategies Phases Impairments or determinants Environment (Gentile) Temporal sequence (Hedman and colleagues) Coordination Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments 16

17 Analyse Wat is de hulpvraag? Wat is oorzaak en gevolg? Welke factoren hebben een bevorderende dan wel een beperkende invloed op de ICF domeinen en een fysiek actieve leefstijl? Wat is de huidige situatie en de gewenste situatie? Kunnen de problemen met behulp van een fysiotherapeutische interventie beïnvloed worden? Geen interventie, verwijzing naar een andere discipline, geriatriefysiotherapie? Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments 17

18 Uitstroomprofielen Profiel Doel Verrichting Aantal consulten Profiel 1 Profiel 2 Profiel 3 Toename van de mate van lichamelijke activiteit Voorwaarden scheppen voor een (veilige) actieve leefstijl Verbeteren /onderhouden mobiliteit, activiteit en/of participatie Informeren, adviseren, monitoren Informeren, adviseren, oefenen stoornissen in functies, monitoren Oefenen mobiliteit / activiteiten, aanbieden hulpmiddelen (adaptatie) 4 consulten Max 9 consulten Max 18 consulten DEEL 3 COACH2MOVE: BEWEEGSTRATEGIE VOOR KWETSBARE OUDEREN DEEL 3B: BEHANDELPLAN, INTERVENTIE, EVALUATIE 18

19 Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments Interventieplan Plan of care Patient centered goals Consultation Education Intervention Remediation Compensation Prevention Environment Learning variables Dose (Schenkman et al 2006) 19

20 Doelstellingen: SMARTI S pecifiek M eetbaar A R T I cceptabel ealistisch ijdsgebonden nspirerend Stel prioriteiten niet alles willen behandelen, maar alleen datgene wat nodig is om patiënt specifieke doelen te bereiken Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Intervention PT diagnosis & profile classification Evaluation Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Anamnesis (using motivational interviewing) PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF START PIP s and NPIPS: enablement & disablement Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments 20

21 Uitstroomprofielen Profiel Doel Verrichting Aantal consulten Profiel 1 Profiel 2 Profiel 3 Toename van de mate van lichamelijke activiteit Voorwaardes scheppen voor een (veilige) actieve leefstijl Verbeteren/onderhouden mobiliteit, activiteit en/of participatie Informeren, adviseren, monitoren Informeren, adviseren, oefenen stoornissen in functies, monitoren Oefenen mobiliteit/ activiteiten, aanbieden hulpmiddelen 4 consulten Max. 9 consulten Max. 18 consulten Interventie Conceptuele kaders over werkzaamheid interventie Wat werkt bij wie onder welke omstandigheden? Conceptuele kaders over de inhoud van de interventie Welke opbouw moet mijn interventie hebben? Conceptuele kaders over aanbieding van de interventie Welke manier van instructie? Welke manier van oefenen? Welke manier van feedback? 21

22 Coach2Move Profile 1: coaching on self-management Profile 2: improving functions, abilities & activities Profile 3: reducing specific impairments, and problems in activities & participation Continuous evaluation: personal goals, clinimetric tests & observations Evaluation START Intervention Anamnesis (using motivational interviewing) PIP s and NPIPS: enablement & disablement SMARTI goals: to reach a physically active lifestyle Patient centered plan, PT strategy and patient/social environment efforts Profile 1: physical inactivity, no barriers Profile 2: mobility problems, short term PT for safely increasing capacity Profile 3: mobility problems, need for personal guidance at this point (De Vries et al 2015) Treatment plan (using motivational interviewing & shared decision making) PT diagnosis & profile classification PT exam (clinimetric tests & observations) Analysis Hypothesis about relationship between facilitators and barriers in different ICF Hypothesis oriented testing: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, sensory function, NRS, TUG Process analysis of mobilityrelated tasks, preferably at home Task Person Environments Evaluatie Iedere 6 weken: PSK LAPAQ EFIP Loopsnelheid & TUG Andere klinimetrie indien van toepassing Cyclisch karakter van algoritme: stel de behandeling bij indien nodig! Aan het einde van de behandeling: GPE 22

23 DEEL 4A CASUS MEVROUW C Intake en anamnese Patiëntproblemen (PP s) Fysiek: grote vermoeidheid. Mevrouw ligt (met tussenpozen) de gehele dag in bed. Voelt zich onzeker en niet stevig op de been. Multimorbiditeit, maar na uitgebreid onderzoek geriater geen acute/ directe aanleiding problematiek Niet-patiëntproblemen (NPP s) Inactiviteit zal op termijn leiden tot nog grotere problemen (vicieuze cirkel) Echtgenoot geeft aan ook te lijden onder de situatie: komt de deur ook bijna niet meer uit vanwege de zorg voor zijn vrouw Persoonlijke factoren: weinig initiatief nemen, onverschillig Omgevingsfactoren: echtgenoot neemt alles uit handen Taken: geen Rollen moeder en grootmoeder Gewenste situatie mevrouw geeft aan graag weer huishoudelijke activiteiten te willen doen en knutselen met kleindochters. Ook graag samen met man een uitstapje ondernemen. 23

24 Hypotheses Mevrouw C. is niet in staat huishoudelijke activiteiten uit te voeren vanwege vermoeidheid, balansproblematiek en verminderde spierkracht. Mevrouw C. is niet in staat uitstapjes met haar echtgenoot te ondernemen vanwege vermoeidheid, verminderd uithoudingsvermogen, balansproblematiek en afgenomen spierkracht. Mevrouw C. is niet in staat te knutselen met haar kleindochters vanwege vermoeidheid. Beïnvloedende factoren Zorggedrag echtgenoot Mevrouw is in alle opzichten (lichamelijk en emotioneel) inactief Beïnvloedende factoren Kwetsbaarheid Gebrek aan initiatief Onverschilligheid 24

25 Fysiotherapeutisch onderzoek Functieniveau PSK: lopen buitenshuis (8), huishoudelijke activiteiten (6), knutselen met kleinkinderen (4) NRS: vermoeidheid: 9 TUG: 32 seconden 10 meter looptest: 0.55 m/s BBS: 33 punten Spierkracht: MRC bovenbenen: 4 6 minuten wandeltest: 158 meter LAPAQ: gemiddeld 4 minuten beweging per dag EFIP: 0.55 (hoog: kwetsbaar) Taakniveau (activiteiten en participatie) analyse lopen m.b.v. parcours binnenshuis analyse lopen buitenshuis Conclusie fysiotherapeutisch onderzoek Hypotheses worden ondersteund door onderzoek Mevrouw C. beweegt te weinig Mevrouw C. is beperkt in balans, spierkracht en uithoudingsvermogen Mevrouw C. is kwetsbaar Mevrouw C. voelt zich behoorlijk vermoeid en ervaart grote moeite met voor haar belangrijke activiteiten (huishoudelijke activiteiten, uitstapjes, knutselen) De heer C. probeert zijn vrouw bij elke activiteit te helpen en onderhoudt daarmee haar inactiviteit Mevrouw C. heeft uit zichzelf niet het initiatief en motivatie om te beginnen aan een activiteit 25

26 Hoofddoelen Over 12 weken is het activiteitenniveau van mevrouw C. uitgebreid naar ten minste 15 minuten per dag. Over 12 weken voert mevrouw C. dagelijks een aantal huishoudelijke activiteiten uit (koffie zetten, post uit brievenbus, afwassen, helpen met koken) Over 12 weken is mevrouw C. in staat om samen met haar man een uitstapje buitenshuis te ondernemen. Subdoelen verbeteren balans verbeteren spierkracht verbeteren uithoudingsvermogen coping Interventie Voorlichting: belangrijke rol echtgenoot Coaching: uitbreiding activiteitenniveau in thuissituatie: betekenisvolle activiteiten - kleine stapjes Totaal 12 consulten in 3 maanden Oefentherapie: gericht op balans en spierkracht: in thuissituatie, z.s.m. zelfstandig uit te voeren Consultatie huisarts: initiëren dagbesteding? 26

27 Evaluatie Voormeting PSK Lopen buitenshuis (8), huishoudelijke activiteiten (6), knutselen met kleinkinderen (4) Nameting 6MWT 158 m 210 m MRC TUG 32 s 22,5 s 10 meter looptest 0,55 m/s 0,67 m/s BBS Lopen buitenshuis (4), huishoudelijke activiteiten (3), knutselen met kleinkinderen (3) LAPAQ 4 minuten per dag 22 minuten per dag EFIP 0,55 0,52 NRS vermoeidheid 9 7 Conclusie Meer lichamelijke en sociale activiteit (uitstapjes, bezoek kleinkinderen): positieve invloed op fysieke, psychologische en sociale toestand Twee keer per week dagbesteding (Kleine) toename van uithoudingsver mogen, balans, kracht en mobiliteit en afname van kwetsbaarheid Doelen bereikt met minimale interventie Problemen zijn niet over, maar: handvatten gekregen om zelf mee verder te gaan Tevreden! Managing the decline 27

28 DEEL 4B CASUS MEVROUW S. Intake en anamnese Patiëntproblemen (PP s) Fysiek: ADL zelfstandig, loopt met rollator buitenshuis, valgeschiedenis (kan na val niet meer opstaan), kan niet knielen op de grond, te weinig lichamelijk actief, overgewicht Persoonlijke factoren: recidiverende depressies, cognitief beperkt, weinig initiatief, zeer gelovig Omgevingsfactoren: woont in verzorgingshuis: hh hulp en maaltijden worden verzorgd. Alleenstaand, twee dochters, één zoon (in Canada). Eén dochter manisch depressief (zorgelijk). Drie kleinkinderen in Canada en vier in Nederland. Deze ziet mevr. weinig. Taken: bed opmaken. Gewenst: weer in staat zijn te knielen voor het bed om te bidden Rollen: moeder, grootmoeder. Gewenst: actiever t.a.v. geloof Niet-patiëntproblemen (NPP s) Mevrouw heeft de neiging zich te overschatten, waardoor ze gemakkelijk over haar grenzen heen gaat. Gevolg: onder andere valrisico Eenzaamheid Afname lichamelijke activiteit bij gebrek aan motivatie (waardoor afname lichamelijke gesteldheid) 28

29 Conclusie intake en anamnese Door cognitieve beperking, depressie en lichamelijke gesteldheid (o.a. adipositas) weinig initiatief om te bewegen of (huishoudelijke) taken uit te voeren. Er is geen structurele begeleiding om mevrouw te activeren. Hierdoor is zij steeds minder gaan bewegen en loopt zij het risico in mobiliteit achteruit te gaan. Fysiotherapeutisch onderzoek Functieniveau PSK: knielen voor het bed (VAS 10; onmogelijk) en zelfstandig opstaan vanaf de grond (VAS 7: vrijwel niet mogelijk). EMS: score 20 TUG: 10,5 sec Taakniveau (activiteiten en participatie) Analyse lopen m.b.v. parcours Analyse knielen Analyse opstaan van de grond 10 meter looptest: 0,93 m/s 6 minuten wandeltest: 291,4 meter LAPAQ: gemiddeld 21,3 minuten beweging per dag (erg onevenredig verdeeld over de week) EFIP Frailty Index: 0,31 29

30 Film: Knielen en opstaan van de grond (1) Film: Knielen en opstaan van de grond (2) [film 2] 30

31 Behandelplan Over 4 weken is mevr. S. in staat te knielen voor het bed om te bidden en daarna weer op te staan. Voor elk probleem een doel, SMART geformuleerd Prioritering Over 4 weken is mevr. S. lichamelijk actief conform de NNGB. Over 4 weken is mevr. S. in staat om zelfstandig van de grond op te staan als ze op de grond ligt. Inhoud specificeren Evaluatieplan Film : Interventie - knielen [film 3] 31

32 Film: Interventie - driewieler [film 4] Interventie Oefentherapie: stapsgewijs aanleren knielen op de grond en weer opstaan Totaal 7 consulten Oefentherapie: stapsgewijs aanleren opstaan na een val Activiteitenprogramma opstellen in overleg met mevrouw S, verzorgende en ergotherapeute 32

33 Evaluatie Test Voormeting Nameting PSK Knielen (NRS 10) Opstaan v/d grond (NRS 7) EMS Knielen (NRS 2) Opstaan v/d grond (NRS 2) TUG 10,5 seconden 10,0 seconden 10 meter looptest 0,93 m/s 0,97 m/s BBS minuten wandeltest 291,4 meter 311,5 meter LAPAQ 21,3 minuten per dag 50.0 minuten per dag Frailty Index 0,31 0,21 [film 5] Film: Interventie - Knielen en opstaan van de grond (3) 33

34 Film: Interventie liggen en opstaan van de grond [film 6] Conclusies Meer lichamelijk actief In staat te knielen om te bidden en op te staan van de grond Uithoudings vermogen toegenomen Minder kwetsbaar Mobiliteit verbeterd Doelen bereikt met minimale interventie Tevreden! 34

35 DEEL 5 COACH2MOVE IN DE PRAKTIJK Kern is coaching en monitoring 35

36 Key elements Coach2Move strategie Sterke focus op kosteneffectiviteit Gestandaardiseerd algoritme dat ondersteunt bij het nemen van (theoriegestuurde) beslissingen Grotere tijdsinvestering in de diagnostische fase Sterke focus op zelfmanagement en activiteiten in het dagelijks leven, met hulp van de omgeving Aanbevolen meetinstrumenten met goede klinimetrische eigenschappen Sterke focus op het opstellen en bereiken van patiënt specifieke doelen (incl. behandelovereenkomst) Sterke focus op het vergroten van lichamelijke activiteit Voldoet het programma aan de verwachtingen? Pt GPE Goals Reached? Patient satisfaction opinion on PT-procedure Patient quote Pt1 2 Yes Very good 'The measures made me see my progression' Pt2 3 Yes Good 'I still feel very tired, but I do get out and do things again' Pt3 2 Yes Good 'That was the advice I needed to get back on my feet' Pt4 1 Yes Very good 'I never thought I would be able to do gardening again' Pt5 1 Yes Very good 'Every time I am walking I feel that I am getting stronger' Pt6 3 Yes Good 'Now I am satisfied with the things I can do' Pt7 3 Partly Good 'I have reached my goals. I am able to walk to the community center and participate in my exercise class, but it does take a lot of effort' Pt8 5 Yes Good 'It was nice to see how well I performed at the tests' Pt9 2 Yes Good 'The treatment was functional, it really helped me' Pt10 5 Partly Fair 'The pain does not decrease, that s frustrating' Pt11 3 Partly Good 'I still want to walk longer, but my body is not cooperating' Pt12 3 Partly Good 'The exercise was good, but hard' 36

37 Methode: RCT 13 praktijken in Nederland Inclusiecriteria Leeftijd > 70 jaar Mobiliteitsproblemen In staat 5 meter te lopen In staat verbale en of non-verbale instructies te volgen (MMSE > 20 Ndl taal) Exclusiecriteria Palliatieve ziektefase Indicatie ziekenhuisopname Contra-indicatie voor fysieke activiteit > 4 weken fysiotherapie gehad in de afgelopen 6 maanden Uitkomstmaten Lichamelijke activiteit Kwetsbaarheid Mobiliteit: loopsnelheid-loopafsand- TUG Vermoeidheid Patiënt Specifieke Klachten Zorgkosten: geaggregeerd over 6 maanden in QALY Kosten-effectiviteit 37

38 Resultaten Assessed for eligibility (n = 361) Excluded (n = 231) declined (n = 122) not meeting criteria (n = 109) Randomized (n = 130) Coach2Move (n = 64) received allocated intervention:n = 63 Usual Care PT (n=66) received allocated intervention: n = 65 T1 (3 months) drop-out: n = 3 (hospital admission, health problems, lost interst) missing data walking tests: n = 1 T1 (3 months) drop-out: n = 8 (death: n = 3, hospital admission: n = 1, lost interest: n = 4) missing data walking tests: n = 3 T2 (6 months) drop out: n = 1 (hospital admission) missing data walking tests: n = 6 T2 (6 months) drop-out: n = 1 (health problems) missing data walking tests: n = 4 Resultaten: lichamelijke activiteit (totaal) Coach2Move Reguliere fysiotherapie Voor behandeling Na 3 maanden Na 6 maanden 38

39 Resultaten: lichamelijke activiteit (matig intensief) Voor behandeling Na 3 maanden Na 6 maanden 10 0 Coach2Move Reguliere fysiotherapie Resultaten: kwetsbaarheid 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Coach2Move Reguliere fysiotherapie Voor behandeling Na 3 maanden Na 6 maanden 39

40 Conclusies (1) Beide groepen gaan vooruit op de fysieke parameters Maar de interventiegroep blijft vooruitgaan De verbetering in de interventiegroep wat betreft lichamelijke activiteit was veel groter dan in andere studies Ouderen kunnen veilig met de juiste coaching hun activiteitenniveau vergroten De mate van kwetsbaarheid nam af, hetgeen de prognose sterk verbetert Conclusies (2) Val incidenten waren gelijk in de beide groepen, maar... De consequenties minder ernstig en daarmee ook de aan val gerelateerde kosten Pragmatische RCT in de dagelijkse praktijk: dit vergroot de generaliseerbaarheid Er was wel een intensieve implementatie strategie nodig We kunnen enige contaminatie niet uitsluiten 40

41 Discussie Coach2move Ja, maar Hoewel Ik vind Daar zit wat in.. Echt niet DEEL 6 BEWEEGSTANDAARD KWETSBARE OUDEREN 41

42 Beweegnormen NNGB: 30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit op minimaal 5 (maar bij voorkeur 7) dagen per week Fitnorm: tenminste 3 x per week intensieve lichamelijke activiteit Combinorm: voldoet aan NNGB en/of de fitnorm Krachtnorm: minimaal 2 keer per week krachtoefeningen doen Beweegnormen houden nog weinig rekening met kwetsbare ouderen Overzicht evidentie Overzicht evidentie effect beweegprogramma s in systematische reviews en meta-analyses (10 bronnen) Uitkomst maat studie Spierkracht Balans Functionele mobiliteit Uithoudingsvermogen Gewrichtsmobiliteit ADLvaardigheden Valincidenten Kwaliteit van leven Mate van fysieke act. Daniels et al (4/5) /- (1/2) (2/3 ) - (3/8) (5/5) De Vries et al Chin A Paw et al (3/4) (9/16) Theou et al (17/24) (5/6) - (7/16) (7/10) - (2/9) - (4/10) (7/7) Chou et al Cadore et al (9/13) (8/10) (6/11) (7/10) Rydwik et al (6/9) /- (2/4) - (1/7) (2/3) - (3/9) (8/12) Valenzuela et al (12/13) (4/4) (2/2) (9/9) Weening et al (9/9) (3/3) (10/10) (2/2) (6/7) (12/12) /- Forster et al (18/21) (12/15) (7/8) /- (9/20) (24/31) 42

43 Intakeprocedure Motivatie om te bewegen In-/exclusiecriteria Belemmeringen Anamnese aan de hand van EFIP Fysiek functioneren/ zelfredzaamheid ADL-vermogen valincidenten fysieke activiteit Algemene gezondheid chronische aandoeningen voedingstoestand medicatie Psychologisch functioneren/mentaal (val)angst depressie cognitie Sociaal functioneren eenzaamheid deelname activiteiten buitenshuis aanwezigheid/ belasting mantelzorg Fysieke fitheid (basistest SPPB) Loopsnelheid 3/4/10 meter looptest Spierkracht chairstand knijpkracht Mobiliteit TUG Balansvermogen balanstest SPPB BBS Flexibiliteit ROM sit and reach Uithoudingsvermogen 6 min wandeltest Motivatie tot bewegen Vaststellen Stage of Change (Prochaska en Diclemente 1986) Houding t.o.v. bewegen in het algemeen Mate van eigen-effectiviteit Activiteiten waar cliënt plezier in heeft of had Kennis over bewegen in relatie tot gezondheid 43

44 Belemmeringen Vaststellen belemmerende factoren Klachten gerelateerd aan bewegend functioneren Financiën Vervoer naar de praktijk Veiligheid garanderen Afnemen PAR-Q Afstemmen met de huisarts De in- en exclusiecriteria Inclusiecriteria De noodzakelijke medische gegevens en instroomgegevens zijn beschikbaar De cliënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl De cliënt voldoet aan de kenmerken van een kwetsbare oudere De cliënt is niet zelfstandig in staat een actieve leefstijl te initiëren en te handhaven Exclusiecriteria De huisarts raadt op basis van de medische achtergrond af om de cliënt te laten deelnemen aan een trainingsprogramma Er is sprake van een virale infectie of koorts, open wonden, ulcera of algehele malaise Er is sprake van comorbiditeit die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk maakt 44

45 Intakeprocedure Motivatie om te bewegen In- en exclusiecriteria Belemmeringen Anamnese aan de hand van EFIP Fysiek functioneren/ zelfredzaamheid ADL-vermogen valincidenten fysieke activiteit Algemene gezondheid chronische aandoeningen voedingstoestand medicatie Psychologisch functioneren/mentaal (val)angst depressie cognitie Sociaal functioneren eenzaamheid deelname activiteiten buitenshuis aanwezigheid/ belasting mantelzorg Fysieke fitheid (basistest SPPB) Loopsnelheid 3/4/10 meter looptest Spierkracht chairstand knijpkracht Mobiliteit TUG Balansvermogen balanstest SPPB BBS Flexibiliteit ROM sit and reach Uithoudingsvermogen 6 min wandeltest Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) Totaal 50 items binnen 4 domeinen Fysiek domein: 20 items Psychologisch domein: 8 items Sociaal domein: 7 items Algehele gezondheidstoestand: 15 items (De Vries et al 2013) 45

46 Gebruik en interpretatie van de EFIP EFIP In eerste instantie niet bedoeld om te categoriseren Continuüum fit frail Normwaardes gebruikt in de literatuur: > 0.2 = kwetsbaar. Plafondscore rond 0.7 Tijdsinvestering Levert veel informatie op: totaalbeeld patiënt - aangrijpingspunten behandeling multidisciplinaire samenwerking Kan als evaluatief instrument worden gebruikt Intakeprocedure Motivatie om te bewegen In- en exclusiecriteria Belemmeringen Anamnese aan de hand van EFIP Fysiek functioneren/ zelfredzaamheid ADL-vermogen valincidenten fysieke activiteit Algemene gezondheid chronische aandoeningen voedingstoestand medicatie Psychologisch functioneren/mentaal (val)angst depressie cognitie Sociaal functioneren eenzaamheid deelname activiteiten buitenshuis aanwezigheid/ belasting mantelzorg Fysieke fitheid (basistest SPPB) Loopsnelheid 3/4/10 meter looptest Spierkracht chairstand knijpkracht Mobiliteit TUG Balansvermogen balanstest SPPB BBS Flexibiliteit ROM sit and reach Uithoudingsvermogen 6 min wandeltest 46

47 Fysieke fitheidstesten Test Domein SPPB Functionele mobiliteit/ functie onderste extremiteit Loopsnelheid Mobiliteit TUG Functionele mobiliteit 6MWT Uithoudingsvermogen 5 rep. chair Beenkracht en uithoudingsvermogen 1RM Spierkracht handknijpkracht Spierkracht BBS Balans (De Vries et al 2011) DEEL 7 UITGANGSPUNTEN BEWEEGPROGRAMMMA S VOOR OUDEREN 47

48 Doel beweegprogramma Doel: Er wordt, waar mogelijk, tot het niveau van de beweegnormen gestreefd naar het ontwikkelen en in stand houden van een actieve leefstijl en het verhogen van de fitheid. Actieve leefstijl Beweegnorm Verhogen fitheid Globale adviezen bij beweegprogramma Duur: /- 12 weken (bij voorkeur 2x per jaar) Frequentie: 2 x per week Type training: circuittraining met individuele intensiteit en accenten Beginnende kwetsbaarheid: kracht en uithoudingsvermogen Progressieve opbouw Grotere mate van kwetsbaarheid: kracht, uithoudingsvermogen, opbouw, duur evt. aangepast aandacht voor ADL, gewrichtsmobiliteit en functionele mobiliteit 48

49 Globale adviezen bij beweegprogramma Duur: /- 12 weken (bij voorkeur 2x per jaar) Frequentie: 2 x per week Type training: circuittraining met individuele intensiteit en accenten Beginnende kwetsbaarheid: kracht en uithoudingsvermogen Progressieve opbouw Grotere mate van kwetsbaarheid: kracht, uithoudingsvermogen, opbouw, duur evt. aangepast aandacht voor ADL, gewrichtsmobiliteit en functionele mobiliteit Componenten beweegprogramma Programma Componenten Uitvoering Basis Kracht Progressieve weerstandstraining opbouwend in intensiteit van 40 naar 80% van 1 RM Individuele accenten Uithoudingsvermogen Looptraining Balans ADL en functionele mobiliteit Gewrichtsmobiliteit Opbouw tot 80% HRR OF op Borgschaal naar minimaal 20 minuten of wat haalbaar en wenselijk is Verschillende afstanden, snelheden, ondergronden, richtingen, cognitieve dubbeltaken. Progressieve opbouw moeilijkheidsgraad Hindernissen, verschillende ondergronden, reiken en grijpen, verplaatsen van het lichaam in verschillende richtingen, dubbeltaken. Progressieve opbouw moeilijkheidsgraad Simuleren specifieke functionele taken in het dagelijks leven Bijvoorbeeld: vergroten mobiliteit heupen, enkels ter ondersteuning looppatroon 49

50 Trainingsprincipes beweegprogramma Trainingsprincipes Overload Supercompensatie Specifiek Individueel Reversibel Het lichaam moet zwaarder belast worden dan normaal. Intensiteit opbouwen, hoe kwetsbaarder je cliënt, hoe rustiger de opbouw De juiste overload en hersteltijd leiden tot een toename van de belastbaarheid De oefeningen moeten gericht zijn op de vaardigheid die je samen met je cliënt wilt verbeteren De trainingsprikkel is afgestemd op de mate van kwetsbaarheid en de doelen van je cliënt Wanneer iemand stopt met trainen, bewegen, zullen de trainingseffecten uiteindelijk verdwijnen Aandachtspunten beweegprogramma Zorg voor een goede opbouw van de training: weefsels laten wennen aan training, veiligheid, vertrouwen door positieve ervaringen, ruimte voor leereffecten en motivatie Kennis van medicatie met betrekking tot de werking van de medicijnen op het bewegend functioneren is noodzakelijk Wees je bewust dat de gezondheidstoe stand van kwetsbare ouderen sterk kan wisselen en pas de training zo nodig aan Speciale aandacht voor valrisico Gezamelijke onderdelen kunnen het groepsgevoel en het plezier vergroten 50

51 DANK VOOR UW AANDACHT 51