Coach2Move. Van fit tot frail: fysiotherapie bij. kwetsbare ouderen

Transcriptie

1 Coach2Move Van fit tot frail: fysiotherapie bij kwetsbare ouderen Nienke de Vries

2 Inhoud Interventies bij kwetsbaarheid Achtergrond Coach2Move Ontwikkeling Coach2Move Inhoud Coach2Move Casus Onderzoek

3 Fried, LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001: March; 56 (3) Medical syndrome

4 Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) Method of deficit accumulation (Rockwood, Mitnitski) Hoe meer deficits, hoe kwetsbaarder Minimaal items Deficits kunnen variëren (mits voldaan aan voorwaarden); eigenschappen blijven hetzelfde Meerdere dimensies, verhoudingen zelf te bepalen. Score tussen 0,00-1,00 Doel: evaluatie van een (beweeg) interventie! Methode: Schriftelijke Delphi procedure 3 rondes 50 experts Start: 57 items Resultaat: Totaal 50 items 20 items: fysiek domein 8 items: psychologisch domein 7 items: sociaal domein 15 items: algehele gezondheidstoestand De Vries, N.M., Staal, J.B., Olde-Rikkert, M.G.M., Nijhuis- van der Sanden, M.W.G., Evaluative Frailty Index for Physical Activity (EFIP): A Reliable and Valid Instrument to Measure Changes in Level of Frailty. Physical Therapy 2013: 93 (4):

5 Gebruik interpretatie van de EFIP EFIP In eerste instantie niet bedoeld om te categoriseren Continuum fit frail Normwaardes gebruikt in de literatuur: > = kwetsbaar. Plafondscore rond 0.7 Kost veel tijd Levert veel informatie op: totaalbeeld patiënt - aangrijpingspunten behandeling multidisciplinaire samenwerking Kan als evaluatief instrument worden gebruikt Dataverzameling om o.a. responsiviteit te bepalen De Vries, N.M., Staal, J.B., Van Ravensberg, C.D., Hobbelen, H.H., Olde Rikkert, M.G.M., Nijhuis- van der Sanden, M.W.G. (2011).Outcome Instruments to Measure Frailty. Ageing Research Reviews. 10,

6 De ene oudere is de andere niet.

7 Are guidelines always practice proof? Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines Marjolein Lugtenberg, Jako S. Burgers, Carolyn Clancy, Gert P. Westert, Eric C. Schneider PlosOne 2011;6(10):e Epub 2011 Oct 20.

8 Managing the decline Leiden Longitudinal 85+ study n=599 M von Faber, A Bootsma-van der Wiel, E van Exel, J Gussekloo, AM Lagaay, E van Dongen, DL Knook, S van der Geest, RGJ Westendorp. Succesful aging in the oldest old. Who can be characterized as succesfully aged? Arch Intern Med, 2001; 161:

9 Oefenen/ exercise is effectief Positief effect op mobiliteit en fysiek functioneren bij ouderen met problemen in mobiliteit en/of multimorbiditeit Hoog intensief trainen lijkt effectiever te zijn Het stellen van persoonlijke doelen lijkt betere lange termijn effecten te bewerkstelligen Geen positief effect gevonden op de mate van lichamelijke activiteit: adherence? Gedragsverandering? Vries, NM de, Ravensberg, CD van, Hobbelen HH, Olde Rikkert, MGM, Staal, JB, Nijhuis- van der Sanden, MWG. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in community dwelling elderly patients with impaired mobility, physical disability and/or multi morbidity: a meta analysis.age and aging. submitted

10 Behoefte aan Management van het decline Management van de complexiteit Niet one-size-fitts-all principe maar een individuele probleem analyse Focus op: opheffen barriéres (disablement) en appelleren aan de mogelijkheden (enablement) Vergroten van het activiteiten niveau Biopsychosociaal perspectief

11 Voorlopige conclusie Kwetsbaarheid komt veel voor Kwetsbaarheid is complex Kwetsbaarheid beïnvloedt het behandelbeloop en resultaat en daarmee de (klinische) beslissingen die moeten worden genomen Kwetsbaarheid heeft een grote voorspellende waarde t.a.v. ongewenste gezondheidsuitkomsten, waaronder een hoger risico op overlijden Mobiliteit (waaronder loopsnelheid), spierkracht en lichamelijke (in)activiteit spelen een belangrijke rol bij kwetsbaarheid Het risico op ongewenste uitkomsten wordt groter bij bestaande disability Sociale participatie en persoonlijke doelen centraal!

12 Using a combination of research techniques S electeer: conceptu e el model voor de interventie hypothesen oorzaak - gevolg en interventie Observaties/vragen klinische praktijk Identif ic eer : a. componenten van de interventie b. onderliggende mechanismen Voorspel uitkomsten en interacties Beschrijf constante en variabele componenten van een interventie. M aak protocol inclusief de metingen geschikt om interventie effect te vergelijken met een geschikt alternatief. Voer RCT uit mbv protocol dat: a. theoretisch verdedigbaar is, b. reproduceerbaar is en c. adequaat gecontroleerd is. Zorg dat de studie voldoende power heeft. Verken implementatiemodel Stel strategie vast M eet therapie trouw Stel vast of resultaten ook op de lange termijn in een ongecontroleerde setting reproduceerbaar zijn. Continuüm van toenemende bewijslast Theorie Modelleren Pilotstudie exploratief Definitieve RCT Implementatie 53

13 Ontwikkeling Coach2Move Literatuurstudie + consultatie experts 1 e concept versie algoritme Voorleggen 1 e concept aan groep fysiotherapeuten 2 e concept versie algoritme Schriftelijke delphi/ feedback ronde experts en fysiotherapeuten 3 e concept versie algoritme Consensusbijeenkomst experts Consensusbijeenkomst fysiotherapeuten Algoritme geriatrie fysiotherapie

14 Coach2Move

15 ICF Gezondheidstoestand (Aandoening/ziekte) ICD-10 Lichaamsstructuur Lichaamsfuncties Activiteiten Bewegen Participatie Autonomie rollen Contextuele factoren Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren 16

16 Hypothesis Oriented Algoritm for Clinicians Hypothesen over oorzaak en gevolg: theoretisch concept HOAC-II Disablement en enablement: appelleren aan mogelijkheden Analyse en interpretatie van het bewegingsprobleem Systematische taakanalyse Patiënt georiënteerd: doelen centraal

17 Hypothese gestuurd algoritme Gegevens verzamelen: verwijzing, medisch dossier, anamnese en observatie Overzicht problemen en toetsbare hypothesen over oorzaak en gevolg (ICF) onderzoeksstrategie om te toetsen (meetinstrumenten, observaties en testcondities) diagnostisch paramedisch onderzoek eventueel aangevuld met consultatie overzicht (ICF) behandelbare grootheden en hypothesen over het te verwachten interventie effect toetsbare doelstellingen en doelen, interventiestrategie en toetsbare hypothesen over het effect uitvoeren van de behandeling en monitoring van het effect monitoren, zonodig bijstellen van de hypothesen op basis van waarnemingen afsluiten indien doelen bereikt of bijgesteld zijn 46

18 Individuele taak analyse Welke taken heeft iemand nodig Wanneer lukt het nu wel en wanneer niet? Welke strategie wordt gebruikt? Wat verandert er in de uitvoering als ik iets verander in de taak, de omgeving of de strategie? Wat is het blokkerende element in de relatie stoornis in functie en de activiteit óf de activiteit en de participatie?

19 Interventieplan

20 Uitstroomprofielen Profiel Doel Verrichting Aantal consulten Profiel 1 Toename van de mate van lichamelijke activiteit Profiel 2 Voorwaardes scheppen voor een (veilige) actieve leefstijl Profiel 3 Verbeteren/ onderhouden mobiliteit, activiteit en/of participatie Informeren, adviseren, monitoren Informeren, adviseren, oefenen stoornissen in functies, monitoren Oefenen mobiliteit,/ activiteiten, aanbieden hulpmiddelen 4 consulten Max 9 consulten Max 18 consulten

21 Key elements coach2move strategie Coach2Move Gestandaardiseerd algoritme dat ondersteunt bij het nemen van (theorie- gestuurde) beslissingen Grotere tijdsinvestering in de diagnostische fase Aanbevolen meetinstrumenten met goede klinimetrische eigenschappen Sterke focus op het vergroten van lichamelijke activiteit Sterke focus op het opstellen en bereiken van patiënt specifieke doelen (incl. behandelovereenkomst) Sterke focus op zelfmanagement en activiteiten in het dagelijks leven. Sterke focus op kosteneffectiviteit

22 Intake & Anamnese: mevr. C. Patiëntproblemen (PP s): -Fysiek: grote vermoeidheid. Mevr. ligt (met tussenpozen) de gehele dag in bed. Voelt zich onzeker en niet stevig op de been. Multimorbiditeit, maar na uitgebreid onderzoek geriater geen acute/ directe aanleiding problematiek -Persoonlijke factoren: Weinig initiatief nemen, onverschillig -Omgevingsfactoren: echtgenoot neemt mevr. alles uit handen -Taken: geen -Rollen: moeder en grootmoeder Niet- patiënt problemen (NPP s): -Inactiviteit zal op termijn leiden tot nog grotere problemen (vicieuze cirkel) -Echtgenoot geeft aan ook te lijden onder de situatie: komt de deur ook bijna niet meer uit vanwege de zorg voor zijn vrouw Gewenste situatie: mevrouw geeft aan graag weer huishoudelijke activiteiten te willen doen en knutselen met kleindochters. Ook graag samen met man een uitstapje ondernemen.

23 Hypotheses -Mevr. C is niet in staat huishoudelijke activiteiten uit te voeren vanwege: vermoeidheid, balansproblematiek en verminderde spierkracht -Mevr. C is niet in staat uistapjes met haar echtgenoot te ondernemen vanwege vermoeidheid, verminderd uithoudingsvermogen, balansproblematiek en afgenomen spierkracht -Mevr. C is niet in staat te knutselen met haar kleindochters vanwege vermoeidheid Beïnvloedende factoren: -Zorggedrag echtgenoot -Kwetsbaarheid -Onverschilligheid -Gebrek aan initiatief -Mevr. is in alle opzichten (lichamelijk en emotioneel) inactief

24 Fysiotherapeutisch onderzoek Fysiotherapeutisch Onderzoek Functieniveau -PSK: lopen buitenshuis (8), huishoudelijke activiteiten (6), knutselen met kleinkinderen (4) -NRS vermoeidheid: 9 -TUG: 32 seconden -10 meter looptest: 0.55 m/s -BBS: 33 punten -Spierkracht: MRC bovenbenen: 4-6 minuten wandeltest: 158 meter -LAPAQ: gemiddeld 4minuten beweging per dag -EFIP: 0.55 Taakniveau (activiteiten en participatie) -Analyse lopen m.b.v. parcours binnenshuis -Analyse lopen buitenshuis

25 Conclusie fysiotherapeutisch onderzoek Hypotheses worden ondersteund door onderzoek Mevr. C. Beweegt te weinig Mevr. C. is beperkt in balans, spierkracht en uithoudingsvermogen Mevr. C. is kwetsbaar Mevr. C. voelt zich behoorlijk vermoeid en ervaart grote moeite met voor haar belangrijke activiteiten (huishoudelijke activiteiten, uitstapjes, knutselen) Dhr. C. probeert zijn vrouw bij elke activiteit te helpen en onderhoudt daarmee haar inactiviteit Mevr. C. heeft uit zichzelf niet het initiatief en motivatie om te beginnen aan een activiteit

26 Hoofddoelen 1 Over 12 weken is het activiteitenniveau van mevrouw C. uitgebreid naar tenminste 15 minuten per dag. 2 Over 12 weken voert mevr. C dagelijks een aantal huishoudelijke activiteiten uit (koffie zetten, post uit brievenbus, afwassen, helpen met koken) 3 Over 12 weken is mevr. C in staat om samen met haar man een uistapje buitenshuis te ondernemen. Subdoelen: -verbeteren balans, spierkracht, uithoudingsvermogen, coping

27 Interventie Mevrouw S. -Voorlichting (belangrijke rol echtgenoot) -Coaching: uitbreiding activiteitenniveau in thuissituatie: betekenisvolle activiteiten - kleine stapjes -Oefentherapie: gericht op balans en spierkracht: in thuissituatie, z.s.m. zelfstandig uit te voeren. -Consultatie huisarts: initiëren dagbesteding? Totaal 12 consulten in 3 maanden

28 Evaluatie Voormeting Nameting PSK Lopen buitenshuis (8), huishoudelijke activiteiten (6), knutselen met kleinkinderen (4) 6MWT 158 m 210 m Lopen buitenshuis (4), huishoudelijke activiteiten (3), knutselen met kleinkinderen (3) MRC TUG 32 s 22,5 s 10 meter looptest 0.55 m/s 0.67 m/s BBS LAPAQ 4 minuten per dag 22 minuten per dag EFIP 0,55 0,52 NRS vermoeidheid 9 7

29 Conclusie -Meer lichamelijke en sociale activiteit (uitstapjes, bezoek kleinkinderen): positieve invloed op fysieke, psychologische en sociale toestand - 2 x per week dagbesteding -(kleine) toename: uithoudingsvermogen, balans, kracht en mobiliteit. Afname kwetsbaarheid -Doelen bereikt met minimale interventie -Problemen zijn niet over, maar: -Handvatten gekregen om zelf mee verder te gaan -Tevreden! Managing the decline

30 Randomized Controlled Trial Start september fysiotherapiepraktijken Vergelijking coach2move met usual care Effectiviteit, kosteneffectivteit en procesevaluatie Resulaten verwacht: medio 2014 De Vries, N.M., Staal, J.B., Teerenstra, S., Adang, E.M.M., Olde- Rikkert, M.G.M., Nijhuis- van der Sanden, M.W.G. Coach2Move: a single blinded Randomized Controlled Trial on physiotherapy to improve physical activity in frail community dwelling elderly with mobility problem. Submitted

31 Methods Inclusion criteria Older adults aged >70 years Mobility problem Able to walk 5 meters Able to follow verbal or written instructions (MMSE>20 + Dutch language) Exclusion criteria Palliative phase of illness Hospital indication Contraindication to be physically active Having had physiotherapy for > 4 weeks in 6 months

32 Information and invitation to participate Telephone contact research team Informed Consent and baseline assesment (TO): PA (LAPAQ), frailty (EFIP), Mobility (GUG), walking speed (10MWT), walking distance (6MWT), quality of life (SF-36), fatigue, patient specific comlaints, healthcare costs. Randomization (patient level) Intervention: coach2move Intervention: usual physical therapy

33 3 months 6 months T1 by blinded researcher T2by blinded researcher

34 Study parameters & statistical analysis PA: total and moderate intensity in min/day (LAPAQ) Frailty: Evaluative Frailty Index for Physical Activity: Walking speed: m/s Walking distance: meters Mobility: seconds (GUG) Fatigue: 0-10 Patient Specific Complaints: 0-10 Costs: aggregated over 6 months in Effect QALY: based in SF-6D over 6 months Cost-effectiveness: Net Monetary Benefit = WTP*E-C Statistical analysis effectiveness: linear mixed model for repeated measurements Statistical analysis cost-effectiveness: linear mixed model with correction for baseline, bootstrapped 200 times

35 Results Assessed for eligibility (n=361) Randomized (n=130) Excluded (n=231): -declined (n=122) -Not meeting criteria (n=109) Coach2Move (n=64) -received allocated intervention: n=63 Usual Care PT (n=66) -received allocated intervention: n=65 T1 (3 months): -drop-out: n=3 (hospital admission, health problems, lost interst) - Missing data walking tests: n=1 T1 (3 months): -drop-out: n=8 (death n=3,hospital admission n=1, lost interest n=4) -Missing data walking tests: n =3 T2 (6 months) -drop out: n=1 (hospital admission) -missing data walking tests: n=6 T2 (6 months): -Drop-out: n=1 (health problems) -Missing data walking tests: n=4

36 Demographic and baseline charachteristics Coach2Move (n=64) Usual Care PT (n=65) Demographic characteristics n (%) or mean (SD) n (%) or mean (SD) Age (years) 78 4 (5 5) 78 6 (5 5) Men 16/64 (25%) 20/65 (31%) CIRS co morbidity score, higher score, more co morbidity 7 27 (3 17) 6 25 (2 6) Educational level High 5/49 (10%) 5/60 (8%) Middle 7/49 (14,3%) 10/60 (15%) Low 37/49 (75,5%) 45/60 (77%) Marital status: having a partner 31/64 (48%) 35/65 (54%) Living in a residential care facility 3/64 (5%) 2/65 (3%) Post-operative status 15/64 (23%) 13/65 (20%) Baseline values at the outcome measures Total PA (minutes per day) 87 0 (56 6) 87 9 (61 0) Moderate intensity PA (minutes per day) 28 8 (29 7) 35 4 (35 4) Frailty ( , higher score, more frailty) 0 34 (0 1) 0 30 (0 1) Quality of life, physical subscale (0-100, higher score, better quality of life) 30 8 (9 3) 34 0 (10 8) Quality of life, mental subscale (0-100, higher score, better quality of life) 56 7 (8 8) 56 2 (10 8) Walking speed (m/s) 0 83 (0 3) 0 83 (0 3) Mobility (s, Get Up & Go Test) 34 7 (15 0) 35 1 (18 1) Walking distance (m) (117 3) (102 9) Patient Specific Complaints (0-10, higher score, more complaints) 7 6 (3 1) 7 2 (2 1) Fatigue (0-10, higher score, more fatigue) 5 2 (2 2) 5 2 (2 2) Primary Care Costs ( ) Physical Therapy Costs ( ) (161 64) (135 48) (128 28) (87 56) Medication Costs ( ) (125 29) 1 45 (4 23) Hospital Care Costs ( ) ( ) ( ) Outpatient Care Costs ( ) ( ) ( ) Home Care Costs ( ) ( ) ( ) Assistive Devices Costs ( ) (415 32) (150 21) Total Costs ( ) ( ) ( )

37 Results: effectiveness (1) 3 months: Mean (95% CI) 6 months: Mean (95% CI) 3 months: Mean difference (95% CI) P- value 6 months: Mean difference (95% CI) P-value Total PA: min/ day Coach2Move (97.3 to 138.5) (97.8 to 139.0) 8.8 (-11.9 to 29.5) (-6.6 to 34.9) Usual Care PT (94.4 to 123.8) (89.6 to 119.0) Moderate intensity PA: min/ day Coach2Move 55.0 (41.3 to 68.7) 62.7 (49.0 to 76.4) 9.9 (-3.9 to 23.7) (4.0 to 31.7) Usual Care PT 45.1 (35.3 to 54.9) 44.8 (35.0 to 54.6) Frailty: ; higher score, more frailty Coach2Move 0.24 (0.22 to 0.27) 0.25 (0.23 to 0.27) (-0.00 to 0.00) (-0.06 to -0.00) Usual Care PT 0 27 (0 25 to 0 29)* 0 28 (0 26 to 0 30 Walking Speed: m/s Coach2Move 0.98 (0.91 to (0.92 to 1.06) 0.05 (-0.02 to 0.22) (-0.03 to 0.11) Usual Care PT 0.93 (0.88 to 0.98) 0.95 (0.90 to 1.0)

38 Results: effectiveness (2) 3 months: Mean (95% CI) 6 months: Mean (95% CI) 3 months: Mean difference (95% CI) P-value 6 months: Mean difference (95% CI) P-value Walkinking distance: m Coach2Move (252.3 to 304.5) (261.9 to 316.3) 5.2 (-21.2 to 31.5) (-26.1 to 27.6) Usual Care PT (254.2 to 292.2) (268.6 to 307.0) Mobility: s GUG Coach2Move 30.7 (26.4 to 35.0) (26.3 to 35.4) (-4.8 to 4.0) (-5.0 to 3.9) Usual Care PT 31.1 (28.0 to 34.2) 31.4 (28.3 to 34.5) Quality of Life physical subscale: Coach2Move 40.2 (36.9 to 43.5) 42.4 (38.9 to 45.5) -0.3 (-3.6 to 3.0) (-0.2 to 6.4) Usual Care PT 40.5 (38.1 to 42.9) 39.1 (36.7 to 41.5) Quality of Life psychological subscale: Coach2Move 54.8 (51.5 to 58.1) 54.4 (51.0 to 57.7) 2.2 (-1.1 to 5.6) (-4.2 to 2.5) Usual Care PT 52.5 (50.1 to 54.9) 55.2 (52.8 to 57.6)

39 Results: cost-effectiveness Mean Difference Between groups at 6 months (95% CI) P-value Primary Care ( to 37.69) Analgetics ( to 14.95) Hospital Care ( to ) Outpatient Care ( to ) Home Care ( to ) Assistive Devices ( to 46.23) Total Costs (-1607 to -90) QALYs 0.02 (0.00 to 0.03) 0.011

40 Results: Cost-effectiveness (Net Monetary Benefit -NMB) WTP ( ) Coach2Move Mean (95%CI) Usual Care PT Mean (95% CI) Incremental NMB P-value (-2702 to -1161) (-3601 to -1999) 869 (120 to 1618) (-1599 to -33) (-2513 to -885) 882 (153 to 1612) (236 to 1848) 137 (-700 to 975) 905 (117 to 1993) (3903 to 5614) 3810 (2921 to 4698) 949 (72 to 1827) (7565 to 9386) 7482 (6536 to 8427) 994 (113 to 1875) (14878 to 16940) (13754 to 15897) 1083 (-111 to 2277) 0 075

41 Willingness to pay threshold in Willingness to pay threshold in incremental Net Monetary Benefit Probability cost-effective 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, ,8 0,9 1 Results: cost-effectiveness

42 Discussion We found a much larger increase in PA than past studies in a population that is mobility limited and frail We found an improvement in (multidimensional) frailty: long term effects Pragmatic RCT performed in daily practice: improves generalizability Extensive implementation strategy Contamination between interventions?

43 Conclusion Older adults with mobility problems are able to safely increase PA in their own environment and (therefore) increase quality of life and decrease frailty when they are adequately coached by a physiotherapist that has the knowledge and skills to take health status, personal preferences, facilitators and barriers into account. Moreover, patiënt- centered care based on an extensive intake and problem analysis is more cost-effective than usual care PT. The results of this study warrant further implementation of het Coach2Move strategy and support a transition towards patient centered care.

44