Z05E42ADEDF Gemeenteraad van Goeree-Overflakkee Postbus AA MIDDELHARNIS. Geachte raad,

Transcriptie

1 Gemeenteraad van Goeree-Overflakkee Postbus AA MIDDELHARNIS *Z05E42ADEDF* Ons kenmerk : Z /6799 Behandelaar : M.W.H. Leurgans Uw kenmerk : Uw brief : Onderwerp : Modeloplegger rechtmatigheidsvereisten Wmo en Jeugdwet 2015 Bijlage(n) : 1 Datum : 16 maart 2016 Geachte raad, Inleiding Vanuit zowel zorgaanbieders als gemeenten hebben het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de VNG en brancheorganisaties signalen ontvangen dat over het jaar 2015 mogelijk rechtmatigheidsproblemen zijn ontstaan in de uitvoering van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Dit omdat de decentralisaties in het sociale domein de gemeenten en zorgaanbieders confronteren met ingrijpende wijzigingen in de Wmo en Jeugdwet. Daarom is op 26 januari 2016 het Controleprotocol financiële productieverantwoording Wmo en Jeugdwet 2015 gemeente Goeree-Overflakkee vastgesteld door het college. Dit is op 28 januari 2016 aan u ter informatie verzonden. In dit controleprotocol wordt de zorgaanbieders gevraagd een gewaarmerkte productieverantwoording en een controleverklaring dan wel bestedingsverklaring aan te leveren. Dit om de rechtmatigheid van de bestede gelden zoveel mogelijk te kunnen waarborgen. Naast de vraag aan de zorgaanbieders om een gewaarmerkte productieverantwoording en een controleverklaring dan wel bestedingsverklaring, worden ook binnen de gemeentelijke organisatie divers interne controles uitgevoerd. Zo wordt bijvoorbeeld de toeleiding tot zorg gecontroleerd op recht-, hoogte- en duurbepalingen. Ook bij deze interne controles kunnen problemen ontstaan door de transitie, de contractering (die in 2014 onder hoge druk tot stand is gekomen) en het nog onvoldoende ingeregeld zijn van de administratieve processen tussen gemeenten en aanbieders. Landelijke modeloplegger De VNG heeft, in samenwerking met de vertegenwoordigers van de aanbieders Wmo en Jeugd een modeloplegger opgesteld. De modeloplegger bevat adviezen om voor het transitiejaar 2015 reële eisen aan de rechtmatigheid te formuleren. Deze modeloplegger is te vinden in de bijlage. De landelijke modeloplegger is alleen van toepassing indien deze door het college is vastgesteld en hierbij diverse keuzes (die vermeld staan in de landelijke modeloplegger) worden gemaakt. Keuzes De landelijke modeloplegger (zie bijlage) bevat vier thema s die relevant zijn voor het vaststellen van de rechtmatigheid en de getrouwheid van betalingen: 1. Het recht op het verstreken van de zorg; 2. De bepaling van de omvang van de zorg; 3. De vereisten aan de declaratie; 4. Het aantonen van de levering van zorg. Koningin Julianaweg 45, 3241 XB Middelharnis, Postbus 1, 3240 AA Middelharnis T , info@goeree-overflakkee.nl, IBAN NL08BNGH , KvK , BTW NL B01

2 Het college heeft hierin de volgende keuzes gemaakt: Nr. Situatie: Mogelijke bepalingen/oplossingen Keuze 1.1 Het kan voorkomen dat (contractueel) een bepaald proces is afgesproken voor het verstrekken van een opdracht (bijv. een toewijzingsbericht), maar dat hier in de praktijk van wordt afgeweken (bijv. een verzoek per ). 1.2 Door diverse redenen kan in 2015 dienstverlening zijn gestart voordat beschikking/besluit/toewijzing aanwezig is. 1.3a Er is een afspraak/overeenkomst dat ook voor zorgverlening onder het overgangsrecht voor jeugdigen per een nieuwe zorgtoewijzing moet zijn afgegeven. a. De gemeente beschouwt elke vorm van opdrachtverstrekking die de aanbieder aannemelijk kan maken als rechtmatigheidsgrondslag. b. In aanvulling op de in de contracten genoemde vormen worden de volgende vormen als rechtmatig geaccepteerd: mail, papier, mondelinge opdracht. c. Ter verzwaring van b.: deze moet voorzien zijn van een toewijzingsnummer dat aanbieder in verdere correspondentie gebruikt. d. Ter opvolging van b.: gevolgd door formeel beschikking/besluit/toewijzing. a. De niet nodig. b. Indien de verzocht (verzoek om toewijzing). c. Indien de verstrekt, maar het moment waarop is niet relevant mits in d. Indien de verstrekt binnen 1 maand na einde van het boekjaar. e. Indien de verstrekt voorafgaand aan de (eerste) declaratie. a. Voor zorgverlening aan jeugdigen vallend onder overgangsrecht is geen zorgtoewijzing nodig. b. Alle zorgverlening aan jeugdigen vallend onder het overgangsrecht die via de initiële vulling is overgedragen aan de gemeente wordt op generiek niveau geaccordeerd. Voor overige zorgverlening geldt de procedure zoals vermeld in de overeenkomst. c. Alle zorgverlening aan jeugdigen vallend onder het overgangsrecht die via de initiële vulling is overgedragen aan de gemeente wordt op individueel niveau geaccordeerd en bevestigd naar zowel cliënt als aanbieder. Voor zorg voor cliënten niet opgenomen in de geaccordeerde vulling geldt de procedure zoals vermeld in de overeenkomst. de VNG wordt optie b. als de VNG wordt optie d. als De VNG ziet zowel optie b. als c. als acceptabel. Hier is vanaf geweken. Dit omdat uit de praktijk blijkt dat de initiële vulling niet volledig is. Gekozen is alle zorgverlening aan jeugdigen vallend onder het overgangsrecht die via de initiële vulling is overgedragen aan de gemeente op generiek niveau te accorderen. Daarnaast is ervoor gekozen de zorgverlening aan jeugdigen die niet vermeld staan in de initiële vulling, maar waaruit blijkt dat zij vallen onder het overgangsrecht, te accepteren als rechtmatig, indien het woonplaatsbeginsel op de juiste manier is toegepast. Pagina 2 van 5

3 1.3b Bij het aflopen van het overgangsrecht per of indien een AWBZ-indicatie in 2015 afloopt, zal de gemeente acht weken voor de afloop van de oude indicatie een nieuwe wmo-indicatie afgeven. Ook kan het bij aflopen van een wmo-indicatie voorkomen dat de gemeente van mening is dat een cliënt in aanmerking komt voor de Wlz. Het kan zijn dat dit niet tijdig kan gebeuren. Van belang is dat in tussenliggende tijd (rechtmatig) zorg wordt verleend. 1.4 In diverse gevallen is de aanbieder in eerste instantie verantwoordelijk voor het toepassen van het woonplaatsbeginsel. 1.5 Een zorgtraject is gestart na verwijzing van een daartoe gerechtigde arts of functionaris uit het rechterlijk domein. Aan de start van het proces heeft geen gemeentelijke toewijzing ten grondslag gelegen. 2. De omvang van de zorg geleverd aan de cliënt wijkt af van de omvang in de beschikking/besluit/toewijzing. 3.1 De declaratie moet zijn gedaan in het format van iwmo en ijw. Door diverse oorzaken kan dit in 2015 nog niet zijn gelukt. Voor de periode tussen het aflopen van de oude en het afgeven van de nieuwe indicatie de zorg rechtmatig worden verleend, mits de cliënt en de aanbieder tijdig en actief aan de gemeente melden dat de oude indicatie binnenkort verloopt. Wanneer deze bepaling niet wordt opgenomen, hoeft er geen zorg te worden verleend tussen het aflopen van de AWBZ-indicatie en het ingaan van de nieuwe wmo-indicatie. Er kan dus een gat ontstaan waardoor cliënten deze periode geen ondersteuning krijgen. Aanbieder dient aan te tonen dat hij de woonplaats van de gezagsdrager heeft vastgesteld op basis van de eigen administratie of, indien op basis van waarneming, de aard van deze waarneming. Daarna neemt de gemeente de verantwoordelijkheid dat de declaratie wordt betaald en indien nodig wordt doorgestuurd aan een andere gemeente. Er is aan de vereiste van rechtmatigheid gedaan als: a. De verwijzing aanwezig is; b. Het feit van de verwijzing met de gemeente is gedeeld; c. De verwijzing zelf met de gemeente is gedeeld; d. Op de verwijzing een toewijzing vanuit de gemeente is gevolgd. a. Afwijkingen zijn toegestaan en worden door de gemeente niet beschouwd als onrechtmatig. b. Afwijkingen zijn binnen een percentage van...% toegestaan en worden door de gemeente niet beschouwd als onrechtmatig. c. Afwijkingen kunnen voorkomen. Zij worden tussen aanbieder en gemeente vastgesteld en vastgelegd en worden daarna niet door de gemeente beschouwd als onrechtmatig. d. Afwijkingen zijn alleen acceptabel (rechtmatig) als zij zijn geaccordeerd door de gemeente. e. Te verwachten afwijkingen moeten vooraf voor levering met de gemeente zijn afgesteld. a. Alle vormen en routes zijn toegestaan zolang aan de volgende minimale voorwaarden, namelijk schriftelijke vastlegging en privacy, is voldaan. b. Tijdelijk worden andere vormen en routes (ICT) toegestaan. Gekozen is de zorg tussen de oude en nieuwe indicatie als acceptabel te beschouwen. Dit om de zorg voor de cliënt te continueren. Communicatie tussen de zorgaanbieder/cliënt en de gemeente is hierbij van belang. Deze situatie is voor de gemeente niet van toepassing. Bij het afgeven van de beschikking wordt het woonplaatsbeginsel getoetst. de VNG worden de opties b. t/m d. als acceptabel de VNG wordt optie d. als Overigens geldt dit voor de Wmo op basis van het macrobudget dat in de contracten vermeld staat. de VNG wordt optie a. als Pagina 3 van 5

4 3.2 Door proceskeuzes of door transitieproblemen kan geen koppeling worden gemaakt tussen de toewijzing (opdrachtverlening) en de declaratie 3.3 In het contract zal zijn vastgelegd binnen welke termijn na aanvang of einde zorg, of na afloop van de declaratieperiode, de declaratie moet zijn ingediend. Het kan zijn dat dit in de overeenkomst staat, maar hier niet aan kan worden voldaan. 4. In het contract is de controle op levering (zorg) vermeld en hier kan niet aan worden voldaan. c. De vastgestelde vorm is de enige toegestane vorm, maar de route (ICT) kan afwijken. d. De vastgestelde vorm en route (ICT) zijn de enige toegestane. a. Gemeente verklaart deze koppeling niet als onderdeel van de rechtmatigheidsgrond te beschouwen. b. Wanneer de declaratie op een andere manier dan via het beschikkingsnummer aan de toewijzing te koppelen is, wordt de declaratie als rechtmatig a. De tijdigheidsvereiste wordt (tijdelijk) losgelaten, maar gemaximeerd tot 1 april b. De tijdigheidsvereiste mag onder omstandigheden zijn overschreden. a. Rechtmatigheid van de levering volgt uit de aanwezigheid van een vastlegging bij de zorgaanbieder. b. De gemeente kan steekproefsgewijs door een daartoe bevoegd persoon materiële controle laten uitvoering naar levering. c. Door registratie van de levering en verstrekken van deze gegevens aan de gemeente en eventuele toets door accountant daarover. Dit kan zo werken bij tijdregistratie de VNG wordt optie b. als acceptabel beschouwd de VNG wordt optie a. als 1 de VNG worden de opties a. t/m c. als acceptabel Bovenstaande keuzes zijn afgestemd met de accountant. Argumenten 1. Voortdurend zijn er landelijke signalen dat onzeker is of de gemeenten voor 2015 een goedgekeurde rechtmatigheidsverklaring ontvangen in verband met de invoering van de drie decentralisaties, de problematiek van de pgb s etc. Door deze modeloplegger vast te stellen, passen we als gemeente een lichter regime toe, wat de rechtmatigheid ten goede komt. Dit is echter geen garantie dat wij ook daadwerkelijk de rechtmatigheidsverklaring zullen ontvangen, omdat wij als gemeente afhankelijk zijn van derden. 2. De modeloplegger dient vóór de accountantscontrole, die in april 2016 gaat plaatsvinden, te zijn vastgesteld. 3. Dit document is, op advies van de accountant, al opgenomen in het normenkader, met de vermelding dat deze naar verwachting in maart wordt vastgesteld. Kanttekeningen 1. De modeloplegger van de VNG is een algemeen model. Specifieke afspraken in de contracten met de zorgaanbieders blijven gelden. 1 Uitgegaan is van 1 april 2016, omdat dit ook genoemd wordt in het Controleprotocol. Pagina 4 van 5

5 2. In de landelijke modeloplegger wordt nadrukkelijk vermeld dat privacy een belangrijk thema is bij de gegevensuitwisseling tussen aanbieders en gemeenten op het niveau van individuele cliënten. De modeloplegger veronderstelt dat partijen samen een privacyprotocol hanteren. Daarom wordt het aspect privacy niet verder behandeld in de modeloplegger. Risico s 1. In de landelijke modeloplegger staat vermeld dat een gemeente alleen kan kiezen voor bepalingen uit deze oplegger als die binnen de verordening past. Omdat de gemeente Goeree-Overflakkee de standaard VNG verordeningen heeft toegepast voor zowel de Jeugdhulp als de Wmo en de landelijk modeloplegger van de VNG is, is het niet waarschijnlijk dat hier sprake is van een discrepantie. 2. Met betrekking tot de artsenroute is het mogelijk dat, in verband met privacygegevens, niet aan de gemeente wordt doorgegeven dat zorg wordt verstrekt aan cliënt, terwijl de gemeente wel voor de kosten verantwoordelijk is. Met de lokale artsen op Goeree- Overflakkee is de afspraak gemaakt dat zij, indien mogelijk, aan de gemeente doorgeven dat er een verwijzing voor een cliënt is opgesteld. Tevens is er een samenwerkingsconvenant opgesteld waarin is afgesproken dat de huisartsen via het JOT (Jeugd Ondersteuningsteam) cliënten verwijzen. Bijlagen: Intern 54875: Landelijke Modeloplegger rechtmatigheidsvereisten Wmo 2015 en Jeugdwet Hoogachtend, Burgemeester en wethouders van Goeree-Overflakkee, locosecretaris, burgemeester, K. Kasteleijn mr. A. Grootenboer-Dubbelman In verband met automatische aanmaak is deze brief niet ondertekend. Pagina 5 van 5

*Z05E42ADEDF* Gemeenteraad van Goeree-Overflakkee Postbus AA MIDDELHARNIS. Geachte raad,

Z05E42ADEDF Gemeenteraad van Goeree-Overflakkee Postbus AA MIDDELHARNIS. Geachte raad,