Addendum Rechtmatigheid Wmo Begeleiding 2015

Transcriptie

1 Addendum Rechtmatigheid Wmo Begeleiding 2015 Addendum rechtmatigheid WMO

2 Algemeen - Dit addendum is tot stand gekomen naar aanleiding van overleg tussen zorgaanbieders en Gemeenten. Uitgangspunt hierbij is de modeloplegger Rechtmatigheidsvereisten Wmo 2015 en Jeugdwet, zoals samengesteld door de VNG, iza en VWS met advies van NBA. - Doel van dit document (hierna: Addendum) is nadere duiding te geven aan rechtmatigheidseisen in de overeenkomst tussen Gemeente en Zorgaanbieder voor dienstverlening in 2015 in het kader van de Wmo (hierna: Dienstverlener). - Dit document geldt als addendum op deelovereenkomst Begeleiding kwetsbare burgers BKB-RA2015 (hierna: Overeenkomst) tussen (gedelegeerde van) Gemeente(n) en Dienstverlener voor dienstverlening binnen genoemde domein (hierna: Partijen). - De bepalingen in dit Addendum zijn vereisten voor financiële rechtmatigheid. Overige vereisten en bepalingen in de Overeenkomst zijn onverminderd van kracht, maar hebben geen rechtmatigheidsconsequenties. - Met dit addendum wordt buiten werking gesteld artikel 2.23 (het aanleveren van een specifieke accountantsverklaring bij de gefactureerde regels) van het Programma van eisen behorende bij de Overeenkomst. De Partijen die de Overeenkomst hebben ondertekend wensen de vereisten in deze Overeenkomst, voor zover deze gerelateerd zijn aan financiële rechtmatigheid, nader te duiden en waar mogelijk te vereenvoudigen en rubriceren naar recht op zorg(verlening), omvang, declaratie en levering vanuit de overweging dat: een transitiejaar is; - waarin Partijen zich inspannen om organisatorische en administratieve processen in te richten passend bij de Overeenkomst maar waarvan de implementatie nog niet is voltooid; - waardoor meer praktische bepalingen voor financiële rechtmatigheid worden geformuleerd voor de zorg, ondersteuning of begeleiding verleend in het boekjaar Financieringsvormen Voor de periode 1 januari t/m 19 april: Budgetfinanciering / Plan C: Dienstverlener heeft een maandelijkse vergoeding ontvangen over de eerste drie maanden van Gelet op de aansluiting met de CAK-periode is er naderhand voor gekozen om te werken met vier-wekelijkse verantwoording. De budgetfinancieringsperiode is daarmee verlengd t/m 19 april (ipv 31 maart). De budgetfinanciering voor de periode van 1 april t/m 19 april bedraagt 19/30 e van de overeengekomen maandelijkse vergoeding. Voor deze totale vergoeding continueert de Dienstverlener de zorg aan reeds bestaande cliënten met overgangsrecht en levert de Dienstverlener zorg aan nieuwe cliënten met een geldige indicatie. Deze vergoeding is een vaste prijs. Verrekening naar aanleiding van de verstrekte gegevens over de daadwerkelijk geleverde zorg vindt niet plaats. Verrekening kan wel plaatsvinden als uit de gegevens blijkt dat de Dienstverlener (substantieel) onjuiste informatie heeft verstrekt voor de bepaling van de vergoeding in de budgetfinanciering. PxQ: Voor de Dienstverlener waarmee geen budgetfinancieringsafspraken zijn gemaakt, geldt de bekostigingssystematiek pxq. Dit betekent dat zij op basis van de daadwerkelijk Addendum rechtmatigheid WMO

3 geleverde zorg declaraties indienen vanaf 1 januari De tarieven voor de geleverde zorg zijn de Nza-tarieven 2014 minus 20%. - Voor de periode 20 april t/m 31 december: Plan B: Per cliënt wordt door de Gemeente bepaald welk product wordt ingezet en hoeveel resp. uur, dagdelen, dagen etc. daar gemiddeld voor nodig is. Deze omvang wordt vastgelegd in een beschikking danwel een administratieve order. Deze vastgelegde omvang vormt de basis voor de betaling van de zorg. Dit geeft de Dienstverlener ruimte om die inzet te plegen die de cliënt nodig heeft. Er vindt geen verrekening plaats op basis van werkelijke inzet per cliënt*. De Dienstverlener levert over 2015 per periode van vier weken informatie aan de Gemeente over de daadwerkelijk geleverde zorg per cliënt (de verantwoording). Deze informatie is conform de informatieverstrekking aan het CAK voor de bepaling van eigen bijdragen. *Met uitzondering van het startarrangement (productcode 7390), bij dit product vindt wel verrekening plaats op basis van werkelijke inzet per cliënt. Overige definities In dit addendum wordt verstaan onder: - Beschikking: Het voor bezwaar en beroep vatbare zorgtoewijzingsbericht gericht aan de Client; - Administratieve Order: Voor de periode vanaf 1 januari 2015 verstrekt de regio aan de Dienstverleners Administratieve orders voor het leveren van de zorg aan de cliënten met overgangsrecht. De Administratieve orders hebben betrekking op de periode vanaf 1 januari 2015 t/m max 31 december 2015, afhankelijk van wanneer de herindicatie plaats vindt of wanneer zorg mogelijk beëindigd wordt in De Administratieve orders worden gebaseerd op de door de Dienstverleners aangeleverde informatie over de werkelijk aan de betreffende cliënt geleverde zorg in Een Gemeente kan de keuze gemaakt hebben om alleen Administratieve orders te verstrekken voor de periode vanaf 20 april 2015, het moment waarop de periode van budgetfinanciering is beëindigd (en plan B start). Voor deze Gemeenten geldt paragraaf Toewijzingsbericht: het digitale toewijzingsdocument (iwmo 301-bericht) van Gemeente op basis waarvan Dienstverlener diensten kan verlenen en kan declareren. De vastgelegde omvang in dit toewijzingsbericht is gebaseerd op de beschikking dan wel de administratieve order; - Declaratie (bericht): het digitale verantwoordingsdocument (iwmo 303-bericht) van Dienstverlener waarin verantwoording van de geleverde dienst/product wordt gegeven; - Verantwoording: De rapportage van de Dienstverlener over de werkelijk geleverde zorg aan de cliënt. De aan het CAK gerapporteerde zorg is de werkelijk geleverde zorg en dient aan te sluiten op de Verantwoording, die op cliëntniveau aan de Gemeente wordt gestuurd. De Dienstverlener maakt voor de verantwoording gebruik van het Declaratie (bericht). Addendum rechtmatigheid WMO

4 1. Het recht op verstrekken van zorg Het recht op verstrekken van zorg, binnen de Overeenkomst komt primair voort uit het door de Gemeente verstrekte Toewijzingsbericht, deze behoort bij een nieuwe Beschikking of bij de afgesproken werkwijze Administratieve order. Het Toewijzingsbericht op basis van een Administratieve order geldt met terugwerkende kracht vanaf 1 januari In algemene zin wordt het rechtmatig verstrekt zijn van de zorg aangetoond door aanwezigheid van dat document of bericht, onafhankelijk van de periode waarin de opdracht met terugwerkende kracht wordt verstrekt. Andere vormen van aantoonbare opdrachtverstrekking worden niet als onrechtmatig beschouwd. 1.1 Overgangsrecht Wmo 1 e kwartaal (tot 20 april 2015) Voor Wmo-cliënten met een geldige AWBZ-indicatie is geen zorgtoewijzing noodzakelijk op basis van Toewijzingsbericht voor de geleverde zorg in het eerste kwartaal (tot 20 april 2015). Het leveren van zorg door de dienstverlener aan deze cliënten binnen het daarvoor afgesloten contract tussen Gemeenten en Dienstverlener is daarmee rechtmatig. Er verandert in de periode in principe niets aan de zorg. 2. Omvang en levering van de zorg (op cliëntniveau) De omvang van de zorg wordt vastgelegd in het Toewijzingsbericht. De vastgelegde omvang vormt de basis voor de betaling van de zorg. De Dienstverlener dient informatie aan te leveren over de daadwerkelijke geleverde zorg op cliëntniveau over de periode vanaf 1 januari De daadwerkelijk geleverde zorg kan afwijken van de vastgelegde omvang. Mogelijke afwijkingen worden door de Gemeente niet beschouwd als onrechtmatig. De Gemeente kan de informatie over de geleverde zorg toetsen door aansluiting met de door de Dienstverlener aan het CAK gerapporteerde zorg. Het CAK gebruikt deze gegevens voor de berekening van de eigen bijdrage. Om aanvullende zekerheid te verkrijgen omtrent de levering heeft de Gemeente tevens de mogelijkheid om te steunen op de verklaring van de accountant op basis van het IZA-protocol. Wanneer uit door de Gemeente te maken analyse blijkt dat er substantiële verschillen bestaan tussen de vastgelegde omvang zorg en de daadwerkelijk geleverde zorg die niet lijken te passen binnen de afspraken, dan kan de Gemeente hierover in gesprek gaan met de Dienstverlener. Na dit gesprek kan bij de Gemeente behoefte bestaan tot nadere controles op de geconstateerde verschillen. Deze controles kunnen onder andere bestaan uit: - Materiele controle; de Gemeente kan steekproefsgewijs door een daartoe bevoegd persoon materiële controle laten uitvoeren naar levering. - Capaciteitscontrole; Afzetten van beschikbare capaciteit van Dienstverlener tegen verantwoorde omvang geleverde zorg - Opvragen van assurance rapporten bij Dienstverleners De kosten van de in te zetten materiële controles komen voor rekening van de Gemeente. Indien de Gemeente aanvullende assurance rapporten overlegd wil hebben, dan komen die kosten voor rekening van de Dienstverlener. De (interne) kosten voor het uitvoeren van capaciteitscontroles komen voor rekening van de Dienstverlener. Addendum rechtmatigheid WMO

5 Als geen toereikende verklaringen beschikbaar komen voor verschillen danwel fouten worden vastgesteld kan de vergoeding worden bijgesteld. 3. Declaratie We onderscheiden drie onderwerpen binnen het declaratieproces: 1. Vorm van declaratie; 2. Aansluiting op toewijzing (opdracht/beschikking); 3. Tijdigheid van declaratie. Voor elk van deze onderwerpen zijn in het Addendum nadere bepalingen opgenomen, die betrekking hebben op de rechtmatigheid. 3.1 Vorm van de declaratie. Situatie: De declaratie moet zijn gedaan in het format van iwmo. Door diverse oorzaken kan dit in 2015 nog niet zijn gelukt. Nadere bepaling: Andere vormen en routes worden niet als onrechtmatig beschouwd. 3.2 Aansluiting naar de toewijzing. De declaratie dient volgens het vastgestelde format van iwmo ingediend te worden, zodat de declaratie direct te koppelen is aan het Toewijzingsbericht. Situatie: Door proceskeuzes of door transitieproblemen kan geen koppeling worden gemaakt tussen de toewijzing (opdrachtverlening) en de declaratie. Nadere bepaling: Wanneer de declaratie op een andere manier dan via het beschikkingsnummer aan de toewijzing te koppelen is {bijvoorbeeld door BSN of naam en geboortedatum}, wordt de declaratie als rechtmatig beschouwd. 3.3 Betaling versus declaratie De declaratie bestaat uit de aanlevering door de Dienstverlener van de werkelijk geleverde zorg. Zoals reeds beschreven bij 2. vormt de vastgelegde omvang, zoals opgenomen in het toewijzingsbericht, de basis voor de betaling van de zorg. (Met uitzondering van het startarrangement (zie 2.) 3.4 Tijdigheid van de declaratie Behoudens overmacht dient de Dienstverlener de Declaratie in binnen één kalendermaand na de einddatum van de declaratieperiode. Nadere bepaling: Declaraties die niet binnen één kalendermaand na de einddatum van de declaratieperiode worden ingediend, worden door de Gemeente niet als onrechtmatig beschouwd. De tijdigheidsvereiste wordt hiermee tijdelijk losgelaten, maar gemaximeerd tot een datum van 15 februari 2016 voor de declaraties over het jaar Addendum rechtmatigheid WMO