Algemene voorschriften 2015 Regio Rijk van Nijmegen. Wet maatschappelijke ondersteuning Regio Rijk van Nijmegen. Jeugdhulp Regio Rijk van Nijmegen

Transcriptie

1 Algemene voorschriften 2015 Regio Rijk van Nijmegen Wet maatschappelijke ondersteuning Regio Rijk van Nijmegen Jeugdhulp Regio Rijk van Nijmegen Beschermd wonen Centrum gemeente Nijmegen Versie 28 oktober 2015 De heer drs. M. Peters RA Mevrouw A. Büthker

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Algemene voorschriften Inrichting controle Uitgangspunt onderzoek Accountantsproducten Startdatum zorgtraject en openingsdatum Berichtenverkeer Rapportering Verantwoordingseisen Typering tijd Declaratie Verrekenen oktober Regio Rijk van Nijmegen

3 1. Inleiding Met ingang van 2015 zijn gemeenten rechtstreeks verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo en Jeugdzorg. Door deze decentralisaties lopen de geldstromen voortaan van de gemeenten naar de zorginstellingen die gecontracteerd worden, dit zorgt voor vraagstukken op het gebied van rechtmatigheid, verantwoording en controle. Voor de zorginstellingen zijn er specifieke richtlijnen opgenomen voor de verantwoording van de gerealiseerde productie. Daarnaast zijn er specifieke richtlijnen opgenomen voor de accountant voor het uitvoeren van de controle op de verantwoording van de gerealiseerde productie. De algemene voorschriften zullen als hulpmiddel dienen voor de controle door de accountant en voor de verantwoording door de zorginstellingen. De opgenomen algemene voorschriften hebben zowel betrekking op Jeugd als op Wmo. Binnen de Wmo bestaat er een specifiek onderdeel dat Beschermd wonen wordt genoemd. Beschermd wonen heeft een eigen beleid en daarbij ook eigen regels. In de algemene voorschriften zullen de specifieke bepalingen met betrekking tot Beschermd wonen apart worden vermeld. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

4 2. Algemene voorschriften 2.1 Inrichting controle Door de afdeling Interne control binnen de gemeente zal op basis van de risicoinventarisatie een controleplan opgesteld worden. De controle valt daarbij in drie onderdelen uiteen: Interne control voor de bij de gemeente achterblijvende risico s; Van de externe accountant van de instellingen vragen wij een controleverklaring bij de geleverde zorg (juistheidscontrole); Materiële controles die uitgevoerd worden op de inhoud van de geleverde zorg, met name ten behoeve van de DBC problematiek. Alle bevindingen zullen samengevat worden door de Interne control om tot een rechtmatigheidsoordeel van de Wmo, Jeugd en Beschermd wonen te komen. 2.2 Uitgangspunt onderzoek Bij de zorgvormen die vallen in blok B 1 is het niet noodzakelijk om controle op prijs plaats te laten vinden, aangezien de prijs vooraf vast ligt. In het verantwoordingsformulier dient de prijs wel aangegeven te worden. Voor de zorgvormen voor blok C dient er ook controle op prijs plaats te vinden, aangezien de prijs verschillend is per zorginstelling. Bij zowel de zorgvormen van blok B als van blok C wordt van de accountant gevraagd om te controleren op de uren, etmalen, dagdelen, trajecten, aanwezigheidsdagen, etc. Het uitgangspunt van het onderzoek van de accountant is derhalve niet een controle op cliëntniveau, de accountant voert een controle uit op totaalniveau. Van de accountant wordt wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming. 1 De regio Rijk van Nijmegen heeft de vormen van zorg onderverdeeld in de zorgblokken A, B en C. Waarbij blok A lokaal wordt gecontracteerd en ook lokaal wordt uitgevoerd. Blok B wordt regionaal gecontracteerd en lokaal uitgevoerd. Blok C wordt regionaal gesubsidieerd en ook regionaal uitgevoerd. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

5 2.3 Accountantsproducten Wat betreft Beschermd wonen dient er verantwoording afgelegd te worden aan de Centrum gemeente Nijmegen. Eén controleverklaring voor centrum gemeente Nijmegen. Eén verantwoordingsformulier voor centrum gemeente Nijmegen dit kan in hetzelfde verantwoordingsformulier opgenomen worden als de overige producten voor WMO Jeugd. Dus bijvoorbeeld het RIBW levert één declaratie in met daarin opgenomen zowel de procuten voor WMO als de producten voor WMO beschermd wonen. Zoals blijkt uit bovenstaand figuur dient er voor elke zorginstelling een controleverklaring voor de gehele regio gemeente afgegeven te worden. Indien het totaal aan geleverde zorg onder de blijft is het niet noodzakelijk om een controleverklaring af te geven, tenzij de uitgaven bij één gemeente zitten. In dat geval wordt in overleg bepaalt of een controleverklaring noodzakelijk is. Het bedrag kan berekend worden door de aantallen x het gemeentelijke tarief. Indien de uitgaven grotendeels onder één gemeente vallen dient er onderling overleg plaats te vinden. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

6 2.4 Startdatum zorgtraject en openingsdatum Binnen de regio gemeente is er afgesproken dat er sprake is van één lokale toegangspoort die de cliënt toegang geeft tot zorg. In sommige gevallen zal de toegang tot zorg verleend worden door een huisarts, ZAT, Veilig Thuis of rechter. De lokale toegangspoort of de andere bevoegde organen gaan gesprekken aan met cliënten. Aan de hand van het gesprek wordt er een advies uitgebracht over het te leveren zorgproduct, de zorgzwaarte en de zorgperiode. Er wordt hierbij ook aangegeven welke zorgleverancier de zorg gaat leveren. De aanvraag om de zorg te leveren wordt door de lokale toegangspoort of de andere bevoegde organen ingediend bij de gemeente. De gemeentelijke backoffice geeft een beschikking af aan de klant. Daarnaast wordt er een iwmo/ijw bericht afgegeven door de gemeente aan de zorginstelling over de te leveren zorg. Bij Beschermd wonen gaat de GGD in gesprek met de cliënt. Aan de hand van het gesprek met de cliënt geeft de GGD advies uit aan de gemeente over de te leveren zorg. Het afgeven van een beschikking aan de cliënt en het versturen van het bericht naar de zorginstelling verloopt idem dito als hiervoor beschreven. De startdatum die is vastgelegd in de zorgtoewijzing is gelijk aan de startdatum dat het zorgtraject wordt geopend, vanaf dat moment dient de zorginstelling te beginnen met het leveren van de benodigde zorg. Het is hierbij geen probleem dat een zorgtoewijzing later wordt afgegeven, ook dan zal de stardatum van de zorg vermeld worden in de zorgtoewijzing. Zoals hiervoor beschreven geeft de gemeente een iwmo/ijw bericht af aan de zorginstelling over de te leveren zorg. Er wordt in dit bericht vastgelegd welke zorg er door de zorginstelling geleverd dient te worden. Indien er bijvoorbeeld sprake is van waakvlambegeleiding, dan is dit in het bericht vastgelegd. Het iwmo/ijw bericht is de definitieve vaststelling van het te leveren zorgtraject. Voor het beschrijven van de zorg in de zorgtoewijzing wordt er gebruik gemaakt van productcodes. Voor de zorgtoewijzingen die vanaf 2015 worden afgegeven dienen de nieuwe productcodes gehanteerd te worden. De berichtcodes bestaan uit een productcategorie en een productcode. Binnen de productcategorieën worden productcodes gehanteerd die aangeven welke specifieke zorg er geleverd dient te worden. Waakvlambegeleiding valt bijvoorbeeld in categorie 02 en heeft daarbij productcode oktober Regio Rijk van Nijmegen

7 2.5 Berichtenverkeer Maandelijks wordt door de zorginstelling de aan de klanten geleverde zorg verantwoord, uiterlijk de 28 e van de maand volgend op de maand waarin de zorg geleverd is. Deze gegevens worden aangeleverd via een iwmo of ijw digitale berichtenverkeer via het gemeentelijke gegevensknooppunt. De berichten kunnen dagelijks naar de gemeente worden verstuurd. De volgende gegevens zijn van belang: Gemeente; Zorgverlener; Begindatum declaratieperiode; Einddatum declaratieperiode; Dagtekening factuur; Btw identificatienummer; Gegevens verzekerde; Cliëntnummer; Beschikkingsnummer; Productcategorie + productcode; Totaal aantallen. Voor de specifieke gegevens die opgenomen dienen te worden, wordt u graag verwezen naar de berichtspecificatie Wmo 303 en berichtspecificatie Jeugd 303 op Vektis. De productbeschrijvingen en productcodes zijn van toepassing zoals gepubliceerd. De productiegegevens zullen in het voor de gemeente van toepassing zijnde informatiesysteem voor sociale diensten opgenomen gaan worden. Binnen het informatiesysteem zullen de aangeleverde cijfers gevalideerd worden op basis van de afgegeven zorgtoewijzing. 2.6 Rapportering De zorginstelling dient maandelijks over de gerealiseerde productie te rapporteren aan de regio gemeenten. De maandelijkse rapportage over de productie dient aangeleverd te worden via iwmo/ijw waarbij wordt uitgegaan van de nieuwe productcodes. Voor de lopende zorgtrajecten zullen de oude productcodes van toepassing zijn. De oude productcodes zijn eveneens opgenomen in het verantwoordingsformulier. Samengevat zal er bij nieuwe indicaties altijd sprake zijn van nieuwe productcodes. Voor lopende zorgtrajecten zullen oude productcodes gehanteerd worden tot herindicatie of tot einde van het overgangsrecht (bij Wmo en Jeugd ). Bij de controle op de verantwoording is het van belang dat de soort producten die verantwoord worden overeenkomen met de producten uit de zorgtoewijzing. Voor de zorg die is vastgelegd in de afgegeven zorgtoewijzing is een maximum aan aantallen opgenomen wat de zorginstelling maximaal mag declareren. De zorginstelling mag alleen de uren/dagdelen/etmalen/dagen declareren die 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

8 daadwerkelijk zijn geleverd, ook al is dit niet het maximum. Stel de zorginstelling heeft een zorgtoewijzing gekregen waarin een maximum van 15 uur staat, de zorginstelling levert maar 10 uur, dan mag er maar 10 uur gedeclareerd worden. De accountant zal daarnaast controle uitvoeren of de geleverde uren, dagdelen, etmalen, dagen, etc niet boven het maximum van de zorgtoewijzing liggen. Indien er geen monitoringcijfers worden aangeleverd door de zorgleverancier, zal er geen bevoorschotting plaatsvinden. 2.7 Verantwoordingseisen Voor de jaarlijkse verantwoording zijn afspraken vastgelegd. De zorginstellingen dienen zich aan de regio gemeenten op vaste momenten te verantwoorden. De volgende momenten zijn hierover vastgelegd: Insturen voor: Wat insturen? 15 februari 2016 Het concept verantwoordingsformulier met de gerealiseerde prestaties over juni 2016 Een inhoudelijk verslag van de gerealiseerde activiteiten en de jaarrekening Het inhoudelijk verslag van de gerealiseerde activiteiten behoeft niet gecontroleerd te worden door de accountant. 15 maart 2016 Controleverklaring bij het verantwoordingsformulier Elke maand dienen zorginstellingen hun gerealiseerde productie te verantwoorden. Voor de decentralisatie diende de zorginstellingen dit ook al te doen. De systemen van de zorginstellingen zijn nog ingericht op de oude verantwoordingscriteria. Deze verantwoordingscriteria zijn echter niet gelijk met de wensen van de gemeente. Om aan de wensen van de regio gemeente te voldoen, zal er stapsgewijs verandering in komen. Hierdoor krijgen de zorginstellingen ook de tijd om het systeem hierop aan te passen. Maandelijkse verantwoording Jaar Verantwoorden voor: e van de opvolgende maand e van de opvolgende maand e van de opvolgende maand 2.8 Typering tijd Met de zorginstellingen zijn afspraken gemaakt omtrent de declaratie van de tijd. Hierbij is duidelijk gemaakt welke tijd onder welke categorie vallen. Daarnaast is daarbij duidelijk gemaakt welke tijd gedeclareerd mogen worden door de zorginstellingen aan de gemeente. Hieronder worden de begrippen nader uitgewerkt: In samenspraak met de zorginstellingen is afgesproken dat zorginstellingen alleen de direct cliëntgebonden tijd kunnen declareren. Het is daarom van belang om duidelijk 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

9 te maken welke tijd hier onder verstaan en welke tijd tot indirect cliëntgebonden tijd worden gerekend. Direct cliëntgebonden tijd: hieronder valt de tijd waarin een zorginstelling contact heeft met de cliënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten van de cliënt. Onder direct cliëntgebonden tijd vallen de volgende aspecten: face-to-face contact, telefonisch contact en elektronisch contact. Onder indirect cliëntgebonden tijd verstaan we de tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment waarbij de cliënt (of het systeem van de cliënt) zelf niet aanwezig is. Onder indirect cliëntgebonden tijd valt: het voorbereiden van een activiteit, verslaglegging in het kader van een activiteit, reistijd van en naar de patiënt, multidisciplinair overleg of eindverslaglegging van een behandeltraject. De indirect cliëntgebonden tijd kan alleen gedeclareerd worden voor de producten in de basis GGZ. Naast bovengenoemde typeringen van tijd kan er ook nog sprake zijn van algemeen indirecte tijd. Algemene indirecte tijd is wel cliëntgebonden, maar heeft geen betrekking op de uitvoering van een directe behandelactiviteit. De zorginstellingen mogen de direct cliëntgebonden tijd declareren, alle indirecte tijd zijn verdisconteerd in het tarief. Voor de basis-ggz geldt een uitzondering, daarbij mag zowel directe als indirecte tijd gedeclareerd worden. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

10 2.9 Declaratie Wat betreft de declaratie zijn er in samenspraak met de zorginstellingen diverse bepalingen opgenomen. Zelfstandige aanbieders factureren door middel van p x q (prijs x hoeveelheid). Wat betreft de Combinatie, waaronder ook Jeugdhulp en Wmo valt, is er één contract afgesloten, waarbij er geleverd wordt aan de hand van een budget. Centraal staat hierbij het behalen van een overeengekomen resultaat zoals vastgelegd in het contract. Naast de inkoop heeft er aanbesteding plaats gevonden via subsidie. De regio gemeente verstrekt een subsidie aan de zorginstelling, aan de hand van dit bedrag dient de zorginstelling de zorg te leveren. Bij Beschermd wonen wordt er door de Centrum gemeente Nijmegen een vast budget vastgesteld, wat wordt verstrekt aan de zorginstelling. Voor het grote deel van de zorginstellingen vindt er maandelijkse bevoorschotting plaats. Maandelijks wordt dan 1/12 van het budgetplafond aan de zorginstelling verstrekt. Voor een klein aantal zorginstellingen geldt facturatie door middel van p x q. Bij de zorginstellingen waar dit voor geldt, is tevens het budgetplafond van toepassing. De declaratie dient aangeleverd te worden volgens een voorgeschreven format. Op basis van de gerealiseerde aantallen en de bestandsontwikkeling wordt elk kwartaal bepaald of de bevoorschotting aanpassing behoeft. Bij verantwoording is het van belang om controle uit te voeren op de tijdigheid. Zorg die vermeld staat op de verantwoording dient betrekking te hebben op het jaar dat de zorg wordt verantwoord. Daarnaast is het in dit geval ook van belang dat de gemeente pas verantwoordelijk is voor de zorg die geleverd wordt vanaf In verband met de overgang zal er vanuit de regio gemeente begrip worden getoond dat het niet altijd mogelijk is om hier een duidelijke scheiding in te maken. Per 1 januari 2016 zal de regio gemeente van de zorginstellingen verwachten dat alleen zorg wordt verantwoord die betrekking heeft op het verantwoordingsjaar. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

11 3. Verrekenen Voor het verrekenen met de zorginstellingen gelden een aantal uitgangspunten, de uitgangspunten zullen meegenomen worden in het gesprek dat gevoerd zal worden met de Combinatie: Met de zorginstellingen binnen de Combinatie wordt een 0-situatie afgesproken voor wat betreft de te leveren productie (minuten, uren en dagdelen). Deze norm vormt de basis voor de verrekening met de Combinatie; Voor de zorginstellingen die binnen blok C vallen is er tevens een 0-situatie afgesproken, die als uitgangspunt geldt voor de verrekening; De zorg dient geleverd te worden tegen de afgesproken kwaliteit; Verrekening van de Combinatie zal plaatsvinden op totaalniveau. Verrekening vindt daarbij plaats over blok B1 en B2 per gemeente voor de gehele Combinatie; Verrekening zal plaatsvinden tegen het regionaal gepubliceerde tarief; De verrekening van blok C zal plaatsvinden op instellingsniveau; Bij verrekening van blok C geldt er geen afwijking van 10%; Voor Beschermd wonen is er een budgetplafond afgesproken. In het geval van subsidie wordt het maandelijkse bedrag bepaald aan de hand van het budgetplafond. In het geval van p x q wordt er ook niet meer verrekend dan tot het budgetplafond; Bij de zelfstandige aanbieders is er geen uitgangspunt vastgesteld, hierbij wordt er verrekend op p x q. Kortom voor dat er daadwerkelijk verrekend gaat worden, zal er eerst een gesprek plaatsvinden. Tijdens het te voeren gesprek en het verrekenen zullen bovenstaande uitgangspunten in acht worden genomen. Het gesprek zal uitmonden in een voorstel waarover de afzonderlijke gemeenten een besluit nemen. Bij het verrekenen dienen de volgende stappen gevolgd te worden: Stap 1: als eerste dient er naar de aantallen gekeken te worden. De norm per zorgproduct is vastgesteld in uren/dagdelen/etmalen/dagen; Stap 2: in stap 2 wordt er bij de aantallen van de norm 10% opgeteld. Bij een afwijking onder de 10% vindt er namelijk geen verrekening plaats; Stap 3: de aantallen inclusief de 10% wordt vervolgens x het gemeentelijke tarief gedaan; Stap 4: de bedragen die uit stap 3 naar voren komen geven de grens aan voor de verrekening. Als de werkelijke bedragen boven de bedragen uit stap 3 komen vindt er beoordeling plaats; Stap 5: tot slot zal het verschil berekend worden tussen de werkelijke bedragen en de grensbedragen. Indien uit de beoordeling blijkt dat de overproductie terecht is, zal er verrekening plaatsvinden. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

12 Volwassenen De regio maakt de afspraak met de Combinatie dat de norm voor wordt. Er mag 10% van de norm afgeweken worden. De 10% heeft tot gevolg dat als de productie hoger dan wordt, dan vindt er een beoordeling plaats, er wordt een gesprek gevoerd. Indien aan de hand van de beoordeling blijkt dat de overproductie terecht is, dan worden de aantallen boven de 10% genomen voor de toekenning van extra budget. Over het aantal uur boven de 10% x het voor dat product geldende gemeentelijke, gepubliceerde tarief wordt verrekend met de Combinatie. Bij een afwijking groter dan 10% vindt de verrekening op totaalniveau plaats en niet op productniveau. Aan de hand van onderstaand voorbeeld wordt uitleg gegeven voor de verrekening bij volwassenen. Zorg Norm aantallen 10% afwijking Tarief Tolerantie Werkelijk Tarief Totaal Basis Vervoer A Dagbesteding basis Dagbesteding extra Dagbesteding specialistisch Kortdurend verblijf Waakvlambegeleiding Vervoer B Individuele begeleiding Totaal Afrekenen Jeugd Bij de verrekening binnen de Jeugd bij blok B worden de afspraken die zijn vastgelegd in de RTA gerespecteerd. Met een aantal zorginstellingen die zowel in blok B en C leveren zijn nadere afspraken gemaakt, deze afspraken worden nageleefd door middel van maatwerk. Vervolgens vindt de verrekening van blok B Jeugd op dezelfde manier plaats als bij de volwassenen. De verrekening is eveneens op totaalniveau, per gemeente voor de gehele Combinatie. Aan de hand van onderstaand voorbeeld wordt uitleg gegeven voor de verrekening bij de Jeugd. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

13 Zorg Norm aantallen 10% afwijking Tarief Tolerantie Werkelijk Tarief Totaal Waakvlambegeleiding Vervoer volwassenen en jeugd Behandeltraject kort Behandeltraject middel Behandeltraject intensief Specialistisch dagbesteding Jeugd Kortdurend verblijf Jeugd Diagnostiek - vanaf 800 minuten Totaal Afrekenen Voor blok B Jeugd en volwassenen dient er voor iedere gemeente een verrekenstaat opgesteld te worden. Tot slot zal de uiteindelijke verrekening voor blok B per gemeente plaatsvinden = De gemeente Nijmegen zal in totaal voor de Combinatie verrekenen. Jeugd blok C Bij de verrekening binnen de Jeugd bij blok B worden de afspraken die zijn vastgelegd in de RTA gerespecteerd. Met een aantal zorginstellingen die zowel in blok B en C leveren zijn nadere afspraken gemaakt, deze afspraken worden nageleefd door middel van maatwerk. Vervolgens geldt voor blok C een andere wijze van verrekening dan voor de hiervoor uitgewerkte voorbeelden. Bij blok C wordt er verrekend per instelling. Bij de verrekening geldt er geen getolereerde afwijking van 10%. Aan de hand van onderstaand voorbeeld wordt uitleg gegeven voor de verrekening bij de Jeugd. Zorg Norm aantallen Werkelijke aantallen Verschil Tarief Verrekenen Gezinshuis J LVG , Behandelgroep incl. Dagbesteding , Totaal Aan de hand van bovenstaand voorbeeld dient er teruggevorderd te worden. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen

14 Zelfstandige aanbieders Voor de zelfstandige aanbieders is er geen norm vastgesteld. Bij de zelfstandige aanbieders zal er verrekend worden op basis van de werkelijke aantallen x de prijs. Beschermd wonen Vanuit Beschermd wonen wordt een budgetplafond vastgesteld, zij kunnen niet meer declareren dan het budgetplafond. Voorbeeld in het geval van overproductie: Zorg Norm Werkelijk Boven budgetplafond Dagbesteding basis Begeleiding kortdurend Verzorging en begeleiding Totaal De overproductie komt in dit geval voor rekening van de zorginstelling. Als de gemeente merkt dat een andere zorginstelling onderproductie heeft, dan zal zij de zorginstelling adviseren om een aantal cliënten bij de andere zorginstelling onder te brengen. Bovenstaand voorbeeld is van toepassing op de zorginstellingen met de maandelijkse bevoorschotting en op de zorginstellingen waarbij verrekend wordt aan de hand van p x q. Voorbeeld in het geval van onderproductie: Zorg Norm Werkelijk Onder budgetplafond Dagbesteding basis Begeleiding kortdurend Verzorging en begeleiding Totaal De gemeente is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle, de ten onrechte gedeclareerde bedragen en reeds uitbetaalde declaraties terug te vorderen van, dan wel te verrekenen met de dienstverlener, met verhoging van de wettelijke rente. 28 oktober Regio Rijk van Nijmegen