Henriette Timmermans. Cohort Verkorte opleiding Master bekkenfysiotherapie

Transcriptie

1 Henriette Timmermans Cohort Verkorte opleiding Master bekkenfysiotherapie Heemskerckstraat AB Oudeschild

2 2 1. Samenvatting Achtergrond: Patiënten met recidiverende aspecifieke lage rugklachten worden veel gezien in de fysio- en manueeltherapie. Bij deze klachten wordt bekkenbodemdysfunctie niet als een mogelijke factor beschouwd. In de literatuur blijkt dat de rug, het bekken en de bekkenbodem anatomisch en functioneel samenhang vertonen met elkaar. Dit casereport beschrijft de invloed van de bekkenfysiotherapeutische interventie in de behandeling. Methode: In deze casus zijn er pijnklachten in rug, bekken en heupregio. Er blijken ook symptomen van bekkenbodemdysfunctie. Op basis van inventarisatie van de klachten en functieonderzoek van de lage rug, het bekken én de bekkenbodem, volgt behandeling voor bekkenbodemoveractiviteit en gestoorde rompcoördinatie. De uitkomstmaten pijn, hinder van rug en mictieklachten, bekkenbodemactiviteit, mictiefrequentie en activiteitenniveau, zijn gemeten middels Visual Analoge Scale (VAS), myofeedback- en inwendig onderzoek, mictiedagboek, de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) en de Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ). Resultaten: Na een behandelingperiode van 15 weken zijn de klachten klinisch relevant verbeterd op de genoemde uitkomstmaten. Conclusie: Door het herstellen van de bekkenbodemfunctie lijken de ervaren rugklachten te verminderen. Door functiestoornissen van lage rug, bekken, heup én bekkenbodem in kaart te brengen krijgt de klinische redenatie een meerwaarde en kan in het behandelplan een keuze gemaakt worden. 2. Inleiding Aspecifieke lage rugklachten zijn klachten in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen aanwijsbare, specifieke oorzaak kan worden aangetoond voor de klachten. 1 Patiënten met aspecifieke lage rugklachten vormen in de Nederlandse huisartsenpraktijk 3 % van het patiëntenaanbod per jaar. 2 Dat betekent een incidentie van per patiënten per jaar, en een prevalentie van 35 per ingeschreven patiënten. 3 In de fysiotherapiepraktijk vormen patiënten met lage rugklachten 27 % van het patiëntenbestand. 1 De klinische praktijk wijst uit dat de gangbare aanpak (onderzoek en behandeling) niet altijd leidt tot een afdoende resultaat. 35 % van de mensen die bij de huisarts komen is na 12 weken niet klachtenvrij en het aantal recidieven is groot. 1 In de literatuur zijn aanwijzingen gevonden dat de rug, het bekken en de bekkenbodem anatomisch en functioneel interactie vertonen met elkaar. 4, 5, 45, 63, 67 De bekkenbodem draagt bij aan de stijfheid van de bekkengordel en aan de intra-abdominale druk. 6, 7, 8 De bekkenbodem werkt samen met de M. Transversus abdominis en deze heeft een aantoonbare rol in de stabiliteit van de lumbale wervelkolom. 6, 7, 9, 10, 11 Onderzoek bij zwangeren heeft uitgewezen dat er verband is tussen bekkenpijn (Pelvic Girdle Pain - PGP) en bekkenbodemdysfunctie. 12, 13 Bij bewegingen van de benen speelt de bekkenbodem een feed forward rol. 14 Daarnaast is aangetoond dat incontinentie en gastrointestinale symptomen een risico zijn voor toekomstige rugklachten. 15, 16, 17 Ook blijkt dat houding en balans verandert wanneer er sprake is van incontinentie. 18 Bij 19, 20, 21,22 Chronic pelvic pain (CPP) klachten is de bekkenbodem als een van de oorzaken aangewezen. Voor een stabiele rompfunctie en een efficiënte doorgifte van krachten in bekken en lage rug is een adequate samenwerking nodig van musculatuur, ossale structuren en ligamenten. Wanneer urogenitale symptomen 8, 17, 23 duiden op dysfunctie van de bekkenbodem kan er tegelijk ook verband zijn met lage rug klachten.

3 Volgens de richtlijn fysiotherapie en manuele therapie bij lage rugklachten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) onderzoekt de therapeut op gestructureerde wijze middels anamnese, 1, 24 lichamelijk onderzoek en toegepaste klinimetrie welke factoren de klachten veroorzaken of in stand houden. Het is in de klinische praktijk echter niet gangbaar om het verband tussen lage rugklachten en functiestoornissen in de bekkenbodem te leggen. 20, 24, 25,26 In het beroepscompetentie profiel (BCP) van de manueeltherapeut staat zelfs de bekkengordel niet genoemd bij de doelgebieden, slechts de wervelkolom en de extremiteiten. 25 De vraag is of de bekkenfysiotherapeutische inzichten, genoemd in het BCP van de bekkenfysiotherapeut, een 23, 27, 28, 29 toegevoegde waarde hebben in de behandeling van recidiverende lage rugklachten. Dit case report beschrijft de bekkenfysiotherapeutische interventies en de verbetering van de aspecifieke lage rugklachten Methode en middelen Diagnostisch proces a. Anamnese Zowel de aandachtsgebieden genoemd door de International Classification of Functioning, Disability and 1, 30, 31, 32 Health Organisation (ICF) als die van de International Continence Society (ICS) worden uitgevraagd. Patiënt: Een 53 jarige vrouw, nullipara, werkt als oppas en als schoonmaker, heeft recidiverende rug-, bekken- en heupklachten. Klachtenepisoden van 1995 tot Haar hulpvraag is de pijnklachten in heup en rug/bekken te verminderen en voorkomen recidieven. klachteninventarisatie: De klachten zijn pijn en stijfheid rechts rond trochanter, lies en sacro-iliacaal gewricht, pijn van os coccygeus naar de tuber ischiadicum en ter hoogte van L5 paravertebraal. Uitstraling en kramp rechts vanaf het bekken tot aan de knie. De klachten belemmeren mevrouw tijdens traplopen, tuinieren, huishoudelijk werk, lang zitten s avonds en werken. Ze slaapt slecht door pijn bij omdraaien in bed en kan zich slecht ontspannen. De huisarts duidt de heup klachten als een bursitis subtrochanterica en deze is geïnjecteerd met een cortison injectie, zonder resultaat tot nu toe. De oorzaak van de klachten is onbekend. De laatste episode duurt 3 maanden, na een verhuizing. Overige gegevens: Opvallend is de aanwezigheid van urogenitale- en gastero-enterologische symptomen, welke nog niet eerder beschreven zijn in de fysiotherapeutische anamnese. Urologie: vanaf 4 e jaar last van incontinentie. Ze rapporteert frequency, urgency en urgencyincontinentie. Proctologie: faecale urgency 2 tot 3 keer per dag. Gynaecologie: op dit moment geen klachten. Seksualiteit : Heeft pijn na vrijen in de onderbuik en tijdens klaar komen in de vagina. Medicatie: Thyrax en naproxen. 15 jaar Minrin gehad. Operaties: uterusextirpatie, adnexextirpatie (1994). Excisie vesicale cyste en appendectomie (2002).

4 Conclusie uit anamnese: Er is pijn, stijfheid en kramp in rug, bekken en rechter been. Er blijkt frequency, urgency en urgency-incontinentie. Participatieproblemen zijn het gevolg. Er volgt onderzoek van de lumbale wervelkolom (LWK), het bekken en de heup volgens de richtlijn fysiotherapie bij lage rugklachten. Omdat het vermoeden rijst dat er een bekkenbodemdysfunctie bestaat en deze een rol zou kunnen spelen bij de rugklachten volgt ook functieonderzoek van de bekkenbodem volgens de richtlijn stressincontinentie b. Onderzoek en klinimetrie Doelstellingen onderzoek: 1, LWK, bekken, heupfunctie kwantificeren met lichamelijk onderzoek. 2. Een gevalideerde uitspraak doen over de functie van de bekkenbodemmusculatuur. Evaluatie door inwendig 33, 34, 35, 36, 37, 38 vaginaal en anaal onderzoek, Electro Myografie (EMG) onderzoek en een mictie dagboek. 39, Inventarisatie van de mate van functiebeperking en hinder van rugklachten middels de RDQ. 4. Het inventariseren van de pijnklachten (minste pijn, meeste pijn) door de VAS. 41, 42 Gemiddelde hinder van mictieklachten en rugklachten is ook door de VAS gemeten. 5. Het inventariseren van het activiteitenniveau. Evalueren hoe de ervaren beperkingen door de behandeling veranderen middels de PSK. 43 T0 is de baseline meting, meetmoment 2 (T1) is na 6 weken, meetmoment 3 (T2) is na 15 weken. Ad 1 Lichamelijk onderzoek Wordt onderverdeeld in LWK, bekken en heup functieonderzoek op mobiliteit, stabiliteit, neurologische 1, 24 aspecten, coördinatie en pijnprovocatie volgens de genoemde richtlijnen bij lage rugklachten. Ad 2 Bekkenbodem functieonderzoek - Inwendig vaginaal- en anaal onderzoek wordt gedaan om een indruk te krijgen van rusttonus, willekeurige en onwillekeurige contractie en relaxatie van de bekkenbodem volgens de terminologie van de ICS. Het protocol van Slieker ten Hove heeft een bevredigende facevaliditeit in intra-beoordelaar betrouwbaarheid. 31, 36, 44 - Het EMG onderzoek wordt gebruikt om de bekkenbodemfunctie in maat en getal aan te duiden en is met een ICC van betrouwbaar. 37, 38 Er wordt gebruik gemaakt van een Myo420 van het merk Gymna 45, met de periform TM vaginaal probe van Pelvitec Een mictiedagboek wordt gebruikt voor inzicht in het mictiepatroon in 2 x 24 uur en is met een ICC van 0.79 tot 0.84 betrouwbaar. 34, 35 Via mictievolume, mictiefrequentie, mate van aandrang, mate van incontinentie krijgt men een valide indruk van de bekkenbodemfunctie met betrekking tot de mictie. Ad 3 RDQ De RDQ meet de invloed van rugklachten op de activiteiten, de ervaren mate van functiebeperking. 47 De totaal score kan variëren van 0 (geen beperking) tot 24 (maximale beperking). De RDQ heeft een goede betrouwbaarheid met een ICC van 0, Er wordt gesproken van een significante verbetering als het verschil in 49, 50 ja antwoorden meer dan 3 is.

5 5 Ad 4 VAS Bij de VAS wordt per meetmoment op een schaal van 0 mm (geen klachten) tot 100 mm (hevigst denkbare klachten) een score aangegeven over het gevraagde item. 41, 42 De VAS is valide en betrouwbaar (test-hertest betrouwbaarheid 0,97). Er is consensus dat meer dan 49 mm matige pijn betekent en meer dan 75 mm ernstige 55, 51 pijn. Een verschil in voortgangsmetingen van 20 mm is klinisch relevant. Ad 5 PSK De patiënt scoort met een Visual Analogue Scale (VAS) op een schaal van 0 mm tot 100 mm de mate van hinder bij de 3 belangrijkste (gehinderde) activiteiten. 43 De correlatie tussen veranderingscores op de PSK met andere meetinstrumenten is berekend: met de RDQ r = Met de pijnintensiteit (VAS) r = De klinische relevante verbetering voor rugklachten ligt pas bij 64% verbetering. 53 Röntgen foto s geven in de LWK en de sacro-iliacale (SI) gewrichten een normaal aspect. Het rechter acetabulum en het caput femoris hebben geen degeneratieve afwijkingen. c. Werkhypothese en behandeldoel Bevindingen: Ad 1 Lichamelijk onderzoek - In de LWK zijn flexie en rotatie (beiderzijds) beperkt. De tonus van de M. Erector trunci, M. Rectus abdominis en gluteaal musculatuur blijkt bij palpatie verhoogd. - Bekkenonderzoek: o SI provocatietesten negatief (Thigh thrust, Patrick s Faber, Gaenslen s test, gemodificeerde 54, 55 Trendelenburg). o De Active straight leg raise test (ASLR) is positief en geeft moeite (scoort 4 op schaal van 5), maar met compressie op beide ossae iliae negatief. 56 De contractie van Mm. Multifidi en M Transversus is vertraagd bij het testen van deze actieve krachtsluiting. Bij palpatie is ligamentum longitudinale dorsale rechts pijnlijk. o Na de testen had patiënte pijn in de anus. - Heuponderzoek: o Actief: rechts flexie en adductie pijnlijk in de lies en trochanter. o Mobiliteit: rechter heup extensiebeperking, M iliopsoas rektest rechts positief. Geen kapsulair patroon. o weerstandstesten: sterke flexie en adductie, zwakke abductie, exorotatie en extensie. - Triggerpoints, : in M. abdominis transversus, M. gluteus minimus, M. gluteus medius, M. piriformis, M. tensor fasciae latae, M. Iliopsoas. 57 Ad 2 Bekkenbodem functieonderzoek - Vaginaal onderzoek: willekeurige contractie diafragma urogenitale sterk. Urethrale lift afwezig. Willekeurige en onwillekeurige relaxatie partieel. Rusttonus bij inbrengen indexvinger en na afloop verhoogd. Pelvic organ Prolaps (POP) onderzoek negatief. - Anaal onderzoek: willekeurige contractie in diafragma pelvicum (M. Puborectalis) normaal, in m. sfincter ani externus zwak. Willekeurige en onwillekeurige relaxatie partieel. Triggerpoints in m. obturatorus en M. Levator ani rechts (M. Puborectalis en M. Pubococcygeus). 47, 58 Rusttonus vooraf en na afloop verhoogd. - EMG onderzoek bevestigt de hoge rusttonus, de partiële relaxatie en de slechte coördinatie van de bekkenbodem. - Mictiedagboek bevestigt frequency en urgency, maar geen werkelijke incontinentie.

6 Samenvatting De pijnklachten zijn matig tot ernstig (VAS-score). In de LWK zijn bewegingsbeperking, triggerpoints en coördinatiestoornissen in de samenwerkende rompmusculatuur gevonden. In het bekken en de heup zijn gestoorde krachtsoverdracht, triggerpoints en coördinatiestoornissen gevonden. 46, 59 De provocatietesten wijzen niet op betrokkenheid van het SI gewricht. 44 De bekkenbodem is overactief, gelet op de partiële relaxatie, hoge rusttonus en de slechte coördinatie. De gevonden frequency en urgency samen met de symptomen op proctologisch en seksueel gebied wijzen ook op overactiviteit van de bekkenbodem. 31, 48 Op T0 zijn er volgens de RDQ en de PSK scores activiteiten- en participatieproblemen. Werkhypothese: Er is geen directe nociceptische bron aanwijsbaar in bekken en rug, maar er is een gestoorde motorcontrol/timing in de rompstabiliteit. De overactiviteit van de bekkenbodem is een factor. De overactiviteit kan het gevolg zijn van sensitisatie vanuit aangrenzende gebieden zoals de organen of de rug, 28, 29, 59, 60, 61 maar is ook mogelijk op basis van bijdrage van de bekkenbodem aan een goede rompstabiliteit. In tegenstelling tot eerdere klachtenepisoden wordt in de huidige behandeling gekozen voor herstel van motorcontrol, met herstel van bekkenbodemfunctie en van samenwerking met de rompmusculatuur. 59 Patiënte kan in deze exacerbatie worden aangemerkt als subacuut met profiel 2b bij de indeling in patiëntprofiel volgens de richtlijn, maar met het recidiverende beloop heeft patiënte profiel 3b. 1 Einddoel: Pijnklachten in heup en rug/bekken verminderen en voorkomen recidieven. Behandeldoel: - Herstel normale rusttonus van de bekkenbodem. - Bewustwording van de aan- en ontspanning van de bekkenbodem. - Bewustwording van bewegingspatronen van rug en bekken door bewegingsadviezen. uitkomstmaten: Vas-score voor pijn, mictie/bekkenbodem klachten en voor rug/bekkenklachten, mictiefrequentie, bekkenbodem relaxatie, de RDQ en de PSK waarden. 6 d. Interventie Behandelperiode: 15 weken met 12 Behandelingen. week 1-2 (3 behandelingen) Bewustwording: - Uitleg over de anatomie en functie van de bekkenbodem. Het belang van een goede sluitfunctie, maar ook van relaxatie uitgelegd, nodig voor de mictie, de defaecatie als de seksuologische functie. - Uitleg over anatomie, functie en samenwerking tussen bekken, romp en bekkenbodem bij de actieve 6, 14, 61 stabilisatie en de mogelijkheid van bekkenbodemoveractiviteit bij langduriger rugklachten. - Uitleg over de samenhang tussen belasting en belastbaarheid. 62 week 3-15 (7 behandelingen) Training: - Bewustwording in contractie en relaxatie van de bekkenbodem ervaren en herhalen. Het doorademen betrekken bij de contractie. Myofeedback als visuele feedback bij de bewuste contractie en relaxatie. - Timing in de rompstabilisatie met Mm multifidi, M. transversus abdominis en bekkenbodem. Instructie, herhalen, plus bewustwording in het dagelijkse leven en controleren juiste abdominale drukopbouw. - Ademhalings- en ontspanningsoefeningen op haptonomische basis , 61, 63

7 aantal keer 7 week 2 en 6 (2 behandelingen) Adviezen: - Toiletadvies en adviezen op gebied van (omgaan met) aandrang volgens richtlijn stressincontinentie. - Ademhalings- en ontspannings adviezen algemeen. - ADL advies gericht op verbeteren participatie. Standaardisering in de bekkenfysiotherapeutische interventies is nog niet beschreven in de literatuur. e. Resultaten De behandeling richtte zich op de vermindering van de rusttonus, de verbetering van de bekkenbodemcoördinatie en van de samenwerking met de rompmusculatuur. VAS score: Op T0 was de score voor minste pijn matig en voor meeste pijn ernstig. De score voor mictieklachten en rugklachten waren opvallend genoeg even hoog (76 en 78 mm). Metingen VAS meting T0 (baseline) meting T1 meting T Vas rug en bekkenklachten Vas mictie / Bekkenbodem Vas minste pijn Vas ergste pijn Tabel 1 Op T2 was er klinische relevante verbetering tot zelfs mild voor ervaren rug/bekken- en heup klachten, mictiegerelateerde klachten, minste en meeste pijnklachten. Vermindering mictiefrequentie overdag van 18 op T0 naar 8 op T2, en nicturie van 4 naar 2. Op T2 was de urgency in de avonduren verminderd van veel aandrang naar normaal en werd gerapporteerd dat de aandrang tot defaecatie beter werd opgehouden. Mictie overdag s nachts mictiebeurten T0 mictiebeurten T1 mictiebeurten T2

8 score Muvolt 8 EMG waarden zijn verbeterd. Basistonus vooraf van 6,7 naar 2,3 mvolt, rusttonus op 2 minuten na het gehele onderzoek van 11,1 naar 2,5 mvolt. De bewuste contractie van de bekkenbodem (bij 6 seconden vasthouden) liep op T0 terug met 5 mvolt en blijft op T2 met 0,5 mvolt terugloop constant. myofeedback onderzoek rustwaarde voor onderzoek 6 4 rustwaarde na onderzoek terugloop contractie spanning in mv bij 6 sec contractie meetmoment Tabel 3 RDQ score nam klinisch relevant af van 12 naar 3. Op T0 minderde patiënte haar werkzaamheden niet voor haar klachten, op T2 wel. (tabel 4) PSK score: Mevrouw heeft 5 items gescoord. ( s avonds zitten, huishoudelijk werk, traplopen, in bed liggen en tuinieren) Bij de start was de PSK-score gemiddeld 75 mm. Opvallend was dat s avonds zitten genoemd werd: zowel de rugklachten als de urgency speelden een rol! Verbetering op alle 5 items minimaal 34 mm en maximaal 66 mm. Alleen een klinisch relevante verbetering van 77,65 % op traplopen. Roland Disability Questionnaire (RDQ) PSK Waarden aantal keer ja geantwoord in RDQ s avonds zitten huishoudelijk werk Traplopen in bed liggen tuinieren RDQ T0 RDQ T1 RDQ T meetmoment Tabel 4 Tabel 5 Bij het vaginaal inwendig onderzoek is op T2 de start/rusttonus niet verhoogd. De willekeurige contractie in het diafragma urogenitale is normaal. De urethrale lift is aanwezig. De willekeurige en onwillekeurige relaxatie is volledig. Bij anaal onderzoek is de willekeurige contractie in diafragma pelvicum normaal. De willekeurige en onwillekeurige relaxatie is volledig. Rusttonus is na onderzoek niet verhoogd. De triggerpoint in M. obturatorius is weg. Die in m. levator ani zijn nog licht te provoceren. Lichamelijk onderzoek geeft betere uitslagen op rompmobiliteit, op de ASLR, coördinatie van (kracht van en naar) de romp en heupmobiliteit. Triggerpoints in buik en bekkenregio zijn in deze periode niet behandeld.

9 9 f. Conclusie Uit het inwendig- en EMG onderzoek blijkt dat de bekkenfysiotherapeutische interventie de rusttonus en de coördinatie van de bekkenbodem klinisch relevant verbeterd heeft. Dit heeft een gunstige invloed op de pijnklachten in rug/bekken en heup. De klinisch relevante verbetering van RDQ en VAS bevestigen dit. Daarnaast zijn niet eerder gedefinieerde klachten op uro-genitaal gebied klinisch relevant verbeterd. Op proctologisch gebied kan aandrang tot defaecatie beter worden opgehouden. Van de PSK waarden is alleen traplopen klinisch relevant verbeterd. 4. Discussie Kan de bekkenfysiotherapeutische interventie aspecifieke lage rugklachten beïnvloeden? Dit case report suggereert dat de bekkenbodemdysfunctie heeft bijgedragen aan de in standhouding van de klachten en dat de bekkenfysiotherapeutische interventie invloed heeft op de hulpvraag, nl de pijnklachten in heup en rug/bekken aanzienlijk verminderen. De bekkenbodem heeft een overactiviteit ontwikkeld. Mogelijk is er perifere en centrale sensitisatie door viscerale convergentie vanuit de directe omgeving. 28, 69 In het kleine bekken is op urogenitaal gebied veel medische historie. De veranderde tonus en timing van de bekkenbodem zorgt niet alleen voor urogenitale symptomen, maar kan ook zorgen voor een gestoord mechanisme in de intra-abdominale druk, handhaving van 61, 65, 66 de segmentale stabiliteit van de LWK en bekken en rompstijfheid. De uitkomsten van de interventie geven voeding aan de hypothese dat de bekkenbodem anatomisch en functioneel verbonden is met de rug, bekken en heupen en dat dysfunctie in de bekkenbodem kan samenhangen met musculoskeletale klachten. 6, 12, 15-17, 60, 61, 67 Dit komt overeen met bevindingen in onderzoek bij PGP en bij 6, 12, 13, 19-23, 26 CPP. De PSK waarden zijn niet allemaal klinisch relevant verbeterd. Wellicht zal inventarisatie van coping gedrag of mate van bewegingsangst nodig zijn en moet therapie volgen om patiënte bewust te maken van mogelijk aangepaste copingstrategieën. Triggerpoints in bekken en heup moeten bovendien nog verdere aandacht krijgen. Patiënte heeft meerdere recidieven van rugklachten gehad met daarnaast buikklachten, frequency, urgency en urgencyincontinentie. Deze klachten zijn nooit eerder in haar fysiotherapeutisch dossier opgenomen. De bekkenbodemdysfunctie werd niet beschouwd als mogelijk onderhoudende factor. Uit het BCP van de manueel therapeut blijkt dat de wervelkolom en extremiteiten wel, maar het pelvisch bewegingssysteem niet tot de domeinen wordt gerekend. 25 Het lijkt aannemelijk dat onvoldoende integrale kennis een reden kan zijn voor het missen van aanwijzingen die kunnen duiden op verbanden tussen 1-3, 24, 25, 69 functiestoornissen in de rug, bekken, heup en bekkenbodem. Als na het diagnostisch proces beschikt kan worden over alle gegevens uit de regio rug, bekken, heup en de bekkenbodem, dan kunnen in de klinische redenering en het behandelplan keuzes gemaakt worden. Het verdient aanbeveling om te komen tot gerichte educatie van de manueel- en fysiotherapeut op het gebied van bekken en bekkenbodem, zodat zij in hun rol van casemanager adequaat keuzes kunnen maken, zoals doorverwijzing naar een bekkenfysiotherapeut. In de opleiding tot bekkenfysiotherapeut is veel aandacht voor de bekkenbodem, maar pas sinds de laatste jaren meer aandacht voor samenhang met rug en bekkengordel. 68 Het verdient aanbeveling om in de educatie van bekkenfysiotherapeuten meer gestructureerd onderzoek van rug, bekken en heup te integreren. Dit case report is slechts een beschrijving van 1 casus en er kan derhalve niet zondermeer geëxtrapoleerd worden naar een hele patiënten populatie. Het belang om de kennis te vergroten omtrent de samenhang tussen

10 10 symptomen in bekkenbodem, rug en bekkengordel is in meerdere studies aangegeven. 23, 26, 61 Dit case report hoopt een bijdrage te leveren aan de nieuwsgierigheid. Kennis is goed, Wijsheid is beter

11 11 5. Literatuur 1 Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, van der Esch M, Pool-Goudzwaard A. KNGF Richtlijn Manuele Therapie bij Lage Rug pijn. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Schers H, Drijver R, Kastein M, Doremalen J van, Hoogen H van den, Braspenning J. Aspecifieke lage rugpijnklachten in de huisartspraktijk. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (LINH), (rapport) 3 NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (Eerste herziening) Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. Huisarts Wet 2005;48(3): Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in women with stress urinary incontinence. J Int Urogynecol (2007) 18: Hodges PW, Richardson CA, ea. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. J Neuro-urology and Urodynamics 2001;20(1): Pool-Goudzwaard A, van Dijke GH, van Gurp M, Mulder P, Snijders, C, Stoeckart R. Contribution of pelvic floor muscles to stiffness of the pelvic ring. Clin Biomech 2004;19(6): Neumann P, Gill V. Pelvic Floor and Abdominal Muscle Interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure Int Urogynecol J (2002) 13: Hodges PW, Sapsford R, Pengel LG, Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3): Sapsford R, Hodges PW, Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvres. Arch phys Med Rehabil 2001; 82: Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and lowback pain. Spine Feb 15;27(4): Critchley D. Instructing pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness increase during low-abdominal hollowing. Physiother Res int 2002;7(2): Pool AP, Slieker M, Vierhout ME, Mulder PH, Snijders CJ. Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2005 Nov-Dec;16(6): op blz O Sullivan PB, Beales DJ, Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, Volume 12, Issue 2, May 2007, Pages 86-97, 14 Sjodahl J. Kvist J, Oberg B. The postural response of the pelvic floor muscles during limb movements: a methodogical emg study. J. Clin biomech feb;24(2): Smith MD, Russell A, Hodges PW, Do incontinence, breathing difficulties and gastrointestinal symptoms increase the risk of future BP. Journal of Pain, Vol 10, no 8 (August) 2009: pp Smith MD, Russell A, Hodges PW, How common is back pain in women with gastrointestinal problems. Clin J Pain Mar-Apr;24(3):

12 12 17 Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Aust J Physiother. 2006;52(1): Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW, Is balance different in women with and without stress urinary incontinence. Neuro-urology and urodynamics 27:71-78 (2008) 19 AJ Schaeffer, Etiology and management of chronic pelvic pain syndrome in men. Urology 63 (Suppl 3A): 75 84, Potts JM, Chronic pelvic pain syndrome: a non-prostatocentric perspective. World J Urol (2003) 21: E.B. Cornel, E.P. v Haarst, R.W.M. Browning, J. Geels. The effect of Biofeedback physical therapy in men with CPPS type lll 2004 European Urology 47 (2005) Hetrick DC, Glazer H, Liu YW, Turner JA, Frest M, Berger RE. Pelvic Floor Electro myography in Men With Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Case-Control Study. Neurourol. Urodynam. 25:46-49, Fitzgerald M, Anderson R, Payne C, Peters K, Clemens J, Potts J, ea. For the Urologic Pelvic Pain Collaborative Research Network. Randomized multicenter pilot Feasibility trial shows benefit of myofascial physical therapies in treatment of urologic chronic pelvic pain syndromes. J urol 2009 (Aug) Vol. 182, G.E. Bekkering, H.J.M. Hendriks, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder KNGF richtlijn lage rugpijn Bot M, Maas R, van Dolder R, Boeve C, Weerman P, Coppoolse R (2009). Beroepscompetentie profiel Manuele Therapie, NVMT. 26 Tu F, Sawson As-Sanie MD, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of existing therapies: part ll. Obstetrical and gynecological survey CME review article volume 60, no 7 27 Van Engelenburg-van Lonkhuyzen M, Hogen Esch F, Westerik-Verschuuren L, Coppoolse R (2008). Beroepscompetentieprofiel Bekkenfysiotherapeut. NVFB 28 Winkelstein BA, Mechanisms of central sensitization, neuro-immunology & injury biomechanics in persistent pain: implications for musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol 2004; 14: Levander H, Sensory sensitization, part II: Pathophysiology in dysfunctional disorders. Understanding the inner life of the nerve pathways may explain hitherto unexplainable symptoms 2003;100(18):1618-9, Voorham van der Zalm PJ, Diagnostic investigation of the pelvic floor: a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med 2008;5: Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurourology and Urodynamics 29:4 20 (2010) 32 Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, Geneva Berghmans LC, Bernards AT, Bluyssen AM, Grupping-Morel MH, Hendriks HJ, de Jong-van Ierland M, Raadgers M, Richtlijn Stressincontinentie KNGF 2005

13 13 34 Brown JS, McNaughton KS, Wyman JF, Burgio KL, Harkaway R ea. Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. J Urology Apr;61(4): Lowenstein L, Kenton K, FitzGerald MP, et al. Clinically useful measures in women with mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2008;198:664.e1-664.e4. 36 Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans MJ, Vierhout ME, Steegers-Theunissen RP. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2009 ; 28(4): Auchindoss CC, Mclean L. The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles. J neurosci methods 2009 aug 30;182(1): Hallencreutz H, Dedering A, Jonasson AF, Retest Reliability of Surface Electromyography on the Pelvic Floor Muscles. Neurourology and Urodynamics. 2009;28: Brouwer S, Kuijer W, Dijkstra P, Goeken L, Groothoff J, Geertzen J. Reliability and stability of the Roland Morris Disability Questionnaire: intra class correlation and limits of agreement. J Disabil Rehabil: 2004Feb 4;26(3): Ostelo RWJG, de Vet HCW, Knol DL, van den Brandt PA. 24.item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status for post-lumbar disc surgery. Journ of Clin epidemiology 2004; 57: Assessment of chronic pain. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale J pain; 1983 May;16(1): Sim J, Waterfield J. Validity, reliability and responsiveness in the assessment of pain. Physiotherapy Theory and Practice, 1997, 13, Beurskens AJHM. Low back pain and traction. Hfst. 7 A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht 1996 Datawyse Universitaire Pers Maastricht 44 Messelink EJ, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler C, Laycock J, Lunsen R. ea. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the international continence society. Neurourology and urodynamics 2005;24(4): MYO 420 is developed by GymnaUniphy. Pasweg 6a 3740 Bilzen Belgium. 46 PelviTec BV Rotterdamseweg 183-C 2629 HD Delft 47 Bombardier C. Outcome assessment in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine 2000 Dec 15;25(24): Stratford PW, Binkley JM. A comparison study of the back pain functional scale and Roland Morris Questionnaire. J Rheumatol aug;27(8): De Vet, H. C., Bouter, L. M., Bezemer, P. D. and Beurskens, A. J. "Reproducibility and responsiveness of evaluative outcome measures. Theoretical considerations illustrated by an empirical example." Int J Technol Assess Health Care 2001;17(4): Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Wadell G, Von Korff M, Bouter LM, de Vet HC, Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (phila Pa 1976) Jan 1;33(1):90-4

14 14 51 Salaffi F, Stancati A, Silvestri CA, Ciapetti A, Grassi W. Minimal clinically important changes in chronic musculoskeletal pain intensity measured on a numerical rating scale. Eur J Pain. 2004;8: Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65;1: Ostelo RW, de Vet HC, Clinically important outcomes in low back pain. Best pract res clin rheumatol 2005;19: Szadek KM, van der Wurff, P, van Tulder MW, Diagnostic Validity of Criteria for Sacroiliac Joint Pain: A Systematic Review. J of Pain, Vol 10, No 4 (April), 2009: pp Vleeming A, Hanne A, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B, European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2008;17(6): Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Reliability and validity of the straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine May 15; 26(10): Simons DG, Travell JG, Simons LS, Myofascial pain and dysfunction. The triggerpoint manual 2 nd ed. Vol Weiss JM, Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency- frequency syndrome. J urol Dec;166(6): Beales DJ, O'Sullivan PB, Briffa NK. Motor control patterns during an active straight leg raise in chronic pelvic girdle pain subjects. Spine (Phila Pa 1976) Apr 20;34(9): Ferreira PH, Ferreira ML, Hodges Paul W. Changes in Recruitment of the Abdominal Muscles in People With Low Back Pain: Ultrasound Measurement of Muscle Activity. Spine: 15 Nov 2004 Vol 29;22 pp O Sullivan PB, Beales DJ, Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjects with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention: a case series. Man Ther 2007 Aug;12(3): Dijk FJH v, Dormolen M v, Kompier MAJ, Meijman TF. Herwaardering model belasting-belastbaarheid. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1990; 68: Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Therapy 9 (2004) Veldman F. Haptonomie, Wetenschap van de affectiviteit Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijders CJ. Biomechanical analysis of reducing sacroiliac joint shear load by optimization of pelvic muscle and ligament forces. Annals of biomedical engineering 2008;36(3): Pel JM, Spoor CW, Goossens RHM, Pool-Goudzwaard AL. Biomechanical model study of pelvic belt influence on muscle and ligament forces. J of Biomechanics 2008 vol 41;issue 9: Bendova P, Ruzicka P, Peterova V, Springova I. MRI-based registration of pelvic alignment affected by altered pelvic floor muscle characteristics. Clinical Biomechanics 2007 Nov; 22 (9): Epub 2007 Aug Curriculum opleiding bekkenfysiotherapie somt

15 15 69 Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther Feb;14(1):3-12