Samen beslissen tussen arts en patiënt wat is het en wat vraagt het van de arts?

Transcriptie

1 Samen beslissen tussen arts en patiënt wat is het en wat vraagt het van de arts? Shared decision making Dr. A.H. (Arwen) Pieterse Medische Besliskunde LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM

2 Disclosures

3 Programma Samen beslissen: 1. Wanneer is het nodig? 2. Wat is het? (en wat zien we in de praktijk) 2. Wat vraagt samen beslissen van artsen?

4 Soorten beslissingen en noodzaak voor SDM 1. Effectieve beslissingen: wetenschappelijke zekerheid EN duidelijk meer voordelen dan nadelen Bijv: gebruik van aspirine na hartinfarct Implementatie 2. Voorkeursgevoelige beslissingen: wetenschappelijke onzekerheid OF afweging voor- en nadelen gevoelig voor individuele waarden patiënt Bijv: screening op prostaatkanker, klachten menopauze, behandeling diabetes Helpen bij afwegen O'Connor et al (2003) BMJ

5 Variatie in voorkeur voor behandeling Voorkeur patiënten voor adjuvante systemische behandeling bij borstkanker (chemotherapie, hormoontherapie) Md=0.1 10% toename in kans op overleving Md=1 dag 5 jaar toename in lengte van leven Voorkeuren hangen niet consistent samen met sociaal-demografische of ziektekenmerken van patiënten Pieterse et al (2011) Ned Tijdschr Geneesk Hamelinck et al (2014) Cancer Treat Rev

6 Variatie in voorkeur voor behandeling Behandeling osteoporose: Overall: voorkeur voor hogere effectiviteit, lagere kosten en minder frequente toediening. Echter, significante variatie in voorkeur van patiënten voor attributen medicatie. Behandeling longkanker: Overall: levensverlenging > kwaliteit van leven en misselijkheid belangrijk te vermijden; grote verschillen in belang andere bijwerkingen tussen subgroepen (geslacht, leeftijd, gezinssituatie) Darmkanker screening: Significante verschillen in evaluatie testkenmerken / voorkeur soort test Hiligsmann et al (2014) Arthr Res Ther Review Schmidt et al (2016) Eur J Cancer Care Imaeda et al (2010) J Gen Intern Med

7 Ter illustratie: korte pre-operatieve bestraling, endeldarmkanker Voorkeursgevoelige beslissing Bestraling + operatie Operatie 5-jr overleving 64 % 63 % 5-jr lokale controle 94 % 89 % Incontinentie 60 % 40 % Seksuele problemen 68 % 56 % Seksuele problemen 22 % 15 % Peeters et al (2007), Ann Surg; Peeters et al (2005) J Clin Oncol; Marijnen et al (2005) J Clin Oncol

8 Ter illustratie: korte pre-operatieve bestraling, endeldarmkanker ±5% Pieterse et al (2007) Br J Cancer

9 Eddy (1990) JAMA

10 Samen beslissen in de praktijk Effect gedeelde besluitvorming op patiënt: - Grotere tevredenheid met het consult - Minder onzekerheid over de beslissing Effecten vooral als patiënt zich betrokken voelt Kashaf & McGill (2015), Med Decis Making; Shay & Lafata (2015) Med Decis Making

11 Samen beslissen: 4 stappen 1. Patiënt informeren dat beslissing genomen moet worden en mening van patiënt daarbij van belang is 2. Voor/nadelen relevante mogelijkheden uitleggen 3. Voorkeuren patiënt bespreken en patiënt ondersteunen in wikken en wegen 1. Gewenste rol patiënt in nemen beslissing, beslissing nemen of uitstellen, bespreken vervolgstappen Elwyn et al (2012) J Gen Intern Med; Stiggelbout et al (2012) BMJ; Légaré & Witteman (2013) Health Aff; Stiggelbout et al (2015) Patient Educ Couns

12 Wat vraagt samen beslissen van de arts? In het bijzonder: Stap 2: Patiënten informeren zonder te sturen Stap 3: Patiënten helpen bij wikken en wegen

13 Stap 2: Informeren Wat vertel je? De relevante mogelijkheden De belangrijkste uitkomsten Objectief

14 Voorbeeld: Wat communiceert de vaatchirurg? 1. Kenmerken van de aandoening (AAA) 94 % 2. Doel, technische aspecten van operatie 66 % 3. Gevolgen en risico s van operatie 57 % 4. Doel, procedure, voors/tegens afwachtend beleid 71 % 5. Prognose m.b.t. behandelingsmogelijkheden 91 % Alle 5 domeinen 29 % N=35 patiënten, N=11 artsen Knops et al (2010) Eur J Vasc Endovasc Surg

15 Voorbeeld: Wat communiceert de oncologisch chirurg? Primaire anastomose genoemd Pro Con 1 Con 2 Con 3 Primaire anastomose met stoma genoemd Pro 1 Pro 2 Con 1 Con 2 Colostomie genoemd Pro 1 Pro 2 Pro 3 Con 1 N=33 patiënten, N=12 chirurgen Snijders et al (2014) Colorectal Dis

16 Voorbeeld: Wat communiceert de radiotherapeut? Pre-operatieve radiotherapie bij endeldarmkanker N=81 patiënten, N=17 radiotherapeuten Local control Nerve damage Incontinence (LT) Erectile dysfunction* Altered defecation pattern (ST) Irritated bladder Vaginal dryness* Fatigue Altered defecation pattern (LT) Ejaculation problems* Nausea Wound healing problems Urinary problems Skin problems Delphi studie Kunneman et al (2015) Radiother Oncol Kunneman et al (2015) Br J Cancer Percentage of patients

17 Impliciet sturend verbaal gedrag Overtuigen o.g.v. (klinische) ervaring Ongebalanceerde beschrijving van voor- en nadelen Aanbeveling voor behandeling presenteren als gezaghebbende beslissing Illusie creëren van zeggenschap Karnielli-Miller & Eisikovits (2009) Soc Sci Med N=105 patiënten met early-stage borstkanker N=18 medisch oncologen Engelhardt et al (2016) Eur J Cancer

18 Stap 2: Informeren en Impliciete sturing 1. Overtuigen o.g.v. (klinische) ervaring: 2. Ongebalanceerd presenteren van voor- en nadelen 3. Beslissing presenteren als geautoriseerd (ogv richtlijn, wij als artsen ) 4. Denkbeeldige bevoegdheid tot beslissen Van de hormonen zeggen we vaak tegen patiënten, probeer het gewoon. De bijwerkingen zijn echt niet zo ernstig dat u er niet mee om kunt gaan, maar als dat wel zo is, dan kunt u altijd besluiten om te stoppen

19 Stap 3: Voorkeuren van patiënten verhelderen Patiëntvoorkeuren Moeten zich ontwikkelen Veranderen over de tijd Hangen af van informatie die patiënt heeft

20 Natuurlijk denkproces en valkuilen (1) 1. Mentale representatie van mogelijkheden Valkuil: mogelijkheden uitsluiten Overweeg alle relevante mogelijkheden Pieterse et al (2013) Soc Sci Med

21 Natuurlijk denkproces en valkuilen (2) 2. Voorselectie vroege voorkeur Valkuil: Relevante informatie negeren Beschouw medisch gelijkwaardige mogelijkheden als zodanig Bekijk alle relevante informatie over alle relevante mogelijkheden Stel selectie van vroege voorkeur uit

22 Natuurlijk denkproces en valkuilen (3) 3. Integratie & evaluatie van mogelijkheden Valkuil: informatie oppervlakkig beoordelen Moedig het ophalen van waarden uit geheugen Versimpel het kunnen vergelijken van mogelijkheden Geef tijd (Representatie, Voorselectie, Integratie)

23 Stap 3: Voorkeuren van patiënten N=90 consulten Erectile dysfunction* Faecal incontinence LT Local control Vaginal dryness* Menopause* Sexual dysfunction (general) Bladder dysfunction Altered defecation pattern LT Ejaculation disorder* Altered defecation pattern ST Nerve damage Feeling unwell Skin irritation Fatigue Abdominal wound healing problems Increased blood loss during surgery Increased rectal blood loss Urinary incontinence Anastomotic leakage Small bowel adhesion Faecal incontinence ST Decreased rectal blood loss Muscle weakness Secundary tumors (Local) Hair loss Infertility Values voiced at the patient's initiative Values voiced at the oncologist's initiative No values voiced Kunneman et al (2015) Radiother Oncol

24 Stap 3: Voorkeuren van patiënten Vraagt de arts naar voorkeuren? Aneurysma Aorta Abdominalis N=35 patiënten, N=11 chirurgen Voorkeur voor behandeling: 23 % Knops et al (2010) Eur J Vasc Endovasc Surg Oncologie N=100 patiënten (endeldarm-/borstkanker), N=33 oncologen Voorkeur overall: 61 / 100 (9% open vraag) Voorkeur voor behandeling: 30 / 91 (33 %) Pieterse et al (Accepted, 2016) Psychooncology

25 Take home message Samen beslissen vindt alleen plaats als de overtuiging bestaat dat het nuttig is Beslissingen verschillen in hoe noodzakelijk samen beslissen is Samen beslissen vergt training in communicatievaardigheden van arts (en patiënt)

26 Dank voor jullie aandacht Arwen Pieterse