Betere behandelingsmogelijkheden voor patiënten met colorectale levermetastasen

Transcriptie

1 Patiënt B, een 58-jarige vrouw, werd naar de polikliniek Chirurgie doorverwezen in verband met synchrone metastasen bij een sigmoïdcarcinoom. Enkele weken eerder had zij in een ander ziekenhuis een sigmoïdresectie ondergaan met aanleg van een eindstandig colostoma in verband met een dreigende colonperforatie bij een stenoserende T3N0-tumor. Op de CT-scan van het abdomen werden minimaal 3 synchrone metastasen gezien in de klinische lessen Betere behandelingsmogelijkheden voor patiënten met colorectale metastasen D.A.Wicherts, R.J.de Haas, I.H.M.Borel Rinkes, E.E.Voest en R.van Hillegersberg Dames en Heren, Levermetastasen worden nog steeds geassocieerd met een infauste prognose. In deze les laten wij u zien dat door toepassing van een combinatie van nieuwe behandelingen bij individuele patiënten de prognose aanzienlijk is verbeterd en de overleving op lange termijn is toegenomen. De incidentie van het colorectaal carcinoom is de laatste jaren aanzienlijk gestegen. 1 2 Levermetastasen zijn de belangrijkste oorzaak van mortaliteit bij de betreffende patiënten. Ongeveer 50% van de patiënten met een colorectaal carcinoom krijgt uiteindelijk metastasen en bij 15-25% van de patiënten zijn deze metastasen reeds aanwezig ten tijde van de diagnose van de primaire colorectale maligniteit. 3 De mediane overleving van onbehandelde patiënten met metastasen bedraagt 6-12 maanden. 4 Radicale resectie van de metastasen biedt de beste kans op curatie, met een 5-jaarsoverleving van 20-45%. 3 5 Recent is duidelijk geworden dat het chirurgisch verwijderen van de metastasen zinvol is zolang de resectie microscopisch radicaal blijkt te zijn geweest. 6 7 Daarmee zijn de klassieke resectiecriteria van minder dan 4 afwijkingen, een diameter < 4 cm en een tumorvrije marge van minimaal 1 cm, verlaten. Daardoor is het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor resectie toegenomen, maar des ondanks nog beperkt tot ongeveer 20%. 3 Dit heeft de ontwikkeling van nieuwe behandelingsmogelijkheden gestimuleerd, hetgeen wij demonstreren aan de hand van 3 casussen. Patiënt A, een 61-jarige man, presenteerde zich met angina pectoris en dyspnoe. Bij analyse bleken deze klachten geluxeerd te zijn geweest door een microcytaire anemie op basis van een bloedend carcinoom in het colon transversum. De voorgeschiedenis vermeldde schizofrenie, diabetes mellitus, uitgebreid perifeer vaatlijden met onderbeenamputatie rechts, diepveneuze trombose, hypertensie en Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Divisie Heelkunde, afd. Chirurgie, G04.228: hr.d.a. Wicherts en hr.r.j.de Haas, coassistenten (thans: artsen); hr.prof.dr.i.h.m.borel Rinkes en hr.dr.r.van Hillegersberg, chirurgen. Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, afd. Medische Oncologie: hr.prof.dr.e.e.voest, internist-oncoloog. Correspondentieadres: hr.dr.r.van Hillegersberg (r.vanhillegersberg@chir.azu.nl). coronairlijden met een matige ventrikelfunctie; de ejectiefractie in rust bedroeg 43%. Patiënt kreeg een indicatie voor een coronaire bypassoperatie. Aangezien de cardiale situatie op dat moment stabiel was, koos men ervoor om eerst het coloncarcinoom te reseceren. Preoperatief echografisch onderzoek van de toonde geen aanwijzingen voor metastasen en een thoraxröntgenfoto liet evenmin afwijkingen zien. Patiënt onderging een uitgebreide hemicolectomie rechts. Peroperatief werd bij inspectie en palpatie van de een solitaire, bij metastasering passende afwijking in segment V van de geconstateerd met een diameter van 2,5 cm, hetgeen bevestigd werd met peroperatieve echografie. Gezien de cardiale status van patiënt werd besloten om deze afwijking op een later tijdstip te behandelen. Pathologisch onderzoek toonde een radicaal verwijderd T4N0-coloncarcinoom. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Twee maanden na de ingreep werd een 4-fasen-CT-scan van de gemaakt, waarbij een solitaire metastase in segment V werd gezien met een grootte van 3,2 3,2 cm, zonder verdere afwijkingen (figuur 1a). Gezien de algehele conditie zou bij deze patiënt een partiële resectie een aanzienlijk operatierisico met zich meebrengen. Er werd daarom gekozen voor lokale ablatie door middel van lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie. Deze procedure werd 4 maanden na de eerste operatie laparotomisch uitgevoerd. In verband met de ligging van de metastase ten opzichte van de galblaas werd eerst een cholecystectomie verricht. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een episode van asthma cardiale bij overvulling, hetgeen effectief kon worden behandeld met diuretica. Patiënt kon na 19 dagen in een redelijke conditie het ziekenhuis verlaten. Nu, 12 maanden na de laserablatie, is hij klachtenvrij en zijn er geen aanwijzingen voor tumorrecidief (zie figuur 1b). Patiënt zal binnenkort een coronaire bypassoperatie ondergaan. 345

2 V. cava inferior metastase milt processus spinosus a litteken na ablatie V. cava inferior pancreas milt b V. hepatica dextra V. cava inferior V. hepatica sinistra V. hepatica media VII VIII II I III V IV c VI ductus hepaticus communis V. portae hepatis A. hepatica propria figuur 1. 4-fasen-CT-scan van de van patiënt A (portale fase) (a) met in segment V een metastase met een diameter van 3,2 3,2 cm; (b) 12 maanden na lokale laserablatie resteert een duidelijk gedemarqueerde hypodense afwijking in segment V; (c) indeling van de segmenten volgens Couinaud (figuur afkomstig uit een eerder artikel)

3 metastase pancreas maag milt a c ventrikel ventrikel long b long metastase d figuur 2. 4-fasen-CT-scan van de van patiënt B: (a) portale fase met een van de metastasen verspreid in de kwab met een diameter van 12 cm; (b) longsetting met basaal in de onderkwab van de long een bolronde afwijking met een diameter van 2 cm, passend bij een metastase; (c) beeld na met fluorouracil, leucovorine en oxaliplatine, waarbij zich een duidelijke afname heeft voorgedaan van de omvang van de metastase in de kwab; (d) op het beeld in longsetting is de afwijking basaal in de long niet meer zichtbaar. kwab. Toen wij patiënte op de polikliniek zagen, voelde zij zich goed en was zij zeer gemotiveerd voor verdere behandeling. Een aanvullende 4-fasen-CT-scan van de toonde multipele metastasen verspreid in de kwab, waarvan de grootste een diameter van 12 cm had (figuur 2a). Tevens was er een afwijking basaal in de long met een diameter van 2 cm, die sterk wees op een metastase (zie figuur 2b). Gezien het aantal en de omvang van de afwijkingen in de kwab, was een uitgebreide hemihepatectomie rechts de enige optie; die zou dan segment IV-VIII betreffen (zie figuur 1c). Door de beperkte omvang van de kwab zou hiermee een onevenredig grote kans op insufficiëntie zijn ontstaan. Aangezien patiënte bovendien een longmetastase had, werd gekozen voor in de vorm van het zogenaamde FOLFOX-4- schema, een combinatie van fluorouracil (5-FU), leucovorine en oxaliplatine. Patiënte onderging 7 kuren van deze behandeling, waarbij zich geen complicaties voordeden. Na afloop toonde een CT-scan een zeer goede respons, waarbij alle afwijkingen en de longafwijking aanzienlijk in omvang waren afgenomen (zie figuur 2c en 2d). Op basis hiervan was chirurgische behandeling nu technisch mogelijk geworden voor zowel de afwijkingen in de als die in de long. Patiënte werd 7 maanden na behandeling voor de primaire tumor geopereerd, waarbij een hemihepatectomie rechts werd verricht. Het postoperatieve beloop was ongestoord en zij kon na 14 dagen het ziekenhuis verlaten. Pathologieonderzoek toonde in het resectiepreparaat van de 4 metastasen van een matig gedifferentieerd adenocarcinoom, met een maximale diameter van 4,5 cm. Alle metastasen waren radicaal verwijderd. Tien weken na de abdominale ingreep werd via een thoracotomie de metastase in de long via een wigexcisie verwijderd. Peroperatief werd bij nauwkeurige inspectie en palpatie bovendien een op een metastase wijzende afwijking in de bovenkwab van de long gepalpeerd met een diameter van 3 mm, die eveneens werd gereseceerd. Bij beide afwijkingen bleek het bij pathologieonderzoek te gaan om radicaal verwijderde metastasen van een adenocarcinoom, passend bij het primaire coloncarcinoom. Na 23 weken werd bij patiënte het colostoma opgeheven en de darmcontinuïteit hersteld. 347

4 Thans gaat het patiënte goed. Zij doet alle dagelijkse bezig heden met overgave en sport weer als vanouds. CTscans van de en de thorax tonen tot op heden, 21 maanden na de laatste operatie, geen aanwijzingen voor metastasen. Patiënt C, een man van 63 jaar, presenteerde zich op de Eerste Hulp van ons ziekenhuis met het beeld van een dunnedarmileus. Zijn voorgeschiedenis vermeldde hypertensie en een ulcus duodeni bij alcoholabusus. Bij een proeflaparotomie werd een obstruerende tumor in het sigmoïd gevonden, waarvoor een sigmoïdresectie werd verricht. Voorts werden er multipele, diffuus verspreide metastasen in de en de kwab gepalpeerd, waarvan de grootste een diameter had van 5 cm (figuur 3a-d). De patholoog vond in het resectiepreparaat een T4N1-sigmoïdcarcinoom. Postoperatief herstelde patiënt langzaam. Hij kon na 26 dagen uit het ziekenhuis worden ontslagen. Gezien de uitgebreide metastasering werd besloten tot palliatieve. Patiënt werd geïncludeerd in de zogenaamde Capecitabine, irinotecan en oxaliplatine (CAIRO)-studie. Dit is een fase III-studie, waarbij gerandomiseerd wordt tussen sequentiële (arm A) en combinatie (arm B) voor patiënten met een nog onbehandeld gemetastaseerd colorectaal carcinoom. In arm A worden patiënten achtereenvolgens met verschillende chemotherapeutica als monotherapie behandeld (capecitabine gevolgd door irinotecan), waarbij progressieve ziekte of ernstige bijwerkingen de reden vormen om over te stappen op de volgende lijn van. De behandeling in de 3e lijn bestaat uit een combinatie van 2 chemotherapeutica (capecitabine en irinotecan). Arm B bestaat uit een 1e- en 2e-lijnsbehandeling met een combinatie van 2 verschillende chemotherapeutica (capecitabine en irinotecan, gevolgd door capecitabine en oxaliplatine). Patiënt werd geïncludeerd in arm A van de studie en werd behandeld met capecitabine, een orale vorm van 5-FU, gedurende 2 weken met daarna 1 week rust, waarna de kuur herhaald werd. Na 5 kuren kreeg hij last van erytheem en pijn aan de voetzolen, passend bij het zogenaamde hand-voetsyndroom. Daarop vond een dosisreductie van 25% plaats en kon de behandeling worden voortgezet. Evaluatie na 6 kuren met CT liet een duidelijke regressie zien van alle metastasen (zie figuur 3e). Enkele metastasen waren niet meer zichtbaar. Gezien deze goede respons en patiënts goede conditie, werd besloten de behandeling met capecitabine, 4 maanden na het starten van deze therapie en 6 maanden na het stellen van de diagnose, voort te zetten. Bij progressie van de metastasen zal in het kader van de studie de behandeling vervolgd worden met irinotecan als 2e-lijnsbehandeling. metastasen V. cava inferior hart long a long e b c d figuur 3. CT-scan van het abdomen van patiënt C (a-d) met multipele hypodense afwijkingen verspreid in de, passend bij colorectale metastasen; (e) beeld na met capecitabine corresponderend met figuur 3a: duidelijke regressie van de metastasen. De respons in de figuur is representatief voor de respons in de gehele. 348

5 Radicale chirurgische resectie van metastasen is als primaire behandeling slechts voor een beperkt aantal patiënten mogelijk. Door gebruik te maken van nieuwe chirurgische en medicamenteuze behandelingsmogelijkheden is de kans op langdurige palliatie of zelfs curatie voor meer patiënten met colorectale metastasen mogelijk geworden. Met name de combinatie van deze behandelopties biedt nieuwe perspectieven. Door hun geringe morbiditeit kunnen methoden voor lokale tumordestructie, zoals laser geïnduceerde interstitiële thermotherapie en radiofrequente ablatie, een alternatief vormen voor resectie, bijvoorbeeld bij patiënten in een verminderde klinische conditie. Chemotherapie kan worden toegepast bij patiënten met primair irresectabele metastasen om tumorreductie te verkrijgen, waardoor radicale resectie in tweede instantie mogelijk is. Tevens kan met effectievere cytostatica de mediane overleving van patiënten met irresectabele metastasen worden verlengd. Resectie. Om in aanmerking te komen voor een primaire resectie, moet deze technisch mogelijk zijn, waarbij postoperatief minimaal 30% goed functionerend weefsel resteert. Bovendien dienen patiënten in een goede klinische conditie te verkeren. De aanwezigheid van geïsoleerde longmetastasen vormt hierbij op zich geen contra-indicatie, aangezien ook deze metastasen gereseceerd kunnen worden. 3 Dat deed zich voor bij patiënt B. In het algemeen wordt bij resectie van longmetastasen de grens gelegd bij een maximum van 4 afwijkingen, omdat de overleving significant afneemt bij een toename van het aantal te reseceren longmetastasen. 9 Indien primaire resectie van de metastasen niet mogelijk is doordat het volume van het resterende parenchym naar schatting te klein wordt, kan preoperatieve selectieve embolisatie via de V. portae hepatis worden toegepast om het risico op postoperatieve insufficiëntie te verkleinen. Daarbij wordt de bloedtoevoer naar het te reseceren deel van de onderbroken, hetgeen leidt tot compensatoire hypotrofie van dit gedeelte en compensatoire hypertrofie van de toekomstige rest. 10 Hierdoor is gemiddeld na 6 weken veelal wel een uitgebreide resectie mogelijk. Deze techniek wordt in Nederland in enkele centra in onderzoeksverband toegepast, waarbij zowel de operatieve als de percutane endovasculaire methode wordt gebruikt. Door het beperkte aantal studies naar de resultaten van deze procedure dient V.-portae-embolisatie alleen plaats te vinden bij een duidelijke indicatiestelling. Bij aanwezigheid van meerdere metastasen in beide helften kan men een operatie in 2 stappen overwegen, waarbij de metastasen in 2 fasen worden verwijderd. 11 Na de eerste operatie treedt hypertrofie van de rest op, waardoor een tweede resectie mogelijk wordt. De eerste resultaten van deze behandelingsstrategie laten zien dat de overleving vergelijkbaar is met die na primaire resectie. 12 Toepassing van deze procedure is echter beperkt tot een geselecteerde groep patiënten. Lokale ablatie. Voor lokale ablatie van metastasen kan gebruik worden gemaakt van lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie en van radiofrequente ablatie. Bij behandeling met lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie wordt lichtenergie door het te behandelen weefsel geabsorbeerd, wat leidt tot verhitting (> 60 C) en coagulatie. Het laserlicht wordt via glasfibers naar het weefsel geleid. Aangezien meerdere laserfibers tegelijk in het weefsel kunnen worden geplaatst, kan een coagulatiezone met een diameter tot 10 cm worden gemaakt. De maximale diameter van een enkele fiber bedraagt 4 cm. De beschreven lasertechniek kan via laparotomie, laparoscopie of langs percutane weg worden toegepast. Bij radiofrequente ablatie veroorzaakt een hoogfrequente wisselstroom een frictiebeweging van ionen rondom de elektrode. Het principe van weefseldestructie op basis van hitte is vergelijkbaar met dat door laserlicht. De keuze tussen lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie dan wel radiofrequente ablatie is afhankelijk van de beschikbaarheid, de lokale expertise en de voorkeur van de chirurg. De belangrijkste indicaties voor lokale ablatie zijn lokaal irresectabele metastasen, recidiefmetastasen na partiële resectie, bilobaire metastasen en algemene contra-indicaties voor omvangrijke chirurgie, zoals bij patiënt A Voorwaarde voor lokale ablatie is een complete resectie van de primaire colorectale maligniteit. Daarnaast dient ook bij toepassing van lokale ablatie minimaal 30% goed functionerend weefsel te resteren. In verband met een maximaal te bereiken coagulatiezone van 10 cm wordt per metastase een maximale diameter van 8 cm aangehouden. Een grens van maximaal 10 afwijkingen is arbitrair gekozen om logistieke redenen (langdurige operatietijd) en omdat een diffuus metastaseringspatroon vrijwel altijd een uiting is van een ongunstig biologisch gedrag van de tumor. In een recente prospectieve studie waarin 603 patiënten met colorectale metastasen lokale ablatie met lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie ondergingen, werd een gemiddelde overleving van 4,4 jaar beschreven met een gemiddelde 5-jaarsoverleving van 37% en een recidiefpercentage van 2 na een follow-up van 12 maanden. 13 Bij alle patiënten was het volume van de ablatiezone groter dan dat van de metastase, waardoor kon worden uitgegaan van een radicale behandeling. 13 Het aantal gerapporteerde complicaties van lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie lag gemiddeld op 1,5% en betrof met name pulmonale en infectieuze complicaties. 13 De morbiditeit na een partiële resectie is hiermee vergeleken vele malen groter en bedraagt ongeveer 20-30%. 3 Door het ontbreken van goede gerandomiseerde studies en doordat het hier een zeer selecte patiëntengroep betreft, moeten de genoemde resultaten 349

6 colorectale metastase resectabel irresectabel postoperatief < 30% goed functionerend weefsel centrale lokalisatie (geen Ro-resectie mogelijk) diffuse metastasering algehele slechte conditie irresectabele extrahepatische ziekte chirurgische resectie VPE 2-stappen operatie LITT/ RFA (eventueel ILP overwegen) LITT/ RFA LITT/ RFA ja respons? nee palliatie figuur 4. Stroomdiagram van het beleid bij een patiënt met colorectale metastasen: R0-resectie = microscopisch radicale resectie; VPE = V.-portae-embolisatie; LITT = lasergeïnduceerde interstitiële thermotherapie; RFA = radiofrequente ablatie; ILP = geïsoleerde perfusie; de stippellijnen geven niet-standaardbeleid aan. van lokale ablatie met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Systeembehandeling. Chemotherapie is met name van belang bij patiënten die door de omvang of de uitgebreidheid van de metastasen niet in aanmerking komen voor een primaire resectie. Een belangrijk voordeel is dat door de therapie metastasen elders in het lichaam eveneens worden behandeld. De beste resultaten met worden beschreven na behandeling met de combinatie 5-FU, leucovorine en oxaliplatine, het reeds genoemde FOLFOXschema of met 5-FU, leucovorine en irinotecan, het FOLFIRIschema, waarmee responspercentages van worden beschreven. 15 Na de wordt secundaire resectie van de metastasen alsnog mogelijk bij ongeveer 13% van de patiënten met irresectabele metastasen. 3 Preoperatieve kan echter leiden tot veranderingen in de architectuur van het weefsel, wat een resectie kan bemoeilijken. Daarentegen leidt preoperatieve niet tot een toename van de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. 16 De 5-jaarsoverleving na resectie van metastasen na preoperatieve reductie door bedraagt ongeveer 30%. 3 5 Deze strategie maakte bij patiënt B resectie mogelijk van zowel de - als de longmetastasen. Een bepaalde groep patiënten zal ook na behandeling met niet in aanmerking komen voor chirurgie. Met het gebruik van nieuwe cytostatica kan voor deze groep patiënten echter alsnog een mediane overleving van 21 maanden worden bereikt. 17 Bij patiënten met multipele irresectabele metastasen is geïsoleerde perfusie een mogelijkheid. Hierbij wordt de selectief met een hoge dosering van een chemotherapeuticum doorspoeld. 18 Gedurende deze procedure wordt de circulatie van de volledig geïsoleerd van de systemische circulatie. Een voordeel van deze techniek is de mogelijkheid om de te behandelen met cytostatische doses die toxisch zijn wanneer ze systemisch worden toegediend. Bij geselecteerde patiënten worden responspercentages tot 74 beschreven, met een mediane overleving van 27 maanden. 18 Deze overleving is slechts enkele maanden langer dan met de huidige systemisch toegediende chemotherapeutica. Gezien de complexiteit van de behandeling wordt geïsoleerde perfusie momenteel alleen in onderzoeksverband uitgevoerd. Monoklonale antilichamen. Een nieuwe ontwikkeling in de behandeling van colorectale metastasen is het gebruik van monoklonale antilichamen die groeifactoren voor tumoren kunnen blokkeren. Uit recent onderzoek blijkt dat de toevoeging van antilichamen gericht tegen vasculair-endotheliale groeifactor, bevacizumab, aan chemotherapeutica zowel de totale als de progressievrije overleving van patiënten significant kan verlengen. 19 In een geselecteerde groep patiënten worden dergelijke resultaten ook gemeld met het gebruik van antilichamen tegen de receptor van epidermale groeifactor, cetuximab. 17 Gezien deze gunstige resultaten is het aan te bevelen patiënten met irresectabele metastasen in een goede 350

7 klinische conditie behandeling met aan te bieden. Dames en Heren, belangrijke ontwikkelingen vinden momenteel plaats bij de behandelingsmogelijkheden voor patiënten met colorectale metastasen. Chirurgische resectie van metastasen blijft de belangrijkste behandeling, maar is ondanks verruiming van de criteria primair slechts mogelijk voor een beperkte groep. Door recente ontwikkelingen zijn er nu voor de overige patiënten reële alternatieven in de vorm van lokale ablatietherapieën en. Na dient bij een goede respons chirurgische resectie heroverwogen te worden. De waarde van lokale ablatietherapieën, eventueel in combinatie met chirurgie of, blijft voorlopig nog onzeker en dient verder gevalideerd te worden. De internationale multicentrische studie (de zogenaamde Chemotherapy plus local ablation versus chemotherapy (CLOCC)-trial) waarin gerandomiseerd wordt voor en de combinatie radiofrequente ablatie-, moet hierop het antwoord geven. Voor de behandeling van de individuele patiënt dient men de afweging te maken zoals voorgesteld in figuur 4. De beide eerstgenoemde auteurs hebben evenveel bijgedragen aan de totstandkoming van het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 november Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, Abdalla EK, Andres A, Eng C, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg. 2005;241: Croes EA, Gulik TM van, Bosma A, Wit LTh de, Gouma DJ. Behandeling van 8 patiënten met een acute bloeding in een hepatocellulair adenoom in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Inoue M, Ohta M, Iuchi K, Matsumura A, Ideguchi K, Yasumitsu T, et al. Benefits of surgery for patients with pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Thoracic Surgery Study Group of Osaka University. Ann Thorac Surg. 2004;78: Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects. Br J Surg. 2001;88: Adam R, Vinet E. Regional treatment of metastasis: surgery of colorectal liver metastases. Ann Oncol. 2004;15(Suppl 4):iv Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg. 2000;232: Vogl TJ, Straub R, Eichler K, Sollner O, Mack MG. Colorectal carcinoma metastases in liver: laser-induced interstitial thermotherapylocal tumor control rate and survival data. Radiology. 2004;230: Vogl TJ, Straub R, Zangos S, Mack MG, Eichler K. MR-guided laserinduced thermotherapy (LITT) of liver tumours: experimental and clinical data. Int J Hyperthermia. 2004;20: Leonard GD, Brenner B, Kemeny NE. Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver metastases from colorectal carcinoma. J Clin Oncol. 2005;23: Yedibela S, Elad L, Wein A, Dimmler A, Merkel S, Hohenberger W, et al. Neoadjuvant chemotherapy does not increase postoperative complication rate after resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2005;31: Punt CJA. Medicamenteuze behandeling van patiënten met colorectumcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Bartlett DL, Libutti SK, Figg WD, Fraker DL, Alexander HR. Isolated hepatic perfusion for unresectable hepatic metastases from colorectal cancer. Surgery. 2001;129: Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350: Abstract Literatuur 1 Dijck JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O. Trends of cancer in the Netherlands Report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; Visser O, Schouten LJ, Elbertse BJJ. Feiten en fabels over kanker in Nederland. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D, Castaing D, et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Ann Surg Oncol. 2001;8: Bentrem DJ, Dematteo RP, Blumgart LH. Surgical therapy for metastatic disease to the liver. Annu Rev Med. 2005;56: Punt CJ. New options and old dilemmas in the treatment of patients with advanced colorectal cancer. Ann Oncol. 2004;15: Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999; 230: Better treatment for patients with colorectal liver metastases. Three patients, 61, 58 and 63 years old, presented with non-resectable liver metastases from colorectal cancer. The first patient, a man, who had a solitary lesion in the liver and severe cardiovascular morbidity, was successfully treated with laser-induced interstitial thermotherapy. The second patient, a woman, had large multiple liver metastases and two concomitant isolated pulmonary metastases. Following chemotherapy with fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin, all lesions were downsized and a hemihepatectomy and pulmonary wedge resections were able to be performed in two stages. At the last follow-up, both patients were disease-free after 12 and 24 months respectively. The third patient, a man, presenting with multiple synchronous liver metastases, showed a significant decrease of hepatic tumour involvement after six courses of capecitabine. At present he is in a good condition and his disease is stable. Surgical resection of colorectal liver metastases leads to a 5-year survival rate of up to 45% in selected patients. Unfortunately, only 10 to 20% of patients are amenable to surgical resection. In the remaining group, a combination of new treatment options using local tumour ablative therapies and novel chemotherapeutic regimens provide alternative strategies with the potential of long-term survival. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: