Plaatjes transfusies: Huidige inzichten en toekomstperspectief

Transcriptie

1 Plaatjes transfusies: Huidige inzichten en toekomstperspectief JLH Kerkhoffs, Internist Hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag, Transfusiespecialist KCD Sanquin ZW?

2 Studying bloodtransfusion products is not Sexy Personal communication n.o.s.

3 However. studying patients receiving bloodproducts is. Private or public opinion?

4 Platelet transfusions were shown to reduce mortality from haemorrhage in patients with acute leukaemia in the 1950s,..Despite the procedure s medical importance, it can trigger serious sideeffects, and modifying platelet components to reduce potential complications is vital Stroncek and Rebulla, Lancet 2007

5 Welke trombocyten? Productie: PRP, BC, AF min 6 Bewaarduur: 1 7 dagen 6 x 7 = 42 Bestraald vs onbestraald 42 x 2 = 84 Additive solutions: min 6 6 x 84 = 504

6 Fase Preklinisch onderzoek Gezonde vrijwilligers Regelgeving/ richtlijnen FDA / CvE / CBO FDA Omschrijving soort onderzoek (Flow) cytometrie, biochemie, functie onderzoek Radiolabelling Fase I/II Fase III Fase IV FDA FDA CvE (?) Radiolabelling bij stabiele trombopenie patienten, dosis studies RCT, incrementen, transfusiereacties, bloedingen Post marketing surveillance mn infectierisico s en verbruik

7 Geor gsen (Denm ar k ) Per for m ed tes ts Optim al tes t In vivo tes t Extended s torage Plt,WBC, PH, s w ir l Guidelines New tes ts PH, s w irl NT PAS II Minim al, CoE FACS Licens ing r ules No Kek om ak i Plt, s w ir l Plt, s w irl, CCI PAS II Minim al, CoE, MEC GpV Vitro/vivo (Finland) ph, FACS ph, FACS Studies Lin, Ts oi Plt, m orphology, (Hong Kong) HSR, ATP, aggr egation Rebulla Plt, volum e, (Italy) ph, s w ir l, po2/pco2 Ohto Bact.screening Functional No Funct.s tudies, No (Japan) Pieter s z Volum e, Plt, WBC, ph, s w ir l, bactalert No cons ens us NT NT Metabolic s tudies, β TG s w ir l Sw irl, ph at 37 C CCI Plas m a No Annexin V No CoE No Apoptos is RCT, protocols No cons ens us CCI Plas m a/pas II CoE, Law No Vitro, governm ent Governm ent (Holland) Solheim (Norw ay) Lozano (Spain) Vicente (Spain) Cardigan (England) Prow s e (Scotland) Holm e (USA) Murphy (USA) Snyder (USA) Sw ir l Sw irl Yes No Volum e, Plt, ph batter y PH, ESC, HSR No Yes Plt, Volum e, ph, WBC No No Yes ph, ESC, HSR, FACS Radiolabeli ng Yes No No No batter y No No In vitr o No Annexin V No FACS (?) batter y ESC, HSR,lactate Yes ph > 6.2 Mitochondr ia No Apoptos is FDA «batter y» ph Volunteer s No FDA Apoptos is FDA No Com pare fres h w ith No In vivo validation Depending of ESC, HSR, ph No Yes UK and CoE Functional NBTC pr oduct, Plt, ph, volum e, WBC No Vitro/vivo/ Bact.s cr eening

8 % verricht Totaal Plasma Additives 0 ph lactaatprod sgpv p selectine Ann V Glucose ATP po2/co2 O2 consumptie ESC HSR Morf score PFA/Aggr TEG Swirl Bepaling

9 Plasma (n = 47) PASII (n = 23) InterSol (n = 36) Volume, ml 380±30 354±23 303±17 Platelets, x ±66 371±27 321±46 ph at 37 C 7.09± ± ±0.04 Glucose, mm 14.8± ± ±0.9 Lactate, mm 15.8± ± ±2.4 CD62P expr., % 13.4± ± ±3.7 PS exposure, % 15.7± ± ±3.6 InterSol PR (n = 24) SSP+ (n = 35) Composol (n = 23) Volume, ml 275±11 352±16 367±16 Platelets, x ±44 330±41 344±52 ph at 37 C 6.81± ± ±0.03 Glucose, mm 1.1± ± ±0.6 Lactate, mm 16.8± ± ±2.0 CD62P expr., % 32.2± ± ±2.7 PS exposure, % 21.0± ± ±2.7

10 Conclusies In Vitro studies Alle producten voldoen aan de gestelde eisen ph > 6.4 en swirl lijken de belangrijkste parameters Slechte correlatie met in vivo resultaten

11 Radio active platelet survival Precount Post count 1hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs Immuno tracking platelet survival Precount Post count 1hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs

12 RCT Incrementen (n = 9) Studie Kerkhoffs e.a. (Blood 2006) Slichter e.a. (Transfusion, 2006) Janetzko e.a. (Transfusion, 2005) Rhenen e.a. (Transfus Med, 2004) Rhenen e.a. (Blood, 2003) McCullough e.a. (Blood, 2004) De Wildt Eggen e.a. (Transfusion, 2000) Anderson e.a. (Transfus Med, 1997) Blundell e.a. (Transfusion, 1996) Producten PAS II BC vs Plasma BC PR PAS III AF vs Plasma AF PR PAS III AF vs Plasma AF PAS II BC vs Plasma BC PR PAS III BC vs Plasma/PAS II BC PR PAS III AF vs Plasma AF PAS II BC vs Plasma BC AF vs BC vs PRP UVB vs non UVB Uitkomst Plasma BC > PAS II BC ns ns ns ns Plasma AF > PR PAS III AF Plasma BC > PAS II BC ns ns

13 AF BC Plasma BC TC n = 910 n = 250 n = 551 n = 336 BSA m 2 ± sd 1.85 ± ± ± ± 0.25 n PLT 10 9 ± sd 345 ± ± ± ± 85 Storage time Days ± sd 2.5 ± ± ± ± 1.5 Precount 10 9 /l ± sd 15.5 ± ± ± ± 10.4 CI 1 hour 10 9 /l ± sd 26.7 ± ± ± ± 16.8 CCI 1 hour 14.4 ± ± ± ± 10.5 CI 24 hour 10 9 /l ± sd 14.9 ± ± ± CCI 24 hour 7.9 ± ± ± ± 9.3 % CCI 1 < 7.5 n (%) 202 (22) 46 (18) 133 (24) 92 (27) % CCI 24 < 4.5 n (%) 359 (40) 82 (33) 192 (35) 156 (46)

14 Multivariate analysis of patient and product factors Adjusted Odds ratio (95% CI) 1 hour CCI < 7,5 24 hour CCI < 2,5 Storage time 1,69 (0,96 2,96) 1,17 (0,70 2,00) Storage medium 0,71 (0,44 1,15) 1,22 (0,77 1,93) Fever 1,25 (0,94 1,65) 1,61 (1,23 2,11) Enlarged Spleen 12,9 (7,41 22,6) 5,24 (3,05 9,00) ATG 11,4 (5,48 23,5) 6,72 (3,30 13,7)

15 Trombocyten transfusies en transfusie reacties Een pubmed search op platelet transfusions levert > 4000 hits op Hiervan zijn 197 RCTs Daarvan zijn er slechts 8 primair gericht op adverse reactions en dan met name koortsreacties en allergische reacties

16 Een Overzicht Studie Oksanen (Vox Sang, 1994) Williamson (Blood, 1994) Heddle (NEJM, 1994) Muylle (Transfusion, 1996) Anderson (Transfus Med, 1997) Vergelijk Pre (BC) vs poststorage (PRP) LD Wel of geen poststorage LD Plasmadepletie vs LD PRP vs BC en LD AF PC vs BC vs PRP Uitkomst BC < PRP, koorts 4.6%; urticaria 21%, TRALI 0% HLA immunsatie 37 vs 22% (p=0.07) Koortsreacties 37 vs 34% LD effectiever, gerelateerd aan IL1 en IL6 Overall 7.6%, BC<PRP, allergische reacties alleen bij PRP, correlatie met WBC, ouderdom en IL6 AF PC=BC<PRP, (3%, 4% en 17%) Heddle (Transfusion, 1999) LD vs plasma reduced 25% vs 17% Heddle (2002) Coulan (Transfusion, 2002) PAS vs prestorage LD BC vs prestorage LD AF Plasmareductie poststorage vs prestorage 21.3%, 11.4%, 13.3% (ns) 7 vs 12%

17 De TRAP trial Control UVB PC F PC F AP n = 131 n = 130 n = 137 n = 132 Refractoriness 16% 10% 7% 8% Subgroup previous pregnancy 32% 17% 10% 16% Lymphocytotoxic antibodies 45% 21% 18% 17% Subgroup previous pregnancy 62% 33% 32% 34% Refractoriness with Abs 13% 5% 3% 4%

18 Conclusies Overall komen koortsreacties voor bij 4 40% van de patienten die worden behandeld met trombocyten transfusies Zowel prestorage LD als plasmareductie lijken het aantal koorts als ook allergische reacties te reduceren De kans op deze reacties neemt toe met de ouderdom van het product

19

20

21 En het effect op bloedingen Sedert de eerste klinische studies: bloedingsincidentie 25 50% letale bloedingen < 5% Anno 2005: bloedingsincidentie 25 50% letale bloedingen < 5%

22 Survival Geen bloeding Bloeding

23 Relative risk for bleeding according to patient characteristics Univariate analysis Multivariate analysis OR 95% CI p OR 95% CI p Chemotherapy 5.7 (1.8 18) (2.4 65) PC transfusion failure 4.5 (1.5 13) (1.1 11) 0.04 Severe mucosal damage 3.6 (1.2 11) (1.3 19) Age 60 years 1.6 ( ) ( ) Fever 3.6 ( ) ( ) Enlarged spleen 2.8 (0.7 11) ( ) AML 2.0 ( ) ( ) Male sex 1.4 ( ) ( ) Prior bleeding 1.3 ( ) ( ) 0.381

24 1,0 Non failur e Failure 0,8 Survival 0,6 0, Follow up (days)

25 Conclusies Reactie Koortsreactie Allergische reacties TRALI Bacteriele contaminantie Sepsis Transfusiefalen HLA immunisatie Bloedingen Vroeger 40% 10%??? 25 50% 30 60% 25 50% Nu 10% (?) < 5% < 1% < 0.1% < 0.001% 25 50% 6% 25 50%

26