OSAS up to date congress

Transcriptie

1 OSAS up to date congress Arnhem, 30 mei 2017 Dirk Pevernagie, MD, PhD Sleep Medicine Centre Kempenhaeghe, Heeze, NL Dpt. Internal Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, UGent, BE Agenda OSA en OSAS De bronnen van de AHI Historiek Relatie AHI symptomen Bevolkingsonderzoek AHI heeft geringe validiteit AHI welke AHI? Alternatieven voor AHI? OSA: gepersonaliseerde benadering Diagnostische dimensies Diagnostische therapie Zorgvraag Conclusies 1

2 OSA en OSAS Typisch OSAS Luid snurken Waargenomen ademstops Slaperigheid in ongepaste situaties Mannen Jonge tot middelbare leeftijd Overgewicht Hoge bloeddruk (Risico op) cardiometabole ziekten 2

3 Poly(somno)grafie Complete (apneu) of partiële (hypopneu) obstructie Repetitief patroon (apneus + hypopneus)/tst = AHI Overige variabelen OSA versus OSAS OSA: frequente apneu s en hypopneu s AHI x (drempelwaarde) Volwassenen: 5 licht 15 matig 30 ernstig OSAS: OSA PLUS symptomen/comorbiditeit OSA en OSAS worden door elkaar gebruikt Valkuilen: Asymptomatisch OSA OSAS zonder symptomatische verbetering na therapie: causale relatie OSA - symptomen? 3

4 OSA volgens AASM [ICSD3 2014] Symptomen and comorbiditeit ( 1 van deze items): Symptomen overdag overmatige slaperigheid cognitieve disfunctie vermoeidheid niet-verkwikkende slaap Nachtelijke symptomen insomnie Snakkend naar adem ontwaken, benauwdheid, verstikkingsgevoel waargenomen snurken en/of ademstops Comorbiditeit hypertensie stemmingsstoornis coronaire hartziekte hartfalen atriumfibrillatie CVA type 2 diabetes mellitus OSA = AHI 5 + symptomen en/of comorbiditeit OSA = AHI 15 Andere aandoeningen die de symptomen/comorbiditeit kunnen verklaren moeten NIET uitgesloten worden Onduidelijkheden: Quid asymptomatisch OSA? Causale relatie OSA met symptomen/comorbiditeit? Op zoek naar de bronnen van de AHI 4

5 Historische ontwikkeling (1) 1950 s: Pickwickian Syndrome Extreme obesiteit met hypoventilatie en hypersomnie Burwell CS, Am J Med. 1956; 21(5): s: Polysomnografie : apneu H. Gastaut et al.: Etudes polygraphiques des manifestations épisodiques du syndrome de Pickwick. Rev Neurol, s: Definitie van apneu en OSAS C. Guilleminault, 1972: Beschrijving van obstructieve apneus bij niet-obese patiënten; definitie apneu-index en OSAS J. Remmers, 1978: Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep 9 Historische ontwikkeling (2) 1980 s: hypopneu : Gould 88: The sleep hypopnea syndrome. Am Rev Resp Dis Introductie AHI en OSAHS 1990 s: RERA 1 : C. Guilleminault et al. : A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. CHEST, s: verdere differentiatie : - criteria en ernstclassificatie op basis van AHI - introductie nieuwe technieken (o.a. neusdruk) - herdefinitie van AHI 1 respiratory effort related arousal 10 5

6 1999: Chicago criteria Sleep 1999; 22(5): heden: Geen prospectieve studies ter validatie Tegenstrijdige resultaten uit transversaal, prospectief en interventioneel onderzoek Referentie-kringloop: AASM clinical guideline (Epstein 2009) ICSD-2 (2005) Chicago criteria (1999) 11 Relatie AHI-symptomen: 1. ESS Kingshott RN et al. Thorax 1995, 50:

7 Relatie AHI-symptomen: 2. MSLT Kingshott RN et al. ERJ 1998, 12: n = 150 opmerkelijke klinische bevindingen Relatie AHI-symptomen: 3. Rijsimulator Gevoelige personen AHI but also MSLT explained less than 25% of the variance in tracking error Ethanol: 13/20 (63%) nl OSA: 37/81 (46%) nl Ethanol: 1 OSA: AHI 73±29 George, AJRCCM

8 Algemeen principe relatie OSA - OSAS Prevalentie OSA : AHI x A A S A: Asymptomatisch OSA : Symptoom of comorbiditeit afwezig Gemist? S: OSAS : Symptoom of comorbiditeit aanwezig Causale relatie? S/(S+A) ~ x OSA en OSAS in de algemene bevolking N=3043; 2121 home sleep studies; 48% men; year old AHI 15 bij 49.7% mannen en 23 4% vrouwen AHI 15 + EDS* bij ± 6% M en ± 3% V >85% matig/ernstig OSA is niet slaperig Geen correlatie tussen EDS en AHI * ESS > 10 Heinzer, Lancet Respir Med,

9 OSA en OSAS in de algemene bevolking Gemist? 10 Young T, NEJM, M F M F Young'93 Heinzer' Causale relatie? Heinzer R, Lancet Respir Med, 2015 Steekproef uit algemene bevolking (n=415) 19% AHI 15 (12,5% matig; 2,9% ernstig en 3,6% therapie) Geen relatie tussen AHI en symptomen/comorbiditeit Gestoorde psychomotore vigilantietest bij AHI 30 Is AHI 15 een geschikte afkapwaarde voor relevant OSA(S)? 9

10 AHI < 15 AHI 15 soms fout-negatief m.b.t. syndroom vaak fout-positief m.b.t. syndroom Implicaties van fout+: Onderzoek: lage significantie Therapie: lage compliantie Relatie AHI-comorbiditeit Hypertensie Dislipidemie Nieto JAMA 2000, 283: Guan Thorax 2016, 71:

11 AHI WELKE AHI? AHI is een samengestelde merker Thermosensitieve sensor à apneu Flow-sensitieve sensor à hypopneu Arousal (EEG) vereist, of 3% desat (SpO 2 ) voor hypopneu scoring Index genormeerd aan TST (PSG) of TIB (PG) Ø Gebeurtenissen zijn lastig te scoren: belangrijke interscorer variabiliteit Arnardottir E et al. J Sleep Res 2016;25(2):

12 AASM: nieuwe criteria voor AHI scoring AHI AASM 12 AHI Chicago 99 = AHI AASM 07 x 2.5 collar size: 40 cm collar size: 40 inch Ruehland WR et al. Sleep 2009; 32:150-7 Ho V et al. Sleep 2015; 38: AHI is a measure of the past! Dr. Christian Guilleminault WASM Congress Valencia

13 ALTERNATIEVEN VOOR AHI? AHI en ernst van hypoxemie AHI: 69.3/h ODI 4% : 25,3/h AHI: 58.6/h ODI 4% : 59.7/h Graphs courtesy of PJ Simons, Kempenhaeghe 13

14 ERJ 2014 Van apneus en hypopneus naar acute systemische effecten Acute pathofysiologische effecten Chronisch intermitterende hypoxemie (CIH) Intrathoracale drukschommelingen Bloeddrukschommelingen Ritmestoornissen Arousals Index versus burden? Aantal events genormeerd naar TST of TIB versus totaal aantal? Geïntegreerde factor: aantal x effect? 14

15 Indices van CIH 97% OD 75% Zuurstof desaturatie (OD): 3%, 4%, x% OD: minimale desaturatie Indices van CIH 30s 38s 38s 5s Zuurstof desaturatie (OD): 3%, 4%, x% OD: minimale desaturatie Tijd onder 90%; Tijd onder x% 15

16 Indices van CIH Welke O 2 -gerelateerde parameter heeft beste predictieve waarde? Zuurstof desaturatie (OD): 3%, 4%, x% OD: minimale desaturatie Tijd onder 90%; Tijd onder x% Area-under-curve OSA: gepersonaliseerde benadering 16

17 Diagnostische dimensies van OSA Diagnostische dimensies van OSA 17

18 26/05/17 Diagnostische dimensies van OSA Genetische factoren Gevoeligheid/tolerantie Volgorde van klinische beoordeling Heterogeniciteit in klinische presentatie Is afleidbaar uit: [aantal effect gevoeligheid] Evidentie door clusteranalyse N =18,263 French national registry of sleep apnea Ascending hierarchical cluster analysis - baseline symptoms - physical examination - risk factor exposure - co-morbidities Odds ratios ~ univariate logistic regression Ø Six clusters Bailly S et al. PLoS ONE 11(6): e

19 Diagnostische therapie OSA kent een hoge prevalentie in de algemene populatie In de algemene populatie zijn de meeste personen met OSA asymptomatisch Alle aan OSA geassocieerde symptomen zijn aspecifiek, met uitzondering van snurken Adequate behandeling van OSA gaat niet altijd gepaard met symptomatische verbetering OSA kan toevallig geassocieerd zijn aan een andere (prevalente) stoornis die evengoed de symptomen kan verklaren Causaliteit kan enkel worden aangetoond door een gunstig symptomatisch effect onder adequate therapie van OSA Diagnosis ex juvantibus Diagnostische therapie To control OSA = to reduce AHI < 5/hour This can be achieved rapidly with CPAP treatment If symptoms abate, causal relation with OSA is proven 19

20 Zorgvraag Snurken / waargenomen ademstops [probleem van partner] Persoonlijke klachten [probleem van patiënt] Stoornissen van de nachtelijke slaap Disfunctioneren overdag (EDS, vermoeidheid, ) Persoonlijke bezorgdheid [health beliefs] Heb ik apneu en zo ja is dat gevaarlijk? Bezorgdheid behandelaar [screening bij comorbiditeit] Zou het geen OSAS kunnen zijn? Conclusies 20

21 26/05/17 OSAS is geen stereotiep beeld AHI is het resultaat van een diagnostische test: op zich geen pathologische betekenis geen goede relatie met klinisch beeld niet geschikt voor ernstclassificatie kan reden zijn van teleurstellende uitkomsten Systemische effecten van OSA nog onvoldoende onderzocht Symptomen en comborditeit bepalen de ernst van OSAS, onafhankelijk van AHI Therapie heeft diagnostische waarde Ø Big data en clusteranalyse Dutch national registry of sleep apnea Met dank voor uw aandacht Sleep Medicine Centre Kempenhaeghe 21