Het obstructieve slaapapneusyndroom, is screening zinvol?

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Bedrijfsgeneeskunde-en Verzekeringsgeneeskunde. Jaargang 21 mei 2013; Titelblad Commentaar Het obstructieve slaapapneusyndroom, is screening zinvol? Michiel M.M. Eijsvogel Medisch Spectrum Twente Longarts Enschede Abstract In a editorial about the new Dutch guideline Obstructieve slaapapneusyndroom en werk (obstructive sleep apnea syndrome and occupation) aspects about screening for obstructive sleep apnea (OSA) in primary care are discussed. If screening is considered, a disease should have certain prevalence, an important health impact and be treatable. And a screening instrument should be available. Questionnaires (Q) are an ideal screening instrument to consider. Well known Q as de STOP-Bang and Berlin Q do have good test characteristics in the hospital setting (sleep clinic, preoperative risk assessment) but studies in primary care are sparse and unfortunately high specificity, for preventing high false positive rates, is lacking. More studies, perhaps with a two- step strategy, should still be done first before screening OSA in primary care can be advocated. In the mean

2 time knowledge of OSA and direct questioning of the individuals by the occupational and general physicians is still needed. Commentaar Het obstructieve slaapapneusyndroom, is screening zinvol? Michiel M.M. Eijsvogel De nieuwe richtlijn Obstructieve slaapapneusyndroom en werk heeft als basis de multidisciplinaire CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructief slaapapneusyndroom bij volwassenen en gaat verder in op de relatie werk en het obstructieve slaapapneusyndrooom (OSAS). 1-2 Hierbij wordt een lans gebroken voor extra aandacht en actief opsporen van dit ziektebeeld door de bedrijfsarts. Ook huisartsen en bedrijven hebben toenemende belangstelling voor screening. Maar komt OSAS wel voor screening in aanmerking? Screening is alleen nuttig wanneer een aandoening met enige regelmaat voorkomt en/of voldoende ernstig is en bovendien behandeling, gezondheidswinst en een kosteneffectief screeningsinstrument voorhanden zijn. Hoe vaak komt OSAS voor? In een grote huisartsenpraktijk in Krimpen a/d Lek werd in 1998 uniek prevalentie onderzoek verricht. 3 Door strenge vragenlijstcriteria, minder gevoelige flow-meting (thermistor) en een strenge OSAS definitie is de toen gevonden prevalentie van 0.5% wellicht onderschat. Immers in de Verenigde Staten werd al in 1993 een prevalentie van 2-4% (V/M) gevonden en in de nieuwe richtlijn Obstructieve Slaapapneusyndroom en werk wordt nu uitgegaan van 4%. 1,4 Toegepast op de Nederlandse populatie (2011) zouden er patiënten zijn. Tot en met 2011 zijn patiënten gediagnosticeerd. 1 Onderdiagnose is daarmee een belangrijk kenmerk van OSAS. Meer recent verscheen in de media, de uitkomst van een grootschalig

3 onderzoek onder Nederlandse werknemers waarbij een nog hogere prevalentiepercentage werd gevonden. Dit is echter nog niet in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd. 5 Mogelijke verklaringen voor deze hogere prevalentie zijn de huidige obesitas epidemie, de aangepaste OSASdefinitie (AHI >5 + klachten) en betere slaapregistraties met gevoelige maar uniforme scoringsregels. Wat zijn de gevolgen van OSAS en is behandeling mogelijk? Slaperigheid overdag zich uitend in een continu niet uitgeslapen gevoel, geagiteerd reageren en neiging tot dutjes vooral tijdens monotone situaties hebben invloed op de kwaliteit van leven, relaties en ook werk. Patiënten slapen meestal ogenschijnlijk goed, leggen geen verband tussen klachten en slaap. Pas na aandringen van de door ademstops en snurken gealarmeerde partner gaan ze naar de huisarts. In de nieuwe richtlijn worden 4 studies aangehaald waaruit een tweemaal verhoogd risico op ongelukken tijdens werk bij OSAS patiënten zou blijken. 1 De bewijslast voor extra ziekteverzuim, verminderde productiviteit en functionele beperkingen bij patiënten met OSAS is met 12 goede studies robuuster. 1 Afgezien van werk gerelateerde risico s is het risico op verkeersongelukken bij meta-analyse ruim tweemaal verhoogd. 1 Het cardiovasculaire risico is tweeledig. Enerzijds draagt de gemiddelde OSASpatiënt een vracht aan bekende risicofactoren als diabetes, hypertensie, roken, dyslipidemia en obesitas al met zich mee. 6 Anderzijds is gecorrigeerd voor deze confounding factoren bij matig en ernstige OSAS een drievoudig primair cardiovasculair risico aanwezig. 7 OSAS is uitstekend te behandelen. Hooggradig wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) en Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) op klachten en risico s is voorhanden. 2 Gerandomiseerd onderzoek en lange termijn resultaten zijn bij chirurgische behandeling, houdingstherapie en life-style interventie beperkt verricht. 2 Als secundaire therapie of in individuele gevallen hebben deze behandelingen zeker een plaats. Daarnaast is bij licht OSAS afvallen en stoppen met alcohol en roken in de dagelijkse praktijk effectief gebleken. Is een geschikt screeninginstrument aanwezig?

4 In tegenstelling tot poly(somno)grafie zijn vragenlijsten goedkoop en niet patiënt-belastend. Bovendien is vragen naar klachten een belangrijk gegeven in de definitie van OSAS. De Berlin en STOP-BANG vragenlijst zijn de bekendste vragenlijsten en geven als uitslag: hoog of laag risico op OSAS. Vooral in slaapklinieken en bij preoperatieve screening zijn vragenlijsten toegepast maar nauwelijks in de 1 e lijn onderzocht. Waar wel, is de uitkomst niet bemoedigend. Zo bedroeg in screeningsstudies voor OSAS (AHI > 5) de sensitiviteit 36-86% en de specificiteit 77-84% voor de Berlinvragenlijst (3 studies) en respectievelijk 56% en 77% (1 studie) 8-9 voor de STOP-BANG vragenlijst. Hoge specificiteit ontbreekt en juist bij screening is dit van groot belang om het aantal foutpositieven zo laag mogelijk te houden. Echter hoe redelijk ook de STOP-BANG en andere vragenlijsten in de 2 e lijn ook zijn, door lagere prevalentie, is dit in de 1 e lijn veel minder het geval. Dit geldt eens te meer als ze toegepast worden op groepen die een laag risico hebben op OSAS, zoals werknemers met monotoon werk. Dit was reden om in een recent werknemers onderzoek allereerst een pilotonderzoek naar vragenlijsten te doen in combinatie met polysomnografie en flow-meting. Dit resulteerde in een nieuwe (Philips) vragenlijst met als uitkomst: gering, mogelijk en grote kans op OSAS. Door de (kleine) mogelijke groep een simpele flow-meter thuis mee te geven, konden deze personen in de groep met geringe of grote kans worden ondergebracht. 5 Deze 2-staps screenings strategie, werd eerder in de recente literatuur aangetroffen en is veel belovend. Na publicatie van de resultaten dit jaar is deze methode vrij beschikbaar. Screenen op OSAS in de 1 e lijn, hoe nu verder? Personen met beroepen waar verminderde alertheid grote gevolgen kan hebben (beroepschauffeurs, lopende band en stijger werkers) kunnen een risico voor zich zelf en derden zijn. Patiënten met obesitas, diabetes en hypertensie hebben niet alleen een verhoogde kans op OSAS maar ook een extra cardiovasculair risico. 10 Screening van juist deze categorieën patiënten ligt voor de hand. Gevonden personen met een hoge kans kunnen doorverwezen worden naar de 2 e lijn voor bevestigend onderzoek. Net zo als voor de regulier verwezen symptomatische patiënten staat een multidisciplinair team klaar voor diagnostiek (KNO-evaluatie bovenste luchtweg, slaapregistratie, differentiaal

5 diagnose) en behandeling (aanbieden en begeleiden van gehele pakket aan therapieën). Echter zolang het wetenschappelijk bewijs van een valide screeningsstrategie in de 1 e lijn ontbreekt kunt u het best bij genoemde risicogroepen extra alert naar OSAS klachten vragen en dan zo nodig doorverwijzen. Het is dus belangrijk om de komende jaren goede vragenlijsten te ontwikkelen die screening op OSAS in de eerste lijn mogelijk maken. Dit kan op een simpele en goedkope manier de patiënt ten goede komen; en zoals de bedrijfsartsen in hun nieuwe richtlijn stellen ook ongelukken en disfunctioneren op de werkvloer voorkomen! Literatuur 1. Richtlijn OSAS en werk Werk.htm. 2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen. Van Zuiden Communications; Of zie professionals/ respiratoire-aandoeningen/ 3. Knuistingh Neven A, Middelkoop HAM, Kemp B, Kamphuisen HAC, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apnoea syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53: Young T, Evans L, Finn L et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997;20: Toename overgewicht geeft meer slaapapneu. NRC : Kiely JL, McNicholas WT. Cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2000;16: Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365: Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999; 131:

6 9. Heinzer R, Andries F, Bastardot N,Tobback P, Vollenweider M, Tafti M et all. STOP-BANG score as a screening tool for obstructive sleep apnea in the general population. Abstract ERS 2011, Amsterdam. 10. Lindberg E. Epidemiology of OSA. In: McNicholas WT, Bonsignore MR. Sleep Apnoea. European Respiratory Monograph no 50. Hfdst 4. Plymouth: European Respiratory Society;