3/10/2013. Snurken en obstructief slaap apnea (OSA) en de bijdragen van slaapendoscopie. Slaapgerelateerde Ademhalingsstoornissen

Transcriptie

1 Snurken en obstructief slaap apnea (OSA) en de bijdragen van slaapendoscopie Prof. Dr. Olivier Vanderveken Dienst NKO, Hoofd en Halsheelkunde UZA Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen UA Obesitas-Hypoventilatie Licht OSAHS Matig OSAHS Ernstig OSAHS UARS Luid snurken Intermittent Snurken Rustige ademhaling Slaapgerelateerde Ademhalingsstoornissen Pathofysiologisch continuüm van intermittent snurken tot zeer ernstige vormen van Obstructief Slaap Apnea Hypopnea Syndroom (OSAHS) Symptomen overdag Slaap-gerelateerd 1

2 Symptomen Slaap-gerelateerde Symptomen Luid / sociaal storend snurken Apneas opgemerkt door de partner Nachtelijk verstikkingsgevoel Nycturie Gastro-oesophageale reflux Symptomen Overdag Excessive slaperigheid overdag Vermoeidheid Geheugen en/of concentratiestoornissen Ochtendhoofdpijn Pathofysiologie Classificaties bovenste luchtweg anatomie 2

3 Slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen Definities Apnea volledige onderbreking van de luchtstroom > 10 sec Hypopnea > 50 % vermindering van de luchtstroom > 10 sec; of geassocieerd met een zuurstofdesaturatie van min 3% of een arousal Apnea Hypopnea Index (AHI) totaal aantal apneas & hypopneas/uur slaap AASM Task Force. Sleep 1999; 22: Slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen Definities Snurken AHI < 5 /u Licht SAHS 5 /h AHI < 20 /u Matig tot Ernstig SAHS AHI 20 /u AASM Task Force. Sleep 1999; 22: AASM Task Force. Sleep 1999; 22:

4 Epidemiologie & consequenties Prevalentie: Licht SAHS (AHI 5/u): 1 op 5 volwassenen Matig tot ernstig SAHS (AHI 15/u): 1 op 15 volwassenen PSG wegens snurken en/of EDS: Obstuctief Slaap Apnea (OSA) ± 35% Centraal Slaap Apnea (CSA) ± 4% Young T et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Epidemiologie & consequenties Consequenties: Nachtelijke hypoxemie Slaapfragmentatie Slaap apnea: Onafhankelijke risico factor voor arteriële hypertensie Cardio- en cerebrovasculaire morbiditeit Cognitieve dysfunctie en EDS Toename risico voor verkeersongeval of werkongeval Prevalentie ( j) Mannen 4 % Vrouwen 2 % Mortaliteit 20 % ( na 5 jaar, AHI > 20 ) Probabiliteit AMI SAHS 23 % Obesitas 7 % Hypertensie 8 % Rokers 11 % Probabiliteit verkeersongeval SAS 13 % alle bestuurders 6 % 4

5 He J et al. Chest 1988; 94: 9-14 He J et al. Chest 1988; 94: 9-14 Marin JM et al. Lancet 2005; 365:

6 Risicofactoren voor Slaap-gerelateerde Ademhalingsstoornissen Overgewicht / Obesitas BLW en/of Craniofaciale afwijkingen Roken Alcohol Sedativa Neusobstructie Menopauze Genetica Endocriene ziekten Neuromusculaire aandoeningen Diagnose Anamnese Graad van slaperigheid Snurken zoals gerapporteerd door partner Klinisch onderzoek Gewicht / lengte / BMI Abusus alcohol / nicotine NKO onderzoek Slaaponderzoek = het sluitstuk in de diagnose van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen 6

7 Polysomnografie Polysomnografie EEG slaap stadium EOG EMG Kin Benen Thoraco-abdominale bewegingen Luchtstroom O2 Saturatie ECG lichaamshouding Slaapduur Slaapstadium percentage Arousals Apneas Hypopneas Apnea/hypopnea index (AHI) Arousal index 7

8 Diagnose OSAS CBO richtlijn 2009 conservatieve maatregelen licht OSAS matig OSAS ernstig OSAS Chirurgie * MRA CPAP Op indicatie: Bariatrische chirurgie Kaakosteotomie Tracheostomie Nasale CPAP Nasale CPAP = standaardtherapie voor matig/ernstig OSAHS 20-30%: problemen met therapietrouw Patiënten met uitgesproken klachten die niet voldoen aan terugbetalingscriteria voor CPAP Alternatieven? Heelkunde Mondprothesen Welke patiënt voor welk alternatief? 8

9 Ongewenste effecten CPAP Drukpijnlijkheid op neusrug (cave ulcus) Huidirritatie Rhinitis, aspecifiek Luchtlek (mond, ogen) Strepen in het gelaat Multilevel collaps van de bovenste luchtweg De meeste OSAHS patiënten hebben collaps op verschillende niveaus Interventie op alle niveaus is vaak noodzakelijk om tot een succesvol resultaat te komen Niet-CPAP behandeling Effect therapie varieert Patiëntenselectie Retrospectieve analyse Identificatie anatomische plaats snurken en collaps bovenste luchtweg: Slaapendoscopie 9

10 Slaapendoscopie Evaluatie bovenste luchtweg met directe dynamische visualisatie van collapspatronen fiberendoscopisch Propofol TCI 2,0-2,5 μg/ml Midazolam 1,5 mg Chin-lift manoeuvre SCORING Slaapendoscopie Slaapendoscopie voorbeeld 1 10

11 Slaapendoscopie voorbeeld 2 Slaapendoscopie voorbeeld 3 UA COLLAPSE PATTERNS N=

12 RESULTS Multilevel - Multilevel + P AHI BMI * Unpaired data: Mann-Whitney U test Continuum van bovenste luchtweg vernauwing Primair snurken Licht OSA Matig OSA Ernstig OSA Plaats van bovenste luchtweg obstructie Lokaal Unilevel Diffuus Multilevel Type van aanbevolen heelkunde Minder invasief Meer invasief Slaapendoscopie Selectie van patiënten voor UPPP: 62% succes Matige verbetering van succespercentage na UPPP Predictie welke patiënten meerdere plaatsen van collaps hebben en dus interventie nodig hebben op verschillende niveaus Slaapendoscopie ook relevant als vooronderzoek in selectie goede kandidaten voor andere types heelkunde of MRA therapie 12

13 Upper airway stimulation Electrische stimulatie van de nervus hypoglossus of tongzenuw als een nieuwe behandelingsoptie voor OSA Werkingsmechanisme ~ tongbasis advancement Baseline Stimulatie Tongbasis Epiglottis Wakkere fiberoptische laryngoscopie Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, Hamans E, Lin HS, Vroegop AV, Anders C, de Vries N, Van de Heyning PH. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012; in press Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, Hamans E, Lin HS, Vroegop AV, Anders C, de Vries N, Van de Heyning PH. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012; in press 13

14 Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) Meest toegepaste type oral appliance bij slaapgebonden ademhalingsstoornissen Mechanische protrusie mandibula Verruiming bovenste luchtweg Anterieure verplaatsing van: Tongbasis Epiglottis Palatum molle Methoden simulatiebeet Habituele occlusie Maximale protrusie Maximale comfortable protrusie Simulatiebeet (SB) Vanderveken OM, Vroegop AV, Van de Heyning PH, Braem MB. Drug-induced sleep endoscopy completed with a simulation bite approach for the prediction of the outcome of treatment of obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Operative Techn in Otorhinolaryngol (2011) 22, Methoden slaapendoscopie met simulatiebeet (1) SB = maximaal comfortable protrusie Baseline = zonder SB Chin-lift Vanderveken OM, Vroegop AV, Van de Heyning PH, Braem MB. Drug-induced sleep endoscopy completed with a simulation bite approach for the prediction of the outcome of treatment of obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Operative Techn in Otorhinolaryngol. (2011) 22,

15 Methoden slaapendoscopie met simulatiebeet (2) Multi-part DISE Simulatiebeet (SB) = maximaal comfortable protrusie Baseline Chin-lift Score van veranderingen in bovenste luchtweg collapsibiliteit: niet / partieel / goed geschikt voor MRA Resultaten Overall succes: 69% P (succes predicted succes) > P (succes predicted improvement, no predicted success) Simulatiebeet (p<0,05) Positief voorspellende waarde: 83% Chin-lift (p>0,05) Conclusies Simulatiebeet tijdens slaapendoscopie: Klinisch reproduceerbaar Fysiologisch realistisch Maximaal comfortabele protrusie mandibula Predictie therapiesucces MRA Simulatiebeet Chin-lift DISE met simulatiebeet : uitweg trial and error Simulatiebeet: reproduceerbaar, breed toepasbaar Chin lift: te extreem, weinig voorspellend 15

16 Conclusies Snurkt u en Valt u makkelijk in slaap overdag essentieel onderdeel anamnese Consequenties niet onderschatten Epidemiologische karakteristieken SDB/OSA Niet-gediagnosticeerd / onbehandeld OSAHS verantwoordelijk voor morbiditeit en mortaliteit Polysomnografie Gouden standaard in diagnose Obligaat vooraleer en bij de keuze van therapie Conclusies - behandeling CPAP is gouden standaard voor OSA MRA behandeling Eerste keuze bij primary/non-apneic snoring & patiënten met licht OSA Eerstelijns alternatief in geval van CPAP intolerantie Verschillende heelkundige alternatieven beschikbaar Conclusies selectie Collaps van de bovenste luchtweg is bij de meeste OSA patiënten een complex gegeven Goede patiënten selectie voor niet-cpap behandeling is essentieel en gebaseerd op: Plaats van BLW obstructie/slaapendoscopie Comorbiditeit Andere patiënt-gerelateerde factoren 16