Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn OSA

Transcriptie

1 Overzicht binnengekomen commentaren richtlijn OSA Verenigingen: NOG Bureau NVZ VIG IGZ NVvH Patiëntenfederatie NVA ZINL V&VN NHG NVKNO NAPA NVALT NVAB NVvC ApneuVereniging NVN NVMKA NVKG NVTS NVvO Reactie ontvangen: Ja, Martine Wilhelm Ja, Marenne Terlingen (geen commentaar) Ja, Anneke Joëls (geen commentaar) Ja, Martine Sibon-Vermeeren (niet in behandeling) Ja, Evelien Jansen-Kok (geen commentaar) Ja, Renske Kranenburg (via ApneuVereniging) Ja, Laura Bolten Ja, Lotte Hermsen Ja, Gea Bosma Ja, Femke Schoo Ja, Carolien van Andel Ja, Milena Babovic Ja, Pieter Broos Ja, Erik Stigter Ja, Debby Keuken (geen commentaar) Ja, Piet-Heijn van Mechelen Ja, Tjitske Meester Ja, Annemieke van Dam Ja, Marianne Toubi Ja, Aarnoud Hoekema Ja, Michelle Koning (geen commentaar) 1

2 Vereniging Pagina- en Commentaar Reactie werkgroepleden regelnummer P5 P5 Samenvatting NHG Geen commentaar - NVKG Nog niet beschikbaar - NHG Ik heb geen commentaar gegeven over behandelmethodes en - anesthesie omdat ik daar onvoldoende bekwaam ben. NVKNO P3 (en 116) hypolossus = hypoglossus NVKNO Algemeen Jammer dat deze ontbreekt. Dit is meestal het enige deel van de richtlijn die door alle leden gelezen wordt. Of wordt dit opsomming van de aanbevelingen? Zo niet dan zou ik deze nog ter becommentariëring voorleggen. De samenvatting is inderdaad een opsomming van aanbevelingen. Omdat de onderbouwing voor de aanbevelingen in de overwegingen staat, geven de aanbevelingen alleen een te beperkt beeld. NVALT P3 Module 7 typefout hypoglossusstimulatie (g mist) NVALT De Richtlijn OSA hebben wij gelezen via goed de aanbevelingen te lezen en te over denken. In dit zinnetje zit precies deels het goede, deels ook de zwakte van de richtlijn. Wie gaat er nu 210 blz. lezen in deze tijd? Bij de aanvang van het plan een nieuwe richtlijn te schrijven is gesteld door de Weerd, dat wederom een richtlijn met de dikte van een roman, maar vol met droge wetenschap, juist niet meer van deze tijd is en daarbij verwezen naar de richtlijn Epilepsie van de Neurologen vereniging. Daarin is de publicatie beperkt tot de hoofdpunten met daar achter een stuk met alle gegevens en gedachten van de betrokken commissie en een systeem tot eenvoudig implementeren van nieuwe ontwikkelingen. Als praktische suggesties de volgende: - Maak naast de grote tekst een klein document met (vrijwel) alleen de aanbevelingen, evt., de kaders met de bewijsvoering erbij. - Publiceer de richtlijn zo breed mogelijk en evalueer deze elke 3-5 jaar. - Maak complete documenten en samenvatting elektronisch 2 De definitieve richtlijn zal alleen digitaal beschikbaar komen via publicatie op de Richtlijnendatabase. Helaas is het nog niet mogelijk commentaar te leveren via dit medium, maar daar wordt momenteel hard aan gewerkt. Er is onlangs besloten geen samenvatting meer te maken van alleen de aanbevelingen, juist omdat de literatuurconclusies en verdere overwegingen de aanbevelingen onderbouwen. Vragen om commentaar te leveren op alleen de aanbevelingen zou een te beperkt beeld geven. Op de Richtlijnendatabase hebben de uitgangsvraag en bijbehorende aanbevelingen, de onderbouwing en de overwegingen aparte

3 beschikbaar. - Begrijpelijkerwijs is de richtlijn sterk gericht op de NVALT en haar leden, maar betrek in de publicatie ook andere specialismen bijvoorbeeld door opname van deze richtlijn in de richtlijnen bundels van bijvoorbeeld KNO en Neurologie. kopjes. Bij de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn is onder andere ook de NVKNO en NVN betrokken. Alle andere betrokken partijen staan vermeld op het titelblad en zijn straks ook terug te vinden op de Richtlijnendatabase. 3

4 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar P6 P8 Algemene inleiding NHG P6, r12-13 De prevalentie wordt doorgaans weergegeven als een aantal per 1000; het woord is hier niet op zijn plaats. 4 Reactie werkgroepleden Er zijn geen recente cijfers beschikbaar. De passage over de prevalentie is herschreven (zie p. 6 r12) NVKNO P6 r13 De prevalentie in welk jaartal? Anders uitdrukken per/ inwoners. Er zijn geen recente cijfers beschikbaar. De passage over de prevalentie is herschreven (zie p. 6 r12) ApneuV Blz 6 regel 14 Genoemde cijfers voor prevalentie komen uit de lucht vallen. Afhankelijk van welke definities? De cijfers worden ook in 1.3 op blz 30 en 31 niet aannemelijk gemaakt. Integendeel: blz 30 regel 45: prevalentie symptomatisch OSA is onbekend. NVKG P6 regel 14 Moet zijn ipv NVKG Regel Type fout NVKNO P6 r (nul ontbreekt) Er zijn geen recente cijfers beschikbaar. De passage over de prevalentie is herschreven (zie p. 6 r12) NVKNO P6 R15 Mentale vermogens, liever cognitieve functies (of vgl) zoals is voorgesteld. NVKNO P6 r22 OSA betreft meer mannen dan vrouwen, in de tweede helft van de Volgorde van zinnen aangepast. beroepsleeftijd, wat neerkomt op een categorie van de bevolking met gemiddeld de grootste bijdrage aan het BNP. Ik zou dit naar voren verplaatsen bijv. na prevalentie. Eerste alinea is nl inleidend, 2 e gevolgen, 3 e inleidend diagnostiek en behandeling. Deze zin past m.i. beter bij inleiding. NVN Pagina 6 regel 11; Slaapapneu gaat doorgaans zin verwijderen, voegt niets toe en bevestigt stereotype. Hetgeen dan wordt ontkracht op pagina Regel 18; is OSA een risicofactor vervangen door kan OSA een riscofactor zijn. Conform pagina 24 en module 10.

5 NVKNO P6 r29 Het obstructieve slaap apneu itt obstructief slaap apneu zoals in definitie NVN P6 r29 In de richtlijn wordt bewust gekozen voor OSA en niet voor OSAS. In regel 29 staat echter nog steeds diagnostiek en behandeling van obstructieveslaapapneusyndroom i.p. obstructief slaapapneu NVKNO P6 R31 Is een aantal (tekst) NVKNO P6 r38 Voor en hoort geen komma te staan. Dit geldt voor hele richtlijn. NVKNO P7 r10 Het concept richtlijn dubbele punt i.p.v. puntkomma NHG Pagina 7, regel Ik zou de voorbeelden tussen haakjes helemaal weglaten; de ; behandelingen weggehaald 12 afkortingen moeten ter plekke worden verduidelijkt. NVKNO P7 R13 Is de hypoglossus stimulatie niet ook een KNO chirurgische techniek? Omdat de nervus hypoglossusstimulatie in een aparte module wordt besproken, wordt deze apart vermeld. Echter, zoals hierboven is aangegeven, zijn de behandelingen in de betreffende zin eruit gehaald. NVKNO P7 R 26 ODI is oxygen Desaturation Index NVKNO P7 R 29 Sleepiness i.p.v. sleeping NVN P7 r29 Om de slaperigheid overdag te meten beter zou m.i. zijn om een indicatie te krijgen van de mate van slaperigheid conform tekst pagina 26. Daarnaast mag de kritische noot hierover wellicht nog sterker zijn omdat wanneer een cut off van 10 tussen normaal en afwijkend gehanteerd wordt, het maar de vraag is wat de klinische relevantie is van een verlaging (van 2 punten, of anders) van de ESS in relatie tot ESS als uitkomstmaat. Bij een deel van de beschreven studies was de ESS voor aanvang van behandeling strikt genomen niet verhoogd (bij cut off van 10/24). Te meer nog daar de onderzochte patiëntengroepen ook variabel kunnen zijn in relatie tot OSA versus OSAS op basis van de nieuwe definities. NVKNO P7 r30 Het is niet een algemene kwaliteit van leven vragenlijst maar slaapgerelateerd (disease specific, zie hieronder) Disease specific quality of life questionnaire to determine functional status in adults; measures are designed to assess the 5 De ESS is vooralsnog de meest geschikte uitkomstmaat om slaperigheid te meten. De werkgroep is het eens met de stelling dat in sommige wetenschappelijke studies de slaperigheid bij patiënten niet eens verhoogd was. Juist gezien de nieuwe definitie zou dit niet uitmaken voor wel of niet behandelen. De grensafname van 2 punten is arbitrair gekozen.

6 impact of disorders of excessive sleepiness on multiple activities of everyday living and the extent to which these abilities are improved by effective treatment. NVKNO P7 r35 Uitleg geven over MDA Dit staat vermeld in de begrippenlijst NVKNO P7 r36 Er is per module beoordeeld welke bovengenoemde uitkomstmaten van toepassing waren op de gestelde vraag. Moet waren niet zijn zijn? NHG P7, r40 Uiteengezet aan elkaar NHG P7, r41 Ik zou hier niet de afkorting ODI noemen maar iets als de ernst van ApneuV Blz 7 regel 42 en blz 8 regel de zuurstofdalingen (ODI) Het blijft verbazingwekkend en paradoxaal dat de index voor het aantal (bijna) ademstops (AHI) waaraan de aandoening zijn naam (en bestaansrecht) ontleent, in de toekomst niet ook een primaire uitkomstmaat meer zou zijn. NHG P8, r14 Ook hier is de afkorting hinderlijk (AHI); schrijf gewoon apnoehypopnoe index (AHI) NVKNO P8 Beoogde gebruikers: overwegen toevoegen psychiaters V&VN P8 R5 Graag de verschillende verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten apart benoemen. Ook physician assistents kunnen de richtlijn gebruiken. NVKNO P8 r7 Het obstructief slaapapneu. Woord syndroom mist V&VN P8 regel 6 en 7 Sterke voorkeur voor het specifiek benoemen van: physician assistants (PA), verpleegkundig specialisten (VS), verpleegkundigen en consulenten. Reden: de PA en VS zijn specifieke beroepen en met name VS worden nog te vaak in een adem genoemd met verpleegkundigen, wat geen recht doet aan de bevoegdheden van de VS. 6 Voor kennisgeving aangenomen. De afkorting AHI wordt op pagina 7 uitgeschreven en is een gangbare term in het veld. Bij de richtlijn wordt een lijst met afkortingen gepubliceerd. NAPA P8, r6 Beoogde gebruikers: We hebben de physician assistent toegevoegd Hierin mis ik de physician assistent als mogelijke gebruiker van de richtlijn. ApneuV P 7 regel 42 en De verwijzing dat mogelijk de AHI als primaire uitkomstmaat in de De modules moeten los te lezen zijn. Niet

7 p 8 regel toekomst verlaten wordt komt in dit hoofdstuk tweemaal terug. Net als in ieder hoofdstuk. Is wat erg vaak. iedereen zal vooraf de Inleiding van de richtlijn lezen. Daarom wordt in ieder hoofdstuk herhaald dat AHI in de toekomst mogelijk verlaten gaat worden. 7

8 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar P9 P20 Verantwoording NVKNO Algemeen Ik verbaas me erover dat er alleen in de klankbordgroep en niet in de werkgroep zelf een anesthesioloog zat, terwijl er een best forse module over anesthesie handelt. Ook geen cardioloog in klankbordgroep. NVKNO P9 r6 het obstructief slaapapneu (OSA): het weglaten (is alleen van toepassing als syndroom wordt toegevoegd) NVKNO P10 Copper: deelnemer ipv deelnmer Multi ipv mulit NVKNO P10 Hoekema: Committee ipv committe NVKNO P10 Machiels: Medisch ipv Medisch NVKNO P10 Van maanen: Behandelingen ipv behandleingen 8 Reactie werkgroepleden De module over anesthesie is geschreven door de anesthesioloog die in de klankbordgroep zit. Bij de module over comorbiditeiten is een cardioloog als meelezer betrokken geweest. NVKNO P10 Reisman: Onbetaald ipv ontbetaald NVKNO P11 Allogaritme- algoritme NVKNO P12 van Maanen is ook somnoloog De tabel met functie en belangen wordt aan het einde van het richtlijnentraject opnieuw ingevuld. Daarin zal ook de titel somnoloog worden opgenomen. NVKNO P13 Rollatiebasis = roulatiebasis NVN P14 r1 Rijsman voorzitter wsws- van de NVN t/m 3 november 2016 Belangen worden opnieuw ingevuld op het moment dat de richtlijn ter autorisatie wordt aangeboden. NVKNO P16 Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep.: is ipv werd (verleden tijd en tegenwoordige tijd door elkaar gebruikt) NVKNO P16 r20 AGREE / EBRO In de bijlagen wordt gesproken over de EBRO EBRO (evidence-based richtlijnontwikkeling)

9 methode (bijlage 5 kennislacunes, p1) is dat hetzelfde en andere benaming? NVKG P16 r35 Om dan wel niet niet fraai NVKNO P17 r31 GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (woordje of ontbreekt) NVKNO P 18, Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, Deze zin loopt niet echt lekker, vooral laatste deel en worden meegewogen >> volgende punten worden daarin meegewogen oid NVKNO P19 r17 Inspectie voor de gezondheidszorg ipv inspectie gezondheidszorg NVKNO P19 indicator KNO-Indicator werd door de wv-en vorig jaar juist niet ondersteund? Hoe is dat nu? NVALT P19 indicator Waarom PSG en niet een PG voor een operatieve ingreep? Zie hierboven NVKNO P19 r18 Alleen PSG? Geen PG? Daar kunnen veel praktijken niet aan Zie hierboven voldoen! ApneuV p19 r20 ev. Een besluit over de procesindicator voor een vervolgafspraak wordt node gemist. De inhoud hiervan zou beter gedefinieerd moeten zijn dan hier vrijblijvend omschreven. Wat betreft de ApneuVereniging zou dit een controleafspraak moeten zijn. Waarbij, bij het gebruik van hulpmiddelen: 1. De therapie-acceptatie vastgesteld wordt (wordt het hulpmiddel in voldoende mate gebruikt); 9 is de Nederlandse, overkoepelende term hoe richtlijnen ontwikkeld worden. AGREE is een internationaal samenwerkingsverband dat een instrument heeft ontwikkeld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. naar: of een update nodig was ; het deel en worden meegewogen is uit de zin verwijderd. De werkgroep is het met het besluit van de wv-en eens om de KNO-indicator niet te ondersteunen. Er is een nieuwe indicator ontwikkeld aansluitend op de richtlijn. De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld over het percentage patiënten dat binnen zes weken een vervolgafspraak heeft.

10 2. de therapie-effectiviteit in engere zin wordt vastgesteld (of het ingezette hulpmiddel er daadwerkelijk in slaagt het aantal apneus naar gewenst niveau terug te brengen) (of rugligging te voorkomen). 3. De therapie-effectiviteit in bredere zin wordt vastgesteld (zie hiervoor de definities van werkzaamheidsfalen etc.) Ad 1 Bij het gebruik van hulpmiddelen (cpap, mra en positietrainer) is, zoals ook in de richtlijn naar voren komt, therapie-acceptatie een serieus te nemen probleem. In de eerste dagen/weken haakt 20-40% van de patiënten af. Ad 1 en 2 zijn te beschouwen als minimumvoorwaarden als we aansluiten bij de constatering van de werkgroep blz 27 regel 21: effectieve therapie impliceert dat de AHI substantieel wordt gereduceerd. Het niet expliciet vasthouden aan een proefperiode met gemarkeerde controle op de punten 1-3 is voor de ApneuVereniging onwenselijk en verzekeringstechnisch onhoudbaar. NVKNO P19 r39 Geaccordeerd ipv geaccodeerd NVN P 19 r 42 type fout datum NVKNO Blz 19 - r 43 Datum ipm daum NVKNO P19 r44 Achter Tuberculose komma weg conforms paar regels daar onder NVKNO P19 Zijn de kennislacunes vergeleken met /gelinkt aan de recent geformuleerde kennishiaten op de prioriteringsbijeenkomst van de kennisagenda 2.0 KNO? NVKNO P20 Combinatie therapie: ter beoordeling long en kno! NVKG P 20 R14 Tabel Behandeling OSAS bij ouderen: verouderd (what s in the name) OSA 10 De concept-kennishiaten zijn meegenomen in de prioriteringsronde van de Kennisagenda 2.0 van de NVKNO. Twee onderwerpen van de OSA-richtlijn komen terug in de top-10: De toepassing van DISE, en de effectiviteit van KNO-chirurgie bij OSA.

11 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar P21 P40 Module 1 het concept OSA (Let op, de submodules hebben een andere volgorde gekregen) 1 ZINL Algemeen In het programma Zinnige Zorg voert het Zorginstituut in overleg met alle stakeholders (waaronder de wetenschappelijke verenigingen) een systematische review uit naar het klinisch nut van verschillende diagnostische tests (waaronder PSG, PG, portable apparaten, vragenlijsten, DISE, spirometrie). Vertegenwoordigers van stakeholders adviseren het Zorginstituut bij de begeleiding van deze systematic review door Cochrane Nederland. Opvallend is dat comorbiditeit niet nader gedefinieerd is. Wanneer is sprake van comorbiditeit (definitie) en bij welke specifieke OSAgerelateerde chronische aandoeningen moet een behandeling dan overwogen worden? Welk effect wordt nagestreefd? 2 ZINL Algemeen In de richtlijn wordt terecht gesteld dat een goed oordeelkundige anamnese van uiterst belang is. In de nieuwe richtlijn zou scherper geformuleerd kunnen worden welke vragen/onderwerpen tenminste aan bod dienen te komen in het gesprek tussen de medisch specialist en patiënt. Verder is het ook van belang dat er gekeken wordt naar goede vragenlijsten die hierin kunnen ondersteunen. Welke vragenlijsten zijn betrouwbaar en valide en kunnen worden ingezet om klachten (vermoeidheidsklachten en andere symptomen) bij patiënten met verdenking OSA uit te vragen. Wat beveelt de richtlijncommissie hierover aan? 3 NVALT Algemeen De nieuwe definitie is vernieuwend maar het verrast ons waarom wij nieuwe classificatie van de ernst van OSA gaan invoeren, wat afwijkt van de geldende literatuur. We begrijpen dat er behoefte is een andere classificatie te ontwikkelen, maar het voorgestelde model lijkt in de praktijk niet handzaam zoals het nu geformuleerd is. Reactie werkgroepleden Ad1. Voor kennisgeving aangenomen Ad 2. Comorbiditeiten staan duidelijk in de herwerkte tekst gespecificeerd. Voor de anamnese wordt in de herwerkte tekst verwezen naar het ESRS Sleep Medicine textbook. Zoals in de tekst staat aangegeven, bestaan er geen geschikte vragenlijsten die de diagnose OSA met zekerheid kunnen stellen (p36, r 31). Ook de AASM stelt dat vragenlijsten alleen niet geschikt zijn voor de diagnose van OSA (zie tabel 1.3 op p 33). De classificatie is conform AASM. In deze AASM is enkel sprake van afkappunt 5 (met symptomen) en 15 (zonder symptomen). In de Nederlandse richtlijn is nuance aangebracht door te stellen dat een AHI> 15 zonder klinische verschijnselen, niet per se 11

12 4 NVKNO Algemeen Ik vind sommige zinnen van de inleiding net iets te Belgisch geschreven. Bijv. onvoldoende restauratie van de aandachts- en vigilantiefuncties in de waaktoestand (met slaperigheid en vermoeidheid als gevolg) Is niet een zin wat in de Nederlandse taal veel zal worden gebruikt. Zo zijn er nog enkele voorbeelden (zie ook voorgaande opmerking). 5 ApneuV Module 1 levert een goed gedocumenteerd betoog waar eens te meer duidelijk wordt met hoeveel onzekerheden diagnose en behandeling omgeven zijn. Het ziet ernaar uit dat de werkgroep wetenschappelijk streng in de leer is geweest. Zo lezen we op de ene plaats dat er een grote correlatie is van OSA en rijvaardigheid. Even verderop wordt gesignaleerd dat behandeling met CPAP een afname van het aantal verkeersongelukken oplevert. Maar als een en ander in twijfel wordt getrokken omdat een causaal verband nooit is bewezen. Het zou een samenloop van omstandigheden kunnen zijn. dan is dat ongetwijfeld wetenschappelijk zuiver, maar voor de praktijk slecht hanteerbaar. Dan blijft er weinig over als indicatie van effectieve diagnose en behandeling. Het weerhoudt in ieder geval de wetgever niet om strenge eisen te stellen mbt. de rijgeschiktheid op basis van AHI. We kunnen ons na lezing niet onttrekken aan de indruk dat we met lege handen achterblijven, waar het de bedoeling van een richtlijn is praktische uitgangspunten voor diagnose en behandeling voor behandelaars te omschrijven. Zie hierna. 6 NVKG Gb - 7 NVKNO P21 Een polygrafie is naar onze mening in veel gevallen wel degelijk ook een adequaat onderzoek en dus ook te verdedigen; in de ideale wereld altijd een polysomnografie, echter vaak lokaal om verschillende redenen niet in alle gevallen haalbaar en mogelijk Verzoek tot aanpassing met de strekking: poly(somno)grafie (P(S)G) 12 behandeld moet worden. Voor kennisgeving aangenomen Voor de beoordeling van symptomen (met o.a. overmatige slaperigheid en invloed ervan op de rijgeschiktheid) is gedetailleerde anamnese vereist. Voor referentie zie punt 002. Tekst niet aangepast. In tegenstelling met polysomnografie (PSG) wordt bij polygrafie (PG) geen slaap geregistreerd. Strikt genomen is PG geen slaaponderzoek. De toepassing van PG wordt verder besproken in hoofdstuk 1.5 (nieuwe nummering). 8 NVKNO P21 r14 Eerder wordt gesproken over obstructief slaapapneu, m.i. staat dat Niet akkoord. Slaapapneu is geen onzijdig

13 beter dan obstructieve substantief (slaapapneusydroom wel) 9 NVKNO P21 r21-22 Van een slaaponderzoek. Niet aangepast. Zie punt 007. Bovendien staat hier alleen PSG tussen haakjes, maar i.p. kan PG natuurlijk ook 10 NVKNO P21, r27 Overmatige i.p.v. bovenmatige, ook in de overige tekst 11 NVKNO P21 r23 Dit onderzoek laat toe het aantal apneus en hypopneus te tellen en de optelsom ervan te verhouden tot het totaal aantal uren slaap (d.i. de apneu-hypopneu-index AHI). Dit staat m.i. wat vreemd. naar het volgende: Met dit onderzoek is het mogelijk het aantal apneus en hypopneus te tellen. Het totale aantal apneus en hypopneus in verhouding met het totaal aantal uren slaap levert de Met een slaaponderzoek registreer (of meet) je het aantal apneus en apneu-hypopneu-index (AHI) op. 12 NHG Pagina 21, regel hypopneus..etc De formulering zoals hier gebruikt zou de lezer kunnen laten denken dat OSA zeer vaak voorkomt bij patiënten met slaapklachten. Naar mijn idee komt OSA vaak voor bij patiënten die klagen over slecht slapen in combinatie met bovenmatige slaperigheid overdag en snurken. Ik denk dat de meeste patiënten die de huisarts bezoeken met slaapklachten gewoon slecht slaapt. En dat de verdenking op OSA moet zijn als dit voorkomt in combinatie met snurken en slaperigheid overdag. Slaapapneu kan zich op diverse wijzen manifesteren, ook als insomnie bijvoorbeeld. Dit staat in de tekst op diverse plaatsen vermeld 13 NVKNO P21 r 29 Het obstructieve slaapapneusyndroom ipv obstructieveslaapapneusyndroom 14 NHG P21 r42 Graag aangeven hoe hoog Zie hoofdstuk Prevalentie NVALT P21, r45/46 Wat is de bedoeling van de zin: het omgekeerde eveneens; een verhoogde AHI is niet per definitie irrelevant. Moet het niet of een lage AHI of relevant zijn? Het obstructief slaapapneusyndroom (syndroom is onzijdig) 15 NVKNO P22 r18 2 ipv een referentie naar Eckert, NHG P22 r24 Termen uitleggen (loop gain etc) (zelfde als 016) 17 NVKNO P22 r24 loop gain, arousal threshold en muscle responsiveness immers (cursief gemaakt) engels, Worden deze begrippen nog uitgelegd? 13

14 18 NVKNO P22 r42 An sich Voor kennisgeving aangenomen 19 ApneuV Blz 22 We lezen met plezier de erkenning dat de dikke oude man (die ook de basis vormt voor bijv. STOP BANG) een onterechte simplificatie is van ODI is nog onvoldoende onderzocht. De tekst is aangepast. de OSA patiënt. deze archetypische patiënt.blijkt een minderheid te zijn onder de patiënten met klinisch relevante OSA. 20 ApneuV Blz 22 We lezen dat:. parameters voor hypoxemie een betere voorspellende waarde hebben voor klinische uitkomsten dan AHI... En: het is vooralsnog onduidelijk welke ernstgradaties klinisch relevant zijn... Dus er volgt geen nadere uitwerking voor toepassing van ODI voor diagnose en behandeling. (zelfde als 016) 21 NVKNO P23 r24 In de studie van McEvoy werd slechts 3,3 uur per nacht CPAP gebruikt. De conclusie zou meer moeten zijn dat onvoldoende CPAP gebruik niet beschermt tegen cardiovasculaire stoornissen. 22 NVKNO P23 r31 Zoeken en selecteren Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van recent gepubliceerde guidelines, een oriënterende search en de praktijkervaring van de experts in de werkgroep. Hoort dit hier? 23 V&VN P23 r43 Het eerste haakje bij (de ICSD-1 hoort er niet te staan. 24 NVKNO P24 r5 AHI 5 in combinatie met slaapklachten, disfunctionele klachten overdag en/of cardiometabole comorbiditeit; Welke referentie hoort hierbij? Hetgeen wat tussen haakjes staat is denk wat uitgebreider? >> unrefreshing sleep, daytime sleepiness, fatigue or insomnia, awakening with a gasping or choking sensation, loud snoring, or witnessed apneas Recent verschenen artikel bijv. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive 14 McEvoy en Peker zijn vervangen door metaanalyses met als eerste auteurs Abuzaid en Yu Het onderdeel Zoeken en selecteren (de methodiek) volgt na de inleiding, conform de andere modules van de richtlijn. Ad1. De referentie die hierbij hoort is AASM Zie ook hoofdstuk 1.1 (nieuwe nummering) m.b.t. symptomen Ad2. Kapur wordt op diverse plaatsen vermeld o.a. onder het hoofdstuk Diagnostische tests Ad 3. Het hoofdstuk over symptomen is aangepast

15 25 NHG P23-24 P24 r31 Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline Vishesh K. Kapur, MD, MPH1 ; Dennis H. Auckley, MD2 ; Susmita Chowdhuri, MD3 ; David C. Kuhlmann, MD4 ; Reena Mehra, MD, MS5 ; Kannan Ramar, MBBS, MD6 ; Christopher G. Harrod, MS7 Bij het stukje aanbevelingen (P24, 27) staat: Houdt het afkappunt AHI 5 met geassocieerde klachten of comorbiditeit als diagnostisch criterium aan voor OSA Dus ik zou zeker het stukje hierboven over geassocieerde klachten iets uitgebreider maken bij de definitie hantering Waarom wordt hier de letterlijke definitie volgens ICSD-3 niet gegeven? Het lijkt me zinvol te weten hoe vaak deze situatie voorkomt; indien dit uitzonderingen zijn, kan de definitie toch voor veruit de meeste gevallen gelden. 15 ICSD-3 is nu letterlijk vermeld in de tekst. Vervolgens wordt deze definitie besproken in de tekst. 26 NHG P23 r41-44 De zin loopt niet, waarschijnlijk door verkeerd plaatsen van de haakjes. 27 NVKNO P24 r11 P(S)G of anders aan begin uitleggen waarom alleen PSG wordt : PSG of PG genoemd. 28 NVKNO P24 r16 preliminaire evidentie Dat is letterlijke vertaling van het Engels >> bewijs (preliminair bewijs) 29 NVKNO P24 Aanbevelingen: Houd ipv houdt Aanbevelingen aangepast 30 NVKNO P24 Overweging; behandeling van OSA bij AHI < 5 geen verzekerde zorg. Aanbevelingen en tekst aangepast met referentie 31 NVALT P24 1 e aanbeveling: Houd het afkappunt AHI 5 met geassocieerde klachten of comorbiditeit als diagnostisch criterium aan voor OSA. Welke geassocieerde comorbiditeiten moeten hiertoe gerekend worden? 32 NVALT P24 Ik ben van mening dat het niet duidelijk is of bij een patiënt met klachten van symptomatisch OSA maar met een AHI<5/uur wel/niet gestart mag worden met een proefbehandeling. Ik zou dit expliciet in de aanbevelingen willen zien staan; iets als: Overweeg een Tekst tav comorbiditeit is aangepast Aanbevelingen en tekst aangepast

16 33 ApneuV Blz 24 regel 28 proefbehandeling met CPAP bij klachten suggestief voor symptomatisch OSA met AHI<5/uur. Na een succesvolle proefbehandeling met CPAP (afname van klachten) mag doorgegaan worden met CPAP behandeling of een MRA worden aangevraagd. Voor het risico dat asymptomatische patiënten nodeloos een behandeling ondergaan.. vreest de ApneuVereniging niet. Wij raden iedere medicus aan, die daarvoor vreest, enkele nachten met een CPAP te slapen. Dat doet niemand voor zijn plezier. Dat theoretisch het risico op over-diagnose bestaat gezien de vigerende definities kan. Dat dit tot over-behandeling leidt is met de beschikbare therapieën, met vrij grote chronische impact voor de patiënt, niet voor de hand liggend. Voor over-behandeling zijn geen onderzoeksgegevens en indicaties voorhanden. Integendeel. Uit het patiëntenonderzoek dat de ApneuVereniging sinds 2004 doet blijkt keer op keer dat mensen die behandeld worden een grote gezondheidswinst rapporteren. Vóór de behandeling geeft 58% het rapportcijfer 5 of minder voor hun gezondheid (waarvan 21% een 3 of lager). Dat loopt na behandeling sterk terug tot 12% (waarvan 2% een 3 of lager). Na behandeling waardeert 82% van de behandelde patiënten hun gezondheid met een ruime voldoende (6 of hoger, waarvan 38% met een 8 of hoger). Ook aan het gevaar van over-diagnose hechten we, met meer dan onbehandelde patiënten, minder betekenis. Zeker tegen de achtergrond van de schade die onbehandelde OSA oplevert voor iedere betrokkene en de maatschappij. NVALT P24 r23-29 therapeutisch beleid Vraag: hoe te handelen bij (beroeps)chauffeurs? Moet bij deze groep een AHI boven de 15 worden behandeld zonder klachten en comorbiditeit? Dus als er sprake is van OSA. Het zou helpen voor het beleid in de klinische praktijk als de richtlijn op dit punt meer specifiek is. 34 NVALT P24 aanbeveling Deel 1a en 1b akkoord Deel 2a in het geval er twijfel is over 1b. Voor kennisgeving aangenomen Volgens de nieuwe richtlijnen van CBR hoeft alleen symptomatisch OSA rij-ontzegging gegeven worden. Aanbevelingen en tekst aangepast 16

17 Deel 2b bij twijfel over relatie AHI en klachten; effect op comorbiditeit is lastig meetbaar. Deel 3 akkoord. 35 NVN P 24 r37 Aanbevelingen punt 2; met welke therapievorm moet een Aanbevelingen aangepast proefbehandeling worden uitgevoerd? Verwijzen naar later module over therapietrouw? 36 NVN P 24 r37 Als de indicatie zo wordt versoepeld leidt dit tot zeer hoge zorgkosten. Aanbevelingen en tekst aangepast Stel iemand heeft klassieke klachten en de AHI valt door de nacht-totnacht variatie die nacht lager uit dan 5, is dan een OSA uitgesloten, ook als behandeling helpt? Ik heb eerder in de richtlijn gelezen, dat de AHI in de toekomst niet meer leidend moet zijn en dat de ODI e.a. mede een rol moet gaan spelen (die ik vervolgens nergens in het document meer tegen kom als uitkomstmaat! Nogmaals ik begrijp in de inleiding, dat meerdere parameters een rol moeten gaan spelen bij de diagnose maar zie ze vervolgens in de aanbevelingen niet meer duidelijk terug). M.a.w. tegenstrijdigheid alom. 37 NVKNO P25 ODI 4% ipv ODI4% in het hele document 38 NVKNO P25 Aanbeveling: Overweeg om OSA (AHI 5) zonder geassocieerde klachten of comorbidititeit niet te behandelen. Aanbevelingen en tekst aangepast Geen bovengrens voor AHI dan? En icm hoge ODI? Hypoxemie? >> dit komt later wel naar voren als aanbeveling (p27, 15) 39 NVALT P25 Behandel OSA met relevante hypoxemie (ODI4% 30) uit preventief oogpunt, ook wanneer er geen klachten of comorbiditeit. Valt een beetje uit de lucht, is er evidence voor deze aanbeveling? 40 NVALT P25 Is een ODI4% van >=30/uur niet een te hoog afkappunt om asymptomatisch OSA te behandelen? Zou de afkapwaarde niet op 15/uur moeten worden gesteld? En is er een afkappunt waarboven het niet meer geadviseerd wordt om asymptomatisch OSA te behandelen? Met andere woorden: wordt het geadviseerd om een negentigjarige Aanbevelingen en tekst aangepast Aanbevelingen en tekst aangepast 17

18 met een ODI4% van 31/uur te behandelen? Wat te doen met een ODI4%>=30/uur bij wie CPAP niet effectief is. Zouden deze patiënten voor MRA verwezen moeten worden of zouden we een expectatief beleid moeten voeren? 41 ApneuV Blz 25 De werkgroep zet vol in op klachten. Zonder klachten of comorbiditeit geen behandeling. Je zou dan verwachten dat er een opsomming van klachten en symptomen zou volgen die medici en (patiënten) kunnen checken. Maar de bekende lijstjes met klachten en symptomen uit eerdere binnen- en buitenlandse richtlijnen ontbreken. NVN Module 2.1 Heldere en overzichtelijke richtlijn In module 1.2 wordt aanbevolen om geen ernstclassificatie obv AHIafkappunten te gebruiken. In enkele vervolgmodules m.b.t. de behandeling worden echter wel o.b.v. AHI specifieke behandelingen aan- of afgeraden. 42 NVKNO P26, r7 Onduidelijk wie hier nu geciteerd wordt. Citaat ts aanhalingstekens zetten of in Italics (The data to justify a severity index based on event frequency (AHI) are derived from the Wisconsin Sleep Cohort data that show an increased risk of hypertension that becomes substantial at an AHI of approximately 30. (publication by Young, 1997). Currently there is no data available to indicate an appropriate distinction between mild and moderate degrees of obstructed breathing events during sleep. The recommended level of 15 reflects a consensus opinion of the Task Force (level 3). Additional data are needed to characterize changing risk profiles with changing frequency of hypopneas/apneas). De tekst over klachten en comorbiditeti is uitgebreid en aangepast Dit is aangepast; de ernstclassificaties zijn uit de tekst gehaald en vervangen door AHIwaarden. Dit was oorspronkelijk een voetnoot, maar dat is niet mogelijk in de richtlijnendatabase en is bij het redigeren in de tekst gezet. Engelstalige tekst wordt verwijderd. Svp originele artikels lezen m.b.t. deze specifieke passages Verderop vanaf ICSD-3 (r21): The frequency idem 43 NVALT Pg 26 regel 7 belangrijk zou het ook in Nederlands opnemen Zie hierboven 44 NVALT Pg 26 regel 24 belangrijk zou het ook in Nederlands opnemen Zie hierboven 45 NVKNO P26 r7 Onbekend 1999 Referentie aangepast (AASM Task Force, 1999). 18

19 Zou je niet AASM task force oid ervan moeten maken? The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999;22(5): NVKNO P 26 r 27 Scoren ipv scoring 47 NVKNO P26 r29 Herwerkte?? naar herziene 48 NVKNO P26 r31 Referentie 2007 guideline ontbreekt Referentie toegevoegd. 1. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Jr., Quan SF for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. 1st ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; NVKNO P26-27 interessante filosofische exercitie. We moeten wel oppassen in NL niet Voor kennisgeving aangenomen te ver internationaal uit de pas te gaan lopen. 50 ApneuV o.a. Blz 26 We lezen: de gevoeligheid van de meetapparatuur is zodanig toegenomen dat iemand een factor 2-3 hogere AHI heeft. Voor de hand zou dan liggen de afkapwaarden te verhogen. Daar heeft de werkgroep niet voor gekozen. Ook bij een AHI < 5 kan iemand kennelijk OSA hebben. Dat maakt dat uiterst kritisch gekeken moet worden over hoe die OSA dan wel kan worden vastgesteld. Voor kennisgeving aangenomen Nergens zien we aandacht voor de duur van de apneus. Aandacht hiervoor is niet gebruikelijk in de onderzoeksliteratuur (hoewel de duur wel gemeten wordt bij iedere PSG). Weinig apneus met een lange duur zouden een goede verklaringsgrond kunnen vormen voor OSA bij weinig apneus. 51 NVKNO P27 r25 AHI met minstens 50% samen met een post-operatieve AHI score < Sher toegevoegd; Elshaug behouden (ref van Strollo); Strollo verwijderd Dit is officieel Sher s criteria voor success (en niet Elshaug en strollo) 52 NVKNO P27 r30 2 x het 53 NHG P27 r30 Fundamentaal?? Het is het Schrijfwijze theorema van Bayes was

20 P31 Theorema. Overigens snap ik de redenering niet. Het theorema van Bayes gaat over de posteriorkans op een aandoening nadat een diagnostische test is toegepast bij een populatie of individu met een bepaalde priorkans. Het gaat niet over de causale relatie tussen AHI en klachten cq klinische verschijnselen. verkeerd. Inhoudelijke verklaring klopt wel. Tekst over theorema van Bayes verwijderd wegens onvoldoende bijdragend aan de inhoud NVN P27 r30 Het is het de logica zelve 54 NVKNO P27 r32 Overmatige slaperigheid / vermoeidheid i.p.v. Invaliderende naar overmatige slaperigheid slaperigheid 55 NVKNO P27 r39 ten andere?? Ten andere is nu weggehaald. 56 NVKNO P27 r46 Recent onderzoek naar het effect van CPAP op incidentie van hypertensie en cardiovasculaire complicaties bij patiënten met OSA zonder klachten van slaperigheid toonde geen significante resultaten (Barbe, 2012). Zou het anders formuleren dan toonde geen significante resultaten want dat zegt niet >> CPAP zorgde nl niet voor statistisch significante daling in incidentie In patients with OSA without daytime sleepiness, the prescription of CPAP compared with usual care did not result in a statistically significant reduction in the incidence of hypertension or cardiovascular events. En slaperigheid zou eigenlijk slaperigheid overdag moeten zijn. 57 NVKNO P27 r 48 Het gebrek aan effect van CPAP-therapie in dit onderzoek werd toegeschreven aan een te lage therapietrouw. Onderstaand is de conclusie in hun abstract >> daar zeggen ze dus iets over de power i.p.v. therapietrouw However, the study may have had limited power to detect a significant difference. 20

21 58 V&VN P28 r7 Daar staat MMA; moet dit niet MRA zijn? Inderdaad: MMA wordt vervangen door MRA 59 NVMKA P28 r9 De effectiviteit van de MMA stijgt bij hogere AHI (review Zaghi), maw a MMA moet zijn: MRA NVTS higher preoperative AHI experienced a greater degree of improvement to the SpO2 nadir outcome (P =.005, Pearson χ2 test). 60 NVKNO P28 r23 Absoluut te sterk geformuleerd: afzwakken 61 NVKNO P28 Indicatie tot starten van behandeling (CPAP, MRA, chirurgie, nervus 5 (positietherapie toegevoegd) hypoglossusstimulatie) Positietherapie? 62 ApneuV Blz We lezen: AHI is niet het goede criterium voor de ernstclassificatie. Er wordt geen nieuwe ernstclassificatie gegeven. Er kunnen dan ook geen aanbevelingen voor bepaalde therapie gegeven worden. Aanbevelingen bij de daarop volgende hoofdstukken komen zo in de lucht te hangen. Aanbevelingen en tekst zijn aangepast. Zie ook hieronder 63 NVKNO P29 r2 Cohort ipv cohorte 64 NVN P 29 r 3 Het verlaten van de AHI-afkappunten bij de gradering van de ernst van de OSA is op zich begrijpelijk maar zal in dagelijkse praktijk v.w.b. de classificatie wel onduidelijkheid veroorzaken, zolang er geen heldere classificatie voorhanden is. Daarnaast kan dit ook leiden tot het te vaak stellen van de diagnose OSA op basis van vermeende klachten en zo aanleiding geven tot overbehandeling. Te overwegen is om deze classificatie toch nog te handhaven tot dat er betere classificaties voorhanden zijn. 65 NVN P 29 r 3 Dit maakt de definitie minder duidelijk, voorstel om AHI wel te betrekken voorlopig in de ernst gradering combinatie hanteren mogelijk. 66 P29, R 5 Aanbevelingen; ODI, veronderstel dat het hier om ODI 4% gaat. Wellicht benoemen ergens hoe het nu zit met ODI 4% en 3%. Het 4% 67 NVALT P29 Aanbeveling deel is in subscript makkelijk over het hoofd te zien. Hier wordt wel heel wat omver gezet, de ASSM heeft de indeling mild, matig en ernstig nog in 2009 opnieuw geponeerd. Valt vast iets op aan 21 De classificatie is conform AASM. In deze AASM is enkel sprake van afkappunt 5 (met symptomen) en 15 (zonder symptomen). In de Nederlandse richtlijn is nuance aangebracht door te stellen dat een AHI> 15 zonder klinische verschijnselen, niet per se behandeld moet worden. Deze gedachtegang wordt internationaal gevolgd. Inmiddels is er een Taskforce opgericht door de ESRS over dit onderwerp Zie boven Aanbeveling verwijderd De classificatie is conform AASM. In deze AASM is enkel sprake van afkappunt 5 (met

22 te merken, maar heb het idee dat dat toch de standaard is. Waarom gaan wij daar nu als eerste van afwijken? 68 NVALT P29 Oude indeling o.b.v. AHI en slaperigheid. AHI en ODI komen redelijk overeen. Comorbiditeit is een vaag begrip, hoe moet je dit meewegen? 69 NVALT P29 Ernstclassifica tie van OSA 70 NVALT P29 Definities ernst OSA Hoewel deze niet wetenschappelijk gefundeerd is, bestaat er nog geen onomstotelijk alternatief, het hoofdstuk en de aanbeveling geven ook geen duidelijke criteria hiervoor (behoudens ODI4%>30/h). Een logische consequentie van de therapeutische aanbeveling volgens Box 1. Is een OSA met ODI4% > 30 als ernstig te benoemen gezien de therapeutische consequenties. 22 symptomen) en 15 (zonder symptomen). In de Nederlandse richtlijn is nuance aangebracht door te stellen dat een AHI> 15 zonder klinische verschijnselen, niet per se behandeld moet worden. Deze gedachtegang wordt internationaal gevolgd. Inmiddels is er een Taskforce opgericht door de ESRS over dit onderwerp Comorbiditeit staat uitgebreider beschreven alsmede het dilemma t.a.v. de relatie AHI en comorbiditeit. Aanbeveling verwijderd, tekst aangepast Zie hierboven 71 NVKNO P30 Zou eventueel recente studie van Senaratna nog mee kunnen nemen. Referentie niet toegevoegd Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review 72 NVKNO P30 r4 essentieel onbekend Dit wordt in essentie Klopt dit? Moet het niet zijn essentieel EN onbekend? 73 NVKNO P30 r 30 in een ipv een in een 74 NVALT P30 AHI < 5 met klachten wel behandelen, hoe zien we dit voor ons, wordt Zie hierboven dit ook vergoed? Dat staat niet vermeld. 75 NVALT P30 geen ernst classificatie obs AHI afkappunten. Hoe gaan we dit dan wel benoemen en therapeutische keuzes in de dagelijkse praktijk maken. Wordt het dan OSA met ADI 12, ODI 78, gering klacht bv en? De classificatie is conform AASM. In deze AASM is enkel sprake van afkappunt 5 (met symptomen) en 15 (zonder symptomen). In de Nederlandse richtlijn is nuance aangebracht door te stellen dat een AHI> 15 zonder klinische verschijnselen, niet per se behandeld moet worden. Deze

23 gedachtegang wordt internationaal gevolgd. Inmiddels is er een Taskforce opgericht door de ESRS over dit onderwerp. 76 NVKNO P30 r31 middelbare en oudere leeftijd Overwegen om leeftijdgrens tussen haakjes toe te voegen 77 NVKNO P30 r 37 (cf. supra).?? zie hoger 78 NVKNO P31 r2 TheOrema van Bayes NVN P31 (bij de toepassing van het Theorema van Bayes ipv Therema 79 NVKNO P32, r4 Omdat het een slaapgerelateerde aandoening betreft, zijn klinische tests voor OSA gericht op het registreren van pathofysiologische (relevant toegevoegd op het einde van de zin) gebeurtenissen tijdens de nachtelijke slaap. Ik mis hier een woord aan het eind relevant of belangrijk oid 80 NVALT P32 In de concept richtlijn, Module 1, paragraaf 1.4 wordt een vooruitblik op de komst gemist op screening en het gebruik van nieuwe technologie. Dit onderwerp zou een om een voorzichtig standpunt vragen in deze tijd, waar veel stakeholders pro-actief de markt Buiten bereik van dit hoofdstuk benaderen met een veelheid van apparatuur. 81 NVKNO P Welke klinische tests zijn relevant voor de diagnose van OSA? Samenvatting van de literatuur In deze paragraaf wordt ineens hypopneu s geschreven ipv hypopneus 82 NVALT P32 In conclusie wordt verwezen naar de AASM criteria, in de tabel missen een aantal parameters waarop gescoord kan worden die de AASM wel benoemt (bv perif. Art. tone). Voorstel tabel volledig overnemen vanuit AASM als we daar naar verwijzen om zo verwarring te voorkomen. 83 NVKNO P32 r19 Houding kan ook worden gemeten met een PG. Het gaat met name om de toevoeging van de EEG (slaap stadia en onderscheid centrale en obstructieve apneus). 23 Wat is de correcte spelling? Beide spellingswijzen worden gebruikt. In de tabel is een letterlijke vertaling van Chesson weergegeven. Het betreft een algemene indeling in monitoring apparaten; deze indeling is nog steeds van toepassing op recentere apparatuur, inclusief de PAT. PAT als type 3 registratie staat genoemd in de aangepaste tekst Tekst wordt niet aangepast (houding is geen obligate parameter bij PG)

24 84 NVALT p32, r35 Op pagina 32 staat dat het geen zin meer heeft RERA s te bepalen doordat de scoring van hypopneu s fors verhoogd werd. Deze stelling vinden wij te absoluut en te kort door de bocht. Hoe wordt dan een arousal gevolgd door een reductie van 10% in flow genoemd? Wij denken dat er nog steeds een rol voor RERA scoring is. Eventueel kan de PSG om RERA s op te sporen naar onze mening wel worden vervangen door een proefbehandeling met CPAP. 85 NVN P32 r36 - Benadrukken en expliciteren dat het scoren van PSG moet geschieden volgens de meest recente AASM scoringscriteria, waarbij het scoren van RERA s optioneel is en niet zoals gesteld geen zin heeft. 86 NVKNO P32 r47 (polygrafie (PG) Kan gewoon PG zijn (wordt eerder al uitgelegd) PSG wordt overigens in de eerste alinea gelijk afgekort zonder uit te schrijven 87 ApneuV Blz 32 ev. Hoewel AHI kennelijk beperkte relevantie heeft voor de diagnose van OSA vinden we onder het hoofdstuk 1.4 over klinische tests de bekende discussie PSG, PG en HST. Dus toch weer AHI. Voor andere zaken zijn er kennelijk nog geen gevalideerde instrumenten en criteria. Ze worden hier in ieder geval niet genoemd. 88 NVKNO P34 r10-11 Echt heel erg belangrijk en door veel collegae niet herkend verschil PG/PSG! Meer benadrukken. Deze zin geeft echter onvoldoende duidelijkheid: De factor insomnia wordt niet onderkend door het gebruik 10 van PG, terwijl de AHIPG fors de graad van OSA onderschat. Alinea erna deel toevoegen dat juist lage AHI gevoelig is voor verschil PG/PSG. 89 NVKNO P34, regel 7-8 Hierdoor ontstaan belangrijke uitkomstverschillen (Escourrou, 2015). Het verschil in AHI tussen PSG en PG in deze studie was 30%. Dat betekent dat bij patiënten die een AHI van 8/u hebben op een PG, bij PSG mogelijk 11/u. De vraag is of de aanbeveling om bij iedereen in principe PSG te doen tenzij een hoge a priori kans op OSA, zonder co-morbiditeit COPD, Met de nieuwe criteria voor hypopneus vang je het merendeel van de RERA s. Stelling afgezwakt naar optioneel Zie punt hierboven Voor kennisgeving aangenomen Voor kennisgeving aangenomen 24

25 hartfalen, obesitas hypoventilatie) wel zo reeel is. Deze is alleen gebaseerd op het ontbreken van goede studies naar het gebruik van PGs in deze groepen. Ik ben zeker van mening dat bij patiënten juist klachten van insomnie (door goede amamnese) direct een PSG gedaan moet worden. Maar juist bij patiënten met niet hele specifieke klachten en een lage AHI bij PG, zou niet per definitie nog een PSG moeten volgen. 90 NVKNO P35 Zijn er aanbevelingen m.b.t. wie een hoog pre-test waarschijnlijkheid heeft (morbide obesitas enz) 91 NVALT P35 aanbeveling Zoals ik al aangaf op OSAS up to Date juni 2017 had ik gehoopt dat de richtlijncommissie ook de PG en PSG als andere HAST devices mee te nemen. Een pro-actieve houding zou goed zijn. 92 NVALT P35 aanbeveling slaapdeskundige oordeelkundig anamnese. Wat valt hieronder? 93 NVN P 35 r7 onduidelijke testresultaten van een PG worden niet goed gedefinieerd: bevindingen die niet voldoen aan de diagnose OSA 94 NVALT P35 Op pagina 35 wordt een PSG (ipv een PG) geadviseerd bij (aanbevelinge comorbiditeiten? Wat is de meerwaarde van een PSG boven een PG bij n) cardiovasculaire comorbiditeiten? Dan gaat het toch met name om het patroon (obstructief of centraal), de AHI en ODI4%. Naar mijn mening voegt in deze situatie een PSG weinig toe. 95 NVALT P beschrijft helemaal niets over comorbiditeiten, ook niet in de aanbeveling 96 NVALT P36 Wat zijn aan OSA-gerelateerde klachten en comorbiditeiten? Er staat in dit hoofdstuk niets vermeld over OSA gerelateerde comorbiditeiten. 97 NVKNO P36 In deze paragraaf wordt ook bovenmatige slaperigheid gebruikt. Ik vind overmatige slaperigheid is meer NL, of het is een kwestie van smaak. 98 NVKNO P36 STOP-BANG Overmatige slaperigheid is niet het voorwerp van deze vragenlijst, is Zie tekst HSAT devices staan beschreven conform latste AASM 2017 in de aangepaste tekst Tekst is aangepast Testresultaten kunnen op diverse manieren niet duidelijk zijn Dit is een overname van aanbevelingen door de AASM Zie aangepaste tekst (module 1.1) Zie aangepaste tekst (module 1.1) naar overmatig. Zie aangepaste tekst (module 1.1) 25

26 zelfs maar 1 vd 8 onderdelen (T tiredness) 99 NVKNO P36 r10 Stoornissen overdag (onder andere bovenmatige slaperigheid, Het betreft ICSD-3 (AASM, 2014) vermoeidheid)². Hier wordt de referentie als superscript weergegeven, overig allemaal tussen haakjes met eerste auteur + jaartal 10 0 NVKNO P36 r22 De anamnese i.p.v. Het klinisch interview NVKNO Blz 36 regel 32 Blz 37 regel 26 Er zijn natuurlijk veel screeningstools, maar mis die van de groep van Heinzer die in de Lancet verscheen: NoSAS. Denk dat het ook belangrijk is te noemen, dat er studies zijn die aantonen dat de correlatie ESS en OSA slecht is het is ook niet bedoeld als screeningstool, meer als mate van slaperigheid (met referenties) ApneuV Blz. 36 ev. De belangrijkste klacht bij OSA blijkt te bestaan uit overmatige slaperigheid overdag. Maar zoals de werkgroep constateert inschatting van de ernst op basis van ESS is teleurstellend ApneuV Blz 36 ev. Opvallend is dat bij de benoeming van aan OSA gerelateerde klachten en comorbiditeiten burnout-verschijnselen en depressieve klachten ontbreken. Dit terwijl de symptomen van OSA daar vaak mee verward worden en 20% van de patiënten daar voorafgaand aan de diagnose OSA voor behandeld wordt. NVALT P36, r24-25 Wat precies moet genotuleerd worden (of wat niet )? Mbt arbeidsen/of rijgeschiktheid. Dit is bij juridische kwesties relevant. 26 NoSAS en methode Eijsvogel toegevoegd Tekst t.a.v. beperkingen ESS is meegenomen Zie herwerkte tekst (hoofdstuk 1.1) Volgens de nieuwe richtlijnen van CBR hoeft alleen symptomatisch OSA rij-ontzegging gegeven worden. Tav arbeidsgeschiktheid dient de patient te worden verwezen naar de bedrijfsarts. NVN P36 Gehele module wollig taalgebruik Tekst is aangepast NVKNO P37 r11 Hier wordt wel weer overmatig gebruikt We houden overmatig aan NVALT P37 Tweede aanbeveling vreemde constructie. Noopt tot adequate diagnosestelling? ApneuV Blz 37 Alles komt in de aanbevelingen neer op. Zorgvuldige anamnese door een bevoegde professional Op welke klachten en symptomen deze In de tekst staat een verwijzing naar het ESRS handboek (zie hoofsstuk 1.1)

27 let wordt niet verder uitgewerkt. Dit biedt al bij al weinig houvast voor de duizenden verwijzers naar de slaapcentra en de honderden professionals werkzaam bij een van de 82 slaapcentra in Nederland. NVALT P38 nachtelijke slaap, wat nu als iemand ploegendiensten heeft? Niet Aanbevelingen en tekst aangepast iedereen slaapt s nachts. Waar komt de 8h vandaan; ik mis de onderbouwing NVN P38 r23 slaapkalenders en actigrafie. Is de keuze voor het woord en hier (slaapkalenders en idealiter ook terecht? En/of actigrafie) NVKNO P38 Actigrafie?? Dit woord is voldoende bekend NVKNO P38 Aanbeveling: Richt de diagnostiek van OSA primair op om ook geassocieerde slaappathologie te kunnen vaststellen. Deze zin snap ik niet. ApneuV Blz 38 ev Bij het hoofdstuk differentiaaldiagnostiek wordt er voornamelijk op gewezen dat ook sprake kan zijn van een van 80 andere slaapstoornissen. NVALT Allereerst mag gesteld worden dat het SVNL bestuur de argumentatie gevoerd in Module 1 geheel onderschrijft. Het is helder dat de oude definities en indelingen niet meer ondersteund worden door de literatuur. Het is toe te juichen dat de gezamenlijke rol van patiënt en professional in de spreekkamer een groter belang toegekend krijgt dan in de vorige- meer op schema s geconcentreerde richtlijn. Ondergetekende en het bestuur van de SVNL maakt zich zorgen over de implementatie van een richtlijn met nieuwe aanbevelingen conform bladzijde 24 en 25 van de richtlijn (zie hieronder in Box 1.) en de op de oude classificatie van ernst van OSAS gestoelde aanbevelingen zoals weergeven op bladzijde 57 van de richtlijn (zie hieronder in Box 2.) De nieuwe aanbevelingen van Module 1. Roepen vragen op, zoals de betrouwbaarheid van de anamnese, en dus de betekenis van het woord asymptomatisch en de betrouwbaarheid van PAP behandeling als diagnostische test. Het advies van de schrijvers van deze respons is het gebruik van de Aanbevelingen aangepast Voor kennisgeving aangenomen Aanbevelingen en tekst aangepast 27

28 11 3 ApneuV inzichten uit Module 1. Als een OPTION te gebruiken in bij voorbeeld de behandel aanbevelingen, conform de terminologie van de AASM. Daarmede blijft staan in de richtlijn wat er staat, maar is er een alternatief conform nieuwe met name expert based- opinies. Dit geeft dan de behandelaar samen met de patiënt de vrijheid van keuze. Een voorbeeld uit Module 3. Een voorstel zou kunnen zijn om bij de aanbevelingen op bladzijde 57 aanbevelingen uit Module 1. Toe te voegen. Bijvoorbeeld (alleen de laatste 2 aanbevelingen uit Module 1. Worden weergegeven, het is aan de richtlijn schrijvers om dit verder uit te werken) Waar de ApneuVereniging moeite mee heeft is dat de aandoening goed wetenschappelijk bestudeerd is, maar dat er weinig aandacht is voor de patiënt. Hoe moet hij of zij terecht komen bij dat slaapcentrum met die bevoegde professional en hoe presenteert hij of zij zich dan op het moment dat hij en slaapcentrum bezoekt. Voor kennisgeving aangenomen Goed meetbare objectief vast te stellen criteria, zoals die door huisartsenlaboratoria vast te stellen zouden zijn, zoals AHI hebben beperkte waarde. Een ander goed objectief meetbaar criterium zoals ODI is nog niet verder geoperationaliseerd voor de diagnostische praktijk. We gaan voor de subjectieve beleving. In de woorden van de werkgroep: Symptomatische verbetering en subjectieve tevredenheid met het bereikte behandelresultaat zijn te andere de bouwstenen van patient-reported outcome measures die heden ten dage de basis vormen voor de beoordeling van therapeutische resultaten Hierbij zijn symptomen en klachten niet of nauwelijks benoemd, laat staan helder gedefinieerd, geoperationaliseerd en meetbaar gemaakt. Waar een meetinstrument bestaat (ESS) blijkt het teleurstellend. Alleen al vanuit methodologisch oogpunt is dit geen sterke move: objectief meetbare criteria maar deels te laten meewegen en in te zetten op 28

29 subjectieve waarnemingen waarvoor nog geen criteria (laat staan afkappunten) ontwikkeld zijn. Je zou verwachten, als klachten zo n doorslaggevende rol spelen om te gaan behandelen en behandelsucces te meten, dat de klachten en symptomen als mogelijke indicator van OSA ten behoeve van patiënt en verwijzer zouden worden benoemd. Maar de bekende indicatieve lijstjes van klachten en symptomen zoals we die kennen uit de eerdere richtlijn en internationale richtlijnen komen in de nieuwe richtlijn niet meer voor. Klachten en symptomen kunnen naar het oordeel van de ApneuVereniging zeer indicatief zijn maar geen kritische uitkomstmaat voor het meten van behandelresultaat. De patiënt zoals we die als ApneuVereniging kennen uit tweejaarlijks onderzoek sinds 2005 blijkt 5-8 jaar rond te lopen met onbestemde klachten. OSA komt sluipenderwijs. Klachten zijn aanvankelijk niet alarmerend. Bij de bekende lijstjes ligt vermijden van cognitieve dissonantie, ontkennen, bagatelliseren en attributie voor de hand. Niemand geeft graag toe dat het cognitieve functioneren vermindert (uitstelgedrag, moeite met concentreren, geheugenstoornissen), het libido te wensen overlaat, de energie beperkt is, stemmingswisselingen met onredelijke woedeuitbarstingen heeft etc. Hij/zij associeert wakker liggen in de ochtend eerder met problemen op het werk en in de relatie dan dat hij zij denkt dat die problemen een gevolg zijn van gebrekkige slaap. Een asymptomatische presentatie wil niet zeggen dat we te maken hebben met een asymptomatisch AV patiënt. Zoals de werkgroep zelf opmerkt, sprekend over zwaarlijvige middelbare mannen die frequent stoppen met ademen (op blz regel 1 en 2): Deze patiënten zijn erg slaperig overdag maar zijn zich daar niet altijd van bewust. Een ontkennende patiënt met ex-ante weinig klachten (bewustzijn), kan hierop ook ex-post maar beperkt verbetering scoren. Pas in de weken 29

30 rond de diagnose, met het bekend worden van de verschillende klachten en symptomen, realiseert de patiënt zich dat hij al jaren OSA gehad moet hebben. Een andere complicatie is dat veel klachten en symptomen aspecifiek en niet exclusief voor OSA zijn. Dat heeft zowel betekenis voor de awareness van de patiënt als voor de verwijzer. Een aanzienlijk deel van de patiënten loopt net zolang door tot comorbiditeiten optreden. Patiënten bezoeken jaren voor de diagnose OSA verschillende specialisten. Het betekent ook dat resultaten van de behandeling van OSA bij comorbiditeiten minder makkelijk en snel zichtbaar worden. Sommige symptomen zoals hypertensie leveren weinig tot geen subjectieve beleving. Hier kan dus in een vergelijking ex-post en ex-ante geen verbetering in subjectieve beleving gemeten worden om het succes van de behandeling te bepalen. 30

31 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden P41 P47 Module 2 DISE NVKNO P41 regel 37 Waarom zou een DISE de compliance van een MRA verbeteren? Het is een diagnostisch modaliteit geen behandelmodaliteit of begeleidingsprogramma. Wat wel interessant is om te kijken of de Er staat inderdaad compliance, maar de vraag moet zijn of de effectiviteit van een MRA beter wordt. Dit is in de tekst aangepast. efficacy van MRA behandeling beter/slechter is met of zonder DISE met Esmarck maneuver en vs simulation bite. Effect aanvullende maneuvers NVKNO P41, r17 Uitgansvraag: Drug Induced Sleep Endoscopy ipv drug-induced sleep endoscopy (zie ook hoe het verder gebruikt wordt) naar drug-induced sleep endoscopy. NVKNO P41 Drug induced sleep endoscopy ipv induces (in de bijlagen) NVN P41 r31 VOTE nieuwe afkorting, nergens toegelicht VOTE is geen afkorting maar een naam. De naam komt van de verschillende niveaus in de pharynx (Velum, Oropharynx, Tong en Epiglottis). NVKNO P 41, 30 De centrale vraag bij deze module is dan ook of het toepassen van DISE resulteert in een effectievere behandelstrategie. Daarnaast bestaat er onduidelijkheid over welk 30 scoringssysteem (bijvoorbeeld VOTE) gebruikt zou moeten worden. NVMKA, NVTS P41 r46 Er wordt in deze paragraaf niet uitgelegd wat het VOTE scoringssysteem inhoudt, bovendien wordt er ook geen vergelijking gemaakt met andere systemen. Terwijl dus wel gesuggereerd wordt dat onduidelijkheid over is, dan moet er wel een onderbouwing komen waarom VOTE wordt geadviseerd De PICO is niet conform de uitgangsvragen zoals geformuleerd. Het is bijv. onjuist om de compliance MRA als uitkomstmaat te kiezen. Wellicht PICO herformuleren? NVN p 42, r 36 Midazolam ipv midozolam 31 Er wordt nergens geadviseerd de VOTEclassificatie te gebruiken. Er wordt geadviseerd een erkend scoringssysteem te gebruiken. Er is geen literatuur die de verscheidene systemen vergelijkt. Aan de overwegingen hebben we toegevoegd wat VOTE inhoudt. Het gaat inderdaad niet om de compliance van de MRA maar om de effectiviteit. Dit is aangepast in de tekst.

32 NVKNO P44, 26 Verricht een DISE alleen indien bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossus stimulatie als behandeling van OSA overwogen wordt. Het valt me op dat er meerdere aanbevelingen worden gedaan waarbij in de tekst voorafgaand niet over wordt gesproken. Bijv. bij deze nervus hypoglossusstimulatie dat komt nu voor het eerst voorbij. Het klopt wel dat er een DISE voor moet worden gedaan om CCC uit te sluiten maar dat staat dan weer nergens beschreven Wellicht zou het ook goed zijn te beschrijven dat DISE de enige methode is om CCC en floppy epiglottis te detecteren en dat zijn beide slechte voorspellers voor chirurgie NVKNO P44 Aanbeveling 3 Verricht een DISE pas nadat de resultaten van een poly(somno)grafie bekend zijn, zodat deze gegevens beschikbaar zijn voor de evaluatie van de verschillende obstructieniveaus. Ook hier wordt in voorafgaande tekst niet over gesproken, dat je P(S)G moet hebben (is natuurlijk wel logisch) NVALT P44 Bezwaar tegen stelling werkgroep: DISE kan gebruikt worden om de indicatie van een MRA vast te stellen? Dit is een aanname zonder bewijs. NVALT P44 Valt onder OSA patiënten bij wie chirurgie overwogen wordt, ook bij wie N. Hypoglossus stimulatie therapie wordt overwogen. NVKNO Ik zou overall in deze module nog iets meer in op de scoringssystemen of iig uitleggen wat VOTE meet, als je niet een OSA expert bent (of bijv beginnend AIOS) dan is dat denk ik onbekend terrein. De overwegingen zijn aangepast, zodat de aanbevelingen logischer uit de tekst volgen. Zie hierboven Door de werkgroep is dit zo omschreven omdat er ook geen bewijs is voor het tegenovergestelde. Deze aanbeveling is gebaseerd op expert opinion. Bovendien staat er kan overwogen worden en niet moet gedaan worden. Chirurgie in regel 15 en 18 is veranderd naar bovenste luchtwegchirurgie of n. hypoglossusstimulatie, net zoals het in de aanbeveling staat. In de tekst van de overwegingen verwijzen we naar de referentie van een Europees positiepaper. 32

33 Verder zou ik ook de waarde van DISE nog iets meer uitlichten tav obstructiepatronen en daarmee samenhangend het chirurgisch succes NVKNO P44 Tekst en aanbeveling tav DISE en MRA zijn niet congruent. Aanbeveling is veel negatiever dan tekst. Ik zou aanbeveling aanpassen naar tekst. Tevens aanbeveling toevoegen dat er geen bewijs is voor Mullerse manoeuvre NVMKA, NVTS P44 r28 De zin bij aanbeveling twee kan verwijderd worden: in individuele gevallen is er geen indicatie voor een MRA, dus kan deze op dit moment ook niet overwogen worden. NVA Algemeen Is o.b.v. de literatuur een uitspraak te doen over hoe DISE zou moeten worden uitgevoerd wat betreft de te gebruiken sedativa in relatie tot de genoemde uitkomstwaarden (behandeleffect, behandelplan, scoring)? Dat zouden wij graag toegevoegd zien. NVALT p43 aanbeveling behandeleffect dat zegt nog al wat denk ik 33 Er staat in de tekst nergens iets wat de aanbeveling tegenspreekt. Er is wel gekeken naar de Mullerse manoeuvre maar er is hier niets over gevonden. Deze manoeuvre is tegenwoordig ook obsoleet. Er is geen bewijs dat de effectiviteit van een MRA hetzelfde is wanneer er geen DISE wordt verricht. De genoemde suggestie wordt daarom niet overgenomen. In de literatuur zijn er geen grote vergelijkende studies gevonden. We hebben in de overwegingen het European position paper gemeld, waar een groep van experts tot consensus is gekomen over de te gebruiken sedativa. De literatuurconclusie heeft een zeer lage grade beoordeling gekregen, omdat er nauwelijks literatuur over is. Bovendien is de bestaande literatuur niet eenduidig in de bevindingen. NVN P 44, r 12 Vaker ipv vaak Hier klopt vaak wel degelijk. DISE laat vaak (meestal) een ander obstructieniveau zien dan bij onderzoek in wakkere toestand. NVA p44, r23-25 Verder verbaasde het enigszins dat de deelvraag Wat is de methode om DISE te evalueren? geen verdere uitwerking kent dan de notitie dat VOTE wereldwijd het meest gebruikte systeem is (p44, r23-25), dat zou namelijk wel kunnen. Er wordt nergens geadviseerd de VOTEclassificatie te gebruiken. Er wordt geadviseerd een erkend scoringssysteem te gebruiken. Er is geen literatuur die de verscheidene systemen vergelijken. Aan de overwegingen hebben we toegevoegd wat

34 NVALT P44, r21 Hoewel er op dit moment geen literatuur bestaat over de voorspellende waarde van een DISE voor het therapeutisch succes van een MRA is de werkgroep van mening dat een DISE ook voor deze indicatie overwogen kan worden. Tja, de onderbouwing wordt zo wel heel erg dun. Ik kan de commissie hier niet in volgen. NVN P 44, r Aanbeveling: verricht een DISE alleen indien bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossus stimulatie als behandeling van OSA overwogen wordt. Het bewijs de indicatie voor DISE bij overweging van n. hypoglossus stimulatie wordt in deze module niet weergegeven of is niet onderzocht. NVALT P44, r27 Verricht een DISE pas nadat de resultaten van een poly(somno)grafie bekend zijn, zodat deze gegevens beschikbaar zijn voor de evaluatie van de verschillende obstructieniveaus. VOTE inhoudt. Er is geen bewijs dat de effectiviteit van een MRA hetzelfde is wanneer er geen DISE wordt verricht. Het betreft hier een expert opinion. Het is common sense dat wanneer je geen effect ziet van een chinlift op de obstructie bij DISE dat een MRA weinig zin lijkt te hebben. Bij nervus hypoglossus is een DISE ook belangrijk om een compleet circulaire collaps op velumniveau uit te sluiten aangezien dit een negatieve predictor voor succes van deze behandeling is. Dit is toegevoegd aan de overwegingen. De overwegingen zijn aangepast. Bovendien is het common sense dat bij bijvoorbeeld een hoge AHI waar CPAP geïndiceerd is er helemaal geen DISE meer nodig is. Deze aanbeveling volgt mi niet uit de tekst voorafgaand, m.a.w. wat is de onderbouwing hiervoor? ZINL In het programma Zinnige Zorg voert het Zorginstituut in overleg Voor kennisgeving aangenomen met alle stakeholders (waaronder de wetenschappelijke verenigingen) een systematische review uit naar het klinisch nut van verschillende diagnostische tests (waaronder PSG, PG, portable apparaten, vragenlijsten, DISE, spirometrie). Vertegenwoordigers van stakeholders adviseren het Zorginstituut bij de begeleiding van deze systematic review door Cochrane Nederland. NVKG gb - 34

35 Vereniging Pagina- en Commentaar regelnummer P48 P60 Module 3 CPAP ZINL In het kader van pakketbeheer heeft het Zorginstituut in 2009 geadviseerd dat CPAP behandeling verzekerde zorg is bij patiënten met matige en ernstige OSAS. Matig en ernstig is hierbij gedefinieerd conform de NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapsyndroom bij volwassenen uit Het betreft een combinatie van ademstops (ernstclassificatie op basis van AHIafkappunten) en slaperigheidsklachten. In de nieuwe conceptrichtlijn lijkt de indeling in licht, matig en ernstig te zijn gemaakt op basis van alleen de AHI en is de aanbeveling om ernstige OSA patiënten primair te behandelen en matige OSA patiënten bij voorkeur te behandelen met CPAP. Het is onduidelijk of dit patiënten met of zonder slaperigheidsklachten zijn. Het Zorginstituut wilt benadrukken dat CPAP behandeling alleen verzekerde zorg is bij patiënten met matige en ernstige OSAS volgens de oude definitie, dus een combinatie van ademstops en klachten. Afhankelijk van de aanbevelingen in de definitieve versie van de nieuwe richtlijn kunnen problemen ontstaan bij vergoeding van CPAP uit de basisverzekering. Het Zorginstituut overweegt om een systematische review uit te voeren naar de effectiviteit van CPAP behandeling bij andere patiëntenpopulaties, zoals bijvoorbeeld bij patiënten met ademstops en comorbiditeit (zonder klachten). ZINL Wij zien geen aanbevelingen meer terug komen over de proefplaatsing bij CPAP. Het Zorginstituut vindt het belangrijk dat dit onderdeel alsnog wordt opgenomen in de nieuwe richtlijn. Wat is de maximale duur van de proefperiode, wie is verantwoordelijk, welk doel wordt nagestreefd (qua behandeleffectiviteit) en hoe wordt de Reactie werkgroepleden De classificatie in ernst o.b.v. afkappunten m.b.t. AHI wordt in de meest recente ICSD 3 en AASM niet meer gehanteerd. De werkgroep is van mening dat patiënten met OSA én gerelateerde symptomen behandeld zouden moeten worden. De systematische reviews die verricht zijn (zie literatuur) m.b.t. effectiviteit van CPAP bij OSA op AHI en slaperigheid (ESS) geven een positief resultaat ongeacht de baseline AHI. Het klopt dat de aanbeveling problemen kan geven met de huidige vergoedingsregels met een afkappunt in AHI van 15. Echter, de werkgroep is van mening gezien de literatuurresultaten dat patiënten met een AHI<15 en symptomen ook voordeel kunnen hebben van behandeling. Voor het behandelen van OSA patiënten zonder symptomen ter voorkoming van, of verergering van comorbiditeit geeft de recente ICSD 3/AASM of literatuur geen richting. Proefplaatsing is geen onderwerp van de PICO/zoekvraag van deze module. In de module Therapietrouw en Organisatie van zorg wordt wel ingegaan op proefperiode en begeleiding. 35

36 proefplaatsing geëvalueerd? Welke criteria worden gehanteerd om te bepalen of een proefplaatsing succesvol is geweest en om te beoordelen of een permanente behandeling geïndiceerd is? (voldoende gebruik van het apparaat (definitie compliance), afname AHI en afname klachten). NVKNO Algemeen Er is veel geschreven over belang begeleiding bij CPAP gebruik om compliance te bevorderen van telemedicine tot in person. Is dit misschien iets om mee te nemen? NVMKA In deze paragraaf wordt de term MAD gebruikt in plaats van MRA. Dit kan verwarrend werken. Advies: uniformiteit in de gehele richtlijn. NVMKA, NVTS P48 r12 De uitgangsvraag hoe verhoudt CPAP t.o.v. andere behandelopties wordt niet behandeld in de PICO. Advies is om hier extra aandacht aan te besteden. Met name de vergelijking met chirurgie en met MRA is waardevol in deze module en zou vermeldt moeten worden in de conclusies. NVALT P49 Waarop is een afname van 2 punten op ESS als klinisch relevant gebaseerd? Er staat geen referentie bij. (ditzelfde geldt voor de andere hoofdstukken waarbij ESS als uitkomstmaat is meegenomen in de PICO). Waarop is een afname van AHI tot <5 als klinische relevant gehanteerd, terwijl veel studies ook een 50% afname hanteren? NVN P49 r1 1 ste regel: een relevante verschil naar AHI < 5: dat ligt aan de uitgangswaarde van de AHI: staat niet in aanbeveling In de module Therapietrouw wordt verder ingegaan op het belang van juiste begeleiding. Om herhaling te voorkomen is besloten CPAP versus MRA alleen te bespreken in de MRA module. In de CPAP module wordt een link toegevoegd naar genoemde MRA module. Als uitgangspunt was de commissie van mening dat een klinisch goede behandeling zou moeten betekenen een AHI<5 en een ESS vermindering van tenminste 2. Echter in de systematische reviews wordt enkel een verlaging van gemiddelde AHI en ESS gegeven waardoor we onze zoekvraag niet goed konden beantwoorden. De definitie van behandelsucces wordt sowieso anders gehanteerd bij verschillende studies en behandelingen Bijvoorbeeld voor chirurgische ingrepen wordt voor de definitie voor succes een afname van 50% AHI gehanteerd. Zie ook opmerking hierboven 36

37 NVKNO P49 Methode: gezocht naar systematische reviews en/of meta- analyse, later een artikel toegevoegd, dit was blijkbaar een RCT??? (21) NVKNO P49, 30 MAD. Zou gewoon MRA gebruiken NVKNO P49, 31 wij beschrijven hier naar Hierna? Of wordt er bedoeld wij beschrijven enkel het deel? NVKNO P50 r10 maar deze nemen wij niet mee in de huidige literatuursynthese. Er is inderdaad gezocht op reviews en metaanalyses. Het artikel dat later is toegevoegd, had als uitkomstmaat kwaliteit van leven. Omdat daarvan geen recente reviews beschikbaar zijn, heeft de werkgroep besloten dit artikel alsnog toe te voegen. naar mandibular repositieapparaat (MRA) naar enkel het deel Deze worden in de huidige literatuursynthese niet meegenomen (in deze paragraaf wordt veel over wij gesproken) NVALT P51 Wordt er in geen enkele SR of RCT uitkomsten over ODI vermeld? Geen van de geïncludeerde reviews nam ODI als uitkomstmaat mee. Wel namen een aantal reviews de minimum zuurstofsaturatie mee. NVKNO P52, 40 Ongeveer 5-15% van de patiënten die behandeld worden met CPAP, Dit zijn de cijfers die uit de literatuur komen. rapporteerden bijwerkingen, maar deze symptomen waren veelal Bij de andere modules worden nu ook de van tijdelijke aard bijwerkingen (of complicaties in geval van In het algemeen is dit cijfer is toch vele malen hoger? Staat beetje chirurgische ingrepen) genoemd. misleidend hier. Bij de andere vergelijkingen wordt het subkopje bijwerkingen niet meegenomen. Ook niet heel duidelijk in uiteindelijke conclusie. NVALT P53 Op pagina 49 wordt een afname van AHI tot <5 als klinisch relevant beschouwd, terwijl in de bespreking van de resultaten alleen de gemiddelde afname wordt genoemd en niet het % van patiënten dat deze klinisch relevante afname bereikt. Toch staat in de aanbeveling dat CPAP leidt tot een relevante vermindering in de AHI. Het is dan dus een significante vermindering, of het relevant is wordt eigenlijk 37 Als uitgangspunt was de commissie van mening dat een klinisch goede behandeling zou moeten betekenen een AHI<5. Echter in de systematische reviews wordt enkel een verlaging van gemiddelde AHI gegeven waardoor we onze zoekvraag niet goed

38 niet beschreven. NVALT P54 CPAP leidt tot verlaging van minimale zuurstofsaturatie zoals aangegeven in de bespreking. NVKNO Blz 55 regels mild anglicisme, spv vervangen door licht 13 NVN P55 r en Regel 31-33; dit is een aanname, wellicht beter om dit minder stellig te formuleren. P56, r 13 Regel 13 mild versus regel 40 e.v. licht; graag uniform maken, waarbij in mijn optiek de term licht een betere vertaling is dan mild. In de rest van het stuk wordt de term mild en milde ook in verschillende contexten gebezigd. Vooral in relatie tot Alzheimer heb ik hier moeite mee, maar misschien loop ik achter op dit vlak NVKNO P56 r42 Bij Matig en ernstig OSA is CPAP de voorkeursbehandeling, dit wordt niet onderbouwd. 38 konden beantwoorden. De definitie van behandelsucces wordt sowieso anders gehanteerd bij verschillende studies en behandelingen. Bijvoorbeeld voor chirurgische ingrepen wordt voor de definitie voor succes een afname van 50% AHI gehanteerd. De tekst van de aanbeveling is aangepast. In de conclusie toegevoegd: minimum zuurstofsaturatie Daar de classificatie in ernst o.b.v. afkappunten m.b.t. AHI in de meest recente ICSD 3 en AASM niet meer wordt gehanteerd is de terminologie aangepast. Zie ook de opmerking aan het begin van de paragraaf overwegingen. De zin is aangepast en minder stellig geformuleerd. Zie opmerking hierboven. De tekst is aangepast. NVN dient patiënt optimaal begeleidt te worden NVKNO Blz 56, regel Kaakchirurgische operaties bij licht OSA zijn overbehandeling!!! Hier De tekst is aangepast 46 weg, dat is voor ernstige pathologie. Vergelijk module 8, MMA niet NVMKA, NVTS P57 r7 aangewezen bij licht OSA De term behandel patiënten met matig OSAS bij voorkeur met CPAP is verwarrend. De tekst is aangepast.

39 Is het advies van deze richtlijn nu dat matig en ernstig met CPAP behandeld worden tenzij, of is de aanbeveling anders? Zie ook de aanbevelingen in module 4 pagina 71 R Het lijkt dat module 3 en 4 elkaar niet vinden in een gezamenlijke richtlijn. Graag meer duidelijkheid hierover. NVALT P57 aanbeveling waarom staat hier wel weer licht matig ernstig? NVALT P57 CPAP ontrouw: moet hier niet staan ondanks maximale begeleiding en of ondersteuning NVKNO P57 Behandel patiënten met matig OSA bij voorkeur met CPAP. aanbeveling Onze ervaring, overeenkomstig met de literatuur, leert dat patiënten met een lichte tot matige OSA (AHI <30) niet bij voorkeur met CPAP behandeld moeten en hoeven te worden. Maar dat een MRA en/of chirurgische interventies als eerste stap dient te worden overwogen. Op pagina 57 zijn we het dus niet eens met de hieronder geciteerde aanbeveling ( Behandel patiënten met matig OSA bij voorkeur met CPAP ). In de conceptrichtlijn wordt er op pagina 74 ook genoemd Een individueel vervaardigd MRA dient te worden overwogen als interventie bij de behandeling van patiënten met lichte tot matige OSA (AHI <30). Dus: de hier links geciteerde aanbeveling op pagina 57 is wat ons betreft veel te strikt en niet terecht. En lijkt vanuit een Longartsenbril opgesteld. Daarnaast is deze niet in overeenstemming met de aanbeveling op pagina 74. Vanuit de beroepsgroep KNO-artsen denkend is de hier links geciteerde aanbeveling op pagina 57 ongunstig en wat ons betreft onterecht. En kan waarschijnlijk voor vervelende discussies in MDO s (met Longartsen) leiden. Wat ons betreft moeten de aanbevelingen in de verschillende modules geen reden tot discussie en misinterpretatie zijn. Derhalve het verzoek om deze aan te passen in de verschillende De terminologie is aangepast. Toegevoegd aan de aanbeveling: ondanks maximale begeleiding De tekst is aangepast. 39

40 modules met de strekking: in geval van een AHI <30 dient als eerste stap bekeken te worden of een MRA en/of chirurgische interventies mogelijk zijn. NVKNO P 57 AutoCPAP dient niet voorgeschreven te worden aan patiënten met OSA in combinatie met COPD, obesitas hypoventilatie, hartfalen, CSAS of bij een status na UPPP. Ook deze aanbeveling wordt nergens toegelicht NVKG gb NVKNO - Er wordt een vernieuwd classificatie systeem voorgesteld waarbij wordt afgestapt van het beoordelen van de ernst door enkel de AHI. Bij het bepalen van de therapie wordt vervolgens wel enkel en alleen met de AHI rekening gehouden. Het schept verwarring dat er bij classificatie en bepalen van behandeling met verschillende maten wordt gemeten. NVN P 57 tussen regel ste aanbeveling: om licht OSA zonder slaperigheid (ESS<10?) te behandelen met CPAP, mi geen goede CPAP indicatie. Is het zo dat matig OSA bij voorkeur met CPAP behandeld moet worden? NVALT P57 Mbt aanbeveling: Behandel patiënten met licht OSA (AHI <15, ESS<10) met CPAP als een alternatief voor andere behandelopties. Wordt hier dan de groep met co-morbiditeit bedoeld? Want een patiënt met AHI <15 en ESS <10 heeft toch geen overmatige slaperigheid en dus geen OSA? 40 Deze aanbeveling komt uit de vorige richtlijn en is nog steeds van kracht. De commissie vindt het belangrijk om deze tekst terug te laten komen in de huidige richtlijn. De opmerking is nu verplaats naar de paragraaf overwegingen en verwijderd als aanbeveling. De classificatie in ernst o.b.v. afkappunten m.b.t. AHI wordt in de meest recente ICSD 3 en AASM niet meer gehanteerd. Echter, de literatuur gebruikt tot nu toe met name AHI als belangrijkste uitkomstmaat. In de modules volgen we wat er de literatuur beschikbaar is. De werkgroep is zich bewust van deze discrepantie. Bij iedere module is aan het begin van de overwegingen een opmerking geplaats over dit besluit. De aanbeveling is aangepast. De aanbeveling is aangepast. NVALT P57 Mbt aanbeveling: AutoCPAP dient niet voorgeschreven te worden Deze aanbeveling komt uit de vorige richtlijn

41 aan patiënten met OSA in combinatie met COPD, obesitas hypoventilatie, hartfalen, CSAS of bij een status na UPPP. Hierover staat nu niets beschreven in de bespreking, en dus ook geen referenties voor de aanbeveling. NVMKA P57 Aanbevelingen op pagina 57 lijken niet aan te sluiten bij de aanbevelingen op pagina 74. Wat is de overweging om CPAP als eerste keus aan te bevelen bij matige OSAS? De aanbeveling omtrent een keuze bij een AHI onder de 30 wordt op pagina 74 aanzienlijk genuanceerder gebracht en doet daarmee ook meer recht aan huidige inzichten. en is nog steeds van kracht. De commissie vindt het belangrijk om deze tekst terug te laten komen in de huidige richtlijn. De opmerking is nu verplaats naar de paragraaf overwegingen en verwijderd als aanbeveling. De tekst is aangepast. 41

42 Vereniging Pagina- en Commentaar regelnummer P61 P77 Module 4 MRA ZINL In het kader van pakketbeheer heeft het Zorginstituut in 2009 geadviseerd dat MRA behandeling verzekerde zorg is bij patiënten met lichte en matige OSAS. Licht en matig is hierbij gedefinieerd conform de NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapsyndroom bij volwassenen uit Het betreft een combinatie van ademstops (ernstclassificatie op basis van AHI-afkappunten) en slaperigheidsklachten. In de nieuwe conceptrichtlijn lijkt de indeling in licht, matig en ernstig te zijn gemaakt op basis van alleen de AHI en is de aanbeveling om een individueel vervaardigde MRA te overwegen als interventie bij de behandeling van patiënten met lichte tot matige OSA (AHI <30). Het is onduidelijk of dit patiënten met of zonder slaperigheidsklachten zijn. Het Zorginstituut wilt benadrukken dat MRA behandeling alleen verzekerde zorg is bij patiënten met lichte en matige OSAS volgens de oude definitie, dus een combinatie van ademstops en klachten. Afhankelijk van de aanbevelingen in de definitieve versie van de nieuwe richtlijn kunnen problemen ontstaan bij vergoeding van MRA uit de basisverzekering. Het Zorginstituut overweegt om een systematische review uit te voeren naar de effectiviteit van MRA behandeling bij andere patiëntenpopulaties, zoals bijvoorbeeld bij patiënten met ademstops en comorbiditeit (zonder klachten). NVKNO Er bestaan ook studies over MRA vs. positietherapie (mogelijk gepubliceerd na search) maar staan wel in PT module. Wat ik ook mis, zijn voorspellers van succes: bv retrognathie, BMI Reactie werkgroepleden Voor kennisgeving aangenomen. (Zie ook de 1 e opmerking bij CPAP p 37) Ad1. De studies die de vergelijking maken tussen MRA en positietherapie, vielen buiten de search periode. De werkgroep is echter van mening dat deze studies zeker kunnen 42

43 < 32, stimulation bite bijdragen aan het inzicht wanneer MRA in te zetten. Daarom is alsnog besloten de betreffende studies in de module op te nemen. NVMKA, NVTS P61 r36 in de CBO van 2009 werd MRA als mogelijke interventie geadviseerd voor patiënten met licht tot matig. Dit moet zijn tot en met. NVKNO P 62, 45 Sharples (2016) onderzocht de effecten van behandeling met een MRA en CPAP-behandeling, Onderzocht de effecten van behandeling met een MRA en CPAP. NVKNO P 62, 48 Wij beschrijven hier het deel dat ging over MRA versus conservatieve therapie (12 RCT s) werden geïncludeerd, werden geïncludeerd kan eruit worden gelaten NVKNO P63, 6 / 20 Het review Het review en meta-analyse De review? (als het de moet zijn staat dit op meerdere plekken verkeerd) NVKNO P 63,40 Als laatste kijken wij naar de systematisch review en metaanalyse van de Medical Advisory Secretary Ontario (2009). Ad2. De werkgroep heeft niet specifiek gekeken naar voorspellers, maar is het eens dat het zeer interessant is. Bij een volgende herziening zal worden aangeraden dit mee te nemen. ( bij licht en matig OSA ) In het hele document aangepast naar de review. zoals is voorgesteld Al laatste werd de review en meta-analyse van..bekeken/ beoordeeld NVKNO P63 r47 Tekst klopt niet. Een aantal van studies 43

44 NVKG P 63 r 46 Een aantal van.. studies Mist een woord NVKG P 64 r 11 Arya(2014) vergeleken Moet enkelvoud zijn NVKNO P64 R 27 STD moet zijn TSD NVKNO P64, r2 19 patiënten met milde tot moderate OSA. Licht tot matige NVKNO De 80 geïncludeerde deelnemers hadden milde tot matige Licht tot matige NVKNO P64 r24 milde tot matige Idem; Mild is engels, licht NL Staat op meerdere plekken verkeerd, zou even checken met ctrl f NVKNO P64 r31 Zij kregen in gerandomiseerde volgorde een week lang een MRA of een TSD, en rustperiode van een week de kregen zij de andere behandeling. Tweede gedeelte vd zin klopt niet en na een rustperiode van een week kregen zij de andere behandeling? NVKNO P64 r42 zien van het gebruik van MRA Een MRA (of zoals in voorgaande alinea de MRA) NVKG P 65 r Glos(2016) het een ook een Zinsfout NVALT P65 Regel 26: er staat MAD ipv MRA NVKNO P65 r 30 Succesvolle behandeling, gedefinieerd als een AHI <5 of een reductie van 50% naar een AHI <20, verschilde niet tussen de twee behandelingen na twee jaar (MRA: 53%; CPAP: 67%)., p-waarden worden niet gegeven. Wordt hier niet bedoeld verschilde niet significant? Aangezien er wel een verschil zichtbaar is Dan ook p waarde vermelden NVALT P 66 Regel 30: wordt hier de gemiddelde zuurstofsaturatie in de nacht bedoeld? Of de minimum zuurstofsaturatie of ODI? Hier wordt minimum zuurstofsaturatie bedoeld. De tekst is aangepast. 44

45 NVKNO Compliance Li (2013) onderzocht het verschil in compliance van CPAP en MRA s. De Britto Teixeira (2013) (r 35) heeft gekeken naar de gemiddelde oxyhemoglobinesaturatie. Compliance is aangepast naar therapietrouw. Eerder wordt gesproken over therapietrouw Zie p 61, 38 Tot slot is therapietrouw tegenwoordig ook betrouwbaar te objectiveren bij het gebruik van een MRA. In hoeverre deze objectief bepaalde therapietrouw nu verschilt van een behandeling als CPAP is niet bekend. Zou hier dan ook het woord compliance introduceren/ weergeven NVKNO P 67, 38 Li (2013) onderzocht het verschil in compliance van CPAP en MRA s. Het aantal uren per nacht en per week NVKNO Aantal uur per nacht en dagen per week mandibulair repositieapparaat (MRA) (titel) Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) (p 61, 16) mandibulair repositie-apparaat (MRA) (p 69, 11) In het gehele document is het aangepast naar mandibulair repositie-apparaat. MRA wordt steeds anders geschreven > eenduidig NVKNO P 69, 12 mogelijk tot een iets grotere afname in AHI vergeleken met een bibloc MRA. Bibloc NVALT P69 Mbt aanbeveling: Behandeling met MRA verbetert mogelijk de zuurstofsaturatie in vergelijking met een placebobehandeling of conservatieve behandeling. Wordt hier de gemiddelde zuurstofsaturatie in de nacht Dit moet zijn: minimum zuurstofsaturatie 45

46 bedoeld? Of de minimum zuurstofsaturatie of ODI? NVALT P70, r10 Er ontbreken leestekens. Of een dubbele punt achter module, of Het concept OSA tussen citaattekens? Verderop r13 zelfde. NVMKA, NVTS P71 Artikel van De vries 2017 kan ik niet terugvinden in de referenties en is nog niet beschikbaar. Graag vermelden in de referenties of expliciet benoemen. NVKNO P 71, 4 gedefinieerd als AHI<5 of een minimale reductie van 50% in de uitgangswaarde naar een AHI tenminste <20) en naar een AHI <20/uur V&VN P Is er een advies te geven w.b. de hoogte van de BMI waarboven een MRA geen effect meer heeft? ApneuV Blz 71 regel 20 ev. De conclusie dat. De uitkomstmaten (van MRA en CPAP) niet significant verschillen. Is absoluut voorbarig. De metingen van therapietrouw in de aangehaalde studies tussen MRA en CPAP zijn absoluut niet vergelijkbaar en tonen grote methodologische tekortkomingen. MDA is een prachtige benadering mits gevoed door de juiste cijfers op basis van RCT s en een eenduidige definitie en meting van therapietrouw. Het betrof preliminary data van een nog incomplete set patiënten. De zin is verwijderd. De werkgroep heeft niet gekeken naar mogelijke voorspellers. Het is zeker een interessante vraag welk effect BMI zou hebben. Bij de volgende herziening zal worden aangeraden hier aandacht aan te besteden. Mogelijk is er dan ook plaats om de plek van bariatrische chirurgie uit te zoeken. We moeten het helaas doen met de cijfers die we hebben. Uit de reviews van Li (2013) Medical Advisory Secreatry (2009) en Qaseem (2013) bleek dat er weinig verschil zit tussen de behandelingen wat betreft therapietrouw. De tekortkomingen om therapietrouw te meten, gelden mogelijk voor beide behandelingen. Bovendien wordt met de patiënt besproken welke behandeling de voorkeur heeft. Een groep patiënten heeft de voorkeur voor MRA en de MRA boekt daarbij goede resultaten. 46

47 NVKNO P 71, 25 Hoewel de directe vergelijking nog nooit in gerandomiseerde studies is gedaan, lijkt de mean disease alleviation van CPAP en MRA therapie op voorhand niet veel van elkaar te verschillen (Grote, 2000; Dieltjens, 2013). Review Sutherland 2015 Efficacy versus Effectiveness in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea: CPAP and Oral Appliances NVALT P71 Regel 48: Het is raadzaam om hierbij schriftelijk een informed consent vast te leggen. Door degene die de behandeling voorstelt of door de tandarts/kaakchirurg die de behandeling uitvoert? NVKNO P 73, 36 In de MRA ingebouwde chips Dubbelop (in) NVKNO P 73, 37 Vooralsnog zijn er nog geen aanwijzingen dat zij de therapietrouw vergroten wanneer worden ingebouwd tijdens de behandeling met MRA. Er zijn nog geen studies gedaan die MRA met en zonder chip vergelijken op het punt van compliance geen aanwijzingen is m.i. vaag ApneuV P 73 r37 ev. Gezien de beperkte therapie-acceptatie bij hulpmiddelen, ook bij MRA (zie bijvoorbeeld ook blz 80 regel 38 met 45% uitvallers bij de MRA) is een chip die gebruik registreert naar de mening van de ApneuVereniging absoluut vereist. De noodzaak voor een chip is met name gewenst omdat bij een AHI < 15 geen enkele controle is door PG aan het eind van de proefperiode. Als er überhaupt nog sprake is van een proefperiode in deze richtlijn en een onderscheid van AHI < 15 en AHI > 15. Dan geldt de aanbeveling om een chip te implanteren Dank voor de suggestie. Dit review is niet in onze literatuursearch teruggekomen. Het is daarnaast geen systematisch review. We hebben de referentie toegevoegd aan de overwegingen. Bij tandartsen en orthodontisten is een informed consent standaard, zorgverzekeraars vragen hier om. De behandelaar moet hiervoor zorg dragen. naar: Vooralsnog ontbreekt het bewijs dat zij De werkgroep blijft bij haar standpunt dat het standaard inbouwen van chips om de therapietrouw te meten, niet gewenst is. Het zorgt voor hogere kosten ( 120,- per chip), de MRA wordt dikker, en uit de ervaringen van de werkgroep blijkt dat patiënten over het algemeen eerlijk zijn over het gebruik van de MRA. Bovendien kost het uitlezen van een chip veel tijd. Voor onderzoeksdoeleinden is het zeker een 47

48 eens te meer. Een chip kan in individuele gevallen kapitaalvernietiging niet voorkomen. Hij kan, als de therapie niet aanslaat, wel duidelijk maken of extra begeleiding of een andere therapie gewenst is. Stelselmatige toepassing van de chip kan zorgen voor een gerichtere inzet van het MRA in de toekomst. nuttig instrument, maar voor de klinische praktijk heeft het vanuit praktische overwegingen weinig toegevoegde waarde. Ook voor het rijbewijs is een chip een minimum voorwaarde om aan te kunnen tonen dat een patiënt trouw zijn behandeling volgt. NVKG P 73 r 39 zij worden ingebouwd NVKNO P 74, 2 lichte tot matige OSA zoals is voorgesteld Ook licht en lichte en matig en matige wordt door elkaar gebruikt Zou kiezen voor licht tot matig OSA NVKNO De aanbevelingen uit deze module sluiten goed aan bij de weergegeven tekst! NVKNO p 73 regel 6 Alleen edentate MRA met implantaten? Als dat zo is volgens jullie search zou ik dit toevoegen bij de aanbeveling aangezien dit mogelijk kosten met zich mee brengt voor patient of reeds implantaten moet hebben. Bij voorkeur polysomnografische controle; bij deze lichte tot matige OSA categorie is polygrafie af te raden NVKNO P73 regel 16 en 26 De werkgroep is van mening dat poly(somno)grafische controle van het behandeleffect geïndiceerd is indien de AHI voor behandeling >15 was (arbitrair afkappunt). Daarbij kan bij patiënten poly(somno)grafische controle wenselijk zijn in situaties waarbij klachten persisteren ondanks het instellen van de MRA therapie. NVALT P74 is het vereist van een diploma / examen slaapspecialist Voor tandartsen geldt nog steeds een

49 verdwenen voor de tandartsen? NVKNO P74 Bij aanbeveling 1 ; factoren bij overweging MRA o.a. Overgewicht tot welke BMI? NVKNO P74 Er wordt meerdere keren gesproken over (poly)somnografie Dit is naast op P 74 nog op meerdere plaatsen in de conceptrichtlijn Wat ons betreft moet dit overal worden veranderd in: poly(somno)grafie V&VN P 74 Kan er een advies gegeven worden over bij welke BMI een MRA nog effect kan hebben? NVTS In het hoofdstuk over MRA staat niets vermeld over de indicatie voor het vervaardigen van een nieuwe OPG bij een vervangende MRA. Daar zal nog wel iets over vermeld moeten worden in deze richtlijn. diploma (volgen van een cursus en een examen goed afronden). Voor orthodontisten en kaakchirurgen is het onderwerp opgenomen in de opleiding tot specialist en in het verplichte kwaliteitsbeleid en herregistratie. Identiek aan de eisen van de NVTS Dit is zeker een interessante vraag, maar helaas hebben we hier niet naar gekeken. Voor de volgende herziening wordt aanbevolen hier rekening mee te houden. Dit is aangepast Dit is zeker een interessante vraag, maar helaas hebben we hier niet naar gekeken. Voor de volgende herziening wordt aanbevolen hier rekening mee te houden. Hier is geen bewijs voor, en klinisch bestaat er ook geen noodzaak om bij een vervangende MRA een OPG te maken. Bij de eerste MRA is het wel noodzakelijk. Een OPG bij een vervangende MRA is kostenverhogend. Tenzij er een reden is om bij een vervangende MRA een OPG te maken, beveelt de werkgroep dit niet aan. Dit sluit aan bij de richtlijn van de NVvO over de inzet van röntgen. 49

50 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar P78 P90 Module 5 Positietrainer ZINL In het kader van pakketbeheer schrijft het Zorginstituut een standpunt over de effectiviteit van de slaap positie trainer bij positie afhankelijke OSAS. Dit is lopend onderzoek. Dit standpunt zal duidelijkheid geven of slaap positie training bij een selectieve groep POSAS patiënten verzekerde zorg zal worden. Het Zorginstituut zal bij een eventueel positief besluit de groep POSAS patiënten die in aanmerking komt voor vergoeding van de slaap positie trainer nauwkeurig omschrijven. Deze zal mogelijk afwijken van de voorgestelde indicatiecriteria in de richtlijn. Mede ook omdat aanwezigheid van klachten hierin niet naar voren komt. Aanvullend kan worden nagedacht over de mogelijkheden voor een proefplaatsing en afspraken wanneer een behandeling wel of niet geslaagd wordt geacht. Hoe verhoudt in de visie van de richtlijnmakers deze behandeling zich ten opzichte van andere behandelingen in het kader van stepped care zorg? NVKNO P78 r24 Uitstekende module. Zoals bekend ligt het Positietherapie dossier tevens bij ZiNL ter beoordeling. Het is te hopen dat ZiNL kennis neemt van de module. Op de markt gekomen: mooier lijkt mij beschikbaar geworden NVKNO P78, 29 dient de positie van positietherapie binnen het behandelspectrum te worden heroverwogen Dient de rol van positietherapie.. NVKNO P 78, 42 positie-afhankelijke / positieafhankelijk Reactie werkgroepleden Inmiddels is besloten positietherapie m.b.v. de Sleep Position Trainer (SPT) van NightBalance op te nemen in het pakket van vergoede zorg. Dit vindt de richtlijnwerkgroep een goed besluit. Immers, veel patiënten hebben een duidelijk positie-afhankelijk OSA. Wij stellen ons voor dat in het kader van shared decision making in de spreekkamer een aanzienlijk deel van de patiënten zal willen beginnen met een SPT (proefbehandeling). Dit omdat het een one size fits all behandeling betreft, de behandeling snel gestart kan worden, de behandeling niet-invasief is noch als afschrikwekkend/afstotend ervaren wordt en zeer weinig bijwerkingen kent. Zin is aangepast zoals is voorgesteld. De conceptrichtlijn is naar het ZiNL gestuurd. Zij hebben de richtlijn ook becommentarieerd (zie ook opmerking hierboven). Wordt door elkaar gebruikt NVKNO P 79, 20 in de gaten gehouden moeten worden 50

51 Zou het wijzigen in bijv. dienen gemonitord te worden NVKNO P80 r 13 Een andere ipv eenandere NVKNO p 80, 19 (Laub, 2017) Er wordt hier gelijk SPT gebruikt zonder uitleg te geven wat dit is. Zie volgende alinea bij studie Benoist et al. Wordt het wel toegelicht (SPT, slaappositietrainer NightBalance). Wellicht ook goed om een korte zin te wijden aan wat het apparaat meet/ doet?! Afkorting is nu uitgeschreven. Omdat in principe geen merknamen worden genoemd in richtlijnen, hebben we wat uitgebreidere uitleg gegeven over wat deze positietrainer precies doet. Verdere toelichting op de werking van het apparaat staat in de inleiding van de module. NVKNO P 80, 31 In de studie werden patiënten met lichte tot matige positiegerelateerde OSA (posa) AHI (5-30) Licht tot matige positieafhankelijke OSA (posa) NVMKA, NVTS P80 r43 AHI 5 en 30/u Het zou mijn advies zijn om de term Nightbalance te verwijderen uit de gehele richtlijn en te zoeken naar een goede overkoepelende term. In het geval van CPAP wordt niet het bedrijf Philips genoemd en in de module MRA wordt niet vermeld dat het gaat om een type somnodent. Dit kan verkeerde pretenties wekken. NVMKA, NVTS In de tekst wordt de auteur de Ruiter verward met de Ruijter. Graag corrigeren. NVKNO P 80, 45 De gemiddelde leeftijd was 50,1 en 50,7 jaar en 79% en 85% was man, respectievelijk in de SPT en TBT- De werkgroep is het hier mee eens. Het stond in de richtlijn, omdat er momenteel nagenoeg alléén met de SPT van NightBalance veel en langdurig onderzoek is gedaan. Om dit duidelijk te maken, hebben we een uitgebreidere uitleg gegeven over wat deze positietrainer precies doet. Verdere toelichting op de werking van het apparaat staat in de inleiding van de module. zoals is voorgesteld 2 e deel vd zin loopt niet heel lekker De gemiddelde leeftijd was 50.1 en 50.7 jaar en het percentage 51

52 man was 79 versus 85, respectievelijk in de SPT en TBT- groep Zoiets? NVKNO P 80, 46 De compliance In de studie van Eijsvogel wordt hier vermeld dat compliance werd gemeten, dat is echter in de voorgaande 2 studies (Benoist/ de Ruiter en Laub) toch ook het geval. Waarom wordt het alleen van deze studies genoemd? NVKNO P 81, 9 / 14 AHI was 24.1± (SD 8.5) Zou alles zoals eerste doen (dus getal ± SD) en niet SD tussen haakjes NVKNO P 81, 13 In de RCT van Laub (2017) verbeterde de AHI significant na twee maanden behandeling met de SPT. P waarde vermelden NVKNO P 81, 17 De per-protocol analyse liet een vergelijkbaar beeld zien (N=37 in de behandelgroep en N=37 in de controlegroep). De per-protocol analyse (N=37 in de behandelgroep en N=37 in de controlegroep) liet een vergelijkbaar beeld zien. NVKNO P81, 25 In de RCT van Benoist (2017) daalde de AHI na drie maanden voor SPT van 13.0 [Q1-Q , p<0.001] naar 7.0 [IQR ] en voor de MRA van 11.7 [ ] naar 9.1 [ , p<0.001], [Q1- Q , p<0.001] naar 7.0 [IQR ] en voor de MRA van 11.7 [ ] naar 9.1 [ , p<0.001], Ik zou IQR (interquartile range) een keer uitschrijven en daarna gewoon [ - ] gebruiken NVKNO P81, 25 In de RCT van Benoist (2017) daalde de AHI na drie maanden Daalde de AHI na drie maanden bij de ITT analyse (n=99) De compliance van de studie van Eijsvogel hoeft hier inderdaad niet genoemd te worden. Alle andere compliance getallen worden per slot van rekening genoemd onder het kopje Therapietrouw (voorheen Compliance) op p84. zoals is voorgesteld. Dan kan (ITT analyse, N=99) aan het einde van de zin weg NVKNO P 81, 32 (Δ -6.7, -IQR 13.0, -2.0) We hebben de delta s eruit gehaald, conform 52

53 Zou al die delta waarde weglaten, voegt weinig toe als de median AHI en IQR al genoemd zijn NVKNO P 81, 33 per protocol Per-protocol NVKNO P 81, 33 (De Ruiter, 2017). Zou deze referentie verplaatsen na eerste zin de andere modules. De AHI-afname over 12 maanden was vergelijkbaar met de afname na drie maanden (de Ruiter, 2017), NVKNO P 81, 37 De AHI daalde met tenminste 50% in de SPT-groep bij 48,3% na drie maanden en 51,7% na 12 maanden van de patiënten; in de MRAgroep was 48,3% en 55,2%. Deze zin klopt niet NVKNO P 81, 42 zonder significant verschil tussen de groepen 13.1 [±9.1] naar: In de SPT-groep had 48,3% van de patiënten na drie maanden en 51,7% van de patiënten na 12 maanden een daling van tenminste 50% van de AHI. In de MRA-groep had 48,3% van de patiënten na drie maanden en 55,2% van de patiënten na 12 maanden een daling van tenminste 50% van de AHI. Zie opmerking hierboven over waarde en SD Zou de haakjes weglaten NVKNO P 81, 43 Zonder een significant verschil. NVKNO P 81, 45 gedefinieerd als tenminste 50% afname van AHI Gedefinieerd als een afname in AHI van tenminste 50% NVKNO P 81, 48 voor de tennisbaltechniek. Voor de TBT groep NVKNO P 82, 2 (baseline AHI was 24,1±10,5) In vergelijking met bv paragraaf Eijsvogel studie Misschien beetje pietleuterig maar komma s en punten worden ook 53

54 steeds door elkaar gebruikt bij weergave van de AHI en percentages NVKNO P 82, 3 ten opzicht van de inactieve periode Ten opzichte NVKNO P 82, (SD 4.0) Hier weer een andere weergave van getal en SD NVKNO P 82, 10 en de controlegroep (n=49) die van 10.8 (SD 4.2) naar 10.8 (SD 4.1) ging. En in de controlegroep (n=49) van 10.8 ± 4.2 naar 10.8 ± 4.1 Dit is niet een daling in ESS dus ook niet een niet-significante daling NVKNO P 82, 11 De verschillen tussen groepen waren ook niet significant ( tussen de groepen.. NVKNO P 82, 15 Benoist (2017) vond een significante verbetering van de ESS na drie maanden gebruik 15 van de MRA (afname van 8,1±5,4 naar 6,0±4,6), maar niet na de SPT (afname van 8,5±5,3 naar 8,1±4,8). Benoist (2017) vond een significante verbetering van de ESS na drie maanden in de MRA groep (afname van 8,1±5,4 naar 6,0±4,6), maar niet in de SPT groep (afname van 8,5±5,3 naar 8,1±4,8). NVKNO P 82, 17 De verbetering verschilde significant tussen de groepen (p=0.035). Deze p-waarde is mann-whitney u test op 3 maanden dus het cijfer geeft een significant verschil weer in ESS wanneer SPT en MRA worden vergeleken op 3 maanden (dus zou de zin iets anders formuleren) NVKNO P 82, 28 In de RCT van Eijsvogel (Eijsvogel, 2015) De zin is aangepast. De ESS in de controlegroep (n=49) bleef gelijk (baseline 10,8±4,2; follow-up 10,8±4,1 ging. naar: De ESS-score na drie maanden verschilde significant tussen de groepen ). In de RCT van Eijsvogel (2015) 54

55 NVKNO P 82, 29 en -7,3±4,2 naar 7,8±4,3 voor TBT). Die min moet weg voor 7.3 NVKNO P 82, 28 werd na vier weken SPT of TBT geen verbetering op de ESS gevonden In de ESS ipv op NVKNO P 82, 34 SPT-groep (Δ -4.3±6.0, van 11,6±5,8 naar 7,5±6,6) als in de MRAgroep (Δ -3.1±5.4, van Hier wordt SPT groep met streepje gezet, eerder zonder (uniform houden). Ik zou wederom delta s weglaten NVKNO P 82, Over een periode van 12 maanden was de verbetering voor de SPT significant (Δ -5.0 [-7.5, -2.0], P<0.001; van 9.0 [ ] op baseline naar 6.0 [ ] na 12 maanden), en was de verbetering voor de MRA niet significant (Δ -3.0 [-6.5, 1.5]; van 10.0 [ ] naar 7.0 [ ]) in de per-protocol analyse (N=29 voor SPT en N=29 voor MRA), zonder verschil tussen de groepen, 40 p>0.05 (De Ruiter, 2017). Deze zin leest niet fijn. In het document is het aangepast naar SPTgroep en MRA-groep. Ik zou wederom voor kiezen delta s weg te laten. En in de eerste zin staat al dat het over 12 maanden gaat dus kan laten worden weggelaten. Bv zoiets? Over een periode van 12 maanden was in de per-protocol analyse een significante daling gevonden in ODI voor de SPT (n=29) van 9.0 [ ] op baseline naar 6.0 [ ], P<0.001 en voor de MRA (n=29) was de daling niet significant van 10.0 [ ] naar 7.0 [ ]. Er was geen verschil tussen de groepen, P>0.05 (de Ruiter 2017). 55

56 NVKNO P82, 41 De ITT-analyse gebruikt de baseline data voor ontbrekende data en toonde daarmee een significante verbetering voor De uitleg over ITT is verwijderd. In de ITT-analyse wordt voor ontbrekende data de baseline waardes gebruikt >> dit is altijd zo bij ITT analyse dus meer uitleg van hoe de ITT analyse in zn algemeen werkt, wellicht niet persee nodig hier te vermelden? NVKNO P82 r41-44 Zin loopt grammaticaal niet. Zin aangepast NVKNO P 83, 2 baseline 5.5±0.3 dips/h; Dips weglaten. En er wordt overigens nergens AHI/ODI per h weergegeven dus zou dat hier dan ook niet doen NVKNO P 83, 24 en 27 intention-to-treat-analyse ITT NVKNO P 83, 45 De mediane tijd gespendeerd in rugligging bij zowel SPT en TBT afgenomen met 100% (Q1-Q3 SPT: ; Q1-Q3 TBT: ; p=0.197). Supine position reduction (%) 100 ( ) *** 100 ( ) *** Cijfer van de SPT moet omgedraaid zijn dus niet 79 maar 97 Verder zou ik Q1-Q3 weglaten, eerder IQR worden ook gewoon weergegeven tussen haakjes [ - ] Is afgenomen NVKNO P 84, 24 mean disease alleviation, Wordt dit begrip ergens uitgelegd? Denk dat niet veel mensen weten wat dit precies is Toegevoegd: maat voor het daadwerkelijke effect van de behandeling in de praktijk, uit te rekenen door de objectieve therapietrouw te vermenigvuldigen met het objectief gemeten effect van de behandeling op de AHI) Het begrip is tevens toegevoegd aan de 56

57 NVKG P 85 r14 P Moet wsch zijn pm NVN P88 r5 Aanbeveling; het percentage rugligging tussen de 10 en 90% van de totale slaaptijd is; Ik kan niet goed volgen op grond van wat deze aanbeveling nu wordt gedaan? Toch expert opinion? NVKNO P 85, 27 Een slaappositietrainer (SPT) (bij zowel uitspraak AHI als ODI) begrippenlijst. In de verschillende onderzoeken die gedaan zijn naar positietherapie (al dan niet met de SPT) werden vaak deze percentages aangehouden. Dit vanuit de gedachte dat iemand die >90% van de totale slaaptijd p de rug doorbrengt daar vaak een reden voor heeft (bijv. schouderklachten) en die persoon die <10% van de TST op de rug heeft doorgebracht tijdens de P(S)G nacht waarschijnlijk thuis nog minder op de rug zal slapen en er dus weinig waarde te verwachten is van positietherapie. in alle aanbevelingen De SPT Anders zou het positietherapie in zn algemeen zijn (er is maar 1 SPT) NVKNO P87 r11-12 Rug vs zijligging of rug vs non-supine? naar andere houdingen NVKNO P 87, 12 in vergelijking met zijligging. naar andere houdingen Nemen jullie buikligging dan niet mee? Ik denk dat het niet-rugligging zou moeten zijn Klein percentage slaapt nl ook in buikligging en dat kan je niet zomaar weglaten NVKNO p 87, 30 mra MRA NVKNO P 87, 35 Groter Hoger NVKNO P 87, 45 Verder was het geloof dat de SPT hun slaapproblemen had naar: 57

58 verholpen gescoord met een 7.2 (SD 2.9) op een schaal van And on the question belief that the SPT has helped my sleep problems, the mean was 7.1 (SD, 2.9). Op de vraag of patiënten dachten dat de SPT hun slaapproblemen had verbeterd, was de gemiddelde score 7,1±2,9 op een schaal van het cijfer moet 7.1 zijn ipv 7.2 maar voornaamste issue is de vertaling naar het NL, letterlijk vanuit Engels believe NVMKA, NVTS P87 r46 Denkt/vindt de patiënt dat de SPT verbetering heeft gegeven nieuwe vormen van positietherapie etc deze zin kan worden verwijderd. Het is mij als lezer niet duidelijk waarom een dergelijk statement zou moeten worden opgenomen in de richtlijn. Het apparaat is helder uiteengezet aan het begin van de module. NVKNO P 88, 8 AHI in rugligging >2 x zo groot is in vergelijking met de AHI in de andere houdingen Dit vind ik idd beter, in de andere slaaphoudingen ipv zijligging (zie comment hierboven) NVKNO P 88, 9 overall AHI Totale AHI NVALT P88 Overweeg een positietrainer Waarom heeft deze aanbeveling een overweeg. Hoe gaat het dan met de vergoeding, die er nu niet is NVKNO P88 Literatuurlijst: Benoist L vs benoist lbl. De ruiter M vs de Ruiter MHT. Wat betekent * bij Benoist en de ruiter? NVKNO Blz 89 Het verbaast mij dat de meta-analyse van Ravesloot niet wordt meegenomen (en niet omdat het mijn eigen werk is maar omdat De huidige literatuur heeft zich gericht op een bepaald type positietrainer. De lange termijneffecten van andere vormen van positietherapie zijn nog onduidelijk, daarom is hier een zin over opgenomen. Voor kennisgeving aangenomen. Eind december 2017 heeft het Zorginstituut een nieuw besluit tot vergoeding van positietherapie uitgebracht We hebben de initialen aangepast, zodat het meer uniform is. Het * bij de twee auteurs betekent een gedeeld eerste auteurschap. De werkgroep heeft ervoor gekozen alleen RCT s uit te werken. Omdat in zowel het 58

59 ApneuV het een van de hoogste levels of evidence heeft. Er wordt vermeldt dat het al in de artikel staat van Vonk, maar die wordt ook niet meegenomen. Ik begrijp dat sommige studies niet aan jullie criteria voldoen is dat de reden? Als de positietrainer in het pakket wordt opgenomen, geldt ook hier dat de ApneuVereniging graag ziet dat een proefperiode wordt opgenomen en afgesloten met een controle 1. Of het apparaat gebruikt wordt 2. Of het slaagt om mensen significant minder op hun rug te laten slapen 3. Of de klachten verminderen. review van Ravesloot als van Vonk ook observationele studies zijn geïncludeerd, is besloten de RCT s apart uit te werken. Dit is aangepast. 59

60 NVMKA, NVTS Inleiding P91 r25 aan motivatie). Beter alleen te spreken van CPAP-intolerantie De uitgangsvraag: bij welke patiënten is oropharyngeale en hypopharyngele chirurgie geïndiceerd wordt niet beantwoord in de aanbevelingen. Wat is de indicatie voor deze chirurgie? 60 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden P91 P115 Module 6 KNO-chirurgie NVKG gb - NVN P 91 r 7 Uitgangsvraag Is hier ook plaats voor de tonsillectomie? Of is dat niet relevant? Septum correctie? Geïsoleerde ingrepen als een tonsillectomie en adenotomie worden inderdaad niet beschreven omdat deze ingrepen vaak puur op KNO-onderzoek plaatsvinden in een zeer selecte patiëntengroep. Voor septumchirurgie als primaire behandeling is geen plaats, dit stond ook in de vorige richtlijn beschreven. NVALT P91 Bezwaar tegen de omschrijving CPAP-therapie ontrouw (wijst op gebrek CPAP-ontrouw is aangepast naar therapieintolerantie of therapiefalen. Bij die patiënten die bij een DISE een obstructie op dit niveau laten zien. Zie eerste en tweede aanbeveling. NVKNO P 92, blz 52 Wachten minor revisions af NVKNO Algemeen Ook bij deze module mis ik predictors of success Hier is niet naar specifiek naar gekeken. Er is wel 1 publicatie die de circulaire CCC als negatieve predictor aanwijst. Waar er wat bekend is, is het aangepast in de literatuursamenvatting. Bij de volgende herziening kan hier uitgebreider naar worden gekeken. NVKNO P 92 OS) OSA NVKNO P93 r16 AI of AHI? De studie van Walker-Engstrom (2000) gebruikte AI als inclusiecriterium. NVKNO P93 r 36 Friedman stage I (Romeinse 1) NVKNO P94 r17 Stage III ipv 3

61 NVKNO Algemeen Ik lees niets over stenose na UPPP? Dit kwam niet uit de literatuur als veelvoorkomende complicatie. NVKNO P 95 R8 Omvatten zoals is voorgesteld. Vreemde sensatie- corpus alienum gevoel NVKNO P95 r35 Waarom hier ineens beoordeling via NICE, terwijl eerder GRADE? Dit review gebruikte de NICE- quality assessment tool om de geïncludeerde studies te beoordelen. NVKNO Algemene opmerking ZINL Veel van de nieuwe kno-chirurgische technieken zijn écht nog nieuwe technieken (die wellicht veelbelovend lijken) en worden nog maar in een- of enkele Nederlandse klinieken uitgevoerd- de aanbeveling de nieuwe technieken de voorkeur te geven kan pas geëffectueerd worden als de operateurs hiervoor bekwaam zijn. Er is opvallend weinig bewijs van goede kwaliteit die het effect van KNO chirurgie aantoont. Het ontbreekt aan duidelijke indicatiecriteria voor KNO-chirurgische behandelingen. NVALT P107 UPPP geeft geen grote complicaties. De complicaties zijn veelal van tijdelijke aard. Dit kun je denk niet als conclusie opschrijven als de evidence niet eens een GRADE beoordeling kan krijgen. NVN P108 Meermaals staat er tongvolumereducerence chirurgie ipv tongvolumereducerende chirurgie NVN P108 Aanbeveling m.b.t. kwaliteit van leven: Tongvolumerecuderede chirurgie leidt mogelijk tot een verbetering van zuurstofsaturatie???? NVN P 111 r 32 Hier hoort eveneens een aanbeveling thuis wanneer deze vorm van aanbevelingen chirurgie wordt overwogen. Namelijk als CPAP en MRA niet werken of niet worden verdragen. Op basis van de huidige volledige tekst zou ik 61 Gekeken is naar wat de beste behandeling is. Deze nieuwe technieken kunnen gemakkelijk aangeleerd worden, het is een variatie op bestaande technieken. Het zou een verkeerd gebaar zijn om vanwege de hiernaast staande reden deze technieken uit de richtlijn te laten. Chirurgische ingrepen zijn lastig placebogecontroleerd, dubbelblind te onderzoeken. Daarom is de bewijskracht als laag beoordeeld. De gradering is toegevoegd (Laag). Het review van Stuck en de studies van Baker (2016), Karatayli-Ozgursoy (2012) en Choi (2011) laten allemaal geen grote complicaties zien. Gezien het observationele karakter van de studies, blijft de bewijskracht Laag. Dit is aangepast Dit is aangepast Chirurgie heeft niet alleen een plaats als CPAP en MRA niet werken. De voorkeur van patiënt of duidelijk anatomische

62 een patiënt niet zo maar aanraden om voor deze oplossing te kiezen, maar dat haal ik niet uit de aanbevelingen. Daarmee wordt de doelstelling van de richtlijn met deze paragraaf nog onvoldoende recht gedaan. Zie p. 116 regel 17 Opmerkelijk ook dat er niets wordt gezegd over anatomische afwijkingen en operatie indicatie. Te meer als men hierbij de aanbeveling 2 op pagina 135 in ogenschouw neemt. NVN P111 Aanbevelingen: er worden meerdere aanbevelingen gedaan, waarbij deze onvoldoende lijken te berusten op literatuur/wetenschappelijk bewijs NVALT P111 Voor alle KNO ingrepen is er low grade of very low grade evidence, moet je het dan überhaupt wel overwegen. Bovendien staan bij de aanbevelingen dan niet vermeld bij welke patiënt je KNO ingrepen zou overwegen gezien de beperkte evidence. NVKNO P110, r18 drug induce sleep endoscopy (DISE) Induced NVMKA Wat is de positie en indicatie voor KNO- chirurgische behandeling naast de bewezen effectieve MMA. Er wordt in de aanbevelingen geen uitspraak gedaan over het indicatiegebied van deze ingrepen. Is die er nog wel? NVMKA, NVTS Een lange module vanwege de vele verschillende technieken. Het is het overwegen waard om dit wellicht in te korten in een meer algemene term en de module kleiner te maken. afwijkingen (zoals zeer forse tonsillen) kunnen een primair chirurgische behandeling rechtvaardigen. Chirurgische ingrepen zijn lastig placebogecontroleerd, dubbelblind te onderzoeken. Daarom is de meeste bewijskracht als laag of zeer laag beoordeeld. Desalniettemin willen we handvatten kunnen geven voor de praktijk en zijn er wel aanbevelingen geformuleerd. Chirurgische ingrepen zijn lastig placebogecontroleerd, dubbelblind te onderzoeken. Daarom is de bewijskracht als laag beoordeeld. De positie en indicatie van KNO-chirurgie wordt bepaald door multipele factoren: KNO-onderzoek, DISE, poly(somno)grafie, voorgaande behandelingen, wensen van patiënt etc. Er zijn geen gerandomiseerde studies bekend die MMA met KNOchirurgische behandelingen vergelijken. Er zijn al heel veel technieken weggelaten. Bij de herziening van de module kan worden overwogen het meer algemeen te maken. 62

63 Vereniging Pagina- en regelnummer Commentaar Reactie werkgroepleden P Module 7 nervus hypoglossus stimulatie ZINL Algemeen In het kader van pakketbeheer heeft het Zorginstituut in april 2017 een standpunt uitgebracht: Nervus hypoglossus stimulatie bij geselecteerde patiënten met obstructief slaapapneu syndroom (OSAS). We concluderen hierin dat Nervus hypoglossus stimulatie bij geselecteerde patiënten met obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor een gepaste uitvoering van de zorg en een goede en veilige introductie in het basispakket hebben betrokken beroepsgroepen in samenwerking met de patiëntenvereniging een waarborgendocument opgesteld. De indicatiecriteria die hierin staan beschreven komen niet overeen met de indicatiecriteria genoemd in de nieuwe conceptrichtlijn (AHI<30 versus AHI<20). Het Zorginstituut wilt benadrukken dat deze behandeling alleen verzekerde zorg is indien er wordt De werkgroep is zich bewust dat de criteria in de richtlijn niet overeenkomen met de criteria uit het waarborgdocument. Op basis van de eigen literatuursearch, volgt de werkgroep de criteria zoals deze zijn gebruikt in de literatuur. In de landen waar momenteel n. hypoglossusstimulatie vergoed wordt, zoals onder andere Duitsland en de VS, wordt als indicatiecriterium een AHI van gebruikt. voldaan aan de indicatiecriteria zoals vermeld in het waarborgendocument. NVMKA Algemeen Geen aanbevelingen, helder geschreven module. Complimenten voor de - auteurs. NVN P116 Korte inleiding, verwijzing naar pagina 123 over de aard van de behandeling Dank voor de suggestie, we hebben het eerste deel van de overwegingen verplaatst naar de Inleiding. NVKG P116 r1 Hypolossus.. Hypoglossus. NVALT P116 Fout in titel: hypoglossusstimulatie NVKNO P118 Regel 27 De patiënten waren niet-adherent aan CPAP-therapie. Raar Nederlands, vertaald engels. NVKNO Algemeen Uitstekende module. Zoals bekend is het N Hypoglossus dossier tevens bij ZinNL beoordeeld. Het ZiNL heeft gekozen voor AHI in het begin, maar alle evidence is voor Het is te hopen dat het ZiNL de richtlijn zal volgen. - NVKNO Er is een discrepantie tussen de tekst in de richtlijn en het Zin document betreffende de zenuwstimulatie: in het ZiN-document staat <25% en centrale 63 Het klopt dat het alleen gaat om centrale apneu s. Dit is aangepast in de

64 events als inclusiecriterium, in de richtlijn gemengd en centraal. In de richtlijn dus s.v.p. aanpassen aan <25% centraal. tekst van de overwegingen en aanbevelingen. NVN P121 r20 werd bij twee patiënten de stimulator verwijderd door insomnia of (P124 r6) septische artritis. Vreemde zin. Verwijderd vanwege ipv door? NVKNO P121 Regel 22 Verdoofd gevoel ipv verdovend gevoel NVKNO P121 Regel 28 Bijwerkingen ipv adverse events NVKNO P121 Regel 30 Ook werd er na de operatie wondophoping (seroom) rond de 30 incisie (n=2) en ongemak rondom de incisie (n=1). Zin loopt niet. Gerapporteerd toevoegen. NVKNO P121 Regel 33 en geen slapheid van de hypoglossus- of mandibulaire zenuwen. Wat wordt daarmee bedoeld? Moet het geen slapheid van de spieren aangestuurd door deze zenuwen zijn? Hoe zou je een slapheid van zenuwen kunnen vaststellen? V&VN P soort van mag m.i. verwijderd. V&VN P Het woord geïncludeerd mist na patiënten NVKNO P123 r35 In de meeste studies wrs ontbreekt geincludeerd. V&VN P moet zijn: boven de 20 en onder de 65! 64 De zin is aangepast naar: spierzwakte van de spieren aangestuurd door de hypoglossus- of mandibulaire zenuwen. NVALT p123 AHI onder 20 of boven 65 Dit laatste zou volgens mij boven de 20 en onder de 65 moeten zijn. NVALT p123 r35 Tekst en inhoud kloppen niet, AHI <20 en > 65?? (zie hierboven) NVN P123, r35 In de meeste studies worden patiënten (?) als zij aan een van de volgende Hier ontbreekt een woord. NVN P123 r39 Regel 39: type fout? Lijkt me wel Dit moet inderdaad zijn: AHI 20 en 65. NVN P123, r42 Regel 42 therapiefalen; welke wordt hier bedoeld en voor welke patiëntencategorie? Werkzaamheid of symptoom en zou er verschil moeten zitten tussen patiënten met AHI > 30 of <30? Het gaat hier om CPAP therapieintolerantie (de therapie wordt niet goed verdragen op basis van neveneffecten en/of psychische aversie) of CPAP therapiefalen (onvoldoende fysiologisch (werkzaamheidsfalen) of symptomatisch (symptoomfalen) effect). De uitleg is toegevoegd aan de tekst. Ook is de betreffende aanbeveling

65 NVN P123 r45 Regel 45 onvoldoende werkzaamheid e.v. ook conformeren aan definities van de richtlijn. Of verwijzing naar module 11 NVALT P124 CPAP-falen/intolerantie: Bezwaar tegen therapie-ontrouw; hiermee creëert men een vrijbrief voor patiënten, die geen motivatie hebben om eerst CPAP te proberen. NVALT P124 Overweeg een patiënt met OSA met een AHI tussen de 20 en 65 die faalt op CPAP- of MRA-therapie of CPAP-ontrouw is te behandelen met nervus hypoglossus stimulatie. Ik snap deze aanbeveling niet zo goed. Waarom zou je een patiënt die ontrouw is voor een bewezen effectieve behandeling een duur alternatief aanbieden zonder dat je weet of klachten reageren op de behandeling (immers CPAP nooit goed gebruikt). Voor OSA met comorbiditeiten is geen onderzoek gedaan en kun je dus ook geen aanbeveling over doen. NVKNO P124 r2 Ik zou zeggen: De meest frequente bijwerkingen die worden gerapporteerd zijn direct postoperatieve complicaties zoals pijn ter plaatse van de incisie, bloeding, hematoom en wondinfectie. 65 aangepast. efficacy of symptom failure is aangepast naar werkzaamheids- of symptoomfalen. Het gaat hier inderdaad om therapieintolerantie (therapie wordt niet goed verdragen op basis van neveneffecten en/of psychische aversie). Bovendien worden patiënten uitgebreid gescreend voordat n. hypoglossusstimulatie wordt overwogen. Het wel of niet behandelen van patiënten met weinig motivatie tot (gedrags)verandering is een ethische kwestie en gaat voorbij deze richtlijn. Patiënten die niet stoppen met roken worden immers ook verder behandeld voor long-, hart- en vaataandoeningen. Zie hierboven. (veranderd van meervoud naar enkelvoud) NVKNO P124 r3 Wondjes aan de zijkant van de tong ipv Wondvorming aan de tong De werkgroep acht wondvorming aan de tong beter. NVN P 124 r 23 Aanbeveling 1, strookt niet met wat nu kan binnen het ZIN rapport, Het ZIN rapport is niet puur gebaseerd

66 opmerkelijk dat daarover niets wordt gezegd. NVKNO P125 De Vries, 2015 (in inleiding bij techniek ook naar dit artikel refereren)?? wat betekent dit op literatuur, deze richtlijn wel. Bovendien is er sinds het verschijnen van het ZIN rapport heel veel literatuur bij gekomen. In andere landen wordt een ondergrens van 15 aangehouden. De werkgroep zou deze grens graag willen volgen, gezien de ontwikkelingen dat de indeling licht/matig/ernstig OSA wordt verlaten. Er is een paragraaf toegevoegd aan de tekst. Dit was nog een opmerking uit een werkdocument. Het was niet de bedoeling dat het hier zou terugkomen en de zin is aangepast. Reden dat het artikel niet is meegenomen in de literatuuranalyse is dat er geen gebruik is gemaakt van patiëntdata. NVKNO Algemeen Hierbij worden wel predictors of success genoemd Klopt, er is 1 publicatie die de complete circulaire collaps (op velumniveau) als negatieve predictor aanwijst. 66