Petra Vos. Typ hier de titel 1. Normale slaap. Ademhaling tijdens de slaap bij COPD. NREM slaap gezonden. REM slaap gezonden.

Transcriptie

1 Ademhaling tijdens de slaap bij COPD Normale slaap P.J.E. Vos NREM slaap gezonden NREM 1-2: Periodisch ademen centrale apnoes/hypopnoes NREM 1-4: toename bovenste luchtwegweerstand vermindering ventilatie REM slaap gezonden Geringe activiteit intercostaal en access. ademhalingsspieren Gedeeltelijke compensatie door het diafragma Toename bovenste luchtwegweerstand als in NREM Leidt tot: Vermindering ventilatie (vermindering teugvolume) Enige verlaging SaO2 (1-2%), verhoging PCO2 REM slaap COPD Geringe activiteit intercostaal en accessoire ademhalingsspieren Compensatie door het vlakke diafragma gering Resultaat; sterk verminderde ventilatie; Verlaging PaO2/SaO2 Verhoging PaCO2 Typ hier de titel 1

2 O2 dissociatie curve REM slaap COPD Hypoventilatie met desaturaties tijdens REM door: verminderde activiteit intercostaal spieren in combinatie met het onvermogen van het diafragma om dit te compenseren REM slaap COPD COPD tijdens slaap Douglas N, 1979, Lancet 1 COPD tijdens de slaap Hypoxische patienten kunnen extra hypoxisch worden Sommige snurkers brengen adembenemende nachten door Normoxische patienten kunnen hypoxisch zijn s nachts Dr. P.J.E. Vos, longarts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Typ hier de titel 2

3 CBO richtlijn OSAS 2008 Definitie van OSAS longziekten Definitie van OSAS Definitie van OSAS? AHI>5 én symptomen Ernst OSAS? Ernst OSAS Licht OSAS= lichte slaperigheid* én AHI>5 Matig OSAS= matige slaperigheid én AHI>5 Ernstig OSAS= ernstige slaperigheid én AHI>5 Of Licht OSAS= AHI 5-15 én klachten Matig OSAS= AHI én klachten Ernstig OSAS= AHI > 30 én klachten * Geen andere verklaring voor klachten * Licht; monotone situatue, matig sociaal/beroep, ernstig actieve omstandigheden Typ hier de titel 3

4 Epworth Sleepiness Scale 1; dutkans Epworth Sleepiness Scale 2: situaties Geef met cijfers aan hoe groot u de kans acht om in slaap te vallen tijdens de acht genoemde situaties. 0 = ik zou nooit indutten 1 = ik zou af en toe indutten 2 = ik zou vrij vaak indutten 3 = ik zou altijd indutten Een totale score van < 10 : niet hypersomnolent. tijdens een gesprek met iemand tijdens lezen tijdens TV kijken zittend in publieke ruimte medereiziger tijdens een autorit s middags liggen na de lunch wachtend in de auto, bv in een file De Epworth Sleepiness Scale Slaperigheid OSAS patienten ESS score: 11.7 (SD 4.6) Gezonden ESS score: 5.9 (SD 2.2) Mediano Eur Resp J 2007,30:110, Goncalves Chest 2004, 125:2091, Johns MW. Sleep 1991, 14:540, Parks JD, J Sleep Res 1998, 7:41 OSAS Periodic leg movements Verstoord slaap/waakritme Alcoholisme Sederende medicatie Depressie Narcolepsie Insomnia Idiopathisch Slaperigheid bij OSAS Apneus en hypopneus veroorzaken arousals Oorzaak voor arousal is multifactorieel Adempoging tegen bovenste luchtwegobstructie Hypoxie Hypercapnie AHI? Typ hier de titel 4

5 AHI Apneu/hypopneu/RERA AHI= Apneu/hypopneu index RDI= Respiratory Disturbance index=ahi Apneu Hypopneu Thermistor/nasale druk Thermistor/nasale druk AHI= Aantal apneus en hypopneus en RERA s per uur Ademhalingseffort Inductie plethysmografie/piezo/rek (RERA=respiratory event related arousal) RERA Hypoxie EEG+nasale druk/inductie pleth/slokdarmdruk Oxymetrie Apneu Apneu > 10 sec > 90% amplitude vermindering in naso (orale) luchtstroom Obstructief: ademhalingseffort continu of progressief Centraal: effort afwezig Gemengd: effort is deels centraal Obstructieve apneus Hypopneu Typ hier de titel 5

6 Hypopneu RERA? >30% vermindering naso(orale) luchtstroom én SaO2 daling 4% Of Of 50% vermindering oro-nasale luchtstroom én SaO2 daling 3% RERA Flow-limitatie én arousal Slokdarmdrukverhoging én arousal Centrale slaapapneu > 10 seconden afwezigheid oro-nasale luchtstroom afwezigheid van de adembewegingen adembewegingen gemeten dmv oesophagusdruk (Am Academy of sleep medicine task force, Sleep 1999, 22:667) Epidemiologie CSAS <0.3% gezonde volwassenen Bixler AJRCCM 2001;163: % van de patienten met hartfalen Schulz R Eur Respir J 2007; 29:1201 Typ hier de titel 6

7 Epidemiologie OSAS 4% van de volwassenen (Young, N Engl J Med 1986;315;1327, Olson AJRCCM 1995,152, 711) 15% van de snurkers 30% van de hypertensie patienten 15-45% van de hartfalen patienten (Schulz R Eur Respir J 2007; 29:1201) > mensen met OSAS in NL 3% kinderen tot 6 jaar 30% van de pat met metabool syndroom (Zhoa Int J Cardiol 2006, Sasanabe Hypertension Rev (5)315) Fysiologie slaap Vermindering activiteit spieren Tangel et al, 1995, JAP, 78, 689 PG=palatoglossus, LP levator platini Fysiologie slaap Verhoogde weerstand in de bovenste luchtweg Bijkomende factoren kunnen leiden tot snurken met of zonder slaapapneu Bijkomende factoren adipositas anatomie weke delen anatomie craniofaciale skelet alcohol sedativa slaaphouding oudere leeftijd Snurken en slaapapneu dezelfde pathogenese in origine kunnen in elkaar overgaan afhankelijk van bijkomende factoren belangrijk OSAS te herkennen tussen de snurkers vanwege de nadelige gevolgen van OSAS! Lichamelijk onderzoek OSAS Adipositas halsomvang Retrognathie Lang velum, uvula, tonsillen (Mallampati) Acromegalie Hypothyreoidie Typ hier de titel 7

8 Video OSAS Poly(somno)grafie Gevolgen OSAS korte termijn oxymetrie oro-nasale luchtstroom oro-nasale weerstand adembewegingen slaaphouding ECG snurken EEG EMG tibialis video koolzuurspanning oesophageale druk bloeddruk Nachtelijke hypoxie en hypercapnie Toename sympatische activiteit Hoge negatieve druk intrathoracaal Verhoging preload en afterload Vermindering slagvolume Slaapfragmentatie Verhoging tensie Toename release inflammatoire mediatoren Toename oxidatieve stress Gevolgen OSAS korte termijn Hypoxie bij OSAS Gevolgen OSAS korte termijn Tensie bij OSAS Davies R, Thorax 1994, 49;335 Typ hier de titel 8

9 Gevolgen OSAS lange termijn Extreme slaperigheid Cerebro-vasc. complicaties (CVA: OR 2.8) (Bassetti Nuerology 1996;47;1167) Cardiovasc. complicaties (Hartinfarct: OR 2.3, Sudden nocturnal death OR 2.6) (Shahar AJRCCM 2001; 163,19, Peker Y AJRCCM 2002,166,159, Howard NEJM 2005; 352, 1206, Marin Lancet 2005; 365;1046) Pulmonale en systemische hypertensie, cor pulm (Bradley, Am Rev Respir Dis 1985,131;835, Bazzano L, Hypertension (2):417, Peppard N Engl J Med 2000,342;1378 Anaesthesie risico Gevolgen OSAS Cardiovasculaire serum risico factoren Toename C-reactieve proteine (Ryan Thorax 2007;62:509, Shamsuzzaman, Circulation 2002;105,2462) Toename neutrofielen en monocyten (Schulz Am J Respir Crit Care Med 2000;162,566, Dyogovskaya Am J Respir Crit Care Med 2002;165,934) Toename adhaesie moluculen; ICAM, VCAM (Can Chest 2006,129:233, El Solh, Chest 2002;121;1541) Toename insuline resistentie (Harsch I, AJRCCM 2004, 169,156, Vgontzas Sleep med rev 2005, 9;3;211, Zhoa Int J Cardiol 2006, Sasanabe (5)315, Kono M Chest 2007, 131(5)1387) Toename coagulatie factor XII, VII, selectine, trombine (Robinson G, Thorax 2004, 59, 777) Gevolgen OSAS Cardiovasculaire serum risico factoren atherosclerose arteriele trombusformatie (Rifai Curr Opin Lipidol 2002;13,3383, Reiner, Throm Haemost 2001, 85;584) en zo tot toename cardiovasculaire ziekten Direct relatie OSAS-CVD? Toename cardiovasculaire serum risicofactoren: - door obesitas of pre-existent cardiovasculair lijden - of door OSAS zelf? Maatschappelijke gevolgen Maatschappelijke gevolgen Auto-ongevallen OR (George, Thorax 2004;59:804`, Sassani Sleep 2004, 27:453)) Auto-ongevallen Slaapverstoring partner Productiviteit op werk Kosten gezondheidszorg 2x die van controles Cerebro- en cardiovasculaire co-morbiditeit Typ hier de titel 9

10 Behandeling Snurken Conservatief (leefregels) Mandibualir repositie apparaat (MRA) KNO ingrepen Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP, LAUP), RFTB Slaap-apneu syndroom Conservatief (leefregels) Mandibualir repositie apparaat (MRA) KNO ingrepen Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP, LAUP), RFTB Continuous positive airway pressure (CPAP) Behandeling slaapapneu Conservatieve maatregelen gewichtsverlies geforceerde zijligging stop alcohol stop sedatie neusdoorgankelijkheidsbevordering Behandeling slaapapneu Mandibulair repositie apparaat Mandibulair repositie apparaat (MRA) KNO ingreep (UPPP/LAUP, RFTB, multi-level) Mandibulair repositie apparaat UPPP/LAUP Lim J, Cochrane database Syst Rev 2003;CD004435: 12 studies met CPAP resultaten op AHI, slaperigheid, SaO2 beter Hoekema A, proefschrift Groningen 2007 Non-inferiority studie CPAP resultaten beter dan MRA; 83% tov 77% Bij licht tot matig OSAS (AHI<30) goed alternatief Lam B, Thorax (4)354 CPAP superior tov MRA Conclusie: MRA bij patienten met licht/matig OSAS een goed alternatief en bij patienten die CPAP niet kunnen verdragen Typ hier de titel 10

11 UPPP/LAUP UPPP/LAUP 6% OSAS verdwenen na 2 jaar nog slechts 3% over succes uitgedrukt in vermindering AHI succes tot 80% Hessel N, 2003 Eur Arch Otolaryngol;260:91 Boot H, 2000, Laryngoscope, 110:469 Behandeling OSAS CPAP Gouden standaard behandeling OSAS CPAP = Continuous Positive Airway Pressure the gold standard CPAP CPAP effect sinds 1981 tot nu eerst aangewezen therapie % OSAS geheel (!) verdwenen long term patient compliance 50-80% support en follow up (CE Sullivan,Bull Eur Physiopath Respir 1984, 20 49, Wright Cochrane Database 2000, CD001106, Basner R 2007 NEJM (17)356:1751) Typ hier de titel 11

12 CPAP effect CPAP effect concentratie beter slaperigheid beter autorijden beter, minder ongelukken kwaliteit van leven beter, ook van partner (Engleman Am J Crit Care Med 1999; 159;462, Ballester 1999, 159;495) Vermindering tensie overdag en s nachts Daling met 10 mmhg gemiddeld Alleen bij effectieve behandeling OSAS Minder risico op cardiovasculaire ziekte 37% (Marin Lancet 2005; 365; 1046, Doherty Chest 2005; 127:2076) Minder risico op cerebrovasculaire ziekte 56% (Becker Circulation 2003,107;68, Pepperell J, Lancet 2002;359:204, Faccenda AJRCCM 2001, 163;344) CPAP effect Afname cardiovasculaire serum risico factoren monocyten endotheliale groeifactor cholesterol insuline resistentie (Lindberg Sleep Med 2006, Robinson G, Thorax 2004, 59, 777, Harsch I, AJRCCM 2004, 169,156 Dyogovskaya Am J Respir Crit Care Med 2002;165,934, Schulz Am J Crit Care Med 2002;165;67, Lavie Am J Crit Care Med 2002;165,1624) CPAP nadelen Maskerdiscomfort Lekkage Huidproblemen Neusproblemen rhinitis droge neus verstopte neus Typ hier de titel 12