Aanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking

Transcriptie

1 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat LK Andel Aanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Voornamen Roepnaam Geboortedatum Telefoonnummer adres (eventueel naam (te)huis tel.: ) Kerkgenootschap Burgerlijke staat Burgerservicenummer (SOFI) Naaste familie (naam, adres) Relatie ouders / broer /zus / anders tel.: Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) naam, adres Relatie ouders / broer / zus / anders tel.: Naam huisarts of, wanneer jij in een verpleeghuis woont, verpleeghuisarts Naam Adres Telefoonnummer Geef jij onze medisch adviseur toestemming bij jouw arts inlichtingen te vragen? (indien ja; zet jouw handtekening ook op het toestemmingsformulier) Dit aanmeldingsformulier wordt 5 jaar bewaard tenzij jij hier bezwaar tegen maakt. 1

2 Welke diagnose is er bij je gesteld? 0 spierziekte, namelijk 0 hersenbeschadiging, namelijk 0 spina bifida 0 niet aangeboren hersenletsel 0 chronisch vermoeidheidssyndroom 0 multiple sclerose 0 diabetes, type 0 anders hart/long _ Heb je zintuigelijke beperkingen? 0 blind 0 doof 0 slechtziend 0 slechthorend 0 kokervisie 0 anders Heb je psychische beperkingen? 0 ASS (bijv. Asperger) 0 ADHD 0 borderline 0 psychosen 0 anders Zijn er bijzonderheden in je gedrag en heb je voor ons tips om daar mee om te gaan? Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: 0 hydrocephalus (waterhoofd) met / zonder drain 0 decubitus 0 obstipatie 0 urineweginfecties 0 anders, namelijk _ Gebruik je medicatie? 0 ja 0 nee Zo ja, graag lijst meebrengen! Heb je je medicatie in eigen beheer? 0 ja 0 nee Ben je ergens allergisch voor? Zijn er bijzonderheden rondom het eten die voor ons belangrijk zijn om te weten? (denk aan dieet / allergie / slikproblemen / aangepast bestek / wat lust je beslist niet e.d.) 2

3 Hoeveel uur slaap heb je gemiddeld per nacht nodig? Wat gebeurt er als je te weinig slaap krijgt? Ben je incontinent van urine of ontlasting? Heb je een katheter of katheteriseer je jezelf? Zo ja, hoe vaak katheteriseer je en heb je hierbij hulp nodig? Doe je aan darmspoelen? Zo ja, hoe vaak en heb je hierbij hulp nodig? Zijn er bijzonderheden rondom de ademhaling? Aankruisen wat van toepassing is. 0 airstacken 0 uitzuigen 0 tracheostoma 0 beademing s nachts /of 24 uur (doorhalen wat niet van toepassing is) Gebruik je zuurstof? gedurende / 24 uur Zijn er specifieke hulpmiddelen voor jou nodig die besteld moeten worden? (kruis ze aan) 0 actieve tillift met / zonder mat 0 antidecubitusmatras 0 passieve tillift met / zonder mat 0 draaischijf 0 douchestoel 0 bedhekken 0 ondersteek 0 hoog/laag bed 0 urinaal 0 papegaai 0 anders, namelijk Voor het bestellen van bepaalde hulpmiddelen hebben wij je lengte en gewicht, zorgverzekering en polisnummer nodig. mijn lengte is: mijn gewicht is: zorgverzekering: polisnummer: De volgende hulpmiddelen neem ik zelf mee: Tijdens de vakantieweek heb ik hulp / begeleiding nodig bij: 0 eten 0 haarverzorging 0 aan- en uitkleden 0 in en uit bed /rolstoel komen 0 wassen 0 naar het toilet gaan 0 anders, namelijk Heb je s nachts hulp nodig? Zo ja, waarbij? 3

4 Ik vind het belangrijk dat jullie het volgende ook van mij weten: Houd je je aan bepaalde rusttijden? Zo ja, wanneer? Ben je de hele dag in je rolstoel? Zo nee, hoe verplaats je je dan? Met hulpmiddelen 0 stok(ken) 0 beugels / prothesen 0 rollator Overige hulpmiddelen: Breng je een rolstoel mee? Zo ja: 0 van jezelf 0 van de thuiszorg-uitleen 0 van het verpleeghuis 0 elektrische rolstoel / scootmobiel? Ik breng geen rolstoel mee, omdat Zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in de zorg? Zo ja, welke? Wat zijn je hobby's? Hoe zijn je huiselijke omstandigheden? Woon je met meer mensen samen? Heb je veel contact met de kerk? Krijg je vaak bezoek? Wie is je wijkpredikant? _ tel.: Of je wijkouderling? tel.: We proberen rekening te houden met specifieke wensen van een gast. Echter wel binnen de mogelijkheden van het huis en de regels van de organisatie. Noteer ze hieronder. Voor onze vakantiegidsen, website en andere beeldmaterialen gebruiken wij foto's van onze vakantieweken. Heb je hier bezwaar tegen? 4

5 De volgende weken worden in 2017 georganiseerd: De Imminkhoeve, Landhuis, Lemele (leeftijd -50 jaar) juni Nieuw Hydepark, Rooseveltpaviljoen, Doorn 24 juni 1 juli* *Deze week is ook bedoeld voor echtparen waarvan één partner gehandicapt is. Groepshotel Dennenheul, Ermelo 1 8 juli** **Deze week is bedoeld voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Bootreis 1 (Hotelschip Prins Willem-Alexander) 8 juli - 14 juli*** Bootreis 2 (Hotelschip Prins Willem-Alexander) 15 juli - 21 juli*** ***De bootreizen zijn van zaterdagmiddag tot vrijdagmiddag. Groepshotel de Vrije Vogel, Elsloo (leeftijd -50 jaar) augustus Allegoeds Groepshotel Het Bosgoed, Lunteren september Let op! Voor alle weken geldt vol is vol! Graag 1 e en 2 e keus invullen, inschrijving is op volgorde van binnenkomst 1 e voorkeur week datum naar 2 e voorkeur week datum naar Deelnemersprijs per persoon per week: 815,- Dit bedrag wordt betaald door: mijzelf: de diaconie: 0 vanuit het PGB Waar moet de factuur heen gestuurd worden? 0 mijzelf 0 anders* 0 diaconie* Naam* Adres PC & Woonplaats Indien je tot 6 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert, betaal je 50,00 annuleringskosten. Indien je 6 tot 4 weken voor de aanvangsdatum van de reis annuleert is 50% van de reissom verschuldigd. Bij annulering binnen 4 weken voor aanvang van de reis ben je de gehele reissom verschuldigd. Je kunt hiervoor een annuleringsverzekering bij je bank of verzekeringsmaatschappij afsluiten, dit dient direct na het boeken van de reis te geschieden, dus wanneer je de factuur ontvangt. Ben je de laatste twee jaar op vakantie geweest? Zo ja, waarheen? Hoe vaak ben je al met de VOOR ELKAAR vakantieweken mee geweest? Heb je voor dit jaar nog andere mogelijkheden? Handtekening:

6 Aan de huisarts/verpleeghuisarts van Naam gast Commissie vakantieweken lichamelijk gehandicapten Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE RIDDERKERK Datum: 2017 Onderwerp: vakantieweken voor mensen met een lichamelijke handicap of beperking en dementie met mantelzorger Geachte collega, Eén van uw patiënten heeft zich opgegeven voor onze vakantieweken die bestemd zijn voor mensen die door lichamelijke handicap en/of ziekte in hun vakantiemogelijkheden beperkt zijn. Deze weken worden volledig verzorgd door vrijwilligers, waaronder artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Ook de gehele organisatie van deze weken gebeurt door vrijwilligers. Om deze week voor uw patiënt(e) zo goed mogelijk te laten verlopen vragen wij u het bijgevoegde formulier in te vullen. De arts van de betreffende week krijgt dit formulier toegezonden om over voldoende informatie te beschikken. Het is mogelijk dat u eerder voor deze patiënt(e) een dergelijk formulier heeft ingevuld. Mocht de situatie sinds zijn/haar vakantieweek (zomer 2016) niet veranderd zijn, dan kunt u verwijzen naar het vorige formulier. In plaats van een aantal in te vullen items kunnen ook computeruitdraaien worden bijgevoegd (probleemlijst, actuele medicatie), vergelijkbaar met een visite-uitdraai. Het bijvoegen van een compleet journaal of een medicatiehistorie is niet noodzakelijk. Graag verzenden naar bovenstaand adres. Hartelijk dank voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, namens de commissie vakantieweken lich. gehandicapten, Mw. C.M. Teeuw-Saly

7 Patiënt: Medische vragenlijst 2017 VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Naam: Adres: PC Woonplaats: Geboortedatum: 1. Ziekte / handicap / relevante voorgeschiedenis: (of uitdraai meesturen van probleemlijst / visite-uitdraai) a Dit formulier s.v.p toezenden aan: Mw. C.M. Teeuw-Saly, arts Pelikaan TE Ridderkerk ( / teeuw.a@filternet.nl) b c d 2. Is er recent ziekenhuisopname geweest of een ander ingrijpend (psychosociaal) event? 3. Is er sprake van: Visuele beperking? Spraakstoornis? Incontinentie? Gehoorstoornis? Geheugenverlies? Katheter / stoma? Evenwichtsstoornis? Desoriëntatie? Decubitus? Slikstoornis? Depressiviteit? Snel vermoeid zijn? 4. Medicatie: (of uitdraai meesturen van actuele medicatie) a d b c e f 5. Allergie (o.a. voor medicijnen)? 6. Wordt er een dieet gevolgd? 7. Is fysiotherapie tijdens de vakantieweek beslist noodzakelijk? 8. Zijn er redenen, waarom u uw patiënt een vakantie met een (grote) groep beslist zou ontraden? Zo ja, gaarne toelichten: 9. Hebt u eventuele adviezen betreffende de begeleiding van de patiënt? (bv. medisch of n.a.v. psychische problematiek) Behandelend arts: Adres: Woonplaats: Telefoon: Handtekening: Datum: