Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal
|
|
- Alfred Bos
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering vastgehouden. Indien de formulieren dan nog niet volledig ingevuld bij Wielewaal binnen zijn vervalt de reservering. Welke documenten heeft Wielewaal nodig? Bij inschrijving kun je onderstaand schema als hulpmiddel voor jezelf gebruiken. De getallen tussen haakjes verwijzen naar een extra toelichting op de volgende pagina. Digitaal Boekingsformulier (1) Inschrijfformulier (2) Bij iedere boeking Eénmaal op papier, vervolgens jaarlijks de gegevens downloaden en controleren Hoe wordt de Wielewaalactiviteit betaald? Uit PGB: Eigen middelen: Uit ZIN: Wielewaal heeft nodig: Wielewaal heeft geen aanvullende formulieren nodig. Wielewaal heeft nodig: Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Formulier inzet PGB (4) Zorgovereenkomst (5) Kopie identiteitsbewijs Kopie indicatie (3) Getekende offerte (bij vakanties) (later te ontvangen) (6) Aandachtspunten vakanties/logeerweekenden - Tijdens de vakantie moet je alle hulpmiddelen zelf meenemen. Dit geldt voor grote hulpmiddelen (tillift, postoel, hooglaagbed enz.), maar ook voor katheters, incontinentiemateriaal, handschoenen, medicijnen enz. Indien je eigen hulpmiddelen niet mee kunnen, moet je er zelf voor zorgen dat er geschikte hulpmiddelen worden gehuurd en op de accommodatie worden afgeleverd! De verpleegkundige kan hierop een uitzondering maken wanneer standaard hulpmiddelen al in voldoende mate aanwezig zijn. Hierover word je voor vertrek ingelicht. Het oordeel van de verpleegkundige is bindend. Wanneer je de benodigde hulpmiddelen niet regelt, word je uitgesloten van de vakantie. Zie algemene voorwaarden op - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen. - In een aantal gevallen moet je voor een eigen vrijwilliger zorgen. In de algemene voorwaarden kun je lezen wanneer dit het geval is. Je kunt de voorwaarden vinden in de vakantiegids en op Aandachtspunt dagopvang - Verbruiksmaterialen, zoals medicijnen, handschoenen en incontinentiemateriaal moet je zelf in voldoende mate meenemen. Als benodigde hulpmiddelen (bijv. tillift) niet op de locatie aanwezig zijn, dan wordt in overleg bekeken of en zo ja, hoe de zorg geleverd kan worden. Het oordeel van de verpleegkundige van Wielewaal is bepalend. - Je medicatie neem je mee in Baxterverpakkingen Toelichting Boekingsformulier (1) - Om een activiteit te boeken moet je een digitaal boekingsformulier invullen. Deze kun je vinden op Per soort activiteit vul je één formulier in. Op één formulier kun je meerdere activiteiten boeken. Wielewaal stuurt een mail ter bevestiging van je boeking. Na beantwoording van deze mail is je boeking definitief. Wanneer je later in het jaar een nieuwe activiteit boekt moet je opnieuw een boekingsformulier invullen. Wanneer op de gewenste activiteit geen plaats meer is wordt contact opgenomen vanuit Wielewaal en overlegd over een alternatief of plaatsing op de reservelijst. - Wanneer je je activiteit vanuit ZIN wilt betalen, moet je zelf zorgen dat je zorgaanbieder hiervan op de hoogte is. Wanneer je geen Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie in kunt zetten, kun je in aanmerking komen voor een fondsenbijdrage (waarbij geldt op=op). De maximale bijdrage vind je terug in de gids. Wielewaal gaat ervan uit dat je met deze maximale bijdrage akkoord bent. Je boeking is dan ook definitief na de bevestiging van het boekingsformulier. In overleg met de contactpersoon die jij doorgeeft stelt Wielewaal een offerte op en stuurt die naar jou toe. Met deze Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
2 ondertekende offerte wordt definitief je eigen bijdrage vastgesteld. Bij dagopvang en logeerweekenden ontvang je geen offerte. - Als je boeking definitief is, ontvang je per mail een bevestiging met je inloggegevens. Via de website kun je dan informatie over je geboekte activiteit bekijken. Tevens ontvang je per mail de factuur van je boeking. Toelichting inschrijfformulier (2) - Wanneer je in het verleden een digitaal inschrijfformulier hebt ingevuld hoef je alleen je wijzigingen door te geven. Log in via klik op wijzig gegevens en print het inschrijfformulier. De gegevens die bij ons bekend zijn staan hierop automatisch ingevuld. Controleer deze gegevens, en breng wijzigingen en aanvullingen aan waar nodig. Onderteken het formulier en stuur het naar Wielewaal. Dit formulier is weer een jaar geldig. - Ben je nog niet bekend bij Wielewaal en is het de eerste keer dat je je inschrijft. Dan vul je het papieren inschrijfformulier in. Je kunt het formulier downloaden op Na invullen van het formulier, print je het uit, ondertekent het en stuurt het op per post. Wielewaal heeft de informatie uit het inschrijfformulier nodig om een goed beeld te krijgen van jou als deelnemer en de zorg die je nodig hebt. De reis/recreatieleiding krijgt inzage in dit formulier. - Wanneer je gezondheidstoestand wijzigt tussen het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de activiteit begint, ben je verplicht om dit te melden aan Wielewaal. Het medisch team zal dan een herbeoordeling doen. - Wanneer je hulpmiddelen gebruikt en je boekt een vakantie of logeerweekend, dan vul je ook de informatie over je hulpmiddelen in. Hiermee krijgen de reisleiding, bus- en vliegmaatschappij inzicht in de hoeveelheid materiaal die meegaat. - Het inschrijfformulier is in principe een jaar geldig. Wanneer je meerdere activiteiten in een jaar boekt hoef je dus maar eenmaal het inschrijfformulier in te sturen. Toelichting indicatie (3) Stuur altijd een kopie van de meest recente versie van het indicatiebesluit mee. Indien je nog geen indicatie hebt dan kun je deze aanvragen bij het CIZ of je gemeente. Zie voor meer informatie onze website. Hulp bij het aanvragen van een indicatie kun je vragen bij MEE of maatschappelijk werk. Toelichting formulier inzet PGB (4) Boek je een vakantie en wil je de (een deel van) de kosten van zorg en begeleiding uit je PGB betalen, dan moet je voor elke vakantie het formulier Inzet PGB invullen. Hierop geef je aan hoe je jouw indicatie wilt inzetten. Op basis van dit formulier maakt Wielewaal de offerte. Het formulier ontvang je na je boeking per van ons. Toelichting zorgovereenkomst PGB (5) De zorgovereenkomst kan gedownload worden via Vul van de overeenkomst onderdeel 1, 2, 4, 5 en 9 in. Wielewaal vult de overige onderdelen in stuurt de zorgovereenkomst weer naar je terug. Toelichting offerte (6) Wanneer je je Wlz-, Wmo of Jeugdwet-indicatie wilt gebruiken voor de betaling van (een deel van) de kosten voor zorg en begeleiding, ontvang je van Wielewaal een offerte (niet bij dagopvang en logeren). Hierin kun je terugvinden welk deel vanuit je indicatie betaald wordt en welk deel je zelf nog betaalt. Bij boeking gaat Wielewaal ervan uit dat je akkoord bent met de maximale eigen bijdrage zoals deze is weergegeven in de vakantiegids. Let op: wanneer je vanuit ZIN betaalt, ontvang je pas een offerte wanneer de inzet van ZIN met je zorgaanbieder is geregeld. Annuleringsverzekering Wielewaal biedt de mogelijkheid om een annuleringsverzekering af te sluiten. De kosten hiervan bedragen: Losse verzekering Doorlopende verzekering Dagopvang 6 per dag 52,50 per jaar Logeren 7% van de totaalprijs van de boeking 52,50 per jaar Vakantie 7% van de totaalprijs van de boeking 115 per jaar Vragen? Heb je vragen bij het invullen van de formulieren? Neem dan contact op met Wielewaal via of info@wielewaal.nl. We helpen je graag verder! Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
3 Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) - Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: A Persoonsgegevens, B Medisch, C Gedrag, D Lichamelijke hulp, E Begeleidingsschema en F Ondertekening. - Via de website kun je, na inloggen, je vooringevulde formulier printen. Je hoeft dan alleen de wijzigingen door te geven. - Vragen rechts van een grijs vak zijn alleen van toepassing als je de vraag boven het kader met JA beantwoord hebt. - Informatie (protocollen) van eerdere jaren wordt niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse. Stuur deze protocollen opnieuw mee of geef aan dat dit opnieuw moet worden toegevoegd. - Wanneer er tussentijds verandering in je situatie optreedt, moet je Wielewaal hiervan op de hoogte brengen. - Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. - Extra formulieren kun je downloaden van de website of opvragen bij Wielewaal. - Lees de algemene voorwaarden goed door. Deze zijn te vinden op A PERSOONSGEGEVENS Voor- en achternaam Voornamen volgens paspoort Geslacht Geboortedatum BurgerServiceNummer Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Noodadres Naam contactpersoon Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Relatie tot Thuissituatie Woonsituatie O Ouder(s) O Pleegouder(s) O Woonvorm O Zelfstandig O Anders: Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
4 Dagbesteding O School O Dagbesteding O Werk O Anders: Wettelijk gezag O Zelf O Ouder(s) O Anders: Zorgverzekeraar Polisnummer Huisarts Telefoon huisarts Handicap Geef aan of je een lichamelijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Hersenbeschadiging (bijv. cerebrale parese, infantiele encefalopathie) O Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) O Spierziekte (bijv. Duchenne) O Spina Bifida (open ruggetje) O Chromosoomafwijking O Stofwisselingsziekte O Anders, namelijk Geef aan of je een zintuiglijke beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Blind O Slechtziend O Kokervisie O Doof O Slechthorend O Anders, namelijk Geef aan of je een psychische beperking hebt en zo ja, welke diagnoses zijn gesteld: O Autisme Spectrum Stoornis (bijv. Asperger) O AD(H)D O Borderline O Psychosen O Anders, namelijk Geef aan of je je handicap hebt sinds je geboorte O Ja O Nee Wijkt je verstandelijke leeftijd af van je werkelijke leeftijd? O Nee O Ja, ik heb een verstandelijke leeftijd van jaar Geef hier aan welke nevendiagnoses er zijn of welke complicaties er kunnen optreden die van belang zijn voor de zorg: O Hydrocephalus (waterhoofd) met / zonder drain (doorstrepen wat niet van toepassing is) O Hartproblemen O Decubitus O Obstipatie O Urineweginfecties O Anders, namelijk Eventueel ruimte voor toelichting: Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
5 B MEDISCH 1 Bij vragen vooraf contact opnemen met: O Deelnemer O Ouder O Anders, namelijk: 2 Bereikbaar op telefoon: 3 Heb je een niet-reanimeren-verklaring (zo ja, stuur een kopie mee)? O Nee O Ja 4 Gebruik je medicijnen? O Nee O Ja 4.1 Welke medicatie gebruik je? (in welke dosering, op welke tijdstippen en hoe neem je de medicatie in (met water, via een sonde, met eten, of anders)) Medicijnnaam Dosering Tijdstip(pen) Zo nodig Dosering Tijdstip(pen) MEDICIJNEN 4.2 Houd je je medicijnen in eigen beheer? O Nee O Ja Zo nee, zorg dat je je medicatie altijd meeneemt in Baxterverpakkingen. 4.3 Gebruik je medicijnen op basis van marihuana en/of opium? O Nee O Ja (zoals Ritalin voor ADHD) Zo ja, download het protocol Opiaten van Gebruik je een intrathecale pomp? O Nee O Ja (zoals een baclofenpomp of interne insulinepomp) Zo ja, voeg een protocol bij over waar op gelet moet worden en hoe er gehandeld moet worden bij problemen. 5 Gebruik je een Nervus Vagus stimulator of een pacemaker? O Nee O Ja 6 Heb je epilepsie? O Nee O Ja EPIL. Zo ja, download het epilepsieprotocol van en stuur deze ingevuld mee 6.1 Wanneer heb je voor het laatst een aanval gehad? 7 Ben je allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? O Nee O Ja, namelijk: ALLERGIE 7.1 Waarvoor ben je allergisch, welke reactie treedt op en wat moeten we doen om de reactie te stoppen? 7.2 Maak je gebruik van een epipen? O Nee O Ja, namelijk als ik : Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
6 8 Heb je last van wagen- of luchtziekte? O Nee O Ja 9 Heb je diabetes? O Nee O Ja 9.1 Ben je insulineafhankelijk? O Nee O Ja DIABETES 9.2 Is er wel eens gebruik gemaakt van een glucagon-injectie? O Nee O Ja Toelichting (stuur eventueel een bijlage mee) Communicatie 10 Heb je problemen met gehoor? O Nee O Ja, namelijk: 11 Heb je problemen met zicht? O Nee O Ja, namelijk: 12 Heb je problemen met spraak? O Nee O Ja, namelijk: 13 Op welke manieren kun je communiceren? Eten & drinken 14 Eet je vegetarisch? O Nee O Ja 15 Heb je een dieet of zijn er producten die je niet mag eten of drinken? O Nee O Ja 16 Moet je geremd worden met eten of drinken, of juist worden gestimuleerd? O Nee O Ja, op de volgende manier: 17 Zijn er andere bijzonderheden rondom eten of drinken? O Nee O Ja, namelijk: 18 Gebruik je sondevoeding? O Nee O Ja, continu O Ja, in porties per dag SONDE 18.1 Wat voor sonde heb je? 18.2 Gebruik je voor toediening een pomp? 18.3 Eet of drink je hiernaast ook nog via de gewone weg? 19 Verslik je je wel eens? O Nee O Ja, dit moet je dan doen: Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
7 20 Mag je alcoholische dranken? O Nee O Ja, maximaal glazen per dag 21 Mag je roken? O Nee O Ja, maximaal sigaretten per dag Slapen 22 Hoeveel uur slaap heb je nodig per nacht? 23 Word je snel wakker s nachts? O Nee O Ja 24 Slaap je overdag? O Nee O Ja, tussen en 25 Wat gebeurt er als je te weinig slaapt? 26 Snurk je? O Nee O Ja Als er bij jou geen bijzonderheden zijn m.b.t. incontinentie en ademhaling, dan kun je onderstaande vragen overslaan en direct naar hoofdstuk C GEDRAG gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen Nee of Niet van toepassing in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. Toiletgang 27 Ben je incontinent voor urine en/of gebruik je een katheter O Nee O Ja of stoma voor urine? 28 Heb je een katheter? O Nee O Ja 28.1 Wat voor katheter heb je? KATHETERISEREN 28.2 Moet je gekatheteriseerd worden? O Nee O Ja 28.3 Hoe vaak en op welke tijden moet je gekatheteriseerd worden? 28.4 Heb je hier hulp bij nodig? O Nee O Ja, namelijk: 29 Heb je een stoma voor urine? O Nee O Ja 30 Hoe vaak krijg je ontlasting? keer per week 31 Heb je last van obstipatie? O Nee O Ja 32 Ben je incontinent voor ontlasting en/of heb je een stoma? O Nee O Ja 32.1 Heb je een stoma? O Nee O Ja STOMA 32.1 Wat voor type stoma heb je (colonstoma, ileostoma, anders)? 32.2 Heb je hier hulp bij nodig? O Nee O Ja, namelijk: 33 Moet één van de volgende handelingen worden uitgevoerd? O Blaas leegduwen O Darmspoelen O Toucheren O Gebruik van laxeermiddelen O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
8 33.1 Hoe vaak moeten deze handelingen worden uitgevoerd? keer per week ADEMHALING TOILET Ademhaling 33.2 Moeten deze handelingen op vaste tijden worden uitgevoerd? O Nee O Ja, namelijk om: 44 Zijn er bijzonderheden omtrent je ademhaling? O Nee O Ja 44.1 Moet één van de onderstaande handelingen worden uitgevoerd? O Airstacken O Uitzuigen O Vervangen van tracheacanule Beademing via: O Neuskap O Mondbeademing O Tracheastoma O Anders, namelijk: O Nee, geen van bovenstaande handelingen hoeft te worden uitgevoerd 44.2 Als één van bovenstaande handelingen uitgevoerd moet worden, hoe vaak en wanneer moet dit gebeuren? 44.3 Gebruik je extra zuurstof? O Nee O Ja 45 Zijn er nog andere medische zaken die voor ons van belang kunnen zijn? Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
9 C GEDRAG Hulp & begeleiding 1 Kun je zwemmen? O Nee O Ja O Met deze hulp: 2 Kun/mag je fietsen op de openbare weg? O Nee O Ja O Met begeleiding 3 Mag je op stap zonder begeleiding? O Nee O Ja O Ja, onder deze voorwaarden: 4 Heb je hulp nodig bij het omgaan met geld? O Nee O Ja, namelijk: O Omrekenen van buitenlands geld O Verdelen geld over de dagen O Betalen O In beheer houden 5 Heb je hulp nodig bij het maken van keuzes? O Nee O Ja, namelijk: 6 Heb je hulp nodig bij het maken van contact? O Nee O Ja, namelijk: 7 Heb je wel eens last van heimwee? O Nee O Ja, zo kun je mij daar bij helpen: 8 Loop je wel eens weg? O Nee O Ja, zo kun je mij dan helpen: Tijd voor jezelf & structuur 9 Heb je tijd voor jezelf nodig? O Nee O Ja, minimaal uur per dag EIGEN TIJD 9.1 Maakt het uit wanneer dit is? 9.2 Wat wil je dan doen? 9.3 Heb je dan toezicht nodig? 10 Heb je een vaste structuur nodig? O Nee O Ja, namelijk: 11 Gebruik je picto s, foto s of andere hulpmiddelen O Nee O Ja, namelijk: om de dagindeling duidelijk te maken? Zo ja, neem dan zelf belangrijke picto s of hulpmiddelen mee. 12 Hoeveel dagen/uren van tevoren kunnen we je O Onbeperkt O Maximaal: vertellen wat we gaan doen? Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
10 13 Hoe en wanneer kunnen we je het het beste O Maakt niet uit O Bij voorkeur zo: vertellen als er iets in de planning verandert? 14 Heb je speciale gewoontes die belangrijk voor je zijn rondom je gedrag? O Nee O Ja, namelijk: 14.1 Rondom opstaan: _ BELANGRIJKE GEWOONTES 14.2 Rondom eten: 14.3 Rondom op pad gaan: 14.4 Rondom naar bed gaan: Heftige emoties & bijzonder gedrag 15 Zijn er bijzonderheden met betrekking tot seksualiteit? O Nee O Ja, namelijk: 15.1 Waar merken we dit aan bij je? SEKSUALITEIT 15.2 Zijn er zaken die dit opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 15.3 Moet dit ingeperkt worden? O Nee O Ja, op de volgende manier: 16 Zijn er bijzondere dingen die bij jou angst opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 16.1 Wat zien we dan aan je? ANGST 16.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? 16.3 Hoe kunnen we het oplossen? 16.4 Wat moeten we vooral niet doen als je angst voelt? Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
11 19 Zijn er bijzondere dingen die bij jou agressie opwekken? O Nee O Ja, namelijk: 19.1 Wat zien we dan aan je? 19.2 Hoe kunnen we dit voorkomen? AGRESSIE 19.3 Hoe kunnen we het oplossen? 19.4 Wat moeten we vooral niet doen als je agressie voelt? 20 Zijn er situaties waarin je een gevaar bent voor jezelf of anderen? O Nee O Ja, zo begeleid je mij hierin: 21 Ben je extra gevoelig voor licht, geluid of aanraking? O Nee O Ja, voor: 22 Zijn er dingen waar je rustig van wordt? O Nee O Ja, namelijk: 23 Wat vind je leuk om te doen? 24 Zijn er dingen die je altijd bij je wil/moet hebben (naast evt. medicatie)? O Nee O Ja, namelijk: 25 Is er ander gedrag waar we op een speciale manier mee om moeten gaan? O Nee O Ja, namelijk: Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
12 D LICHAMELIJKE HULP Als er geen bijzonderheden zijn m.b.t. eten en drinken, staan en lopen, wassen en aankleden, toiletgang en slapen, dan kun je hoofdstuk D LICHAMELIJKE HULP overslaan en meteen naar hoofdstuk E BEGELEIDINGSSCHEMA gaan. Je hoeft dan dus niet bij alle vragen Nee of Niet van toepassing in te vullen. Vul in alle andere gevallen onderstaande vragen wel goed in. 1 Wat is je gewicht? kg 2 Kun je staan? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: 3 Kun je lopen? O Nee O Ja O Met de volgende hulp: 4 Gebruik je een rolstoel? O Nee O Ja ROLSTOEL 4.1 Hoe ga je in en uit je rolstoel? O Zelfstandig O Met hulp/tillen door personen O Met actieve / passieve tillift (streep door wat niet van toepassing is) O Anders, namelijk: Eten & drinken 5 Heb je hulp nodig bij eten? O Nee O Ja, namelijk: 6 Heb je hulp nodig bij drinken? O Nee O Ja, namelijk: 7 Moet je eten op een speciale manier bereid worden? O Nee O Ja, namelijk: 8 Gebruik je hulpmiddelen voor eten en drinken? O Nee O Ja, namelijk: O Speciaal bestek O Speciaal bord O Speciale beker O Rietjes O Anders, namelijk: H.M. E&D Zo ja, neem deze hulpmiddelen dan zelf mee. s Ochtends & s nachts 9 Heb je hulp nodig bij het aan- of uitkleden? O Nee O Ja, namelijk: 10 Heb je s nachts hulp nodig? O Nee O Ja, namelijk: Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
13 11 Gebruik je hulpmiddelen voor het slapen? O Nee O Ja, namelijk: O Babyfoon O Belsysteem O Bedhekken O Hoog-laagbed O Speciaal matras O Anders, namelijk: SLAPEN Speciale matrassen moet je uiteraard zelf meenemen. Wees je er bewust van dat babyfoons in het buitenland niet te gebruiken zijn, en dat hoog-laagbedden niet overal voor iedereen aanwezig zijn. 12 Gebruik je hulpmiddelen/maatregelen om te voorkomen dat je gaat dwalen? O Nee O Ja, namelijk: O Bewegingssensoren O Deuren op slot O Bedbox O Fixatiebanden O Anders, namelijk: INC. H.M. H.M. DWALEN Zo ja, zorg dan zelf dat deze hulpmiddelen ter plaatse aanwezig zijn, geef een duidelijke beschrijving mee van hoe deze gebruikt moeten worden, en vul de akkoordverklaring in dat we de hulpmiddelen mogen gebruiken op 13 Heb je hulp nodig bij wassen en/of douchen? O Nee O Ja, namelijk: 14 Gebruik je hulpmiddelen voor wassen/douchen? O Nee O Ja, namelijk: O Op bed wassen Toiletgang O Douchestoel O Douchebrancard O Anders, namelijk: 15 Heb je hulp nodig bij het toiletgebruik? O Nee O Ja, namelijk: 16 Gebruik je incontinentiemateriaal? O Nee O Ja, namelijk: O Alleen voor urine O Alleen voor ontlasting O Voor urine en ontlasting O Alleen s nachts O Alleen overdag O s Nachts en overdag 17 Heb je problemen rond de menstruatie? O N.v.t. O Nee O Ja, namelijk: Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
14 Rolstoel, hulpmiddelen & bijzondere bagage 18 Neem je een rolstoel mee? MET JE ROLSTOEL OP REIS 18.1 Welk type rolstoel neem je mee, en wat weegt de rolstoel? O Duwrolstoel inklapbaar kg O Duwrolstoel niet inklapbaar kg O Rolstoel met hulpmotor kg O Elektrische rolstoel kg 18.2 Welke onderdelen kunnen er eenvoudig gedemonteerd worden? O Hoofdsteun O Werkblad O Voetensteun(en) O Wielen O Kuip O Anders, namelijk: 18.3 Wat zijn de afmetingen van je rolstoel na demontage? Lengte: cm Breedte: cm Hoogte: cm 18.4 Is je rolstoel goedgekeurd om bevestigd te worden in een (taxi)bus? O Nee O Ja 18.5 Kun je in een bus- of vliegtuigstoel zitten (met gordel om)? En hoe lang? O Nee O Ja, maximaal uur 19 Neem je overige hulpmiddelen of afwijkende bagage* mee? O Nee O Ja, namelijk: * bagage niet passend in een koffer/tas of zwaarder dan 15kg lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte lengte breedte hoogte Meer ruimte nodig? Stuur dan je eigen protocollen of beschrijvingen mee. Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
15 E BEGELEIDINGSSCHEMA Vul onderstaand begeleidingsschema in, om te bepalen welke begeleidingszwaarte voor jou geldt. Loop je regelmatig weg, waarbij er risico is op gevaarlijke situaties? O Nee O Ja Vorm je een gevaar voor jezelf of anderen? O Nee O Ja Heb je hulp nodig als je je buiten verplaatst? (bijv. rolstoel duwen) O Nee O Ja * Heb je 1-op-1-begeleiding nodig (evt. op basis van afspraak uit het verleden)? O Nee O Ja 1 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding Ben je te vertrouwen als je een half uur alleen in een lokaal of huiskamer bent? O Ja O Nee Heb je een zwemdiploma A? O Ja O Nee Kun je zelfstandig naar het toilet gaan? O Ja O Nee Heb je hulp nodig bij het wassen en/of aankleden? O Nee O Ja * Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? O Nee O Ja Heb je aansturing nodig bij wassen, aankleden, eten en/of toiletgang? O Nee O Ja Heb je last van fixatie / ontremmingen op het gebied van: - angst? O Nee O Ja - eten? O Nee O Ja - verbale agressie? O Nee O Ja - fysieke agressie? O Nee O Ja - seksualiteit? Verbale uitingen (in woorden)? O Nee O Ja - seksualiteit? Fysieke uitingen? O Nee O Ja Heb je verpleegkundige zorg nodig of is er een medische diagnose waardoor extra aandacht nodig is (bijv epilepsie, allergie of diabetes)? O Nee O Ja** * Voor dagopvang wordt dit antwoord niet meegenomen in de begeleidingszwaarte. Geen antwoorden in rechter kolom? 1-op-3-begeleiding 1 of 2 antwoorden in rechter kolom? 1-op-2-begeleiding 3 of meer antwoorden in rechter kolom? 1-op-1-begeleiding ** Lees in de gids of op de website voor welke zorg een verpleegkundige nodig is. Als je verpleegkundige zorg nodig hebt ontvang je bij dagopvang een factuur voor 1 op 1 begeleiding. Onder verpleegkundige zorg valt in ieder geval de uitvoering van één van de volgende handelingen: katheteriseren, sondevoeding/gebruik PEG-sonde/pomp, ademhalingsondersteuning airstacken, tracheacanule, injecteren (alle toedieningswijzen), wondverzorging, toucheren, darmspoelen en/of Zweedse band. Bij de volgende aspecten is inzet van een verpleegkundige afhankelijk van de situatie. De beoordeling voor de betreffende handeling wordt gemaakt door het medisch team: epilepsie, Baclofen pomp, epipen, verblijfskatheter (zonder blaasspoelen) Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
16 F ONDERTEKENING Wielewaal stuurt ieder jaar de nieuwe brochure. Heb je hier bezwaar tegen? Wielewaal stuurt eenmaal per maand een nieuwsflits per mail. Heb je hier bezwaar tegen? Heb je bezwaar tegen publicatie van foto s waarop jij te zien bent? O Nee O Ja, dit wil ik niet O Nee O Ja, dit wil ik niet O Nee O Ja, dit wil ik niet We kunnen alleen rekening houden met je bezwaar tegen fotogebruik als je een recente pasfoto meestuurt. Wielewaal behoudt zich het recht groepsfoto s te publiceren. Indien deelnemer niet tekeningsbevoegd is, is handtekening van wettelijk vertegenwoordiger vereist Deelnemer / wettelijk vertegenwoordiger verklaart op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden, gaat akkoord met facturering door Stichting Wielewaal ten behoeve van bovengenoemde activiteit(en) en verleent Wielewaal toestemming de in het inschrijfformulier beschreven zorg over te nemen tijdens bovengenoemde activiteit(en). Ondertekend door: O Deelnemer zelf O Andere wettelijk vertegenwoordiger, namelijk: Datum: Handtekening: Door ondertekening verklaar ik dat ik: - dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld; - vragen m.b.t. begeleidingszwaarte naar waarheid heb ingevuld; - informatie (protocollen) die voor de levering van zorg aan de deelnemer van belang zijn mee stuur (protocollen van eerdere jaren worden niet automatisch doorgegeven aan de reis-/recreatieleiding ter plaatse); - akkoord ga met het verstrekken van medische gegevens aan Stichting Wielewaal ten behoeve van de activiteit. Wielewaal kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor het leveren van zorg die niet op dit formulier vermeld is; - Wielewaal op de hoogte breng wanneer er tussentijds verandering in de situatie van de deelnemer optreed; - Wielewaal toestemming geef om tijdens door mij geboekte Wielewaalactiviteiten de in dit formulier omschreven zorg en verpleegtechnische handelingen uit te voeren; - de hulpmiddelen die nodig zijn zelf meeneem op vakantie of ter plaatse huur (tenzij de verpleegkundige van de vakantie aangeeft dat dit niet nodig is); - op de hoogte ben van de algemene voorwaarden van Wielewaal (zie en hiermee akkoord ga. Het ingevulde formulier kun je sturen naar: Stichting Wielewaal Regentesselaan EG Hilversum Stichting Wielewaal - Regentesselaan EG Hilversum
Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig)
Inschrijfformulier (formulier is 1 jaar na ondertekening geldig) - Dit formulier bestaat uit 6 hoofdstukken: (1) Persoonsgegevens (2) Medisch (3) Omgang (4) Hulp (5) Begeleidingsschema en (6) Ondertekening.
Nadere informatieToelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal
Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering
Nadere informatieToelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal
Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot
Nadere informatieToelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal
Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren
Nadere informatieToelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal
Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een activiteit reserveren. De plaats wordt tot 2 weken na reservering
Nadere informatieNaam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website:www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieInschrijfformulier Vakantieganger
Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459
Nadere informatieAanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016
Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters
Nadere informatieIk wil me inschrijven voor: Van t/m
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-Mail: MvMvakanties@gmail.com Website: www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER
Nadere informatieVul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:
Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459
Nadere informatieREISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?
REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk
Nadere informatieInschrijfformulier voor gasten (2016)
Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen
Nadere informatieDuidelijk en in blokletters invullen a.u.b.
Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Inschrijfformulier
Nadere informatieGegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:
AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER 2017
Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen wij bij inschrijving mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk
Nadere informatieAanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019
Aanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019 30 augustus t/m 2 september, De Rijper Eilanden, De Rijp Persoonlijke gegevens Voorletters Roepnaam Achternaam M V Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieGegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:
Nadere informatieAanmeldingsformulier 2015
2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag
Nadere informatieGegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER 2019
INSCHRIJFFORMULIER 2019 Ik schrijf mij in op een reis van Stichting Poldermaat begeleide vakanties met Schik Persoonsgegevens: Roepnaam... Achternaam... Al je voornamen (zoals vermeld op paspoort/id kaart)......
Nadere informatieAanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2018
Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2018 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2018 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2018. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam : Achternaam : recente foto Correspondentieadres
Nadere informatiePASFOTO (zo nodig graag een update)
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl PASFOTO (zo nodig graag een update) INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2019 O Aankruisen wat van toepassing
Nadere informatieAanmeldingsformulier 2017 voor deelname aan een vakantieweek voor gasten met een lichamelijke handicap of beperking
VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl
Nadere informatieSGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel
SGK Wijndaelerduin 27, 2554 BX DEN HAAG tel. 070-325 00 05 e-mail: reizen@sportbelangsgk.nl INSCHRIJFFORMULIER voor SGK vakanties 2017 PASFOTO (als u al een foto heeft ingeleverd is een foto niet nodig.)
Nadere informatieInschrijfformulier 2019
Inschrijfformulier 2019 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam Achternaam recente foto Correspondentieadres:
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)
AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en
Nadere informatieSTICHTING ZORG VOOR KIDZZ
STICHTING ZORG VOOR KIDZZ Intake formulier 1 Wat moet Zorg voor Kidzz weten over persoonlijke gegevens? Naam Achternaam Adres Woonplaats Telefoon Mobiel Telefoon achterwacht BSN Id-kaart / paspoort e-mail
Nadere informatieAanmeldformulier (Voor Gasten)
Initiatiefgroep Een activiteit of vakantie voor mensen met een visuele beperking Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2016, 5 t/m 8 mei 2016 In
Nadere informatieInschrijfformulier 2017
Inschrijfformulier 2017 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam Achternaam : : Correspondentieadres Straat : recente
Nadere informatieWerkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen
Werkgroep Noord-Hollandse Diaconale Vakantieweken Rooseveltpaviljoen AANMELDINGSFORMULIER 2018 Zomerweek 28 juli tot en met 4 augustus 2018 Als u voor de zomerweek kiest dan dit formulier, samen met de
Nadere informatieAlgemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en campingrecreatie van Stichting Wielewaal.
Voorwaarden dagopvang 2017 Algemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en campingrecreatie van Stichting Wielewaal. Doel Wielewaal stelt zich ten doel de deelnemer een
Nadere informatieNaaste familie (naam, adres) telefoon Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) naam, adres. telefoon
VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl
Nadere informatieROB akanties - Reizen Onder Begeleiding
RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat
Nadere informatieInschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,
Inschrijfformulier 2017. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en
Nadere informatieouders / broer / zus / anders telefoon Contactadres tijdens vakantieweek (moet beslist bereikbaar zijn) naam, adres telefoon
VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk per post terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl
Nadere informatieAanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen)
Krimpenerwaard Vakanties Aanmeldformulier Krimpenerwaard Vakantie 2019 Hotel Dennenheul te Ermelo (6 dagen) Voor wie is deze Krimpenerwaard Vakantie? Voelt u zich weleens eenzaam of alleen, heeft u weinig
Nadere informatieCommissie vakantieweken voor mensen met een beperking
Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2015 Geachte deelnemer,
Nadere informatiereserveringsformulier gasten
reserveringsformulier gasten (per persoon één formulier invullen) 2015 Naam en voorletters (gast) m/v Woonadres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Nummer ID bewijs
Nadere informatieRoepnaam : recente foto. Wilt u dit formulier volledig aan alle zijden invullen en waar nodig 0 zwart maken.
Inschrijfformulier 2019. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST sturen aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode
Nadere informatieNaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:
Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon
Nadere informatieVERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG
Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam
Nadere informatieAanmeldingsformulier vakantieganger
In te vullen door Vakantievreugd: Ontvangen d.d.: Plak hier een recente foto... Aanmeldingsformulier vakantieganger (Persoonsgegevens invullen zoals deze staan vermeld in je paspoort of op je ID kaart)
Nadere informatieInschrijfformulier 2019
Inschrijfformulier 2019 Naam: Duidelijke foto van jezelf Vakantie (geef je voorkeur aan met een 1 of 2) Tsjechië Praag Frankrijk Disneyland Parijs België Blankenberge, Brugge en Gent Macedonië Ohrid Duitsland
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3rijbewijs of ander
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u mogelijk aanspraak maken op AWBZ-zorg. Dat is zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling
Nadere informatieInlichtingenfiche voor vormingen met overnachting
Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
Nadere informatieDe regels zijn gelijk. Toch is iedereen anders. Heeft u blijvend zorg nodig? Over de Wet langdurige zorg (Wlz)
De regels zijn gelijk. Toch is iedereen anders. Heeft u blijvend zorg nodig? Over de Wet langdurige zorg (Wlz) Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) onderzoekt of u in aanmerking komt voor zorg vanuit
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen
INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder
Nadere informatieZeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland
in en INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan
Nadere informatieZorgeloos genieten. Eropuit in eigen land. Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER
Zorgeloos genieten Eropuit in eigen land Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER 2017 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl
Nadere informatieBeste deelnemer, ouder/verzorger,
Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd
Nadere informatieAanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip
Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk
Nadere informatieChecklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je partner
Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je partner MantelzorgNL MantelzorgNL, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers (voorheen Mezzo) Auteur : Marja Veltman Bunnik, Herziene editie 2019
Nadere informatieAanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer
Waarom dit formulier? Heeft u zorg nodig? Dan kunt u een beroep doen op zorg die wordt betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt of
Nadere informatieAlgemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt
Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:
Nadere informatieDeel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel
Nadere informatieInschrijfformulier reizen 2018
Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: O Griekenland Kos O Portugal Algarve O Spanje Ibiza O Nederland Gelderland O Belgische kust O Macedonië Ohrid O Tsjechië Praag O Griekenland Zakynthos
Nadere informatieVoorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieInschrijfformulier reizen 2019
Inschrijfformulier reizen 2019 Naam: Plak hier een duidelijke foto van jezelf Vakantie (geef je voorkeur aan met een 1 en 2) Tsjechië Praag Frankrijk Disneyland Parijs België Blankenberge, Brugge en Gent
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van
Nadere informatieChecklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je kind
Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van je kind MantelzorgNL MantelzorgNL, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers (voorheen Mezzo). Auteur : Marja Veltman Bunnik, Herziene editie 2019
Nadere informatieAanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2019
Aanmeldformulier Zonnebloemvakantie 2019 Relatienummer Personalia Voornaam Voorletters Man Vrouw Achternaam Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Geboortedatum Woonplaats Mobiel E-mail Correspondentieadres
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel
DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging
Nadere informatieServicepunt Zorgwoningen Inschrijfformulier voor een zorgwoning
Servicepunt Zorgwoningen Wat is dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een zorgwoning in Zwolle. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer
Nadere informatieOp de logeerweekenden van Wielewaal zijn onderstaande voorwaarden van toepassing.
Voorwaarden logeren 2019 Op de logeerweekenden van Wielewaal zijn onderstaande voorwaarden van toepassing. Doel Wielewaal stelt zich ten doel de deelnemer een prettige tijd te bezorgen waarbij de gezondheidstoestand
Nadere informatieChecklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg
1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling
Nadere informatieOp de logeerweekenden van Wielewaal zijn onderstaande voorwaarden van toepassing.
Voorwaarden logeren 2019 Op de logeerweekenden van Wielewaal zijn onderstaande voorwaarden van toepassing. Doel Wielewaal stelt zich ten doel de deelnemer een prettige tijd te bezorgen waarbij de gezondheidstoestand
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning
(dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam
Nadere informatie1. Algemene informatie en medische gegevens. Persoonsgegevens. Achternaam: Voorvoegsel: Voornaam: Voorletters: Geslacht: o man o vrouw
Intakeformulier: Door Cello te gebruiken t.b.v. de ontwikkeling van het ondersteuningsplan. In te vullen door toekomstige bewoner, eventueel met behulp van ouders/verwanten. Dit formulier zal vertrouwelijk
Nadere informatiePgb-plan Beschermd wonen
Pgb-plan Beschermd wonen Voor het aanvragen, uitbreiden of verlengen van een persoonsgebonden budget (Pgb) voor beschermd wonen. Beschermd wonen is een maatwerkvoorziening die wordt verstrekt vanuit de
Nadere informatieAlgemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en gezinsvakanties van Stichting Wielewaal.
Voorwaarden dagopvang Algemene voorwaarden voor dagopvang tijdens vakantiedagopvang, logeerweekenden en gezinsvakanties van Stichting Wielewaal. Doel Wielewaal stelt zich ten doel de deelnemer een prettige
Nadere informatieOntmoet Gersteland HX Geldrop
Ontmoet Gersteland 22 5663 HX Geldrop 06 15 54 84 53 info@ontmoet-mirre.nl www.ontmoet-mirre.nl Zorgovereenkomst Met het invullen van deze zorgovereenkomst wordt er een overeenkomst afgesloten tussen de
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieCommissie vakantieweken voor mensen met een beperking
Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Contactpersoon E.J. de Jonge-Kleppe Hoflaan 37 2926 RC Krimpen a/d IJssel (0180) 51 66 72 cvb.gasten.gb@vakantiewekenvbgg.nl Krimpen aan den IJssel,
Nadere informatieAanmeldingsformulier Gast
Bijzondere Vakanties 2018 Voornaam gast: Achternaam gast: Geboortedatum gast: Weeknummer vakantie: van: tot: Intake verricht door: Naam: Adres: Telefoon: Postcode/Woonplaats: E-mail: 1. Gegevens met betrekking
Nadere informatieCommissie vakantieweken voor mensen met een beperking
Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2016 Geachte deelnemer,
Nadere informatiefoto AANMELDINGSFORMULIER Beste ouder(s)/verzorger(s),
foto AANMELDINGSFORMULIER Beste ouder(s)/verzorger(s), Door dit formulier in te vullen, doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Alle onderstaande gevraagde informatie is nodig om de
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatiePersoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven
Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:
Nadere informatieAanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016
Aanmeldformulier zij-instroom Schooljaar 2015-2016 hier niet schrijven Deel 1, in te vullen door de ouder(s)/verzorger(s) (a.u.b. blokletters) Leerlinggegevens Roepnaam Geslacht man vrouw Achternaam Geboortedatum
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatie1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent
1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen
Nadere informatieAanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging
Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie
Nadere informatieAanvraagformulier leerlingenvervoer
Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Wmo-voorzieningen
1. Uw persoonlijke gegevens Aanvraagformulier Wmo-voorzieningen Achternaam (= geboortenaam) Tussenvoegsel Voorletters Man Vrouw Geboortedatum Dag Maand Jaar Met welke achternaam wenst u te worden aangesproken?
Nadere informatieZorgplan Verpleging Thuis
Zorgplan Verpleging Thuis Transferverpleegkundige Datum:... Transferverpleegkundige:... Ziekenhuis:... BIG-nr:... Telefoonnummer:... Gegevens patiënt Burgerservicenummer:... Adres:... Geslacht:... Aanhef:...
Nadere informatieAvontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten
INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan te melden
Nadere informatieAanmelding behandeling
Afdeling Neuropsychiatrie Adres Franz Leharstraat 141 3069 MN Rotterdam Telefoon 088-358 76 88 Fax 088-358 4013 / 010-2200 1226 / 0848365492 E-mail Ons kenmerk Onderwerp Rotterdam Aanmeld.neuro@bavo-europoort.nl
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2019 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld.
Nadere informatieVolledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)
VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl
Nadere informatieInschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling
Inschrijfpakket A Leerlinggegevens Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel e-mailadres leerling Geslacht Nationaliteit
Nadere informatieVolledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)
VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl
Nadere informatieZonnebloem afdeling Gouda West. Aanmeldformulier vakantie gast
Zonnebloem afdeling Gouda West Aanmeldformulier vakantie gast Aanmelding vakantie met de Zonnebloem afdeling Gouda West naar Bergeijk op 14 september tot 20 september 2019 Personalia Voornaam: Voorletters:
Nadere informatie