Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:"

Transcriptie

1 Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon Naam: Relatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel: 2 e persoon Naam: Relatie: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel: Bezoekt uw kind een voorziening voor dagopvang? Zo ja, o een dagverblijf voor meervoudig gehandicapte kinderen: o een dagverblijf voor ouderen: o anders, namelijk: Kunt u een omschrijving geven van uw kind, waarin zijn/haar bijzonderheden en/of kenmerken naar voren komen?

2 MEDISCHE GEGEVENS Is er bij uw kind sprake van een o lichte verstandelijke handicap o matige verstandelijke handicap o ernstige verstandelijke handicap o zeer ernstige verstandelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Zo ja: Waarin uit zich dit? Is er bij uw kind sprake van een o lichte lichamelijke handicap o matige lichamelijke handicap o ernstige lichamelijke handicap o zeer ernstige lichamelijke handicap Is de oorzaak / aard van de handicap bekend? Zo ja: Waarin uit zich dit? Gehoor Is uw kind doof Is uw kind slechthorend? Zo ja, o beide oren o alleen linkeroor o alleen rechteroor Gebruikt uw kind een gehoorapparaat? Als uw kind slechthorend is, wat kan uw kind nog wel horen? Gezichtsvermogen Is uw kind blind Is uw kind slechtziend? Zo ja, o beide ogen o alleen linkeroog o alen rechteroog Gebruikt uw kind een bril of lenzen? Als uw kind slechtziend is, wat kan uw kind nog wel zien?

3 Ziekten Zien er ziektenbeelden en/of doorgemaakte ziekten die van belang zijn om te weten voor dit kamp? Zo ja: Heeft uw kind wel eens problemen met: o spijsvertering o ontlasting o luchtwegen o anders, namelijk: o hart en bloedvaten o oren, neus en mond o huid Indien u één of meerdere van bovenstaande problemen heeft aangekruist, wilt u hieronder dan een korte beschrijving geven? Is uw kind allergisch voor bepaalde dingen, bijvoorbeeld stoffen, voedingsmiddelen, zon? Zo ja, voor wat? Hoe moeten de begeleiders er op dit kamp mee om gaan? Heeft uw kind last van epilepsie? Zo ja, op welke manieren kan dat zich uiten? Hoe vaak komt dit gemiddeld voor? Hoe dient er gehandeld te worden als dit voorkomt? Zijn er prikkels die de aanvallen kunnen veroorzaken? Zo ja, welke? Als uw kind pijn heeft, hoe wordt dit duidelijk voor ons? Hoe kunnen wij dan het beste handelen?

4 MEDICATIE Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, wilt u dan onderstaand schema nauwkeurig invullen? tijdstip Naam medicijn Manier van toedienen? Als er nog bijzonderheden zijn op medisch gebied, kunt u deze hieronder vermelden:

5 VERZORGING Welke hulp heeft uw kind nodig bij het wassen / aankleden? Is uw kind incontinent? Zo ja, hoe vaak wordt er verschoond? Welke hulp heeft uw kind ndoig bij de toiletgang? Worden er hulpmiddelen gebruikt? Welke hulp heeft uw kind nodig met eten? Heeft uw kind een speciaal dieet Zo ja, waaruit bestaat dit dieet? Zijn er bij uw kind verpleegkundige handelingen nodig? (bijvoorbeeld sondevoeding, catheriseren, wondbehandeling?) Is uw kind gewend om ergens anders te slapen met anderen op een kamer? Wordt uw kind s nachts vaak wakker? Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het slapen, bijvoorbeeld een orthese, hekje? Kan uw kind zichzelf voortbewegen? Zo ja, op welke manier, bijvoorbeeld rollen, schuiven, kruipen, lopen, rolstoel? Kan uw kind staan met hulp, bijvoorbeeld tijdens het verschonen?

6 GEDRAG Hoe is de stemming van uw kind doorgaans? Is er sprake van grote stemmingswisselignen Zo ja, hoe uit zich dit, en is er bekend waar deze door veroorzaakt worden? Is er bij uw kind sprake van bijzonder gedrag? (bv. zichzelf slaan, paniekerig?) Als uw kind bijzonder gedrag vertoont, beschrijf u dan hieronder hoe dit gedrag zich uit, wanneer dit gedrag plaatsvindt en hoe het beste op dit gedrag gereageerd kan worden. Is uw kind wel eens agressief tegenover andere kinderen? Zo ja, hoe uit zich dit? Als u nog iets bijzonders kwijt wilt over het gedrag van het kind kunt u dat hieronder invullen.

7 COMMUNICATIE Op welke wijze communiceert u met uw kind? o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind antwoord geeft o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind ja / nee zegt o door middel van vragen stellen, waarbij uw kind een eigen ja/nee gebaar maakt o door middel van gebaren, waarbij uw kind in gebaren antwoord o door middel van een communicatiemiddel, welke? o doordat u let op de lichaamstaal van uw kind o anders, namelijk Kan uw kind zich duidelijk maken door middel van woorden, geluiden en/of gebaren? Ja / Nee Zo ja, wilt u dan in onderstaand schema invullen welke woorden, geluiden of gebaren dit zijn en wat uw kind daarmee aan wil geven? Woord, geluid of gebaar betekenis Op welke manier vraagt uw kind om aandacht? Op welke manier zoekt uw kind contact met andere kinderen of volwassenen? Op welke manier uit uw kind blijdschap of plezier? Op welke manier uit uw kind ongenoegen? Op welke manier uit uw kind verdriet, en hoe moeten de begeleiders daar op reageren? Indien u nog andere bijzonderheden heeft voor at betreft de communicatie kunt u die hieronder vermelden

8 Wat zijn favoriete (spel)activiteiten van uw kind? Met welk speelgoed speelt uw kind graag? Neemt uw kind deze mee op kamp? Kan uw kind zelf met dit speelgoed spelen? Zo ja, met welk speelgoed? En op welke manier? Zo nee, met welk speelgoed kan uw kind met de begeleider spelen? En op welke manier? Mag uw kind zwemmen? Houdt uw kind van zwemmen Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het zwemmen, zoals vlinderbandjes, zwemkraag? Zo ja, wat? En gaat dit mee op kamp? Houdt uw kind van wandelen/buiten zijn? Is uw kind graag in de buurt bij anderen? Houdt uw kind van drukte om zich heen? Als u nog andere informatie heeft over uw kind die u wilt vermelden, dan is hieronder ruimte daarvoor. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Wij begrijpen dat u niet alles kunt vermelden in deze lijst. Tijdens het huisbezoek is hier meer ruimte voor. Deze vragenlijst graag opsturen naar het landelijk kantoor van de YMCA, Soestdijkerweg 10b, 3734 MH, Den Dolder

DIT IS DE ZORGWIJZER VAN

DIT IS DE ZORGWIJZER VAN DIT IS DE ZORGWIJZER VAN Naam: Geboortedatum: FOTO Inleiding Voor u ligt de zorgwijzer. Hierin staat de informatie die hulpverleners nodig hebben om goed voor een kind met meervoudige handicaps te zorgen,

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER 2017

INSCHRIJFFORMULIER 2017 Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen wij bij inschrijving mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, Inschrijfformulier 2018. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam : Achternaam : recente foto Correspondentieadres

Nadere informatie

Inschrijfformulier 2017

Inschrijfformulier 2017 Inschrijfformulier 2017 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam Achternaam : : Correspondentieadres Straat : recente

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Inschrijfformulier Vakantieganger

Inschrijfformulier Vakantieganger Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur :

Nadere informatie

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur : Marja Veltman

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw partner

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw partner Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw partner Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur

Nadere informatie

Ik wil me inschrijven voor: Van t/m

Ik wil me inschrijven voor: Van t/m Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website:www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER

Nadere informatie

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind:

AANMELDINGSFICHE. Aanmeldingsfiche Naam kind: AANMELDINGSFICHE Aanmeldingsfiche Naam kind: Inhoud: Persoonlijke gegevens. Medische gegevens. Medicatie. Verzorging. Interesses en vaardigheden. Communicatie en omgang. Speelplein Bartje pagina 1 van

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Sociale/pedagogische vragenlijst

Sociale/pedagogische vragenlijst Bijlage 1 Sociale/pedagogische vragenlijst voor ouders en begeleiders van mensen met een matige tot (zeer) ernstige verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking 1

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Schoolverzorgingsformulier

Schoolverzorgingsformulier Schoolverzorgingsformulier S.v.p. alle velden invullen LEERLING Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)me(n) Roepnaam Geslacht Man / Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats BSN Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit

Nadere informatie

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, Inschrijfformulier 2017. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mevr. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860 Roepnaam : recente foto Achternaam Straat Postcode en

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven

Persoonsgegevens. Adresgegevens. Post. Pagina 1 / 7. Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Pagina 1 / 7 Gelieve deze fiche ingevuld terug te sturen naar: ROeTSJ, Tiensesteenweg 63, 3000 Leuven Persoonsgegevens Achternaam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Nummer indentiteitskaart:

Nadere informatie

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b.

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b. Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Inschrijfformulier

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Verzekeraar en verzekerdenummer: Burgerservicenummer kind: Postcode en woonplaats:

Nadere informatie

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...

Intakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke

Nadere informatie

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam?

#Naam? Persoonlijke gegevens naam #Naam? voornaam: #Naam? geslacht: #Na. #Naam? geboortedatum. telefoon #Naam? tel werk: #Naam? gsm: #Naam? #Naam? Persoonlijke gegevens naam voornaam: geslacht: #Na geboortedatum telefoon tel werk: gsm: noodtel wie: adres e-mailadres handicap geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische

Nadere informatie

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het

Nadere informatie

Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind

Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind BSN-nummer:.. Achternaam:. Plaats in het gezin: Oudste / Middelste / Jongste

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn

Nadere informatie

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN

AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN AANMELDINGSFORMULIER COCHLEAIRE IMPLANTATIE BIJ KINDEREN PERSOONSGEGEVENS Naam... Voornamen... Roepnaam. Geb.datum: dag... maand... jaar... jongen meisje Straat, huisnummer... Postcode... Woonplaats...

Nadere informatie

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste

Nadere informatie

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie.

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie. aanmeldingsformulier Gegevens leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: voorletters: Voornamen: Roepnaam: (meisje/jongen*) Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst: Broer/zus in groep: /N.V.T.

Nadere informatie

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.

Geboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:. 1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *...

AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *... 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Kleefbriefje mutualiteit Naam en voornaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Foto van het kind 2. CONTACTPERSONEN (in geval

Nadere informatie

STICHTING ZORG VOOR KIDZZ

STICHTING ZORG VOOR KIDZZ STICHTING ZORG VOOR KIDZZ Intake formulier 1 Wat moet Zorg voor Kidzz weten over persoonlijke gegevens? Naam Achternaam Adres Woonplaats Telefoon Mobiel Telefoon achterwacht BSN Id-kaart / paspoort e-mail

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:

Nadere informatie

Medische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend

Medische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend Medische Fiche Zonnebloemkamp en Weekend Beste ouder, begeleider, voogd, Mogen wij u vragen deze medische/pedagogische vragenlijst in te vullen. Dit vraagt even tijd, maar is voor ons cruciaal om de juiste

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS

ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS ENQUETE EPILEPSIE BIJ IERSE SETTERS Uw gegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail Gegevens van uw hond Roepnaam Stamboeknaam Stamboeknummer Geboortedatum Huidige gewicht - - (dd-mm-jjjj)

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger (020) 333 53 53 info@mantelzorgenmeer.nl www.mantelzorgenmeer.nl Mantelzorgboek Er zijn momenten dat de mantelzorger

Nadere informatie

Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting

Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

MANTELZORG BOEK. In geval van nood. Belangrijke info voor de vervangende mantelzorger

MANTELZORG BOEK. In geval van nood. Belangrijke info voor de vervangende mantelzorger MANTELZORG BOEK In geval van nood Belangrijke info voor de vervangende mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens. Scouting Jan van Hoof-groep Gouda. Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres:...

Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens. Scouting Jan van Hoof-groep Gouda. Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres:... Kampformulier ZoKa & WeKa 2013 Welpen-jongens Scouting Jan van Hoof-groep Gouda Persoonlijke gegevens kind: Achternaam:.. Voornamen:... Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon:

Nadere informatie

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten

Nadere informatie

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens

Nadere informatie

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl

Nadere informatie

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand anders. Bij het overdragen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015 2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag

Nadere informatie

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:... Vragenlijst baby s en kleuters Algemene gegevens Achternaam:.. Roepnaam:. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V Burger Service Nummer: Is er sprake van een tweeling (of meerling):

Nadere informatie

reserveringsformulier gasten

reserveringsformulier gasten reserveringsformulier gasten (per persoon één formulier invullen) 2015 Naam en voorletters (gast) m/v Woonadres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Burgerservicenummer Nummer ID bewijs

Nadere informatie

Formulier kennismakingsgesprek vraagouder / gastouder

Formulier kennismakingsgesprek vraagouder / gastouder Algemene gegevens Naam ouder(s) Adres Postcode Telefoonnummer Emailadres Huisnummer Woonplaats Mobiele nummer Samenstelling opvang Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Opvang Volledige naam Geboortedatum

Nadere informatie

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad INSCHRIJVINGSFICHE Breng deze fiche al ingevuld mee naar het speelplein als je de eerste keer komt inschrijven, dit bespaart je heel wat werk en aanschuiftijd! 1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

Wat zijn de symptomen van het syndroom van Pallister-Killian?

Wat zijn de symptomen van het syndroom van Pallister-Killian? Het syndroom van Pallister-Killian Wat is het syndroom Pallister-Killian? Pallister-Killian syndroom is een syndroom veroorzaakt door een chromosoomafwijking. Kinderen met het syndroom van Pallister-Killian

Nadere informatie

Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage

Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage PIJNSTATUS Pijnstatus naam geboortedatum adres woonplaats telefoonnummer hoofdbehandelaar huisarts Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Personen met een verstandelijke beperking

Personen met een verstandelijke beperking Resp.nr.: 1 2 3 4 5 6 7 8 INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Begeleider dagbesteding of sociale werkvoorziening Bd (5) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 07 (Bd) RELATIE

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind

Nadere informatie

Tegemoetkoming leerlingenvervoer , aanvraagformulier

Tegemoetkoming leerlingenvervoer , aanvraagformulier Tegemoetkoming leerlingenvervoer 2017-2018, aanvraagformulier Dit formulier bestaat uit twee delen: de aanvraag en de verklaring van de school. Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting.

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders / verzorgers

Vragenlijst voor ouders / verzorgers Vragenlijst voor ouders / verzorgers Betreft: naam: Geb. datum: Vroege spraak- en taalontwikkeling - Start: Is de spraak- en taalontwikkeling op tijd begonnen:. gebrabbeld:. tijdstip eerste woorden:. tijdstip

Nadere informatie

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..

Roepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:.. Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst

Nadere informatie

dit ben ik Mijn naam is: Ik ga op (datum) naar de basisschool.

dit ben ik Mijn naam is: Ik ga op (datum) naar de basisschool. (logo peuterspeelzaal) OVERDRACHT PEUTER - KLEUTER Mijn naam is: dit ben ik Ik ga op (datum) naar de basisschool. Ik speel het liefst met..(speelgoed, binnen / buiten) en ik heb veel belangstelling voor..

Nadere informatie

Aanmeldformulier (Voor Gasten)

Aanmeldformulier (Voor Gasten) Initiatiefgroep Een activiteit of vakantie voor mensen met een visuele beperking Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2016, 5 t/m 8 mei 2016 In

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat

Nadere informatie

jaqueline van der veen 0102829

jaqueline van der veen 0102829 jaqueline van der veen 0102829 Wat is een verstandelijke beperking? Verstandelijke beperking is een naam voor een ontwikkelingsstoornis waarbij de verstandelijke vermogens zich niet met de normale snelheid

Nadere informatie

Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon

Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon de gezondheidspatronen van Gordon Inhoud Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding... 2 Voedings- en stofwisselingspatroon... 2 Uitscheidingspatroon... 3 Activiteitenpatroon... 3 Codes voor functieniveau...

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier vierjarigen

Aanmeldingsformulier vierjarigen Aanmeldingsformulier vierjarigen Gegevens van Uw kind Achternaam: Roepnaam:. Voornamen: Jongen / Meisje Geboortedatum: Geboorteland:. Adres:.. Woonplaats:... Geboorteplaats. Nationaliteit:. Postcode:....

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v

Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Leerling Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v Basisgegevens Straat: Huisnummer: Postcode:

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart

Nadere informatie

het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger

het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger het mantelzorg boek voor de vervangende mantelzorger 1 Het mantelzorgboek voor de waarnemer van de mantelzorger Er zijn momenten dat de mantelzorger de zorg en hulp (tijdelijk) moet overdragen aan iemand

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond)

specialist, specialisme:... (aankruizen wat van toepassing is) het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen. Aanmeldingsformulier Verklaring van geen bezwaar Personalia van uw kind Achternaam: Hierbij verklaar

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Onderzoek naar koemelkallergie

Onderzoek naar koemelkallergie Onderzoek naar koemelkallergie Uw kind heeft verschijnselen die wijzen op een allergie voor koemelk. In deze folder leest u wat een allergie voor koemelk bij jonge kinderen inhoudt. Ook leggen we in deze

Nadere informatie

Ondersteuningsplan JW voor Jan Test. Voorbeeld

Ondersteuningsplan JW voor Jan Test. Voorbeeld Ondersteuningsplan JW voor Jan Test Datum: 28-06-2017 Inhoudsopgave 1. Algemene gegevens.................................................................. 3 2. Wie ben ik..........................................................................

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

inleiding inleiding 1

inleiding inleiding 1 inleiding Binnenkort moet uw kind voor een kortere of langere tijd naar het ziekenhuis. Misschien is het inmiddels al zover. Ook in het ziekenhuis willen wij zo goed mogelijk voor uw zoon of dochter zorgen.

Nadere informatie

Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking

Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking Landelijk intakeformulier voor roeiers met een beperking Invulinstructie Bij de vragen ziet u meerdere antwoorden voorafgegaan door een O. Wanneer dat antwoord u betreft dient u het rondje (O) zwart maken.

Nadere informatie

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz. PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG)

Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Zorgprofiel-Productenboek Lichamelijk Gehandicapten (LG) Informatie over zorgproducten van Amerpoort voor mensen met een verstandelijke beperking en een lichamelijke handicap. Een zorgprofiel is een manier

Nadere informatie

TAPQOL. Vragenlijst. voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TAPQOL. Vragenlijst. voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TAPQOL Vragenlijst voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult, een jongen of een meisje? jongen meisje

Nadere informatie