Inschrijfformulier Vakantieganger

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inschrijfformulier Vakantieganger"

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Vakantieganger 1 Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof PB Heemskerk Tel.: Website: ABN-AMRO nr te Beverwijk Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. 1. Wilt u alle vragen beantwoorden en duidelijk aangeven wat wel of niet van toepassing is. Aan de hand van deze gegevens verzorgen wij de benodigde hulp tijdens uw vakantie. Wij verzoeken u alle pagina s in te vullen, ook als u al eerder met ons mee bent geweest. Wij behouden ons het recht voor om formulieren die niet volledig zijn ingevuld niet in behandeling te nemen. 2. U mag niet bedlegerig zijn. 3. * Doorhalen wat niet van toepassing is. 4. Bij de cruisevakantie en de Citytrip kunnen géén elektrische rolstoelen mee. 5. Dit formulier, na het volledig invullen, opsturen aan het secretariaat zoals vermeld in het briefhoofd. 6. Wanneer de gezondheidstoestand zich wijzigt vanaf het moment dat dit formulier is ingevuld en het moment dat de vakantie begint, bent u verplicht om dit te melden aan Mensen voor Mensen Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Geboortedatum : M/V* Paspoortnr./ID : Mobiel: : BSN-nummer: Ik wil mij inschrijven voor de reis naar: van t/m Indien u met een tweede reis mee wilt wilt u dit dat hier aangeven: Woonsituatie: 0 zelfstandig 0 bij ouders / familie 0 huis met begeleiding op afstand 0 huis met 24-uurs begeleiding 0 anders nl. 1 TIJDSBESTEDING: Waar werkt u? 0 reguliere werkplek 0 werkvoorziening 0 dagverblijf 0 anders, nl.: Wat zijn uw vrijetijdsbestedingen/hobby s? Niet invullen: is t.b.v. administratie: Reis: Ontvangen Ingeschreven Kopie reisleiding kopie penningmeester 1

2 MOBILITEIT:2 Kunt u staan? Kunt u lopen? Hoe ver binnenshuis: Hoe ver buitenshuis: Neemt u een rolstoel mee: of gebruikt u een rollator met steun / zonder steun* met steun / zonder steun* meter. kilometer. Is uw rolstoel in de bus te bevestigen met de standaard Biermanklem? Welk type rolstoel neemt u mee? 0 Duwrolstoel inklapbaar, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) 0 Duwrolstoel niet inklapbaar, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) 0 Elektrische rolstoel, afmetingen LxBxH (cm), gewicht (kg) Kunt u in een bus op een normale plaats zitten? Tijdens een busreis is het niet mogelijk om alle vakantiegangers in hun eigen stoel te laten zitten. Op basis van de hierboven ingevulde informatie wordt bepaald wie wel / niet in zijn eigen stoel blijft zitten. Kunt u in een personenauto op een normale plaats zitten? COMMUNICATIE: Kunt u zichzelf verstaanbaar maken? goed / redelijk / moeilijk / niet * Gebruikt u een communicatiesysteem? communicator / bliss / Hoe is uw gezichtsvermogen? goed / redelijk / slecht / zeer slecht / blind * Hoe is uw gehoor? goed / redelijk / slecht / zeer slecht / doof * HULPMIDDELEN: Gebruikt u hulpmiddelen voor: - lichamelijke verzorging: geen / postoel / douchestoel / tillift / overige, nl*: - slapen: geen / onrusthekken / speciaal matras / overige, nl*: - eten en drinken: geen / speciaal bestek / beker / rietjes / overige, nl*: ZELFREDZAAMHEID / LICHAMELIJKE VERZORGING: Kunt u aan tafel op een gewone stoel zitten? Kunt u zonder hulp eten en drinken? Kunt u zichzelf wassen? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Kunt u zichzelf aankleden? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Kunt u zelf naar het toilet? zelfstandig / weinig hulp / veel hulp* Gebruikt u hulpmiddelen? luiers / stoma / uritip / katheter / anders* Verdere belangrijke handelingen? blaas leegdrukken / toucheren / anders* s Nachts speciale verzorging zo ja, welke? Gewicht (actueel) Kunt u de hulp die u nodig heeft in het kort beschrijven: kg

3 GEDRAG / VASTE GEWOONTEN: Zijn er omstandigheden waarbij u extra aandacht nodig hebt van de begeleiding? Zo ja, welke begeleiding heeft u dan nodig? Gedraagt u zich soms zodanig dat mensen die u niet kennen dit gedrag niet begrijpen? Zo ja, waaruit bestaat dit gedrag en hoe kunnen onze begeleiders hier mee omgaan Heeft u vaste gewoonten waarmee rekening moet worden gehouden? Zo ja, welke vaste gewoonten heeft u? Omcirkel vier, vijf of zes eigenschappen die het best bij u passen: ondernemend / afwachtend / groepsmens / op zichzelf / gevoelig / energiek / enthousiast / nuchter / stil / druk / avontuurlijk / humoristisch / geduldig / doorzetter / kritisch / zelfstandig / vrolijk. Bent u in staat om uw eigen wensen duidelijk te maken: Neemt u gemakkelijk zelf beslissingen: Doet u graag spelletjes: Doet u graag dingen met / in een groep: Maakt u gemakkelijk contact? Hoe kunnen we u hierbij helpen? VOEDING: Volgt u een bepaald dieet? Zo ja, wat voor dieet? Bent u vegetarisch? Bent u allergisch voor voedsel? Zo ja, waarvoor? OVERIGE VRAGEN: Gaat u samen met een bekende deze reis maken? Zo ja, met wie Wilt u als het mogelijk is met hem/haar een kamer/huisje delen? Hulp van anderen Heeft u principiële bezwaren tegen hulp van iemand van het andere geslacht? Voorkeur voor een begeleider(ster) MEDISCH: Welke diagnose is er gesteld(altijd invullen) maakt u gebruik van een verblijfsindicatie AWBZ? indien ja, welke indicatie is op u van toepassing LG / VG / ZGaud / ZGvis / LVG / SG-LVG / GGZ / V&V 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 (svp de juiste letter-cijfer combinatie omcirkelen) Bent u onder behandeling van een specialist? Zo ja, waarvoor? 3

4 Heeft u epilepsie? Zo ja, hoe vaak heeft u een aanval? In welke frequentie komen aanvallen bij u voor? Waardoor wordt een aanval gestimuleerd? Wat gebeurt er bij een aanval? Hoe lang duurt een aanval? Gebruikt u medicijnen om een aanval te beëindigen? Nee / stesolid / rivotril / anders, nl.: Na hoeveel tijd wordt deze medicatie gegeven: Hoe verloopt zo n aanval en wat voor soort begeleiding heeft u dan nodig? Heeft u diabetes? Moet u geïnjecteerd worden? Doet u dit zelf? Als u suikerziekte hebt, bent u verplicht om de controlematerialen mee te nemen en altijd bij u te hebben Mag u alcohol drinken? Is toezicht bij het gebruik van alcohol gewenst? Gebruikt u drugs? Eventuele toelichting m.b.t. bovengenoemde Gebruikt u medicijnen? Zo ja, geef dan hier de naam van de medicijnen, waarvoor ze dienen, de hoeveelheid en het tijdstip van inname op. U kunt ook een medicatielijst als bijlage toevoegen. medicijn Waarvoor Dosering Tijdstip van inname Let u zelf op het innemen van deze medicijnen? Complicaties waarmee rekening moet worden gehouden? Is er sprake van allergie voor bepaalde medicijnen? Aanvullende opmerkingen en/of suggesties Zijn er in het kader van de wet BIG voorbehouden handelingen Zijn deze overdraagbaar aan: Een arts / verpleegkundige / deskundige begeleider / begeleider Opmerkingen / bijzonderheden (wat u verder nog van belang vindt om door te geven) Wij stellen het zeer op prijs als er vanuit de dagelijkse begeleiding een overdracht wordt meegegeven. Wordt er een overdracht opgemaakt? Zo ja, neem deze altijd mee in de handbagage! Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat akkoord met de voorwaarden van Mensen voor Mensen, zoals vermeld in de folder en op de website. Plaats: Datum: Handtekening deelnemer en handtekening invuller 4

5 Wilt u ook hier uw naam en adres invullen ten behoeve van de administratie van de penningmeester? Postcode : Plaats: Ik wil inschrijven voor de reis naar: van t/m Indien u mee wilt met een tweede reis wilt u dat dan hier aangeven: GEGEVENS DERDEN: huisarts Zorgverzekeraar Polisnummer : tel. : : tel. : : GEGEVENS CONTACTPERSOON: Postcode en woonplaats : Mobiel: BANKMACHTIGING: Hierbij machtigt voornoemde gast of zijn gemachtigde, de vereniging Mensen voor Mensen, éénmalig 25% van de gehele reissom en het restbedrag één maand voor vertrek, af te schrijven van haar/zijn: Bankrekeningnummer: Reis 1: Bedrag 30%: Restbedrag één maand voor vertrek: Evt. Reis 2: Bedrag 30%: Restbedrag één maand voor vertrek: U kunt er ook voor kiezen om een gespreide betaling te doen In dat geval aankruisen (als dit gewenst is): Restbedrag afschrijven in 1 betaling 2 betalingen 3 betalingen Datum: Handtekening ten behoeve van de machtiging: De factuur moet verzonden worden naar: Postcode en woonplaats Relatie tot de deelnemer 5

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie:

Naam : Adres : Postcode : Plaats: Eventueelpostadres: Wil mij inschrijven voor de 40+ vakantie: Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459 Inschrijfformulier Vakantieganger

Nadere informatie

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b.

Duidelijk en in blokletters invullen a.u.b. Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl ABN-AMRO nr. 41.66.03.459 te Beverwijk Inschrijfformulier

Nadere informatie

Ik wil me inschrijven voor: Van t/m

Ik wil me inschrijven voor: Van t/m Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website:www.mensenvoormensen.nl NL 56 RABO 0314090479 INSCHRIJFFORMULIER VAKANTIEGANGER

Nadere informatie

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen:

Vul in via de PC, daarna uitprinten en ondertekenen: Inschrijfformulier Vakantieganger Secretariaat Mensen voor Mensen Duinrooshof 53 1964 PB Heemskerk Tel.: 06-42475630 E-mail: info@mensenvoormensen.nl Website: www.mensenvoormensen.nl NL31 ABNA0 416603459

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijfformulieren Stichting Wielewaal Let op: lees voor het invullen onderstaande informatie goed door. Om je in te schrijven voor een activiteit van Stichting Wielewaal moet je 2 formulieren

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2016 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering?

REISAANMELDING PARASOLREIZEN. Radar-Parasolreizen IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Wil je een annuleringsverzekering? REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk

Nadere informatie

Inschrijfformulier voor gasten (2016)

Inschrijfformulier voor gasten (2016) Inschrijfformulier voor gasten (2016) Als je mee wilt met een reis van Handicamp Outdoor, kun je het inschrijfformulier invullen. Hierin kun je aangeven met welke reizen je mee zou willen gaan. We vragen

Nadere informatie

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal

Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Toelichting bij inschrijving activiteiten Stichting Wielewaal Reservering: je kunt telefonisch, per e-mail of via de website een plaats op een vakantie of kinderthemaweek reserveren. De plaats wordt tot

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER 2017

INSCHRIJFFORMULIER 2017 Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen wij bij inschrijving mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2014 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Achternaam: Roepnaam: Straatnaam/ huisnummer: Postcode en Woonplaats: Land:

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting:

Gegevens hoofdboeker: Postcode: Woonplaats : Postadres: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land:

Nadere informatie

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2018

Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2018 Aanmeldformulier Gasten Johanniter Vakantieweken 2018 Administratieve gedeelte Onderstaande informatie hebben wij nodig om uw vakantie zo goed mogelijk te organiseren. Persoonlijke gegevens Voorletters

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015

Aanmeldingsformulier 2015 2015 Aanmeldingsformulier 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2015 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag

Nadere informatie

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.

Gegevens hoofdboeker: Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. AANMELDINGSFORMULIER 2015 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats:

Nadere informatie

Inschrijfformulier 2017

Inschrijfformulier 2017 Inschrijfformulier 2017 Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam Achternaam : : Correspondentieadres Straat : recente

Nadere informatie

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk,

Inschrijfformulier Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, Inschrijfformulier 2018. Wilt u dit formulier zo spoedig mogelijk PER POST zenden aan: Mw. H. de Jong, Windmolen 101, 2986 TL Ridderkerk, 0180-430860. Roepnaam : Achternaam : recente foto Correspondentieadres

Nadere informatie

Aanmeldformulier (Voor Gasten)

Aanmeldformulier (Voor Gasten) Initiatiefgroep Een activiteit of vakantie voor mensen met een visuele beperking Aanmeldformulier (Voor Gasten) Toelichting op dit Aanmeldformulier voor het Hemelvaartweekend 2016, 5 t/m 8 mei 2016 In

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen)

AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) AANMELDINGSFORMULIER 2016 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl AANMELDINGSFORMULIER 2016 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN UW PARTNER? Wat is de naam en roepnaam van uw partner: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling van

Nadere informatie

Inschrijfformulier reizen 2018

Inschrijfformulier reizen 2018 Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: O Griekenland Kos O Portugal Algarve O Spanje Ibiza O Nederland Gelderland O Belgische kust O Macedonië Ohrid O Tsjechië Praag O Griekenland Zakynthos

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Contactpersoon E.J. de Jonge-Kleppe Hoflaan 37 2926 RC Krimpen a/d IJssel (0180) 51 66 72 cvb.gasten.gb@vakantiewekenvbgg.nl Krimpen aan den IJssel,

Nadere informatie

Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting

Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:

Nadere informatie

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg

Checklist Zorgoverdracht bij Respijtzorg 1. WAT MOET DE VERVANGER WETEN OVER DE BELANGRIJKSTE PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN DE ZORGVRAGER? Wat is de naam en roepnaam van de zorgvrager: Hoe wil hij/zij worden aangesproken: Hoe ziet de samenstelling

Nadere informatie

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding

ROB akanties - Reizen Onder Begeleiding RB akanties - Reizen nder Begeleiding Reserveringsformulier vakanties in Nederland per persoon één formulier invullen Vakantiebestemming : aankomstdatum:. -. - 201... Voor- en achternaam :..... m / v Wat

Nadere informatie

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren. Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken

Nadere informatie

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen)

Volledige voornamen Welke naam wilt u op uw naambordje in de vakantieweek vermeld hebben? (bv. Gerda Jansen of mw. G. Jansen) VOOR ELKAAR vakantieweken Hervormde Vrouwenbond Dit formulier zo spoedig mogelijk terugzenden aan: Mw. E.C. van Andel-van Bergeijk Burg. van der Schansstraat 46 4281 LK Andel 0183-441774 gasten.lg@hervormdevrouwenbond.nl

Nadere informatie

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer:

Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: Vragenlijst voor de deelnemers aan het MCG kamp ALGEMENE GEGEVENS Naam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum Verzekering: Nummer: In noodgevallen contact opnemen met: 1 e persoon

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulieren

Aanmeldingsformulieren Aanmeldingsformulieren Datum inschrijving: Gegevens leerling Datum leerplicht: Er wordt toelating gevraagd voor groep Naam: Roepnaam: Datum uitschrijving: Voornamen: geslacht:m/v Geb.datum : Burgerservicenummer

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats: Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: _ (BSN = BurgerServiceNummer

Nadere informatie

Welkom op SBO De Oostvogel

Welkom op SBO De Oostvogel Welkom op SBO De Oostvogel SBO De Oostvogel Scharrosingel 54 2807 CX Gouda tel. 0182-524424 e-mail : administrateur.oostvogel@degroeiling.nl. website: www.oostvogelgouda.nl Beste ouders/verzorgers Uw kind

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO)

AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) AANVRAAGFORMULIER WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (WMO) Burgerservicenummer (BSN) : Geslacht : Naam : Geboortedatum : Nationaliteit : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Inschrijfformulier reizen 2018

Inschrijfformulier reizen 2018 Inschrijfformulier reizen 2018 Naam: Ik ga mee naar: Griekenland Kos Nederland - Texel Portugal Algarve Duitsland Moezel en Rijn Spanje Ibiza Nederland - Valkenburg Nederland Gelderland Luxemburg - Clervaux

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

Schoolverzorgingsformulier

Schoolverzorgingsformulier Schoolverzorgingsformulier S.v.p. alle velden invullen LEERLING Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)me(n) Roepnaam Geslacht Man / Vrouw Geboortedatum Geboorteplaats BSN Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Griekenland in en INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Inschrijfformulier basisschool de Bareel

Inschrijfformulier basisschool de Bareel Inschrijfformulier basisschool de Bareel Achternaam Roepnaam Geslacht M / V Voorna(a)m(e)n BSN nummer Kopie document bijvoegen! Geboortedatum Postcode Woonplaats Land Telefoon Mobiel: Geheim Ja/Nee Nationaliteit

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen? Vlieger 1 Papaverweg 57 8042 ED Zwolle Vlieger 2 Buckhorstlaan 50 8043 RL Zwolle Vlieger 3 Ingelandhof 1 8043 EC Zwolle Vlieger

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier vakantieganger

Aanmeldingsformulier vakantieganger In te vullen door Vakantievreugd: Ontvangen d.d.: Plak hier een recente foto... Aanmeldingsformulier vakantieganger (Persoonsgegevens invullen zoals deze staan vermeld in je paspoort of op je ID kaart)

Nadere informatie

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke

Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Inschrijving wonen met zorg huurappartementen De Bleijke Locatie Graag aanvinken wat uw voorkeur is voor het betreffende gebouw (1 = 1 e voorkeur, etc.). Wilt u enkel voor één gebouw in aanmerking komen,

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg

Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg In te vullen door mid-office DZIJ Aanmeldingsformulier Dienstverlening & Zorg IJburg Datum binnenkomst; Voor een goede afhandeling van uw aanmelding verzoeken wij U het basisformulier volledig in te vullen

Nadere informatie

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2015 Geachte deelnemer,

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent 1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar ernstige enkelvoudige dyslexie NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Inschrijfformulier (vertrouwelijk)

Inschrijfformulier (vertrouwelijk) . Rijneiland 2 3984 MA Odijk Tel. : 030-6563030 e-mail: nicolaasschool@nicolaasschool-odijk.nl www.nicolaasschool-odijk.nl Inschrijfformulier (vertrouwelijk) Gegevens kind Achternaam :.. Straat :.. Huisnr.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Telefoonnummer van het gezin Geslacht M / V* Geboortedatum

Nadere informatie

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs

Basisschool de Polderhof Daltononderwijs Kersenlaan 1 5345 JK OSS Tel: 0412-690353 e-mail: administratiedepolderhof@skbo.nl www.depolderhof.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen

Nadere informatie

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten

Avontuurlijke zeilvakanties in Nederland en Griekenland, zeilcursussen en andere activiteiten INFORMATIE Beste reiziger, Het aanmeldformulier voor onze reizen is veranderd. Voorheen was er per reis een apart aanmeldformulier. Nu staan alle reizen vermeld op het aanmeldformulier. Om je aan te melden

Nadere informatie

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl:

Hoewel de programma s inhoudelijk op diverse programma onderdelen verschillen, zijn de belangrijkste onderdelen wel gelijk, nl: Beste ouders/verzorgers 3 e klas, Het schooljaar vordert rap, en inmiddels is het tijd om het leukste onderdeel van de schoolcarrière van uw kind aan te mogen kondigen de buitenland reis! Dit jaar zullen

Nadere informatie

Aanmeld- en inschrijfformulier

Aanmeld- en inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht:

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht: Toermalijn Geachte ouder(s) / verzorger(s), INSCHRIJFFORMULIER Welkom op obs Toermalijn. Wij zijn blij met uw inschrijving en zullen er alles aan doen om uw kind een fijne schooltijd te laten hebben. In

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen

Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Aanmeldingsformulier Toegang Beschermd Wonen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij GGD Gelderland-Zuid (regio Nijmegen en regio Rivierenland) een indicatie voor Beschermd Wonen aan.

Nadere informatie

Familienaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Geboortedatum: - - BSNnummer: Inschrijfdatum: - - 1e schooldag: - - Geboorteland: Geboorteplaats:

Familienaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Geboortedatum: - - BSNnummer: Inschrijfdatum: - - 1e schooldag: - - Geboorteland: Geboorteplaats: INSCHRIJFFORMULIER Dr. Van Linden Tolstraat 1 4209 AL Schelluinen 0183-624970 schelluinen@obstweespan.nl Gegevens leerling Familienaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Geboortedatum: - - BSNnummer: Inschrijfdatum:

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong)

INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong) INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING (Nieuwe leerling OBS De Walsprong) Gegevens van de leerling(e) Familienaam: Jongen / meisje * Voorna(a)m(en):. BSN:..... Roepnaam:.. (Kopie paspoort / i.d.kaart / geboortebewijs

Nadere informatie

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s) / verzorger(s) van. vragen

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Bestemd voor ouders / verzorgers

Bestemd voor ouders / verzorgers Bestemd voor ouders / verzorgers Aanmeldingsformulier onderzoek naar dyslexie (buiten vergoede zorg) NB. U wordt vriendelijk verzocht het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Een onvolledig

Nadere informatie

Zorgplan Verpleging Thuis

Zorgplan Verpleging Thuis Zorgplan Verpleging Thuis Transferverpleegkundige Datum:... Transferverpleegkundige:... Ziekenhuis:... BIG-nr:... Telefoonnummer:... Gegevens patiënt Burgerservicenummer:... Adres:... Geslacht:... Aanhef:...

Nadere informatie

Zorgeloos genieten. Eropuit in eigen land. Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER

Zorgeloos genieten. Eropuit in eigen land. Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER Zorgeloos genieten Eropuit in eigen land Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER 2017 1 Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland Dag zeilen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

Naar welk adres moet de post worden verstuurd?

Naar welk adres moet de post worden verstuurd? Sociale Zaken / WMO AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier deelnemer

Aanmeldingsformulier deelnemer Aanmeldingsformulier deelnemer Naam deelnemer Adres Postcode en plaats Telefoonnummer E-mail adres Geboortedatum : vrouw/man* Ik wil mij aanmelden voor de volgende club(s): SPGK Startdatum club Ik ben

Nadere informatie

Aanmelden op het Stedelijk Gymnasium

Aanmelden op het Stedelijk Gymnasium Aanmelden op het Stedelijk Gymnasium Wij vragen u vriendelijk onderstaand aanmeldings-/inschrijfformulier digitaal in te vullen en daarna uit te printen. Met dit formulier kunt u uw zoon of dochter persoonlijk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN)

AANVRAAGFORMULIER. Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Achternaam + voorletters Geboortedatum Valys pasnummer Burgerservicenummer (BSN) Geachte heer, mevrouw, Voor een aanvraag voor HPKB dient u aan bepaalde voorwaarden te voldoen: 1. Het aanvraagformulier dient u volledig in te vullen. Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren voorzien

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie.

samenstelling gezin V=vader/M=moeder/Z=zoon/D=dochter, graag betreffende kind omcirkelen) Bijzonderheden gezinssituatie. aanmeldingsformulier Gegevens leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: voorletters: Voornamen: Roepnaam: (meisje/jongen*) Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Godsdienst: Broer/zus in groep: /N.V.T.

Nadere informatie

1. Gegevens van het kind

1. Gegevens van het kind Bij inschrijving verzoeken wij u een door de overheid verstrekt identiteitsformulier te laten zien zoals onderaan deze pagina genoemd. Inschrijfformulier Primair Onderwijs 1. Gegevens van het kind Achternaam:

Nadere informatie

Lamoraal van Egmondgroep

Lamoraal van Egmondgroep Lamoraal van Egmondgroep Bezoekadres: Doplaan 4 1442 XZ PURMEREND Postadres: Rietsingel 53 1441 NM PURMEREND Telefoon clubhuis: 0299-414322 email: info@scoutingpurmerend.nl Beste meneer,mevrouw, Onlangs

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN

AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN Vul het formulier volledig en met duidelijke (blok)letters in en vergeet niet te ondertekenen. Hiermee ga je akkoord met de voorwaarden

Nadere informatie

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging

Persoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger november 2014 mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger Dit mantelzorgboek is mogelijk gemaakt door Univé Zorg en de Zorgkantoren Coöperatie VGZ Er zijn

Nadere informatie

Aan ouder(s)/verzorger(s) Betreft: Epilepsie en schoolzwemmen. Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Aan ouder(s)/verzorger(s) Betreft: Epilepsie en schoolzwemmen. Geachte ouder(s)/verzorger(s), Aan ouder(s)/verzorger(s) Betreft: Epilepsie en schoolzwemmen Geachte ouder(s)/verzorger(s), Omdat wij het belangrijk vinden dat (indien mogelijk) kinderen leren zwemmen, vindt er op onze school elke week

Nadere informatie

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) Voorafgaand aan aanmelding behandeling (EED) Uw kind heeft al een dyslexieverklaring voor 1. Met dit aanmeldingsformulier meldt u als ouder uw kind rechtstreeks aan voor een behandeltraject voor. Dit betekent

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg

Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Checklist bij het tijdelijk overdragen van zorg Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur : Marja Veltman

Nadere informatie

Cliëntondersteuner (naam, organisatie):

Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties

Nadere informatie

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind

Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Checklist bij het tijdelijk overdragen van de zorg van uw kind Mezzo Mezzo, Landelijke Vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg is per 2006 ontstaan uit de fusie tussen LOT en Xzorg. Auteur :

Nadere informatie

Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1)

Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Aanmeldformulier bariatrische chirurgie (deel 1) Het ingevulde aanmeldformulier kunt u samen met de gevraagde relevante aanvullende informatie* en de ingevulde toestemmingsverklaring opsturen naar Vitalys

Nadere informatie

Achternaam. Roepnaam. Doopnaam. Geboortedatum... Geboorteplaats. Postcode... Woonplaats.. Tweede telefoon... E-mailadres..

Achternaam. Roepnaam. Doopnaam. Geboortedatum... Geboorteplaats. Postcode... Woonplaats.. Tweede telefoon... E-mailadres.. inschrijfformulier Achternaam Roepnaam Doopnaam Geboortedatum.... Geboorteplaats. Geslacht m v Adres Postcode.... Woonplaats.. Telefoon.... Geheim Tweede telefoon.... E-mailadres.. Burgerservicenummer

Nadere informatie

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,

Nadere informatie

o.b.s. Ruitenvelder Roepnaam Adres Telefoonnummer : Geheim? Ja / Nee

o.b.s. Ruitenvelder Roepnaam Adres Telefoonnummer : Geheim? Ja / Nee Gegevens o.b.s. Ruitenvelder Ruitenweg 39 9617 PL Froombosch Tel.: 0598 397 850 email: mailbox@obsruitenvelder.nl Website: www.obsruitenvelder.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en)

Nadere informatie

Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef

Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef 1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hartelijk dank voor uw vertrouwen in onze school. Om de inschrijving van uw kind compleet te maken willen wij u vragen om de bijgaande

Nadere informatie

OPNAMEFORMULIER DENNENHEUVEL

OPNAMEFORMULIER DENNENHEUVEL OPNAMEFORMULIER DENNENHEUVEL Wij verzoeken u dit ingevulde en ondertekende formulier inclusief bijlage(n) op korte termijn te retourneren naar ons postadres of via e-mail: info@dennenheuvel.com Cliëntenadministratie

Nadere informatie

Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE

Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE Vereniging Scouting Buys Ballot Epe/Heerde Mail: ledenadministratie@scoutingbuysballot.nl Web: www.scoutingbuysballot.nl INSCHRIJFFORMULIER NIEUW LID LEDENADMINISTRATIE In te vullen door ouder en/of verzorger

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie

Nadere informatie

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

1 UW PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER IN HET KADER VAN DE WET MAATSCHAPPELIJKE ONDERSTEUNING (Wmo) - GEHANDICAPTENPARKEERKAART - GEHANDICAPTENPARKEERPLAATS - HULP BIJ HET HUISHOUDEN - ONDERSTEUNING - REGIOVERVOER - ROLSTOEL

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG

VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG Naam : Geslacht m v Adres : Postcode + plaats : Geboortedatum : Geboorteplaats : Huisarts + telefoon huisarts : Verzekeringsnummer : VERPLEEGKUNDIGE OVERDRACHT PALLIATIEVE ZORG 1. Verzorging van het lichaam

Nadere informatie

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Midweken Dagen

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Midweken Dagen INFORMATIE 1. Hoe kan ik me aanmelden? Stap 1. Aanmelding Je meldt je aan door het opsturen van een volledig ingevuld en ondertekend aanmeldformulier (3 pagina s). Vul deze samen met je ouder(s)/bewindvoerder

Nadere informatie

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger

HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTEL ZORG BOEK Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorg bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger HET MANTELZORGBOEK bestemd voor de waarnemer van de mantelzorger Er kunnen momenten

Nadere informatie

Intake / inschrijfformulier

Intake / inschrijfformulier Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht BSNnummer * Intake / inschrijfformulier : M / V OBS De Pionier Kerkstraat 52 1521 JP Wormerveer 075 6283845 info@depionier.nl www.depionier.nl *Wilt

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Aan: Ouders en Verzorgers. Maastricht. Betreft: Epilepsie en zwemactiviteiten. Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Aan: Ouders en Verzorgers. Maastricht. Betreft: Epilepsie en zwemactiviteiten. Geachte ouder(s)/verzorger(s), Aan: Ouders en Verzorgers Maastricht Betreft: Epilepsie en zwemactiviteiten. Geachte ouder(s)/verzorger(s), Op school vinden we het belangrijk dat leerlingen kunnen deelnemen aan zwemactiviteiten. Het

Nadere informatie